Nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: Ngƣời hƣớng dẫn: QH2013.Y ThS TRƢƠNG QUANG VINH ThS MẠC ĐĂNG TUẤN Hà Nội - 2019 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên cho xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới Ths.Bs Trƣơng Quang Vinh - Bộ Môn Sản Phụ Khoa – Khoa Y Dƣợc ĐHQGHN ThS Mạc Đăng Tuấn – Bộ môn Y Dƣợc cộng đồng Y dự phòng – Khoa Y Dƣợc - ĐHQGHN ngƣời ngƣời Thầy đồng hành tơi xun suốt q trình thực nghiên cứu, ln động viên, hƣớng dẫn, truyền đạt cho kiến thức q giá Trong q trình thực khóa luận, Thầy tạo điều kiện, tận tâm bảo, cho tơi nhận xét q báu, từ truyền cho tinh thần học hỏi nhƣ nghiêm túc cơng việc Bên cạnh tơi xin gửi lời cảm ơn đến tồn thể Thầy Cơ, anh chị Khoa Chẩn đoán trƣớc sinh Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi thu thập số liệu hồn chỉnh khóa luận Tơi xin đƣợc gửi lịng biết ơn đến ban giám hiệu, Thầy Cô Khoa Y Dƣợc - Đại học Quốc Gia Hà Nội truyền đạt cho kiến thức quý báu, đồng thời tạo điều kiện học tập, thực hành, nghiên cứu Cuối cùng, xin đƣợc gử i lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn, tạo điều kiện cho tơi hồn thánh khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Trƣơng Xuân Hƣơng DANH MỤC VIẾT TẮT AC : amniocentesis AFP(α FP) : Alfa feto – protein βhCG : Beta – human chorionicgonadotropin cs : Cộng cfDNA : cell free DNA cff-DNA : cell-free fetal DNA CVS : chorionic villus sampling DTBS : Dị tật bẩm sinh HC : hội chứng NST : Nhiễm sắc thể PAPP – A : Pregnancy – associated plasma protein A PUBS : percutaneous umbilical blood sampling SLTS : sàng lọc trƣớc sinh T13, T18, T21 : trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 uE3 -Unconjugate Estriol: estriol không kết hợp WHO : Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Khái niệm dị tật bẩm sinh 1.2.Thời gian có khả phát sinh dị tật 1.2.1 Thời kỳ tạo giao tử 1.2.2 Thời kì tiền phơi 1.2.3 Thời kì phơi 1.2.4 Thời kì thai 1.3.Nguyên nhân chế phát sinh dị tật bẩm s 1.3.1 Do di truyền 1.3.2 Do yếu tố môi trường 1.4.Một số phƣơng pháp sàng lọc chẩn đốn t 1.4.1 Các test sinh hóa sàng lọc trước sinh 1.4.2 Siêu âm 1.4.3 Các xét nghiệ m chẩn đoán trước sinh 1.4.4 Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT) 1.5.Chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 1.6.Tình hình dị tật bẩm sinh nghiên cứu trisomy 18, trisomy 21 1.6.1 Trên giới 1.6.2 Tại Việt Nam CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 18 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu .19 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 19 2.2.6 Hạn chế nghiên cứu 20 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 20 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Một số đặc điểm thai phụ làm sàng lọc 21 3.1.1 Phân bố tuổi thai phụ 21 3.1.2 Nghề nghiệp thai phụ 21 3.1.3 Số lần có thai số lần đẻ 22 3.1.4 Tiền sử thai phụ 23 3.1.5 Tỷ lệ bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh 23 3.2 Kết xét nghiệm NIPT theo phần mềm 24 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 