Đang tải... (xem toàn văn)
Việc tái sử dụng máy tạo nhịp có thể được thực hiện mà không làm gia tăng nguy cơ cho các bệnh nhân miễn là chúng ta có một quy trình đúng đắn để kiểm soát kỹ thuật và vô khuẩn. Tái sử dụng máy tạo nhịp tiết kiệm được chi phí đáng kể và làm cho điều trị tạo nhịp có thể đến được với mọi bệnh nhân có chỉ định. Tuy nhiên vấn đề chưa rõ ràng là làm thế nào để bảo đảm máy hoạt động an toàn không bị sự cố khi tái sử dụng nếu chưa được nhà sản xuất kiểm định.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 69 Nhân Trường Hợp Được Tái Sử Dụng Máy Tạo Nhịp Vĩnh Phương (*); Lê Trần Anh Thi (**) M ột phụ nữ 48 tuổi, tiền sử nhịp chậm bị ngất nhiều lần năm qua, vào Bệnh Viện Khánh Hòa ngày 8/10/2009 với chẩn đoán bloc nhĩ thất độ Mobitz Bệnh nhân không đáp ứng với Atropine, Diaphylline; dùng Dopamine đáp ứng lúc, có lúc nhịp tim xoang 70 ck/ ph, sau chuyển độ phức tạp, có lúc blốc nhĩ thất hoàn toàn Ngày 11.10.2009, bà bị ngừng tim; sau 15 phút hồi sinh tim đập lại, hôn mê sâu phải thở máy Sáng 12.10.2009: cai máy thở, rút ống nội khí quản, tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời Ngày 14.10.2009 bà tỉnh táo lại Bà nông dân nghèo Thị Trấn Vạn Giả, Huyện Vạn Ninh Gia đình thông báo bà cần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, họ khơng có tiền để đặt máy mới, bà tiếp tục nằm Khoa Hồi Sức Cấp Cứu để chờ dàn xếp Sau ngày vào viện, bà hiến tặng máy tạo nhịp bệnh nhân qua đời Mỹ, tuổi thọ pin ước khoảng 5.5 năm Ngày 16/10/2009 bà đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thành công: khơng có chứng nhiễm trùng máy hoạt động tốt sau tháng theo dõi Ca bệnh mà chúng tơi trình bày khơng phải trường hợp gặp bệnh viện khác toàn quốc Từ 1995 bác sĩ Bệnh Viện Khánh Hòa bắt đầu thực đặt máy tạo nhịp tái sử dụng cho bệnh nhân [1] Một máy tạo nhịp trung bình có giá hàng ngàn USD, cao nhiều so với thu nhập bình quân đầu (*): BS điều trị Khoa Tim Mạch BV Khánh Hòa (**): BS điều trị Khoa Hồi Sức Cấp Cứu BV Khánh Hịa người Do cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn đề xuất đắt tiền bệnh nhân đa số nghèo khổ nước ta nước Âu Mỹ, nhiều bệnh nhân đặt máy tạo nhịp chết sớm bệnh tật tình khơng liên quan đến chức máy Sẽ có nhiều bệnh nhân nước nghèo cứu sống máy tạo nhịp hiến tặng thay bị ném vào sọt rác Một điều tra thực 1.009 đối tượng Phòng Khám Nội Khoa Trường Đại học Michigan 100 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp để đánh giá kiến thức quan điểm sử dụng máy tạo nhịp thu hồi sau khám nghiệm tử thi [2] Kết cho thấy 87% bệnh nhân 71% công chúng sẵn sàng tặng máy cho người có hồn cảnh khó khăn nước khác, 53% đồng ý tháo gỡ máy để phân tích cải tiến sản phẩm, 42% đồng ý để thu hồi máy để bác sĩ thú y sử dụng bệnh viện dành cho động vật Như đa phần công chúng bệnh nhân muốn thu hồi máy tạo nhịp để tái sử dụng nước nghèo mục đích từ thiện Tuy nhiên việc hiến tặng lại mâu thuấn với khuyến cáo Hiệp Hội Loạn Nhịp Hoa Kỳ máy tạo