PHIẾU TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ VỀ DÂY RỐN VÀ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN

CƠNG TY CỔ PHẦN HĨA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02A Mã KH (nếu có) PHIẾU TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ VỀ DÂY RỐN VÀ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN (Phiếu dùng để tư vấn cho sản phụ nhằm làm cho sản phụ hiểu tình nguyện hiến dây rốn sau sinh Đề nghị ghi rõ ràng thông tin đánh dấu  x vào ô ) Họ tên người tư vấn: Chức vụ, đơn vị: Địa nơi làm việc Số điện thoại liên lạc .Email: ………………………………………… Người tư vấn: Họ tên sản phụ: Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: .; cấp ngày .; nơi cấp: Địa thường trú: Nghề nghiệp: Nơi công tác (nếu có): Điện thoại (nếu có): (NR) (CQ) (DĐ) Địa E-mail (nếu có): Dự kiến ngày sinh lần (nếu có): Đã thực Nội dung tư vấn : Khái niệm: Lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu việc cá nhân người mẹ sinh con, dựa hiểu biết cân nhắc lợi ích rủi ro việc lưu giữ tế bào gốc từ dây rốn đứa sinh, tự nguyện yêu cầu Ngân hàng tế bào gốc MekoStem tiến hành thu thập mẫu dây rốn sau sinh, xử lý tách tế bào gốc lưu giữ lâu dài để cần lấy sử dụng  Lợi1 ích: - Có nguồn tế bào gốc dự trữ để cần lấy sử dụng vào mục đích chữa bệnh riêng cho mình, thành viên gia đình cộng đồng  - Khi dùng chữa bệnh cho đứa sinh dây rốn tế bào đứa bé loại tế bào phù hợp tuyệt bé; dùng để chữa bệnh cho thành viên gia đình khoa học chứng minh: tế bào mô thành viên gia đình ghép cho có khả phù hợp cao so với người không huyết thống - Có tồn quyền sở hữu yêu cầu trả lại mẫu tế bào Rủi ro: - Để giữ tế bào gốc dây rốn, người mẹ phải kiểm tra sức khỏe lấy máu xét nghiệm trước, sau sinh Trong q trình có rủi ro lấy máu tĩnh mạch để làm xét nghiệm: đau, rớm máu… rủi ro không Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực:01/12/2017  Trang: 1/ nghiêm trọng - Các tế bào gốc tách từ dây rốn có loại dùng để chữa bệnh, có loại cịn nghiên cứu với hy vọng tương lai khoa học phát triển dùng để chữa bệnh cụ thể Nếu thời điểm quí vị muốn chữa bệnh tế bào gốc mà nhà khoa học chưa nghiên cứu có kết việc áp dụng tế bào gốc để điều trị bệnh cụ thể ý định q vị khơng thể thực Tham gia lưu giữ tế bào gốc theo yêu cầu hành động tự nguyện sản phụ gia đình sản phụ mà khơng chịu ép buộc nào, kể việc xét nghiệm để phát HIV  Khi có nguyện vọng yêu cầu, người có yêu cầu phải đọc kỹ thực đầy đủ bước Hướng dẫn tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu (TT.05/BM.01)  Sản phụ tìm hiểu quy định chi trả phí hợp đồng dịch vụ lưu giữ tế bào gốc chưa?  Sản phụ có khả tài để tham gia dịch vụ lưu giữ tế bào gốc theo yêu cầu không?  Sản phụ có khẳng định muốn tham gia dịch vụ lưu giữ tế bào gốc theo yêu cầu không?  