DÂY RỐN BÁM MÀNG-MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO. Bs. Lâm Thị Ngọc Ánh*, Bs. Nguyễn Anh Duy*, Bs. Hà Tố Nguyên* (*)Khoa Chẩn Đoán Hình Ánh Bệnh viện Từ Dũ - TpHCM

Sieuamvietnam.vn VSUM25082020-CLS-13 DÂY RỐN BÁM MÀNG-MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO Velamentous Cord Insertion-Vasa Previa Bs Lâm Thị Ngọc Ánh*, Bs Nguyễn Anh Duy*, Bs Hà Tố Ngun* (*)Khoa Chẩn Đốn Hình Ánh Bệnh viện Từ Dũ - TpHCM MỞ ĐẦU: Dây rốn phần phụ quan trọng bào thai nối kết thai với bánh nhau, nguồn cung cấp dinh dưỡng oxy từ mẹ sang thai nhi Vị trí dây rốn bám vào bánh góp phần khơng nhỏ việc tạo thai phát triển bình thường hay thai kì có nhiều nguy bệnh lý Có hai loại vị trí bám bất thường dây rốn cần nhận diện chẩn đoán trước sinh dây rốn bám màng dây rốn bám rìa nguy kết cục thai kì xấu sinh non, mổ lấy thai khẩn cấp, tử vong chu sinh cao song thai nguy kèm theo mạch máu tiền đạo (MMTĐ) Tần suất dây rốn bám màng ghi nhận khoảng 0.4-2% đơn thai lên đến 40% đa thai [3, 6, 8] Mạch máu tiền đạo mạch máu rốn thai, nằm gần lỗ cổ tử cung khơng có lớp thạch Wharton bao bọc Trong trình chuyển sinh tự nhiên, màng ối vỡ, mạch máu tiền đạo bị đè ép vỡ, thai nhi bị máu cấp nghiêm trọng có nguy tử vong cao Tỷ lệ sống sơ sinh báo cáo 91.6% nhóm MMTĐ có chẩn đốn trước sinh so với 43.6% nhóm MMTĐ khơng chẩn đoán trước sinh [17] Các yếu tố nguy cao MMTĐ : dây rốn bám rìa/bám màng, bám thấp, bánh hai thuỳ song thai[1,2] Tất trường hợp MMTĐ kèm theo dây rốn bám màng bám rìa khoảng 1-2% dây rốn bám màng/bám rìa có kèm theo MMTĐ [1, 3, 6, 8] Siêu âm ngã bụng kết hợp siêu âm ngã âm đạo thang xám lẫn Doppler màu phương tiện chẩn đốn phổ biến có giá trị nhóm bệnh lý Cần lưu ý giống tiền đạo chẩn đốn sớm q hai, khoảng 25% trường hợp MMTĐ chẩn đoán lúc tháng biến lúc sinh Qua loạt ca lâm sàng báo cáo sau đây, muốn nhấn mạnh tầm quan trọng việc khảo sát vị trí dây rốn bám siêu âm tháng cần loại trừ mạch máu tiền đạo siêu âm tháng cuối Từ khoá: Dây rốn bám màng- Velamentous Cord Insertion (VCI); Dây rốn bám rìa - Marginal Cord Insertion (MCI); Mạch máu tiền đạo- Vasa Previa (VP) BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:  TRƯỜNG HỢP 1: DÂY RỐN BÁM RÌA NHAU CỰC DƯỚI + MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO Thai phụ 32 tuổi, mang đơn thai 22 tuần, đến khám thai bệnh viện Từ Dũ định siêu âm chiều Khi siêu âm, chúng tơi ghi nhận hình ảnh bánh bám mặt trước thấp, mép bánh bám gần đến lổ cổ tử cung Dây rốn bám rìa mép bánh nhau, mạch máu dây rốn ngang qua lổ cổ tử cung Chẩn đoán siêu âm: Thai 22 tuần, theo dõi bám thấp có kèm mạch máu tiền đao Thai phụ theo dõi định kì mổ chủ động lúc 36 tuần Em bé nặng 2700 gr, Apgar tốt Hì n Hình 1-2: Siêu âm ngã bụng mặt cắt dọc cho thấy bám thấp mặt trước cấu trúc hình ống nằm đoạn băng ngang lỗ CTC, phổ Doppler màu giúp