Mục đích của luận án nhằm Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ nữ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Phạm Nữ Hạnh Vân PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ LỖNG XƯƠNG CỦA PHỤ NỮ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý dược Mã số : 62720412 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC Hà Nội, năm 2019 Công trình hồn thành tại: Trường Đại học Dược Hà Nội Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Văn Tuấn GS TS Nguyễn Thanh Bình Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp …………………………………………….: Vào hồi ……… giờ…….ngày…… tháng …… năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Bối cảnh Tại Việt nam, tỷ lệ loãng xương phụ nữ độ tuổi mãn kinh 30%, cao gấp từ đến lần tỷ lệ loãng xương nam giới[1] Loãng xương bệnh lý âm thầm, khơng có biểu lâm sàng lại gây hậu nặng nề làm tăng nguy gãy xương Theo công bố tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF), số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật gãy xương liên quan đến gãy xương chiếm tới 2.000.000 DALYs, đứng thứ hai gánh nặng bệnh tật sau bệnh phổi, cao gánh nặng bệnh tật ung thư vú ung thư tử cung, hai số bệnh lý đáng lo ngại phụ nữ Hai loại gãy xương thường gặp quan trọng bệnh lý loãng xương gãy xương đùi gãy xương cột sống [3] Trong nghiên cứu quốc gia ASEAN, người Việt Nam có tốc độ giảm mật độ xương nhanh nhất[2] Loãng xương làm tăng gánh nặng bệnh tật gánh nặng kinh tế xã hội Năm 2013, thuốc điều trị loãng xương nằm danh mục thuốc có mức chi tiêu tiền thuốc lớn Bảo hiểm Y tế Việt Nam Sau đó, Bộ Y tế có thay đổi sách chi trả Bắt đầu từ TT40/2014/TT-BYT, thuốc alendronate zoledronic acid toán khoa xương khớp bệnh viện hạng hạng đặc biệt Chính sách giúp giảm chi tiêu tiền thuốc quỹ BHYT lại dẫn đến việc hạn chế tiếp cận thuốc bệnh nhân lỗng xương Khơng điều trị dẫn tới tăng nguy gãy xương, tăng chi phí để điều trị gãy xương lỗng xương Vì vậy, việc phân tích tính chi phí-hiệu thuốc điều trị loãng xương chứng quan trọng giúp cho việc quản lý điều chỉnh sách chi trả BHYT cho thuốc tương lai Trong quốc gia khác, việc ứng dụng chứng đánh giá kinh tế dược sử dụng rộng rãi định quản lý Việt Nam số lượng nghiên cứu khiêm tốn Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, có số nghiên cứu kinh tế y tế thực Việt nam, nhiên số lượng chất lượng hạn chế [2] Cho đến thời điểm nay, chưa có nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu thuốc điều trị loãng xương Mục tiêu luận án Mục tiêu 1: Xác định tham số đầu vào mô hình phân tích chi phí - hiệu điều trị loãng xương phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Việt Nam Mục tiêu 2: Phân tích chi phí - hiệu điều trị loãng xương phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Việt Nam alendronate, zoledronic acid không điều trị Ý nghĩa luận án thời điểm Với yêu cầu cấp bách cần quản lý quỹ BHYT cách hiệu quả, ngày 22/06/2017, Bộ Y tế Việt Nam ban hành định số 1629/QD-BYT việc thành lập tiểu ban Kinh tế