Các câu hỏi khác người tư vấn tiến hành trả lời (nếu có) Tổng hợp, đánh giá người tư vấn: a Xác định tính tự nguyện người tư vấn: b Ý kiến kết luận khác: Có  Không  … … … … … Thời gian hoàn thành tư vấn: …… …… phút, ngày …… tháng …… năm: NGƯỜI TƯ VẤN (ký ghi rõ họ tên) Phiên số: 1.2 SẢN PHỤ ĐƯỢC TƯ VẤN (ký ghi rõ họ tên) Ngày hiệu lực:01/12/2017 Trang: 2/ CÔNG TY CỔ PHẦN HÓA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02B Mã KH (nếu có) CAM KẾT TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH LƯU TRỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO YÊU CẦU THÔNG TIN VỀ SẢN PHỤ (bắt buộc phải có) Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ; cấp ngày: ; nơi cấp: Số điện thoại: (NR) (CQ) (DĐ) Địa E-mail: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI CHA CỦA BÉ Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ; cấp ngày: ; nơi cấp: Số điện thoại: (NR) (CQ) (DĐ) Địa E-mail: Tôi/chúng hiểu dây rốn thai, sản phẩm hủy bỏ sau sinh rác thải y tế, chứa tế bào gốc sử dụng để chữa số bệnh cho tôi, thành viên gia đình tơi cộng đồng có số sinh học phù hợp với tế bào gốc Tôi/chúng hiểu việc thu thập dây rốn sau sinh không ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ em bé sinh Tôi/chúng hiểu việc lưu giữ tế bào gốc dây rốn tơi có tác dụng hình thức bảo hiểm sinh học, có ích tương lai để điều trị số bệnh thương tật mà thành viên gia đình tơi/chúng tơi mắc Tơi/chúng tơi tình nguyện tham gia Chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu Ngân hàng tế bào gốc MekoStem (gọi tắt MekoStem) cung cấp, bao gồm thu thập máu mô dây rốn sau sinh, xét nghiệm phân tích máu mẹ khoảng thời gian ngày trước sau sanh, tách tế bào gốc từ máu mô dây rốn, bảo quản đông lạnh lưu trữ lâu dài tế bào gốc từ dây rốn tôi/chúng để chúng tơi sử dụng cần Tôi/chúng hiểu mẫu tế bào gốc tơi chứa tác nhân gây bệnh gây nguy hại cho mẫu tế bào gốc khác lưu trữ ngân hàng ảnh hưởng đến kết trình xử lý lưu trữ sử dụng sau Tôi đồng ý để bệnh viện nơi sinh MekoStem lấy xét nghiệm máu tơi (trong vịng ngày trước ngày sau sanh) máu dây rốn để sàng lọc yếu tố gây bệnh (trong có HIV), nhằm bảo đảm cho mẫu tế bào gốc dây rốn phân lập bảo quản an tồn, khơng gây nguy hại tới mẫu tế bào gốc khác lưu giữ MekoStem tới người sử dụng tế bào gốc dây rốn để chữa bệnh sau Chúng hiểu việc lấy mẫu máu xét nghiệm trình bắt buộc định đến việc xử lý lưu trữ sử dụng mẫu tế bào gốc sau Tôi/chúng hiểu rằng, cho dù không thường xuyên, song rủi ro xảy trình sinh nở, điều dẫn tới khơng thể lấy máu dây rốn mô dây rốn Sức khỏe mẹ ưu tiên hàng đầu bác sĩ/nhân viên hộ sinh tham gia đỡ đẻ mổ đẻ cho tơi Vì thế, tôi/chúng đồng ý tuân thủ định bác sĩ/nhân viên hộ sinh tơi việc có lấy dây rốn sau sinh hay không Tôi/chúng hiểu tế bào gốc dây rốn tơi lưu trữ MekoStem hay không tùy thuộc vào mẫu tế bào gốc có đáp ứng đầy đủ điều kiện kỹ thuật an tồn hay khơng MekoStem có quyền từ chối thu thập dây rốn, xử lý bảo quản tế bào gốc không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật an toàn Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 1/ Tôi/chúng hiểu biết trước liệu mẫu tế bào gốc tơi có đạt tiêu chuẩn kỹ thuật an tồn hay khơng có kết xét nghiệm phân tích MekoStem Tơi/chúng tơi hiểu tồn qui trình thu thập, vận chuyển, xử lý tách tế bào, bảo quản đông lạnh lưu trữ lâu dài trình nhiều bước, có liên quan đến nhiều kỹ thuật cao bước q trình có rủi ro khơng mong