nhịp phải trả lại cho nhà sản xuất để kiểm định Mặc dù nhà sản xuất khơng tái chế sản phẩm họ muốn bán máy (!) Theo luật pháp số nước 70 Châu Âu Mỹ, tất máy tạo nhịp phải thu hồi sau bệnh nhân chết để tránh cháy nổ thiết bị lúc hỏa táng Tháo gỡ máy tạo nhịp không xem khám nghiệm tử thi thực bác sĩ kỹ thuật viên Khoa Giải Phẫu Bệnh Hơn nữa, bệnh nhân chủ sở hữu máy tạo nhịp tim, mà thuộc Trung Tâm cấy máy Do đó, Trung Tâm cấy có quyền thu hồi máy từ sở nơi mà bệnh nhân chết từ bác sĩ giải phẫu bệnh để hiến tặng cho bệnh nhân nước nghèo thông qua Tổ Chức Từ Thiện, thí dụ Pháp hội Stimubank (Nancy, Pháp) Trong điều tra 152 nhà kinh doanh tang lễ Miền Đông Nam Bang Michigan để đánh giá quan điểm sử dụng máy tạo nhịp thu hồi sau khám nghiệm tử thi [3]; kết cho thấy: 4% máy trả lại cho nhà sản xuất để phân tích, 84% bỏ vào nơi chứa rác thải y tế cất giữ không mục đích Về phía nhà kinh doanh lễ tang: 69% trả lời họ cảm thấy khó khăn gửi trả máy tạo nhịp lại cho nhà sản xuất, 81% ủng hộ tổ chức trung ương độc lập để điều phối, 10% cho biết họ hiến tặng máy tạo nhịp để tái sử dụng nước nghèo lần đời, 89% muốn hiến tặng máy cho tổ chức từ thiện có hội Như phần đông nhà kinh doanh tang lễ Hoa Kỳ muốn thu hồi máy tạo nhịp sau khám nghiệm tử thi để tái sử dụng nước nghèo mục đích nhân đạo có hội Tuy nhiên có đến 166 máy tạo nhịp lưu giữ nhà tang lễ đơng nam Michigan khơng có mục đích (!) nước ta nay, Bảo Hiểm Y Tế chi trả phần cho bệnh nhân có định đặt máy tạo nhịp mới, gia đình họ phải gánh chịu tất Chính vấn đề chi phí nên lĩnh vực điện sinh lý tim NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG có khả năng: không tồn chịu cảnh phát triển thường xảy nước có thu nhập thấp Dựa vào kết nghiên cứu giới trước cho thấy việc tái sử dụng máy tạo nhịp thực mà khơng có nguy rủi ro cho bệnh nhân [4,5], bác sĩ số bệnh viện Việt Nam, TP HCM vào cuối thập niên 90 gần đây, bảo hiểm bắt đầu chi trả, tiến hành đặt máy tạo nhịp tái sử dụng cho bệnh nhân không đủ khả tài để đặt máy Tuy nhiên chưa thấy báo cáo công bố để làm sáng tỏ câu hỏi liệu việc đặt máy tạo nhịp tái sử dụng nước ta có phù hợp với khuyến cáo khơng? Đặt máy tạo nhịp dùng có gây nguy nhiễm trùng, biến chứng sinh lý cố thiết bị không? Trong Khuyến Cáo Năm 2008 Hội Tim Mạch Học Việt Nam định đặt máy tạo nhịp, không thấy khuyến cáo đề cập đến việc tái sử dụng máy tạo nhịp.[6] Phần đông nghiên cứu y văn giới cho tái sử dụng máy tạo nhịp, miễn theo tiêu chuẩn, không gây thêm nguy biến chứng cho bệnh nhân Những phát xác minh hai nghiên cứu từ thập niên 1970’s Thụy Điển: Havia Schuller năm 1976 báo cáo khơng có biến chứng xảy 50 bệnh nhân sử dụng lại máy tạo nhịp & Munksgaard -Kruse năm 1984 mô tả kinh nghiệm 17 năm sử dụng lại máy tạo nhịp 498 bệnh nhân đặt máy sử dụng so với 1.197 bệnh nhân đặt máy cho thấy tỉ lệ biến chứng nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (5.9%: máy mới; so với 4.8%: máy sử dụng lại) Do việc sử dụng lại máy tạo nhịp