27 4.1 Một số đặc điểm c thai phụ nguy cao làm sàng lọc 27 4.1.1 Phân bố tuổi thai phụ 27 4.1.2 Trình độ học vấn/nghê nghiệp thai phụ 27 4.1.3 Ti ề n sử thai sản bất thường thai phụ 28 4.1.4 Các xét nghiệm sàng lọc thường quy thực thai phụ .28 4.2 Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT .29 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh (DTBS) đƣợc hiểu bất thƣờng xuất từ thời kì bào thai trẻ, di truyền không di truyền Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO), tỉ lệ trẻ bị DTBS chiếm khoảng – 4% - 3% trẻ sơ sinh sống có DTBS nặ ng biểu rõ sinh [29] Theo báo cáo Sở Y Tế năm 2018, năm Việt Nam có khoảng 1,5 triệu trẻ đƣợc sinh ra, có khoảng 41000 trẻ mắc DTBS Đây số không nhỏ tác động đến nhiều mặt xã hội Việc phát sớm DTBS giúp thầy thuốc có định xác, kịp thời nhằm hạn chế việc đời trẻ tật nguyền có biện pháp khắc phục sớm cho bất thƣờng nhẹ, qua làm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội sau Đây mục tiêu quan trọng chiến lƣợc chăm sóc sức khoẻ sinh sản ngành y tế, nhằm nâng cao chất lƣợng dân số cải tạo nịi giống Hiện có nhiều phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh (SLTS) đƣợc sử dụng phổ biến test sàng lọc trƣớc sinh siêu âm thai định kỳ Cả hai phƣơng pháp có ƣu điểm nhƣ dễ thực hiện, an toàn cho thai ph ụ thai nhi, giá rẻ áp dụng rộng rãi lâm sàng Trong xét nghiệm SLTS từ máu mẹ triple test double test hai test đƣợc sử dụng rộng rãi nhất, có vai trị định việc chẩn đoán nguy trẻ mắc DTBS Tuy nhiên phƣơng pháp có độ xác không cao gián tiếp thông qua định lƣợng số chất máu mẹ; dẫn đến định chọc dò dịch ối tràn lan mang lại lo lắng mức cho thai phụ suốt trình mang thai [18] Trung bình, 100 trƣờng hợp thực sàng lọc trƣớc sinh cổ điển (double test; triple test; siêu âm đo độ mờ da gáy) cho kết nguy cao đƣợc định chọc dị dịch ối có trƣờng hợp thai nhi thực mang bệnh; tỉ lệ sảy thai chọc dò dịch ối 1% [13] Điều có nghĩa để phát đƣợc trƣờng hợp trẻ bị bệnh, ngƣời ta làm chết trẻ bình thƣờng, khơng mang bệnh Để khắc phục điều đó, nhà khoa học giới ứng d ụng thành tựu công nghệ gen để phát triển phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh không xâm lấn – Non-Invasive Prenatal genetic Testing (NIPT) Đây phƣơng pháp có độ xác cao, tuyệt đối an tồn cho thai phụ, giúp chẩn đốn xác DTBS đặc biệt số hội chứng nhƣ trisomy 13, trisomy 18 trisomy 21 Trƣớc thực tế tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sàng lọc trƣớc sinh phát sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 bệnh viện phụ sản Hà Nội” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm chung thai ph ụ nguy cao thai mắc dị tật bẩm sinh trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 làm xét nghiệm NIPT bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Xác định tỷ lệ trisomy 13, 18 trisomy 21 sản phụ có nguy cao theo xét nghiệm NIPT bệnh viện Phụ Sản Hà Nội CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm dị tật bẩm sinh Tổ chức Y tế giới năm 1972 1996 định nghĩa Dị tật bẩm sinh tất bất thường cấu