muốn dẫn tới phải hủy bỏ tồn mẫu số mẫu Tơi/chúng tơi hiểu rằng, tế bào phải hủy bỏ đặc điểm tự thân dây rốn rủi ro không mong muốn xảy thực qui trình kỹ thuật; không đổ lỗi hay quy trách nhiệm nghĩa vụ pháp lý cho tham gia vào trình thu thập, vận chuyển, xử lý dây rốn bảo quản lạnh tế bào gốc dây rốn Tôi/chúng hiểu để có kết luận mẫu tế bào gốc dây rốn tơi có đạt u cầu để lưu giữ lâu dài hay khơng tất thao tác kỹ thuật xét nghiệm MekoStem tiến hành cho mẫu đạt yêu cầu khơng đạt u cầu Vì thế, tơi/chúng tơi đồng ý mẫu dây rốn bị loại bỏ không đạt u cầu chất lượng tơi/chúng tơi chia sẻ với MekoStem phí tổn mà MekoStem bỏ để thực yêu cầu (như Hợp đồng lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu) Tôi/chúng hiểu tế bào gốc máu dây rốn dùng để điều trị thành công số bệnh thương tật người tương lai hứa hẹn dùng để điều trị nhiều loại bệnh thương tật khác Các tế bào gốc màng dây rốn bắt đầu có ứng dụng điều trị người cho thấy nhiều triển vọng ứng dụng tương lai Tôi/chúng hiểu hứa hẹn nhiều triển vọng điều trị việc sử dụng tế bào gốc để điều trị bệnh lĩnh vực có hạn chế điều trị không hiệu nguy tiềm ẩn có tai biến chưa biết Tơi/chúng hiểu tế bào gốc dây rốn lựa chọn để điều trị loại bệnh hay thương tật Trong tương lai việc định có sử dụng tế bào gốc dây rốn lưu trữ MekoStem để điều trị bệnh cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe cho cân nhắc định Tơi/chúng tơi hiểu tế bào coi loại sinh phẩm đặc biệt để chữa bệnh khơng có nghĩa dùng tế bào gốc để điều trị bệnh chắn khỏi, kết điều trị bệnh bệnh nhân định phụ thuộc vào nhiều yếu tố người bệnh bệnh Tơi/chúng tơi hiểu tương lai chúng tơi thành viên khác gia đình chúng tơi không cần dùng đến tế bào gốc MekoStem xử lý lưu giữ Mặc dù mong muốn cất giữ tế bào gốc phương thức bảo hiểm sinh học cho sức khỏe tơi thành viên gia đình Tơi/chúng tơi tình nguyện sử dụng dịch vụ MekoStem cung cấp trả phí cho tồn dịch vụ 10 Bản cam kết thống sản phụ người cha em bé Chúng cam kết không để xảy tranh chấp lẫn việc tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu việc sử dụng tế bào gốc sau Tôi/chúng xác nhận cung cấp đầy đủ thông tin, trả lời đầy đủ câu hỏi thắc mắc dịch vụ HỌ TÊN VÀ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CAM KẾT Người Mẹ (bắt buộc): Người Cha: Chữ ký Chữ ký _ _ Họ tên _ Họ tên _ Ngày ký Ngày ký _ Phiên số: 1.2 _ Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 2/ CƠNG TY CỔ PHẦN HĨA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02C Mã KH (nếu có) PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE I THƠNG TIN VỀ THAI PHỤ (bắt buộc phải có) Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: II THÔNG TIN VỀ LẦN MANG THAI NÀY Tuổi sản phụ thời điểm thụ thai: …………………tuổi; Sinh lần thứ: ………… Lần mang thai là:  Thai  Thai đôi  Thai thụ tinh ống nghiệm III TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA THAI PHỤ (do bác sĩ khám thai hỏi ghi): Bệnh phụ khoa: Bệnh nội, ngoại khoa: Đặc điểm thai phụ: IV KHÁM LÂM SÀNG VÀ THAI SẢN (do bác sĩ khám thai thực hiện) Chiều cao: …… .cm ; Cân nặng: ……… .kg; Tăng kg so với trước có