Rối loạn chức năng của vi tuần hoàn mạch vành được coi là một trong những yếu tố chịu trách nhiệm cho các triệu chứng còn lại và MACE ở bệnh nhân STEMI sau PCI. Nghiên cứu này đã tìm cách đánh giá tính hữu ích của thời gian làm đầy xoang vành (CSFT) để đánh giá vi tuần hoàn mạch vành ở nhóm bệnh nhân này.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu thời gian hình xoang tĩnh mạch vành sau can thiệp bệnh nhân nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên Phạm Mạnh Hùng*, Phạm Nhật Minh* Lê Văn Tuấn**, Nguyễn Hữu Tuấn** Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam** TỔNG QUAN Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên thường hậu huyết khối gây tắc nghẽn động mạch vành nguyên nhân gây tử vong [1] Bệnh gây hậu nặng nề, với tỉ lệ tử vong cao đặc biệt trường hợp tổn thương động mạch liên thất trước Ở Việt Nam, năm gần đây, số lượng bệnh nhân mắc NMCT có xu hướng tăng lên nhanh chóng [2-4] Trên thực hành lâm sàng, tắc nghẽn rối loạn chức vi mạch chụp mạch vành tiên lượng theo dõi ngắn hạn lẫn lâu dài [5] Tuy nhiên, tắc nghẽn cấu trúc chức vi mạch vành xảy gần 50% bệnh nhân với dịng chảy TIMI [6], [7] Tuần hồn vành trình mà máu từ động mạch vành qua hệ vi mạch vành cấp máu cho tim, sau 85% máu dẫn lưu tim phải thông qua hệ tĩnh mạch vành tim mà xoang tĩnh mạch vành [8] Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành thời gian tuần hồn từ động mạch vành qua tim tới xoang vành để trở thất phải Đây số khách quan, trung thực, dễ đo lường giá trị 50 liên tục Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành phản ánh mức độ rối loạn tuần hoàn thượng tâm mạc tuần hoàn vi mạch vành [9], [10] Haridasan cộng nghiên cứu thời gian xoang tĩnh mạch vành để đánh giá tuần hoàn vi mạch vành bệnh nhân có hội chứng X [9] Tác giả thấy thời gian hình xoang tĩnh mạch vành dài có ý nghĩa bệnh nhân đau ngực mà có hệ động mạch vành chụp bình thường (4,2 ± 0,72 giây) so với nhóm chứng (bệnh nhân hẹp hai bệnh nhân khơng có tổn thương hệ ĐMV) (3,5 ± 0,99 giây) Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành có mối liên quan đồng biến với thang điểm TIMI hiệu chỉnh Thời gian xoang tĩnh mạch vành phương pháp đơn giản đánh giá rối loạn chức vi mạch vành Kadermuneer cộng nghiên cứu ý nghĩa tiên lượng thời gian hình xoang tĩnh mạch vành bệnh nhân đau ngực có hội chứng X (chụp ĐMV có hệ ĐMV bình thường) [10] Các bệnh nhân theo dõi vịng năm Nhóm nghiên cứu so sánh thời gian xoang tĩnh mạch vành nhóm bệnh nhân đau ngực mà chụp ĐMV bình thường với nhóm chứng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân rối loạn nhịp thất điều trị lượng sóng có tần số radio Phân tích thời gian hình xoang tĩnh mạch vành nhóm có hội chứng X (5,3±1,03 giây) kéo dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (4,16±0,72 giây) Nhóm bệnh nhân thường xuyên phải nhập viện đau ngực Do tác giả kết luận thời gian hình xoang tĩnh mạch vành biện pháp đơn giản đánh giá rối loạn chức vi mạch ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Các bệnh nhân này được chụp và can thiệp ĐMV tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau: - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên - Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da thì đầu vòng 12 kể từ khởi phát triệu chứng đau ngực, sau 12 giờ triệu chứng thiếu máu tim (đau ngực nhiều và/ đoạn ST chênh lên nhiều ĐTĐ) [11] Tiêu chuẩn loại trừ Chúng không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có một các đặc điểm sau: - Bệnh nhân có hội chứng ĐMV cấp không được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm NMCT không có đoạn ST chênh lên, Đau thắt ngực không ổn định) - Bệnh nhân NMCT cấp có tình trạng sốc tim tụt áp - Bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên không được chụp và can thiệp ĐMV thì đầu - Bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được chụp và can thiệp ĐMV cấp cứu không thu thập được kết quả quá trình can thiệp CDrom, cúp chụp cuối sau can thiệp ĐMV khơng hình xoang tĩnh mạch vành - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin, Clopidogrel, Ticargrelor - Bệnh nhân mới bị tai biến mạch não, xuất huyết tiêu hố vịng tháng - Bệnh nhân suy thận nặng, suy gan nặng, tụt huyết áp, sốc tim - Bệnh nhân có bệnh nặng kèm như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường - Bệnh nhân cần can thiệp nhiều nhánh động mạch vành - Bệnh nhân có tiền sử NMCT hoặc tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành - Bệnh nhân đã điều trị thuốc tiêu