Dược với nhiệm vụ tư vấn chuyên môn xây dựng thông tư ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc tân dược thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT Sau đó, ngày 31/08/2018, Bộ y tế ban hành định 5315/GĐ-BYT yêu cầu thuốc đăng ký xét duyệt vào danh mục thuốc BHYT chi trả cần chuẩn bị hồ sơ Kinh tế Dược Điều cho thấy Kinh tế dược, kinh tế y tế, đánh giá cơng nghệ y tế thức áp dụng Việt Nam ngày nâng cao vai trị mình, nhiên, đặt thách thức cần phải có chứng khoa học thực Việt Nam Thông tư 30/2018/TT-BYT thay cho TT40-TT-BYT mở rộng việc chi trả thuốc điều trị loãng xương bệnh viện lão khoa, nhiên chưa có nghiên cứu vào chi phí-hiệu thuốc điều trị lỗng xương Kết nghiên cứu số phân tích áp dụng phân tích mơ hình hố vào đánh giá chi phí-hiệu thuốc Việt nam, nghiên cứu đánh giá chi phíhiệu cuả thuốc điều trị loãng xương, hướng tới việc cung cấp chứng khoa học lựa chọn chi trả thuốc quan BHYT Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu đóng góp chứng mới: Thứ nhất, chi phí điều trị gãy xương loãng xương gánh nặng lớn cho xã hội, với chi phí điều trị ca gãy xương đùi gãy xương cột sống chiếm tương ứng gần 100% 63 % GDP bình quân đầu người nước ta Loãng xương gánh nặng lớn cho xã hội điều trị loãng xương vấn đề sức khoẻ cần đặc biệt quan tâm Thứ 2, việc điều trị loãng xương thuốc alendronate zoledronic acid cho bệnh nhân hầu hết trường hợp đạt chi phí-hiệu Đây kết quan trọng, sở chứng cho hoạch định điều chỉnh sách chi trả cho thuốc điều trị lỗng xương Chính sách giới hạn chi trả bệnh viện hạng hạng đặc biệt Với kết này, sở để cân nhắc sách mở rộng tuyến chi trả Tuy nhiên, cần vào đánh giá tác động ngân sách để đáp ứng tính khả thi quỹ Bên cạnh đó, quản lý vấn đề chẩn đoán điều trị tuyến để việc điều trị hiệu Ba là, luận án yếu tố ảnh hưởng đến chi phíhiệu thuốc lỗng xương bao gồm tỷ lệ tuân thủ điều trị (tuân trị) giá thuốc Kết gợi ý biện pháp nâng cao tình trạng tn trị bệnh nhân lỗng xương để đảm bảo hiệu kinh tế lâm sàng Cấu trúc luận án Gồm 104 trang, 20 bảng, 19 hình vẽ đồ thị, 112 tài liệu tham khảo Luận án có bố cục sau: Đặc vấn đề trang, chương tổng quan 21 trang, chương phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết 17 trang, bàn luận 26 trang B NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Chương TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương 1.1.1 Khái niệm loãng xương Theo Viện Y tế Mỹ, “Loãng xương hội chứng với đặc điểm sức bền xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy gãy xương Sức bền xương phản ảnh kết hợp mật độ chất khoáng xương chất lượng xương” Theo hướng dẫn điều trị bệnh lý xương khớp Bộ Y tế Việt Nam, khái niệm lỗng xương tương đồng “Lỗng xương tình trạng rối loạn chuyển hoá xương dẫn đến tổn thương độ xương đưa đến tăng nguy gẫy xương Độ xương bao gồm toàn vẹn khối lượng chất lượng xương” 1.1.2 Thuốc điều trị lỗng xương Hiện có nhiều loại thuốc điều trị chống lỗng xương gãy xương Các nhóm thuốc bao gồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương tăng tạo xương [21] Nhóm thuốc ức chế huỷ xương bao gồm phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid, ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phân nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene) Nhóm thuốc tăng tạo xương bao gồm chất tương tự hóc mơn tuyến giáp (PTH) Teriparatide chất liên quan đến protein tương tự hóc mơn tuyến giáp (PTHrp) Abaloparatide Hiện danh mục chi trả BHYT thuốc điều trị loãng xương bao gồm alendronate, zoledronic acid, risedronate calcitonin Alendronate zoledronic acid thuộc nhóm bisphosphonate, thuốc sử dụng đầu tay quan tâm chi tiêu y tế lớn Risedronate không sử dụng rộng rãi Calcitonin kê theo định ngắn ngày (2-4 tuần) trường hợp gãy xương, khơng dùng điều trị dài ngày khơng phù hợp so sánh nghiên cứu Gần vào tháng năm 2017, ACCE cập nhật guidelines không khuyến khích sử dụng nhóm chất giống hoormon thiếu chứng hiệu biến cố bất lợi nghiêm trọng tăng nguy bệnh lý bệnh lý mạch máu não tắc mạch huyết khối Bởi vậy, luận án lựa chọn alendronate zoledronic acid thuộc nhóm thuốc bisphosphonat để đánh giá chi phí-hiệu 1.1.3 Dữ liệu vê lỗng xương nghiên cứu đồn hệ lỗng xương Việt Nam(VOS- Viet Nam osteoporosis study) VOS nghiên cứu đoàn hệ loãng xương lớn Việt Nam khu vực Châu Á Đây nghiên cứu thiết kế tiến hành 10 năm, liệu thu thập lặp lại năm/lần cộng đồng thành phố Hồ Chí Minh Tính đến thời điểm năm 2018, VOS thu thập liệu 4204 người dân, tỷ lệ nữ chiếm 62,6% Trong số phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có nửa, 53% phụ nữ độ tuổi 50 Ngồi thơng tin nhân học, thông tin lâm sàng thu thập nghiên cứu bao gồm số nhân trắc, kết Xquang mật độ khoáng chất xương, yếu tố ảnh hưởng đến loãng xương gãy xương Đây nguồn liệu dịch tễ loãng xương lớn Việt nam sử dụng ước tính tham số đầu vào cho mơ hình 1.1.4 Mơ hình Gavan dự báo nguy gãy xương cho bệnh nhân lỗng xương Garvan mơ hình ước tính nguy gãy xương từ yếu tố: tuổi, giới, tiền sử gãy xương tiền té ngã vịng 12 tháng 10 năm Mơ hình phát triển viện nghiên cứu y khoa Garvan, Úc Ví dụ phụ nữ 60 tuổi, khơng có tiền sử gãy xương tiền sử té ngã vòng 12 tháng, Tscore= -2,5, xác suất gãy xương đùi 10 năm 3% https://www.garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/ 1.2 Tổng quan hệ thống nghiên cứu liên quan chi phíhiệu alendronate zoledronic acid công bố giới Tìm kiếm từ nguồn CSDL Pubmed với từ khố kỹ thuật tìm kiếm, chúng tơi tìm kiếm 126 báo chi phíhiệu alendronate acid zoledronic Sau loại trừ báo đánh giá kinh tế dược đầy đủ, tổng quan truyền thống, 10 báo lựa chọn đưa vào phân tích Các báo hầu hết thực nước châu Âu, với phương pháp mơ hình hố(10/10), đánh giá khoảng thời gian dài đời người(6/10) Quan điểm hệ thống y tế sử dụng phần lớn nghiên cứu(7/10) Chi phí-hiệu alendronate phụ thuộc vào xác suất gãy xương Tại Thuỵ Sỹ, xác suất gãy xương lớn >=13% alendronate đạt chi phí hiệu từ độ tuổi 50 (10.8–15.0 %); Pháp, xác suất gãy xương 10 năm 10% 3%, ICER thay đổi từ 104.143 € đến 413.473 €, kết luận thuốc khơng đạt chi phí-hiệu cao ngưỡng chi trả quốc gia Tính chi phí-hiệu alendronate phụ thuộc vào yếu tố quân thủ điều trị, ICER thay đổi từ € 9,105 tới € 15,325 cho giả định tuân thủ đầy đủ điều trị tuân thủ thực tế Bỉ Với ngưỡng £30,000 £20,000/QALY Anh, alendronate đạt chi phíhiệu cho ngăn ngừa gãy xương lần đầu lứa tuổi, đặc biệt đối tượng có kèm theo nguy gãy xương Zoledronic acid đạt chi phí hiệu so với hầu hết biphosphonate phác đồ điều trị khác so sánh Trong nhóm phụ nữ gãy xương Bắc Âu, việc sử dụng zoledronic acid dự phòng gãy xương thứ cấp tiết kiệm chi phí so với việc dùng Calcium/VitaminD tất nhóm tuổi Ở Phần Lan, ICER zoledronic €19.000 Hà Lan € 22.300 nhỏ ngưỡng chi trả, đạt chi phí hiệu [42] Khi so sánh với biệt dược risedronate ibandronate, zoledronic acid tiết kiệm chi phí tất độ tuổi Tuy nhiên, so sánh với thuốc generic alendronate, zoledronic acid đạt chi phí hiệu cân nhắc đến yếu tố tuân thủ điều trị Zoledronic acid làm giảm xác suất loại gãy xương khoảng thời gian năm dùng thuốc, đạt chi phí-hiệu phác đồ so sánh Chi phí- hiêu hai loại thuốc nhìn chung đạt chi phí –hiệu phụ nữ mãn kinh với độ tuổi từ 60-65, ngưỡng chi trả lớn 40.000 €, nhiên có khác biệt cụ thể quần thể quốc gia khác nhau, cần thận trọng trình sử dụng liệu tham chiếu Sự khác biệt giải thích khác biệt yếu tố dịch tễ học quốc gia [3], bên cạnh yếu tố chi phí thuốc, chi phí điều trị gãy xương, vấn đề tuân thủ điều trị, ngưỡng chi trả [6] Do vậy, quốc gia cần tiến hành đánh giá chi phí-hiệu thuốc bối cảnh điều kiện kinh tế xã hội quốc gia Chương 2: ĐỐI TƯƠNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Quần thể phụ nữ loãng xương độ tuổi từ 40 trở lên (Quần thể giả định) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phân tích chi phí-hiệu phương pháp mơ hình hố 2.2.1 Mơ hình: Mơ hình sử dụng áp dụng kinh nghiệm mơ hình lỗng xương phát triển vòng 15 năm qua Tổ chức lỗng xương quốc tế cơng bố [95].Mơ hình sử dụng rộng rãi hiệu chỉnh đánh giá nghiên cứu chi phí hiệu tầm sốt điều trị lỗng xương nhiều nước giới Thuỵ điển [28] [96], Đan Mạch [73], Tây ban nha, Bỉ, Phần Lan [11], Mỹ, Nhật, Úc, Đức [97], Thái Lan [36], Trung Quốc [28] Độ dài chu kỳ 01 năm Mơ hình Markov mơ tiến triển bệnh lý lỗng xương bao gồm trạng thái: loãng xương(Os), gãy xương đùi (HF), gãy xương cột sống(VF), sau gãy xương đùi (PHF), sau gãy xương cột sống (PVF) tử vong (D) Phạm vi đánh giá quan điểm hệ thống y tế Các chi phí bao gồm chi phí BHYT chi trả bệnh nhân chi trả, khoảng thời gian đánh giá dài (đời người), đầu đánh giá số năm sống điều chỉnh chất lượng (QALY), tỷ lệ chiết khấu 3% Hình 2.1 Mơ hình Markov mô tiến triển Bảng 3.1 Tham số đầu vào cho mơ hình Tham số Hiệu lực thuốc Nguy tương đối alendronat giảm gãy xương cột sống Nguy tương đối alendronat giảm gãy xương đùi Nguy tương đối zoledronic acid giảm gãy xương cột sống Nguy tương đối zoledronic acid giảm gãy xương đùi Xác suất dịch chuyển Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau BN