thai Mạch: … lần/phút ; Nhiệt độ: ………0C Huyết áp động mạch: … /… mmHg Kỳ kinh cuối ngày…………………………………………………… thai tuần thứ…………………… Diễn biến phát triển thai nhi……………………………………………………………………………… Dự kiến ngày sinh: ………/………/……………………; Dự định mổ đẻ (nếu biết):  Có  Khơng Đánh giá bác sĩ khám thai thể trạng chung sản phụ phát triển thai nhi: Sản phụ đủ điều kiện sức khỏe tham gia dịch vụ lưu trữ tế bào gốc  Có  Khơng Ghi chú: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… V CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC THEO MẪU ĐÍNH KÈM Có  Khơng  (do bác sĩ khám thai ký phiếu định xét nghiệm) Ngày … … tháng ….… năm ……… Họ tên, chữ ký bác sĩ khám thai Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 1/ CƠNG TY CỔ PHẦN HĨA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02D Mã KH (nếu có) PHIẾU ĐIỀU TRA SỨC KHỎE CỦA SẢN PHỤ VÀ CHA CỦA BÉ YÊU CẦU LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN (Đề nghị quý vị nghiên cứu kỹ câu hỏi, trả lời trung thực theo hiểu biết cách đánh dấu  x vào ô  biết câu trả lời, bỏ trống không hiểu câu trả lời) Họ tên sản phụ: Ngày tháng năm sinh: Số điện thoại: (NR)… ………… …… (CQ)………… ………… (DĐ) Địa E-mail: Sản phụ Khơng Có Trong lần mang thai này: Trước mang thai, sản phụ có vấn đề nghiêm trọng sức khoẻ không?         Ghi rõ có Trong trình mang thai sản phụ bị bệnh tật (trừ cảm cúm thông thường) biến chứng liên quan đến thai nghén không? (kể bệnh tiểu đường liên quan đến thai nghén)? Ghi rõ có Trong q trình mang thai sản phụ có sử dụng thuốc theo đơn lần không? (trừ vitamin, thuốc bổ sung sắt)? Ghi rõ có Sản phụ có mắc nhiễm trùng toàn thân vi khuẩn, virus nấm khơng? Ghi rõ có Trong vòng năm trước ngày thụ thai: Sản phụ đươc truyền máu thành phần máu, nhận tạng ghép, mô ghép thuộc loại khơng? Sản phụ Khơng Có     Ghi rõ có Sản phụ điều trị nhiễm chlamydia, herpes sinh dục, giang mai, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác khơng? Ghi rõ có Sản phụ Khơng Có Trong vòng ba năm trước ngày thụ thai: Sản phụ có khỏi lãnh thổ Việt Nam khơng?       Ghi rõ có Sản phụ có điều trị bệnh sốt rét, bệnh dại không? Ghi rõ có Sau trở lại Việt Nam sản phụ có điều trị bệnh mắc phải thời gian khỏi lãnh thổ Việt Nam không? (Nếu câu trả lời Khơng khơng cần trả lời câu này) Ghi rõ có Sản phụ Khơng Có Trước đây: 10 Sản phụ gặp phải vấn đề sức khoẻ mà phải can thiệp phẫu thuật điều trị chun khoa khơng?   Ghi rõ có Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 1/     13 Sản phụ nhận tạng ghép thuộc loại nào, kể ghép da không?   14 Sản phụ điều trị hormone tăng trưởng tuyến yên có nguồn gốc từ người không?           19 Sản phụ có bị từ chối đăng ký hiến máu không?   20 Sản phụ nhận truyền máu toàn bộ, sản phẩm từ máu, huyết tương yếu tố đông máu từ huyết tương không?   