Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Sử dụng thận ghép từ nguồn hiến chết não vấn đề cần phát triển Tuy nhiên, bệnh nhân chết não thường có biến đổi sinh lý bệnh ảnh hưởng đến chức tạng thể Các biến đổi chức kiểm sốt não, thiếu hụt thể tích tuần hoàn, tác động rối loạn hocmon, yếu tố viêm dẫn đến suy giảm chức tạng, có chức thận Việc trì chức tạng, có thận từ nguồn bệnh nhân này, thời điểm lấy tạng tốt vấn đề cần nghiên cứu Ở nước ta nay, biến đổi hình thái, chức thận bệnh nhân chết não chưa nghiên cứu cánh đầy đủ, tồn diện Chính vậy, tiến hành đề tài “Nghiên cứu số số hình thái, chức thận bệnh nhân chết não chấn thương sọ não” Mục tiêu: Đánh giá số số hình thái siêu âm, tổn thương mô bệnh học diễn biến chức thận vòng 72 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não Tìm hiểu mối liên quan giá trị dự báo tổn thương thận cấp NGAL microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn thương sọ não Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Luận án cơng trình nghiên cứu có ý nghĩa khoa học, ý nghĩa thực tiễn lâm sàng, cần thiết có tính thời sự: số lượng bệnh nhân chết não CTSN cao Việc sử dụng thận ghép từ bệnh nhân chết não vấn đề cần phát triển Việc trì đánh giá chức thận bệnh nhân chết não cần nghiên cứu.Khảo sát hình thái siêu âm, mô bệnh học diễn biến chức thận bệnh nhân chết não, tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương thận cấp: sau chết não 12 giờ, số huyết động động mạch thận thay đổi, tổn thương mô bệnh thận chiếm 88,9% Bệnh nhân đa niệu 24 đầu sau chết não sau giảm Nồng độ NGAL, microalbumin nước tiểu tăng, mức lọc cầu thận giảm theo thời gian chết Chức thận ổn định 24 đầu chết não sau giảm nhanh Tìm mối liên quan số số lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán AKI Dựa vào nồng độ NGAL, microalbumin nước tiểu dự báo, tiên lượng tổn thương thận cấp bệnh nhân chết não CTSN Bố cục luận án Luận án có 123 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (02 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), kết (25 trang), bàn luận (31 trang), hạn chế đề tài (01 trang) kết luận (02 trang), kiến nghị (01 trang) Luận án có 50 bảng, 24 hình, 130 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chấn thương sọ não chết não 1.1.1 Chấn thương sọ não CTSN thay đổi chức não, có chứng khác bệnh lý não, gây lực từ bên Sự thay đổi chức não xác định khoảng thời gian có giảm khả nhận thức, trí nhớ kiện vừa xảy trước (quên ngược chiều) sau chấn thương, tổn thương thần kinh (liệt, cảm giác, ngôn ngữ ) CTSN bệnh lý thường gặp Mỗi năm Mỹ có khoảng 1,5 triệu trường hợp bị CTSN CTSN yếu tố góp phần vào 30,5% tất trường hợp tử vong liên quan đến chấn thương Mỹ Tại Việt Nam, theo Ủy ban An tồn giao thơng Quốc gia hàng năm có khoảng 10.000 người chết tai nạn giao thông CTSN nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật lứa tuổi Một chế bệnh sinh gây nặng bệnh nhân CTSN phù não tăng áp lực sọ 1.1.2 Chết não bệnh nhân chấn thương sọ não Chết não ngừng không hồi phục tất chức não, bao gồm thân não hay cịn gọi chết tồn não Định nghĩa chấp nhận đa số nước giới - Chết não hội chứng lâm sàng hôn mê, phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân biết không hồi phục Nguyên nhân thường gặp chết thân não CTSN, đột quỵ não, u não, tổn thương não thiếu oxy - Chết não tình trạng tồn não bị tổn thương nặng, chức não ngừng hoạt động người chết não