chẩn đoán xác định cấu trúc hình ống mạch máu tiền đạo Hình 3-4: Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu, mạch máu tiền đạo có dạng sóng ĐM rốn TM rốn Hình 5: hình ảnh sau sinh dây rốn bám rìa bánh (Nguồn: TS Phan Trung Hồ)  TRƯỜNG HỢP 2: BÁNH NHAU HAI THÙY THẤP + MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO Thai phụ 30 tuổi, mang đơn thai 27 tuần Khi siêu âm, chúng tơi ghi nhận vị trí dạng hai thùy bám thấp mặt trước mặt sau, hai bánh có cầu mạch máu nối băng ngang lỗ CTC Trên siêu âm Doppler màu, mạch máu có dạng sóng tĩnh mạch Siêu âm chẩn đoán thai thùy bám thấp mặt trước sau, có mạch máu tiền đạo Thai phụ theo dõi thai sát mổ chủ động lúc thai 36 tuần, em bé cân nặng 3000 gr Apgar tốt Hình 6-7: Siêu âm ngã bụng, mặt cắt dọc thấy hai thùy bám thấp mặt trước mặt sau, có cấu trúc hình ống nối hai thùy chạy qua lỗ CTC, Doppler màu có dịng chảy giúp định cấu trúc hình ống mạch máu tiền đạo Hình 8-9: Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu Doppler xung ngã bụng xác định lại chẩn đốn mạch máu tiền đạo Hình 10: Hình ảnh sau sinh bánh thùy, có mạch máu thông nối thùy (Nguồn TS Phan Trung Hoà)  TRƯỜNG HỢP 3: DÂY RỐN BÁM MÀNG NGAY LỖ TRONG CỔ TỬ CUNG Thai phụ 27 tuổi, mang đơn thai 28 tuần Khi siêu âm, ghi nhận hình ảnh bám mặt sau cách lổ cổ tử cung 15mm, dây rốn bám màng vị trí lổ cổ cung gần mép bánh Bệnh nhân chẩn đoán mạch máu tiền đạo mổ chủ động lúc thai 36 tuần, em bé cân nặng 2900 gr, Apgar tốt Hình 11-12: Siêu âm ngã âm đạo 2D Doppler dây rốn bám lổ CTC Hình 13: hình ảnh sau sinh dây rốn bám màng (Nguồn: BS Vương Đình Bảo Anh)  TRƯỜNG HỢP 4: NHAU HAI THÙY BÁM ĐÁY TỬ CUNG + MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO Thai phụ 35 tuổi, mang đơn thai 21.5 tuần Khi siêu âm, ghi nhận hình ảnh bánh dạng hai thùy bám đáy tử cung Dây rốn bám màng thành trước tử cung, mạch máu dây rốn chạy vòng từ thành trước băng ngang qua vùng lổ cổ tử cung thành sau để nối vào bánh phụ thành sau Hình 14-15: Siêu âm Doppler (hình trái) ngã bụng cho thấy dây rốn bám màng thành trước, mạch máu vòng thành sau ngang qua lổ CTC để nối với bánh phụ mặt sau Hình 3D dựng hình (bên phải) dây rốn bám màng (hình vịng) mạch máu tiền đạo nối hai bánh (đầu mũi tên) Hình 16: Hình ảnh sau sinh dây rốn bám màng, có nhánh mạch máu chạy dọc màng ối (Nguồn BS Robert Richie)  TRƯỜNG HỢP 5: SONG THAI HAI BÁNH NHAU HAI ỐI + DÂY RỐN MÀNG Thai phụ 25 tuổi, mang song thai 25 tuần Trên hình ảnh siêu âm, chúng tơi ghi nhận song thai hai bánh túi ối Nhau bám mặt trước thân tử cung, khơng có tiền đạo Tuy nhiên, dây rốn thai bên trái bám vào màng ối ngăn cách thai kèm theo thai chậm tăng trưởng Thai bên phải có trọng lượng bình thường Siêu âm chẩn đốn: Song thai 25 tuần, thai bên trái dây rốn bám màng khơng có mạch máu tiền đạo Thai phụ theo dõi mổ chủ động lúc thai 35 tuần, cân