11 Sản phụ mắc bệnh Creutzfeld-Jacob (loại bệnh giống bệnh bị điên) khơng? Ghi rõ có 12 Sản phụ mắc bệnh Chagas (bệnh ký sinh trùng (trùng roi) truyền qua vết đốt bọ xít, lưu hành chủ yếu châu mỹ La tinh) khơng? Ghi rõ có Ghi rõ có 15 Sản phụ nhiễm virus viêm gan, mắc bệnh vàng da, bệnh gan, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm virus viêm gan A, B C dương tính khơng? Ghi rõ có 16 Sản phụ có bị nhiễm trùng máu khơng? Ghi rõ có 17 Sản phụ có bị nhiễm virus Zika khơng? Ghi rõ có 18 Sản phụ có chứng lâm sàng xét nghiệm liên quan đến nhiễm virus HIV, virus HTLV vi khuẩn giang mai khơng? Ghi rõ có Ghi rõ có Sản phụ Khơng Có Tiêm chủng, sử dụng vắc-xin: 21 Trong vòng tuần trước thụ thai, thời gian mang thai sản phụ có sử dụng vắc-xin đậu mùa, sốt vàng, sởi, rubella, bại liệt, viêm gan B cúm, khơng?   Ghi rõ có Sản phụ Trong gia đình sản phụ cha bé (ông bà, cha mẹ, anh chị em ruột hai người) Khơng Có Người cha bé Khơng Có     23 Trong gia đình sản phụ cha bé có mắc bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải bệnh mắc phải máu (ví dụ bệnh bạch cầu, u lympho bệnh máu ác tính khác…) khơng?     24 Trong gia đình sản phụ người cha bé có mắc bệnh Creutzfeld-Jacob (loại bệnh giống bệnh bị điên) khơng?     22 Trong gia đình sản phụ cha bé có mắc bệnh di truyền, bao gồm bệnh máu rối loạn đơng máu di truyền (bệnh ưa chảy máu, bệnh thalassemia), bệnh suy giảm miễn dịch di truyền rối loạn chuyển hoá di truyền khơng? Ghi rõ có: Ngày tháng năm Người khai ký tên (Ký, ghi rõ họ tên) Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 2/ CÔNG TY CỔ PHẦN HÓA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02E Mã KH (nếu có) PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO YÊU CẦU Sau tìm hiểu tư vấn việc tham gia Chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo u cầu, tơi/chúng tơi tình nguyện đăng ký tham gia chương trình với thơng tin sau đây: I THƠNG TIN HÀNH CHÁNH: THƠNG TIN VỀ THAI PHỤ (bắt buộc phải có) Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ; cấp ngày: ; nơi cấp: Nghề nghiệp: Địa Hộ khẩu: Địa liên lạc: Số điện thoại: (NR) (CQ) (DĐ) Địa E-mail: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI CHA CỦA BÉ Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ; cấp ngày: ; nơi cấp: Nghề nghiệp: Địa Hộ khẩu: Địa liên lạc: Số điện thoại: (NR) (CQ) (DĐ) Địa E-mail: THÔNG TIN VỀ LẦN MANG THAI NÀY Tuổi thai phụ thời điểm thụ thai: …………………tuổi;  Thai thụ tinh ống nghiệm Dự kiến ngày sinh: ……………… ……………………; Dự định mổ đẻ (nếu biết):  Có  Khơng Lần mang thai là:  Thai Sinh lần thứ: ……………………………  Thai đôi Dự kiến nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………… Thông tin bác sĩ chăm sóc thai sản: Họ tên:…………………………………………………………………………………………………………… Làm việc khoa, bệnh viện:…………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc: (CQ)……………………… (DĐ)……………………… Ghi chú:  Đề nghị điền đầy đủ thông tin gửi gốc MekoStem Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực:01/12/2017 Trang: 1/ II CÂU HỎI KHẢO SÁT BẰNG CÁCH NÀO BẠN BIẾT ĐẾN NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM:  Tờ rơi  Các kênh tư vấn (Bệnh viện, Bác Sĩ ……) Chi tiết : ………………………………………………… Chi tiết : …………………………………………………  Thông tin quảng cáo/ Báo chí  Internet Chi tiết : ………………………………………………… Chi tiết : …………………………………………………  Đã lưu trữ trước  Thơng tin khác Chi tiết : ………………………………………………… Chi tiết : ………………………………………………… III ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ LƯU TRỮ TẾ BÀO GỐC TỪ DÂY RỐN THAI MỘT : THAI ĐÔI :  Máu dây rốn  Màng dây rốn Bé thứ : Bé thứ hai :  Máu dây rốn  Màng dây rốn  Máu dây rốn  Màng dây rốn IV LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC ĐĨNG PHÍ LƯU TRỮ TẾ BÀO GỐC (Chỉ chọn số lựa chọn sau)  Đóng phí năm  Đóng phí năm đầu kỳ 05 (năm) năm  Đóng phí năm đầu kỳ 10 (mười) năm  Đóng phí năm đầu kỳ 17 (mười bảy) năm  Đóng phí trọn gói 25 (hai mươi lăm) năm cho hai loại  Đóng phí trọn gói 60 (sáu mươi) năm cho hai loại V TRƯỜNG HỢP LƯỢNG MÁU DÂY RỐN THU ĐƯỢC QUÁ ÍT HOẶC QUÁ NHIỀU  Trường hợp lượng máu thu nhiều, đồng ý chia làm đôi để xử lý hai mẫu máu nhằm thu toàn số tế bào gốc đồng ý đóng thêm phí dịch vụ trường hợp sinh đôi Trường hợp lượng máu thu 30gram mẫu máu dây rốn bị loại bỏ VI HƯỚNG DẪN THỦ TỤC ĐI SINH  Tôi hướng dẫn thủ tục sinh  Tôi nhận phiếu hồng để nộp cho bệnh viện Tôi/chúng cam đoan thông tin khai thật Tôi/chúng đọc, hiểu rõ ký hồ sơ đăng ký tình trạng tinh thần hồn tồn tỉnh táo, tự nguyện không bị ép buộc Trường hợp tự ý thay đổi tơi/chúng tơi chịu trách nhiệm theo hợp đồng ký kết với MekoStem HỌ TÊN VÀ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ Người mẹ: (bắt buộc phải có) Người cha bé: Chữ ký Chữ ký _ Họ tên Họ tên _ Ngày ký Ngày ký _ Nhân viên tư vấn: Chữ ký Họ tên Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực:01/12/2017 Trang: 2/ CƠNG TY CỔ PHẦN HĨA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT.05/BM.02F Mã KH (nếu có) PHIẾU KẾT LUẬN THAM GIA LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC I THÔNG TIN VỀ THAI PHỤ (bắt buộc phải có) Họ tên (chữ in hoa): Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ; cấp ngày: ; nơi cấp: Địa liên lạc: Số điện thoại: (DĐ) Địa E-mail: II KẾT LUẬN (do người phụ trách kỹ thuật MekoStem thực hiện) Có Khơng  Sản phụ tư vấn dịch vụ khả sử dụng Tế bào gốc    Sản phụ ký cam kết tự nguyện tham gia dịch vụ    Sản phụ có phiếu đăng ký dịch vụ    Sản phụ điền phiếu điều tra sức khỏe    Sản phụ nộp phiếu khám sức khỏe có xác nhận Bác sĩ khám thai    Sản phụ có xét nghiệm sàng lọc   Kết luận: Sản phụ đủ điều kiện tham gia dịch vụ   Nêu rõ lý trường hợp kết luận sản phụ không đủ điều kiện tham gia dịch vụ Ngày … … tháng ….… năm ……… PHÓ GIÁM ĐỐC Y KHOA (Ký ghi rõ họ tên) Phiên số: 1.2 Ngày hiệu lực: 01/12/2017 Trang: 1/ ... lực:01/12/2017 Trang: 2/ CƠNG TY CỔ PHẦN HĨA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT. 05/ BM. 02B Mã KH (nếu có) CAM KẾT TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH LƯU TRỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO... lực: 01/12/2017 Trang: 2/ CÔNG TY CỔ PHẦN HÓA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT. 05/ BM. 02C Mã KH (nếu có) PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE I THƠNG TIN VỀ THAI PHỤ (bắt buộc phải có) Họ tên (chữ... lực: 01/12/2017 Trang: 1/ CÔNG TY CỔ PHẦN HÓA DƯỢC PHẨM MEKOPHAR NGÂN HÀNG TẾ BÀO GỐC MEKOSTEM TT. 05/ BM. 02D Mã KH (nếu có) PHIẾU ĐIỀU TRA SỨC KHỎE CỦA SẢN PHỤ VÀ CHA CỦA BÉ YÊU CẦU LƯU GIỮ TẾ BÀO