sợi huyết trước tiến hành can thiệp ĐMV Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nhập viện Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 08 năm 2015 thỏa mãn tiêu chí lựa chọn bệnh nhân Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu thuận tiện Tất đối tượng nghiên cứu lựa chọn theo trình tự thời gian (từ tháng 10 – 2014 đến tháng 08 – 2015), không phân biệt tuổi, giới tính thỏa mãn tiêu chí lựa chọn bệnh nhân khơng có tiêu chuẩn loại trừ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 51 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được nghiên cứu xử lý phần mềm StataSE12 LDL (mmol/L) (X ± Sx) 2,65 ± 0,74 HDL (mmol/L) (X ± Sx) 1,09 ± 0,32 KẾT QUẢ Glucose tại thời điểm nhập viện (mmol/L) (X ± Sx) 8,1 ± 3,5 Bảng Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Creatinine (mmol/L) (X ± Sx) 95 ± 30 Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) (X ± Sx) 65 ± 12 Tần số tim (chu kỳ/phút) (X ± Sx) 82 ± 16 Huyết áp tâm thu (mmHg) (X ± Sx) 127 ± 20 Huyết áp tâm trương (mmHg) (X ± Sx) 77 ± 12 Giới nữ (n,%) 36 (31%) Tăng huyết áp (n,%) 69 (59,5%) Rối loạn lipid máu (n,%) 21 (18%) Đái tháo đường (n,%) (6,9%) Hút thuốc lá (n,%) 45 (38,8%) NMCT thành trước (n,%) 76 (65,5%) Killip ≥ (n,%) 26 (22%) Số lượng bạch cầu (G/L) (X ± Sx) 12,6 ± 3,8 CRP (mg/dl)( X ± Sx) 1,8 ± 4,0 EF (%) (X ± Sx) 48 ± 10 Động mạch liên thất trước Động mạch vành phải Động mạch mũ 8,62% 25,86 % 65,52% Hình Phân bố ĐMV tổn thương Một thân ĐMV Hai thân ĐMV Ba thân ĐMV NMCT can thiệp 12 đầu NMCT can thiệp sau 12 19,83% 31,9% 29,31% 68,1% Hình Số nhánh ĐMV tổn thương Hình Đặc điểm thời gian bị nhồi máu 8,62% Bảng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Kết quả Troponin T (ng/L) (X ± Sx) 1,8 ± 2,5 CK (UI/l-37oC) nhập viện (X ± SX) CK-MB (UI/l-370C) (X ± Sx) 52 50,86% TIMI TIMI 91,38% 1522 ± 2178 140 ± 173 Hình Mức độ dịng chảy theo thang điểm TIMI TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TMP TMP TMP 23,28% 75,86% Giây 10 12 Hình Mức độ tưới máu tim theo thang điểm TMP 5,2 ± 1,4 LAD RCA 4,9 ± ± 1,6 10 12 P = 0,001 ± 1,6 Lcx Hình Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành theo mạch vành tổn thương 10 12 Phân tích thời gian xoang tĩnh mạch vành giới tính: Nữ Nam P = 0,09 (Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test) Chúng 5,2 ± 1,4 5,2 ± 1,4 Nghiên cứu khác 4,16 ± 0,72 * 3,5 ± 0,99 ** p (sign test) 0,000 0,000 5,6 ± 1,7 ± 1,1 Bảng So sánh thời gian trung bình hình xoang tĩnh mạch vành Nhận xét: Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành trung bình 5,2 ± 1,4 giây (78 ± 20 khung hình) Thời gian xoang tĩnh mạch vành sớm 3,3 giây muộn 12 giây Khi so sánh thời gian hình xoang tĩnh mạch vành sau can thiệp đặt Stent bệnh nhân nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên với thời gian hình xoang tĩnh mạch vành nhóm bệnh nhân khơng có tổn thương động mạch vành nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp thất thăm dị điện sinh lý với thời gian trung bình 4,16 ± 0,72 [10], hay nhóm bệnh nhân hẹp hai nong van hai với thời gian trung bình xoang tĩnh mạch vành 3,5 ± 0,99 [9] chúng tơi thu được: Hình Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành (*: Nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp thất [10], **: Nhóm bệnh nhân hẹp van hai [9]) Nhận xét: Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành sau can thiệp đặt Stent bệnh nhân nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên dài thời gian hình xoang tĩnh mạch vành nhóm bệnh nhân khơng có tổn thương động mạch vành Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 kiểm định sign test Nhận xét thời gian hình xoang tĩnh mạch theo mạch vành tổn thương (hình 7): Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành nhóm động mạch vành phải kéo dài so với động mạch liên thất trước động mạch mũ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (Kruskal-Wallis test) 10 12 0,86% Hình Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành giới tính TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 53 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TIMI-2 TIMI-3 P = 0,000 (Mann-Whitney test) ± 1,7 10 12 Nhận xét: Thời gian hình xoang tĩnh mạch vành hai nhóm nam giới nữ giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết thời gian hình xoang tĩnh mạch vành số yếu tố liên quan Kết thời gian trung bình xoang tĩnh mạch vành nhóm có TIMI-2 TIMI-3 4,9 ± Hình Thời gian xoang tĩnh mạch vành trung bình hai nhóm TIMI-2 TIMI-3 TMP