nặng 2400 gr 2000 gr, hai bé Apgar tốt Hình 17-18: Hình ảnh dây rốn bám lên màng ối ngăn cách thai 2D Doppler Hình 19: Hình ảnh sau sinh dây rốn bám lên màng ối ngăn cách hai thai (Nguồn: BS Trịnh Nhựt Thư Hương) Video tổng hợp trường hợp: Video siêu âm BÀN LUẬN: Giải phẩu học: Dây rốn cấu tạo bao gồm hai lớp mơ cơ, lớp ngồi trơn láng lớp chứa lớp dịch nhầy gọi thạch Wharton chứa tế bào gốc Có mạch máu nằm dây rốn: động mạch tĩnh mạch Tĩnh mạch mang máu giàu oxy đến thai nhi động mạch mang máu nghèo oxy khỏi thai nhi Nhờ vào chất wharton bảo vệ mà mạch máu dây rốn khó bị đè ép, không làm tắc nghẽn đường dẫn truyền dinh dưỡng mẹ thai Vị trí dây rốn bám vào bánh nhau: Hình 20: Vị trí bám dây rốn: (1) bám màng; (2) trung tâm; (3) lệch tâm; (4) bám rìa Dây rốn bám trung tâm (Central insertion) dây rốn bám lệch tâm (Eccentric cord insertion) chiếm 90% trường hợp thai kì xem bình thường, khơng gây kết cục xấu cho thai Dây rốn bám rìa (Marginal cord insertion) dây rốn bám màng (Velamentous cord insertion) xem dây rốn bám bất thường có nguy gây kết cục thai kì xấu sinh non, mổ lấy thai khẩn cấp, tử vong chu sinh cao song thai kèm theo mạch máu tiền đạo  Dây rốn bám rìa (DRBR): dây rốn khơng bám vào trung tâm bánh nhau, mà lại bám rìa (mép) bánh nhau, hay vị trí cách rìa bánh < cm [10] Một số tác giả đề cập khoảng cách rìa bánh < 1cm [12] < cm [5] Tỉ lệ dây rốn bám rìa chiếm khoảng 7% thai kì đơn thai khoảng 25% thai kì đa thai [6] DRBR cịn gọi kiểu hình vợt (battledore insertion)  Dây rốn bám màng (Velamentous cord insertion): Dây rốn bám trực tiếp vào màng ối nên mà mạch máu chạy ngang màng ối màng đệm trước đến vào đến bánh Các mạch máu lúc khơng cịn lớp thạch wharton bảo vệ , chúng dễ bị chèn ép nguy đứt chuyển gây tử vong thai nhi Đặc biệt DRBM vị trí gần lổ cổ tử cung gọi mạch máu tiền đạo DRBM tương đối hiếm, khoảng 1% thai kì đơn thai khoảng 7% thai kì song thai [9] Hình 21: Dây rốn bám màng khơng kèm MMTĐ (Trái) có kèm MMTĐ (Phải) (Nguồn: Internet) Nguồn gốc sinh bệnh học: Bệnh sinh bất thường vị trí dây rốn chưa hiểu rõ Ba giả thuyết đề cập: (1) Sự cắm nguyên thủy bất thường – thuyết phân cực: vị trí bám dây rốn xác định nơi bám khởi đầu theo định hướng thai liên quan đến bề mặt nội mạc tử cung (2) Thuyết “hướng dinh dưỡng” cho bánh phát triển tốt vùng có lượng máu ni dồi bị teo nhỏ phát triển vùng có lưu lượng máu nuôi (3) Thuyết “ phát triển bánh bất thường giảm phân nhánh mạch máu màng đệm” cho DR khơng bám trung tâm có nguồn gốc từ mạch máu bất thường bánh [9] Mạch máu tiền đạo:  Định nghĩa: Mạch máu tiền đạo (MMTĐ) mạch máu rốn thai chạy màng ối màng đệm có vị trí gần lỗ cổ tử cung (băng qua lỗ cách lỗ < cm) không thạch wharton bao bọc  Tần suất: Tần suất MMTĐ khoảng 1/2500 thai kì [3] Theo Ruiter, tần suất MMTĐ Anh quốc 0.06% thai kì [14]  Các yếu tố nguy cao MMTĐ : dây