trúc, chức sinh hoá có nguyên nhân từ trước sinh [5,14] Khái niệm DTBS tuỳ theo m ục đích mà tác giả đề cập đến nhƣng thống điểm sau: - Đây bất thƣờng có nguyên nhân từ trƣớc sinh Những bất thƣờng thể mức độ thể, mức độ tế bào hay phân tử Những bất thƣờng thể sau sinh hay giai đoạn muộn [14] 1.2 Thời gian có khả phát sinh dị tật Trong trình hình thành phát triển phơi thai, tế bào mơ q trình xắp xếp hình thành quan có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động yếu tố gây bất thƣờng cho thai 1.2.1 Thời kỳ tạo giao tử Giai đoạn tạo giao tử giai đoạn ngắn trong trình phát triển cá thể, nhiên tỉ lệ giao tử bất thƣờng lại cao giai đoạn tế bào dễ mẫn cảm với tác nhân gây đột biến Tinh trùng ngƣời bình thƣờng có tỷ lệ hình thái bình thƣờng ≥ 30%, nhƣ vậy, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất thƣờng lên đến 70% Tuy nhiên, giao tử bất thƣờng khơng có có khả tham gia thụ tinh, tỷ lệ bất thƣờng bẩm sinh phôi thai giao tử bất thƣờng không cao [4] 1.2.2 Th ời kì tiền phơi Giai đoạn hợp tử: Hợp tử đƣợc hình thành tồn giai đoạn ngắn nên đột biến xuất lúc hình thành hợp tử Ngƣời ta coi việc đánh giá hợp tử đánh giá gián tiếp bất thƣờng giao tử Hợp tử chết sớm thƣờng noãn tinh trùng bất thƣờng gây nên Ở ngƣời, hợp tử chết tuần đƣợc coi hợp tử chết sớm, ngƣời phụ nữ thấy chậm kinh vài ngày, máu nên ngƣời phụ nữ không để ý [4,14] Giai đoạn phân chia: giai đoạn này, tế bào phơi cịn chƣa biệt hóa, tác nhân độc hại gây tác động theo khả năng: Gây tổn thƣơng tồn hay số lớn phơi bào, gây chết phơi hay sẩy thai Một số hay nhiều phôi bào bị tổn thƣơng chết, số cịn lại có khả phát triển thay nên phơi phát triển bình thƣờng tớ i mức khơng có dị tật xuất Một số phôi bào bị tác động nhẹ, tồn bên cạnh phơi bào bình thƣờng khác tạo thể khảm tồn phơi bào bị đột biến nhƣng chƣa tới mức gây chết phôi kết tạo thể bất thƣờng Dị tật giai đoạn xảy mơ chƣa có biệt hóa [14] 1.2.3 Thời kì phôi Từ tuần thứ đến tuần thứ Ở thờ i kỳ phơi bào tích cực biệt hóa, tạo mầm quan cho thể nên nhạy cảm với yếu tố gây bất thƣờng Đây thời kỳ chủ yếu định xuất dị tật hình thái Tùy theo yếu tố gây hại tùy thời điểm biệt hóa mơ quan xuất dị tật khác Mỗi mơ hay quan có thời điểm dễ bị tổn thƣơng mức tối đa đƣợc gọi thời kỳ nhạy cảm phôi, thƣờng vào lúc bắt đầu diễn biệt hóa mơ hay quan [4] 1.2.4 Thời kì thai Thời k ỳ thai kéo dài từ tuần thứ đến trƣớc trẻ đời Ở thời kỳ thai, phần lớn quan hình thành hình thái dần hồn thiện chức tính cảm thụ với yếu tố gây hại giảm [4, 14] Nếu bị tác động bở i yếu tố có hại ảnh hƣởng tới hoạt động chức quan đó, tác động mạnh làm thai chết lƣu Tuy nhiên, số quan tiếp tục biệt hóa nhƣ vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục vậy, thời kỳ thai, yếu tố gây hại ảnh hƣởng tới hình thái chức quan [4] Theo kết xét nghiệm NIPT đối tƣợng có nguy cao mang thai mắc dị tật (trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13) rơi vào nhóm tuổi từ 35 trở lên (4/232 ca tƣơng đƣơng 1,72%), nhóm tuổi dƣới 35 có khả sinh có nguy cao mắc DTBS (1/232 ca - 0,43%) Bảng 3.8 