chủ đề Hội nghị sách Hiệp Hội Tạo Nhịp & Điện Sinh Lý Bắc Mỹ 71 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 (NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology) tổ chức năm 1985 Sau Hội Nghị người ta đưa khuyến nghị : (a) luật pháp quốc gia không nên cấm sử dụng lại máy tạo nhịp, (b) so với việc sử dụng máy tạo nhịp tim mới, máy tái sử dụng phải chứng minh không làm tăng nguy tác dụng có hại cho bệnh nhân (c) cần phải phân tích chi phí-lợi ích để chứng minh việc tái sử dụng mang lại lợi ích lâu dài kinh tế [7] Năm 1986, Mugica & cọng [8] điều tra 151 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp nhận thấy khơng có khác biệt đáng kể tỉ lệ sống bệnh nhân sử dụng máy so với máy sử dụng Năm 1996, Panja & cọng [9] theo dỏi 642 bệnh nhân tái sử dụng máy tạo nhịp với thời gian trung bình 7.5 năm kết luận tỷ lệ tử vong & nhiễm trùng không khác biệt so với người đặt máy tạo nhịp Năm 1998, nghiên cứu bệnh chứng bao gồm 200 bệnh nhân, Linde & cọng khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm khuẩn biến chứng khác người đặt máy tạo nhịp so với máy sử dụng [10] Gần nhất, tổng phân tích báo cáo ngày 20/5/2010 phiên họp khoa học thường kỳ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tác giả Joshua Romero (Đại học Michigan, Ann Arbor) cộng truy tìm sở liệu y học từ 1/1/1975 – 1/7/2009 nghiên cứu so sánh máy tạo nhịp tái sử dụng với máy tạo nhịp mà tiêu chí tỉ lệ biến chứng tồn Có thử nghiệm kết nạp 603 bệnh nhân đưa vào tổng phân tích Kết cho thấy so với máy tạo nhịp mới, máy sử dụng lại không kết hợp với gia tăng có ý nghĩa biến chứng tồn (OR: 0.98 [0.64 - 1.49]; p= 0.914) Ngoài ra, nguy không gia tăng nhiễm trùng (OR: 0.81 [0.41 - 1.62]; p=0.552), biến chứng sinh lý (OR: 1.06 [0.54 - 2.07]; p= 0.868), máy bị cố (OR: 1.29 [0.51 - 3.29]; p=0.590) Tử vong có liên quan đến thiết bị không thấy hai nhóm (Biểu đồ 1) Biểu đồ 1: Biểu đồ forest minh họa nguy biến chứng toàn với tỉ số chênh & khoảng tin cậy 95% Nguồn: Joshua Romero, Univ of Pennsylvania, Philadelphia, PA; Pacemaker Reutilization is a Safe and Effective Means of Delivering Electrophysiological Healthcare in Third World Countries a Meta-Analysis 72 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các tác giả đưa kết luận sử dụng lại máy tạo nhịp chọn lựa thay an toàn, hiệu phù hợp với đạo lý cho bệnh nhân nước nghèo không đủ khả để chi trả cho điều trị Một vấn đề đặt làm để đảm bảo máy tạo nhịp tái sử dụng hoạt động tốt an toàn cho bệnh nhân Muốn đạt u cầu máy tạo nhịp phải đáp ứng tiêu chuẩn cho sử việc dụng lại Tại Bệnh viện Karolinska Thụy Điển người ta đưa tiêu chẩn sử dụng lại máy tạo nhịp sau: Bảng 1: Tiêu chuẩn tái sử dụng máy tạo nhịp Bệnh viện Karolinska [10] Máy không bị cố lần sử dụng trước Không có dấu hiệu hư hỏng phận hiển thị máy Các thơng số đo lường bình thường kiểm tra máy phân tích hệ thống tạo nhịp PSA (*) Dự kiến máy hoạt động > 1/3 tổng số tuổi thọ bình quân, (**) Máy sử dụng trước