rốn bám rìa/bám màng, bám thấp, bánh hai thuỳ song thai [1, 2] Tất trường hợp MMTĐ kèm theo dây rốn bám màng bám rìa khoảng 1-2% dây rốn bám màng/bám rìa có kèm theo MMTĐ [1, 3, 6, 8]  Bệnh sinh: Nguyên nhân gây MMTĐ chưa rõ, có giả thuyết bánh bám thấp tiền đạo quý hai, sau bánh dịch chuyển lên cao mạch máu rốn không dịch chuyển theo Những yếu tố làm tăng nguy xuất MMTĐ bao gồm dây rốn bám màng, vị trí bám dây rốn nằm phần thấp tử cung lúc tam cá nguyệt 1, tiền đạo bám thấp tam cá nguyệt 2, đa thùy, bánh phụ, đa thai [18]  Phân loại Hình 22: Type 1(trái): MMTĐ xuất phát trực tiếp từ DRBM ; Type (phải): MMTĐ cầu nối bánh bánh phụ (Nguồn: Internet)  Chẩn đoán: Khám lâm sàng phát MMTĐ Có thể nghi ngờ MMTĐ khám âm đạo thấy cấu trúc có tín hiệu mạch đập vùng màng gần lỗ cổ tử cung Nếu trường hợp khơng có chẩn đốn MMTĐ trước sanh, lâm sàng nên nghi ngờ MMTĐ có tình trạng xuất huyết âm đạo nhiều sau vỡ ối tim thai bất thường (suy nút xoang nhịp chậm) Siêu âm phương tiện chẩn đoán đầu tay có giá trị Trên siêu âm thang xám, MMTĐ có hình ảnh cấu trúc echo trống dạng ống nằm gần lỗ cổ tử cung Doppler màu phổ giúp khẳng định cấu trúc mạch máu, dạng phổ động mạch tĩnh mạch Siêu âm ngã bụng giúp sàng lọc nhóm nghi ngờ có mạch máu tiền đạo siêu âm ngã âm đạo để chẩn đoán xác định [4, 6, 12] Dù MMTĐ chẩn đoán trước sinh siêu âm ngã âm đạo số ca bị bỏ sót Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống gồm nghiên cứu với mẫu >400.000 thai phụ 138 ca MMTĐ, tỷ lệ phát trung bình MMTĐ siêu âm 93% độ đặc hiệu 99% [14] Siêu âm chẩn đốn vị trí dây rốn bám MMTĐ khuyến cáo tuổi thai 18-26 tuần, độ nhạy giảm siêu âm quí [14] Cần lưu ý giống tiền đạo chẩn đoán sớm quí hai, khoảng 25% trường hợp MMTĐ chẩn đoán lúc tháng biến lúc sinh[14] Cơ chế hình thành đoạn xu hướng dịch chuyển lên bánh tháng cuối thai kì nên MMTĐ rời xa lỗ cổ tử cung (>2cm) dù vị trí dây rốn bám bất thường (bám màng, bám rìa) Theo Erfani cs MMTĐ chẩn đoán trước 24 tuần khả khơng cịn mạch máu tiền đạo sau cao so với chẩn đốn sau 24 tuần, OR = 7.9, 95% CI 2.1 – 29.4 [8] Hình 23: Mạch máu tiền đạo tự biến mất: khoảng cách mạch máu- lỗ CTC 1.5cm lúc 22 tuần, 2.5 cm lúc 26 tuần 3.5cm lúc thai 35 tuần  Chẩn đốn phân biệt: - Ngơi dây rốn: Một đoạn dây rốn tự khoang ối nằm gần lỗ cổ tử cung gây nhầm lẫn Tuy nhiên, vòng dây rốn tự bao quanh thạch Wharton thay đổi vị trí thay đổi tư bệnh nhân Ngồi ra, để khẳng định dây rốn, cần xác định vị trí bám bình thường dây rốn bánh Ngôi dây rốn cần siêu âm theo dõi sát cuối thai kì nguy sa dây rốn ối vỡ tự nhiên - Mạch máu vùng cổ thân tử cung lầm tưởng MMTĐ Sử dụng Doppler phổ giúp xác định nhịp đập MMTĐ tương ứng với nhịp tim thai mạch máu cổ tử cung tương hợp với nhịp tim mẹ Dãn tĩnh mạch vùng cổ tử cung thường gặp thai phụ, có hình ảnh dạng ống ngoằn ngo không băng qua lỗ cổ tử cung - Dải ối