Nguy mang thai dị tật theo xét nghiệm NIPT thai phụ có tiền sử sinh dị tật, sẩy thai thai chết lưu (n=232) Đình thai DTBS Thai lƣu Sảy thai Sinh mắc DTBS 25 Từ kết nhận thấy tỉ lệ thai phụ có tiền sử thai sản bất thƣờ ng mang nguy cao sinh dị tật theo xét nghiệm NIPT 0,43% Bảng 3.9: Một số đặc điểm chủ yếu thai phụ cao mắc DTBS xét nghiệm NIPT Đặc điểm Tuổi mẹ Nơi Tuần thai Nghề nghiệp mẹ Số lần sinh dị tật Thai lƣu Sảy thai Đình thai DTBS DTBS NCC phát NIPT 26 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm thai phụ nguy cao làm sàng lọc Qua kết nghiên cứu Việt Nam cho thấy, qui mô DTBS trẻ em tƣơng đối lớn chiếm 2% tổng số trẻ dƣới 15 tuổi [6] Những yếu tố dẫn đến nguy sinh DTBS là: - Tuổi ngƣời mẹ lúc mang thai lớn khả sinh bị DTBS cao - Tiền sử có ngƣời gia đình bị DTBS - Ngƣời mẹ bố bị bệnh mạn tính - Ngƣời mẹ có tiền sử sảy thai nhiều lần, thai lƣu, đình thai phát DTBS - Ngƣời mẹ bố hút thuốc nghiện rƣợu - Trình độ học vấn bố mẹ thấp - Nghèo đói hộ gia đình Chính cần cần lƣu ý yếu tố để làm tốt cơng tác tƣ vấn dự phịng DTBS 4.1.1 Phân bố tuổi thai phụ Các thai phụ tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 19-46, nhóm 1/250 đƣợc gọi nguy cao [6,13] Theo FMF, quý I thai kỳ, siêu âm kết hợp xét nghiệm Double test phát đƣợc 90% thai có nguy với tỷ lệ dƣơng tính giả 2,4% [8], [11], [17] Nhƣ có đƣợc kết tốt nhƣng bỏ sót 10% khơng tầm sốt đƣợc Những trƣờng hợp nguy cao đƣợc tƣ vấn để làm NIPT 28 với độ xác cao sinh thiết gai quý I hay chọc ối xét nghiệm quý II Kết xét nghiệm tế bào thai gai hay dịch ố i khẳng định 99,9% có bất thƣờng nhiễm sắc thể 18, 13, 21 nhiễm sắc thể giới tính khơng Xu hƣớng trƣờng hợp có kết sàng lọc sớm q I khơng có nguy không làm thêm xét nghiệm sàng lọc bất thƣờng nhiễm sắc thể quý II Việc phối hợp giữa kết sàng lọc quý I quý II để tính nguy mắc hội chứng Down trisomy 13/18 khơng xác kéo dài thời gian chờ đợi kết sản phụ lo âu [11] Việc phần giải thích cho chênh lệch số ngƣời làm Triple test Double test nghiên cứu Tất đối tƣợng nghiên cứu làm sàng lọc trƣớc sinh NIPT, phƣơng pháp sàng lọc không xâm lấn mới, đƣợc ứng dụng nhiều nƣớc phát triển giới, giá thành cao so với phƣơng pháp lại nhƣng lại cho kết xác gấp nhiều lần, giúp giảm tỉ lệ can thiệp không cần thiết Điều cho thấy phát triển mặt nhận thức, tính chủ động sản phụ việc quản lí thai nghén, xuất phát từ điều kiện sống đƣợc cải thiện mong muốn sinh khỏe mạnh bà mẹ 4.2 Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT Từ 232 đối tƣợng trên, NIPT phát đƣợc ca có nguy cao mắc DTBS (chiếm tỉ lệ 2,15%), trisomy 21 phát ca (1,72%), lại trisomy 18 (bảng 3.6) Tỉ lệ cao so với nghiên cứu tác giả Hoàng Hả i Yến năm 2018 đánh giá kết sàng lọc trƣớc sinh từ cffDNA thai huyết tƣơng mẹ 1,73% [7], điều giải thích cỡ mẫu hai nghiên cứu có chênh lệch Nhiều nghiên cứu giới DTBS thể lệch bội thai, trisomy 21 thể hay gặp với tỉ lệ khoảng 53%, bất thƣờng NST giới tính chiếm 17% trisomy 18 với 13% [7,19] Từ kết bảng 3.7 cho thấy, 232 đối tƣợng nghiên cứu, tỉ lệ mang thai mắc DTBS bà mẹ