sống lại (điều khoản trang luật số 75/2006/QH11) - Chẩn đoán chết não dựa vào: + Tiêu chuẩn lâm sàng + Tiêu chuẩn cận lâm sàng + Tiêu chuẩn thời gian 1.2 Hình thái chức thận bệnh nhân chết não 1.2.1 Hình thái thận - Thoái biến cấu trúc thận: Xung huyết cầu thận, viêm cầu thận quanh cầu thận, không bào hóa, teo hoại tử ống thận gần xa, tăng sinh nội mạc động mạch mao mạch cầu thận - Tăng tính sinh miễn dịch thận trước ghép: tăng E - selectin, P - selectin, ICAM - 1, VCAM - tế bào nội mô 44% thận từ người cho chết so với 9% từ người cho sống Tăng MHC nhóm II (DR) tế bào ống thận Thâm nhiễm tế bào mô kẽ tế bào T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính 53% thận từ người cho chết so với 0% từ người cho sống - Tỷ lệ suy thận hoại tử ống thận cấp tăng lên huyết áp tâm thu bệnh nhân chết não dao động 80 - 90 mmHg kéo dài Thực nghiệm mơ hình động vật cho thấy bệnh nhân chết não có hư hại tồn vẹn nhu mô tế bào thận (thể đo tỷ lệ Na+: K+ tế bào) Tổn thương tế bào nhu mơ thận dự phịng dùng T3, cortisol, insulin đảm bảo huyết động tốt 1.2.2 Chức thận - Ảnh hưởng huyết động: Những biến đổi huyết động chết não co mạch mạnh kèm giảm cung lượng tim, tụt huyết áp thiếu thể tích tuần hồn dẫn đến tổn thương thận giảm tưới máu thận Tỷ lệ suy thận hoại tử ống thận cấp tăng lên huyết áp tâm thu bệnh nhân chết não dao động 80 - 90 mmHg kéo dài - Ảnh hưởng nội tiết: Suy giảm chức đồi - tuyến yên; thay đổi hocmon giáp trạng - Ảnh hưởng yếu tố viêm: Tổn thương não nặng thúc đẩy phản ứng viêm cục bộ, cuối dẫn đến chết não, sau gây “bão giao cảm” giải phóng lượng lớn cytokine vào máu làm tăng tình trạng viêm 1.2.3 Các phương pháp đánh giá hình thái chức thận - Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: - Siêu âm thận, chẩn đoán X-quang hệ thống thận tiết niệu, chụp cắt lớp vi tính hệ tiêt niệu, chụp cộng hưởng từ thận - Sinh thiết thận 1.3 Các dấu ấn sinh học đánh giá tổn thương thận cấp 1.3.1 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): protein có trọng lượng phân tử 25kD, chứa 20 acid amin có khả gắn sắt tự thể, thuộc họ lipocalin NGAL yếu tố quan trọng đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng, biểu tế bào miễn dịch, tế bào gan, tế bào ống thận tình trạng bệnh khác NGAL chứng minh protein từ ống thận tăng lên sớm có tổn thương thận cấp thiếu máu, giảm tưới máu thận, thường xuất nước tiểu trước dấu ấn khác Khi ống thận tổn thương, NGAL tiết từ tế bào ống thận thoát vào nước tiểu, phần hấp thu vào máu, nồng độ NGAL máu nước tiểu tăng lên chứng minh có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để tiên lượng tiến triển đến tổn thương thận cấp 1.3.2 Microalbumin nước tiểu Microalbumin nước tiểu lượng albumin nhỏ thận đào thải qua nước tiểu Mức độ microalbumin nước tiểu lớn mức độ cho phép cho thấy thận bị tổn thương Xét nghiệm microalbumin nước tiểu giúp phát sớm bệnh lý thận Microalbumin nước tiểu từ lâu nhà khoa học nghiên cứu chứng minh có liên quan đến phát triển bệnh thận mạn tính bệnh nhân tiểu đường tăng huyết áp Tuy nhiên giá trị việc dự đốn chấn thương thận cấp tính báo cáo CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán chết não chấn thương sọ não, điều trị Trung tâm Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức Trung tâm Hồi sức Cấp cứu Chống độc Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 01 năm 2019 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân bị chấn thương sọ não - Được chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15/08/2007 Bộ y tế việc ban hành “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não): + Hôn mê sâu, Glasgow điểm + Đồng tử giãn 4mm, cố định + Đồng tử phản xạ ánh sáng + Mất phản xạ giác mạc + Mất phản xạ hầu họng + Nghiệm pháp mắt búp bê dương tính + Mất phản xạ mắt - tiền đình + Nghiệm pháp ngừng thở dương tính + Siêu âm doppler xun sọ: khơng thấy sóng doppler dịng tâm trương, cịn đỉnh sóng tâm thu nhỏ đầu kỳ tâm thu (Vs < 10cm/s) + Tiêu chuẩn thời gian: để xác định chết não, làm lần lần cách giờ, khám xác định chết não kể từ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lâm sàng không hồi phục tuyên bố chết não Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não - Đủ tiêu chuẩn chẩn đốn chết não kèm theo: + Có tiền sử bệnh lý thận + Có tiền sử bệnh mạn tính: đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, + Có chấn thương thận + Mắc bệnh truyền nhiễm: HBV, HIV, HCV, + Gia đình bệnh nhân không hợp tác Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chết gia đình xin đưa nhà chưa làm đủ xét nghiệm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, hai bệnh viện, lấy toàn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn thời gian nghiên cứu Cỡ mẫu thực theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện 10 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu - Thuốc: Thuốc trợ tim co mạch: adrenalin, noradrenalin, dopamin - Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu: + Các phương tiện hồi sức: máy thở Drager – Đức, máy theo dõi đa thông số, máy truyền dịch, máy bơm tiêm điện + Máy siêu âm: máy siêu âm màu 4D E- CUBE Hàn Quốc, có đa tính siêu âm ổ bụng, siêu âm thận, siêu âm mạch máu siêu âm doppler xuyên sọ + Bộ dụng cụ sinh thiết thận: Kim sinh thiết liền súng sử dụng lần 16G x15 cm, dụng cụ đựng bệnh phẩm có chứa dung dịch formol 10% + Bộ dụng cụ lấy theo dõi số lượng nước tiểu: xông tiểu (Sonde Foley), túi đựng dụng cụ đo nước tiểu có vạch đo, ống nghiệm đựng nước tiểu + Dụng cụ xét nghiệm NGAL nước tiểu: Bộ NGAL ELISA Kit- hãng Sigma - Mỹ + Hệ thống xét nghiệm sinh hóa tự động đạt tiêu chuẩn ISO 15189-Labo sinh hóa - Bệnh viện Quân y 103 2.2.4 Nội dung nghiên cứu Tất bệnh nhân khai thác bệnh sử, tiền sử, khám bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chết não chấn thương sọ não - Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 20 T0 n=63 T1 n=63 T2 n=34 T3 n=11 51 35 01 13,75 (6,67 33,50) 16,00 (6,00 47,83) 27,60 (5,94 57,20) 156,66 12 28 26 10 11,13 (3,84 21,75) 10,36 (6,17 18,88) 11,65 (6,00 20,41) 15,50 (3,81 17,63) - 0,46 0,11 0,32 - Thời gian chấn thương trước chết não nhóm khơng AKI cao nhóm AKI thời điểm (p > 0,05) Bảng 3.10 Mối liên quan nồng độ NGAL nước tiểu với AKI bệnh nhân chết não chấn Thời điểm T0 n=63 T1 n=63 T2 n=34 T3 n=11 S L 5 thương Không AKI Trung vị S (25% - 75%) L (ng/dL) 0,68 (0,13 - 1,26) 12 7,7 (3,51 - 11,81) 28 24,74 (14,57 53,48) 26 38,09 10 AKI Trung vị (25% -75%) (ng/dL) 49,5 (38,9 66,07) 31,9 (21,15 70,53) 41 (17,79 74,58) 150,85 (71,42 172,9) p 0,05) 23 Bảng 3.13 Mối liên quan nồng độ NGAL nước tiểu với tổn thương thận mô bệnh học theo phân loại Karpinski thời điểm 12 chết Karpins ki điểm điểm điểm điểm p não Ống thận (n=63) NGAL (ng/dL) SL Trung vị (25% 75%) 35 7,7 (3,51-11,81) 21,37 (18,2214 35,29) 38,56 (33,2412 74,17) 02 49,77