màng ối – màng đệm không áp sát cho hình ảnh giống MMTĐ phổ Doppler khơng có tín hiệu mạch máu bên Kết cục thai kì: Vị trí dây rốn bám bất thường (màng/rìa) có liên quan đến kết cục thai kì xấu tần suất sinh non, thai nhỏ, Apgar thấp, mổ lấy thai khẩn cấp cao dân số chung [2,4,5,8] Theo Boulis cộng [4] tần suất thai nhỏ 31%, sinh non 29.5%, mổ lấy thai khẩn cấp 69.49% nhóm có dây rốn bám bất thường Dây rốn bám màng/bám rìa cịn có nguy xuất huyết giai đoạn chuyển nên cần chủ động bóc tay[7] Tuy nhiên, tỷ lệ chết thai chết tử cung chết chu sinh nhóm có dây rốn bám bất thường nhóm dây rốn bám bình thường/dân số chung có khác biệt nghiên cứu Theo nghiên cứu lớn với 9500 trường hợp dây rốn bám bất thường 600.000 thai có dây rốn bám bình thường, có khác biệt tỷ lệ tử vong 1.6% so với 0.7% [7] Tuy nhiên theo nghiên cứu Raisanen S cộng [15] với mẫu 26.894 thai phụ 633 ca có dây rốn bám bất thường tần suất tử vong khơng có khác biệt hai nhóm: 0.5% so với 0.3% Ở nhóm song thai bánh nhau, tỷ lệ tử vong chu sinh nhóm có dây rốn bám bất thường báo cáo cao rõ so với nhóm có dây rốn bám bình thường, 30% so với 10.5% [6] Sàng lọc: Do tần suất bệnh nên khuyến cáo có hay khơng tầm sốt thường qui MMTĐ thai kì có khác hội nghề nghiệp quốc gia giới Theo khuyến cáo thực hành siêu âm q ISUOG (2010) khơng khuyến cáo sàng lọc thường qui vị trí bám dây rốn MMTĐ Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo với thai có bám thấp, nhiều thùy có bánh phụ dây rốn bám màng/ bám rìa cần sử dụng siêu âm đầu dị âm đạo Doppler để tìm MMTĐ từ quý [15] Hội Y học Sản phụ thai (SMFM) khuyến cáo thai có tiền đạo bám thấp từ tam cá nguyện cần dùng siêu âm đầu dị âm đạo khảo sát tìm MMTĐ thai 32 tuần [16] Quản lý xử trí Hiện chưa có đồng thuận hay khuyến cáo cho xử trí dây rốn bám bất thường Tuy nhiên có tương quan rõ dây rốn bám bất thường mạch máu tiền đạo, nên siêu âm xác định dây rốn bám bất thường, cần loại trừ MMTĐ kèm Đối với mạch máu tiền đạo, thai phụ cần nhập viện theo dõi lúc thai 30-34 tuần Để theo dõi sát dấu chèn ép mạch máu cuống rốn, nên đo NST tuần từ tuần thứ 32 [18] Việc sử dụng hỗ trợ phổi cần thiết lúc thai 28 đến 32 tuần tuổi ACOG SMFM khuyến cáo nên có kế hoạch mổ lấy thai chủ động từ 34 – 37 tuần [1, 17] Khơng có chứng rõ ràng để đưa khuyến cáo thời gian chấm dứt thai kỳ song thai có MMTĐ Tuy nhiên thai phụ có cổ tử cung ngắn có dấu dọa sanh non nên chấm dứt lúc thai 32-33 tuần [3] Mổ cấp cứu khẩn thấy có xuất huyết, có dấu chèn ép cuống rốn, có dấu chuyển sớm Cắt đốt laser tử cung Quintero cộng mô tả trường hợp MMTD type Phương pháp điều trị có vai trị việc xử trí trường hợp mạch tiền đạo tương lai [13] Yếu tố nguy MMTĐ (DR bám màng, thùy bánh phụ, bám thấp/bám mép, đa thai, thai thụ tinh ống nghiệm) Siêu âm doppler qua ngã âm đạo để loại trừ MMTĐ Khơng có MMTĐ  Có MMTĐ (mạch máu -lổ CTC