loãng xương chưa gãy xương Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau BN sau gãy xương cột sống Xác suất gãy xương đùi vào năm sau BN sau gãy xương đùi Xác suất gãy xương đùi vào năm sau BN gãy xương cột sống Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau BN gãy xương đùi Giá trị (SE) Phân phối ALN_V_O S 0,45(0,0854) Gamma [53] ALN_H 0,78(0,5214) Gamma [53] ZOL_V_Os 0,42(0,1012) Gamma [53] ZOL_H_Os 0,92(0,8341) Gamma [53] Ký hiệu Nhóm tuổi =80 0,0042 0,0076 Beta [66] 0,0113 0,0102 pPVFtoV F 0,0290 (0,0057) pPHFtoH F 0,0136 (0,0051) pVFtoHF 0,0124 (0,0037) pHFtoVF 0,0362 (0,0081) Beta 12 Nguồn [67] Tham số Xác suất gãy xương đùi vào năm sau BN sau gãy xương cột sống Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau BN sau gãy xương đùi Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau BN gãy xương cột sống Xác suất gãy xương đùi vào năm sau BN gãy xương đùi Xác suất tử vong BN loãng xương chưa gãy xương Nguy tương đối tử vong BN gãy xương cột sống so với BN loãng xương Nguy tương đối tử vong BN gãy xương đùi so với BN loãng xương Nguy tương đối tử vong BN trạng thái sau gãy xương cột sống so với BN loãng xương Nguy tương đối tử vong BN trạng thái sau gãy xương đùi so với BN lỗng xương Chi phí điều trị Ký hiệu Nhóm tuổi Giá trị (SE) pPVFtoH F 0,0068 (0,0028) pPHFtoV F 0,0178 (0,0059) pVFtoVF 0,0293 (0,0057) pHFtoHF 0,0190 (0,0060) pD RRD/VF RRD/HF =80 50-79 0,004 0,0106 0,0278 0,1163 12,9 80-89 3,4 50-79 10,4 80-89 3,4 Phân phối Beta Nguồn [70] Gamma [69] RRD/PVF 1,82 Gamma RRD/PHF 2,43 13 Tham số GXCS 95%) (GT, Ký hiệu KTC Nhóm tuổi 52,59 (48,2157,03) 33,49 (30,7836,25) 695.440 695.440 5.815.316 7.177.569 cVF GXĐ (GT, KTC 95%) cHF Sau GXĐ Sau GXCS Alendronate Zoledronic acid Utility cPHF cPVF cZOL Loãng xương uOs Gãy xương đùi uHF Gãy xương cột sống uVF Sau gãy xương đùi uPHF Giá trị (SE) cALN 0,9100 (0,0153) 0, 776 (0,7200,844) 0,724 (0,6670,779) 0,885 (0,8-0,909) Phân phối Nguồn Gamma Gamma Gamma Gamma Gamma Gamma Beta [74] Beta [74] Beta [74] Beta [74] 3.2 Kết phân tích chi phí- hiệu thuốc 3.2.1 Kết phân tích trường hợp So sánh phác đồ alendronate zoledronic acid với “không điều trị”, zoledronic với “không điều trị” Ở tất nhóm độ tuổi từ 60 trở lên, ICER alendronate zoledronic acid nhỏ ngưỡng GDP bình quân đầu người (159,32 triệu VNĐ), phác đồ thuốc đạt chi phí - hiệu so với việc không điều trị Ở nhóm độ tuổi 60, alendronate zoledronic acid khơng đạt chi phí-hiệu Đối với alendronate, ICER alendronate gần với ngưỡng chi trả Kết tiếp tục phân tích thêm phân tích độ nhạy 14 Bảng 3.12 Tỷ số chi phí-hiệu gia tăng (ICER) thuốc so sánh với “không điều trị” Đơn vị : Triệu đồng/QALY Acid zoledronic alendronate so với “không điều trị” so với “không điều trị” =80 66,7 84,7 So sánh ba phác đồ điều trị Ở độ tuổi, ICER zoledonoc acid so với alendronate lờn ICER alendronate so với khơng điều trị Ở nhóm độ tuỏi từ 60 trở lên, ICER zoledronic acid nằm ngưỡng chi trả zoledronic acid phác đồ đạt chi phí-hiệu Ở nhóm độ tuổi