Điện tâm đồ cho người mới bắt đầu: Phần 1

ECG cho người mới bắt đầu được dịch từ cuốn ECGs for Beginners – Antoni Bayés de Luna, cuốn sách cung cấp cho các học viên về tim mạch và các chuyên gia về điện tâm đồ bằng một hướng dẫn dễ dàng theo từng bước về ECG, và giải thích đọc ECG để quản lý tốt nhất bệnh nhân của họ. Cuốn sách với hơn 250 tracings ECG chất lượng cao, cũng như các hướng giải thích và các điểm chính trong suốt, mỗi chương cũng chứa các câu hỏi tự đánh giá cho phép người đọc tự kiểm tra những gì họ vừa học. Mời các bạn cùng tham khảo phần 1 của cuốn sách.

SÁCH Y KHOA – CTUMP THÀNH PHẦN NHÓM DỊCH STT HỌ VÀ TÊN PHẦN DỊCH LỚP Trần Minh Chiến Chƣơng 18 YAK37 Đặng Phi Công Chƣơng 5, 6, 8, YBK37 Lê Công Danh Chƣơng 16 YAK36 Nguyễn Trần Duy Chƣơng 16 YBK36 Đinh Trung Hiếu Chƣơng 17 YDK35 Tăng Trung Hiếu Chƣơng 4, 14 YAK37 Nguyễn Đăng Khoa Chƣơng 17 YBK35 Nguyễn Thành Luân Chƣơng YAK36 Trần Nhựt Quang Chƣơng 4, 12 YAK37 10 Hà Văn Quốc Chƣơng 4, 13 YAK37 11 Đoàn Nhƣ Thảo Chƣơng 4, 10 YAK37 12 Nguyễn Châu Thanh Chƣơng 4, 12 YAK37 13 Nguyễn Thị Kim Thành Chƣơng 4, 11 YAK37 14 Võ Văn Thi Chƣơng 5, 6, YBK37 15 Phạm Huỳnh Minh Trí Chƣơng YBK37 16 Võ Duy Tƣờng Chƣơng YBK37 17 Võ Nhƣ Xuyên Chƣơng 15 YAK35 18 Admin Chƣơng 19 Group học tập CTUMP Chƣơng 1, Chỉnh sửa: Admin DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp BN thiếu máu cục tim AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện hoạt hóa ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp loạn sản thất phải ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh tim COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo LAD E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng Hemifield: bán phần HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp ICD – implantable cardioverter–defibrillator: cấy máy khử rung da IHD – ischemic heart disease: bệnh tim thiếu máu cục IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối đơn độc JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối với đường dẫn truyền phụ JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh nối với ổ lạc chỗ LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: sợi trung gian MI – myocardial infracton: nhồi máu tim NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước SAH – superoanterior hemiblock: phân phân nhánh trái trước SCS – specific conduction system: hệ thống dẫn truyền đặc hiệu SD – sudden death: đột tử Se Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc SN – sinus node: nút xoang STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện màng hoạt hóa TDP – transmembrane diastolic potential: điện màng tâm trương TP – threshold potential: điện ngưỡng torsades de pointes: xoắn đỉnh VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất WPW – Wolff – Parkinson – White: hội chứngWolff – Parkinson – White MỤC LỤC Trang Phần 1: điện tâm đồ bình thường Chương 1: giải phẫu điện học sinh lý Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa hình thành 10 Chương 3: thiết bị kỹ thuật ghi điện tim 35 Chương 4: phân tích chi tiết ECG 42 Phần 2: bất thường hình thái điện tâm đồ 63 Chương 5: bất thường tâm nhĩ 64 Chương 6: lớn thất 71 Chương 7: block tâm thất 87 Chương 8: hội chứng kích thích sớm 107 Chương 9: nhồi máu thiếu máu cục tim 117 Phần 3: rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 170 Chương 10: khái niệm, phân loại chế loạn nhịp tim 171 Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng khác 232 Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý tim mạch khác 258 Chương 18: bất thường ecg bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch ecg bình thường trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng 270 PHẦN ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG Trong chương viết vấn đề giải phẫu điện học sinh lý để hiểu rõ ECG Chương làm rõ việc ghi ECG từ đường dẫn truyền tim, qua tim từ nút xoang đến tâm thất tạo thành đường vòng hoạt hóa (khử cực tái cực) tâm nhĩ (sóng P) tâm thất (phức QRS – T) Chương giới thiệu thiết bị kỹ thuật ghi ECG Cuối cùng, chương giải thích chi tiết q trình đọc ECG bình thường bệnh lý, bao gồm đặc điểm bình thường thông số ghi Hiểu biết đầy đủ nội dung cần thiết trước bước sang phần khác sách Bây giờ, bắt đầu với chương đọc lại thấy cần thiết CHƢƠNG Group Học Tập - CTUMP GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN 1.1 C thành tim Tim chia làm buồng, gồm tâm nhĩ tâm thất, thành phần tế bào có chức co bóp gọi tế bào tim Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn tim Thất tr i (left ventricle – LV) thành: trƣớ , v h, ƣới bên Hình 1.1 cho thấy thành trước thành dưới, thành chia làm v ng Thành vách thành bên, thành chia làm v ng v ng m m tim MRI ngày cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy thành (phần hình 1.1) Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV chia theo chiều ngang (trục ngắn), phần biểu diễn qua đáy (basal), (medial) đỉnh (apical) Lát cắt qua đáy chia thành vùng, lát cắt qua đỉnh chia thành vùng Cùng với mỏm tim, LV chia thành 17 vùng, theo phân chia Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies) Bổ sung hình ảnh 17 vùng tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C) Hình D, 17 vùng thành tim biểu diễn hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm trung tâm RV = thất phải 1.2 Mạch vành (Hình 1.2) dựa vào tưới máu mạch vành, người ta chia tim làm v ng: v ng trước vách cấp máu động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) v ng bên, cấp máu động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) nhánh mũ động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX) Tim có v ng tưới máu chung (có màu xám hình 1.2A), động mạch chiếm ưu Ví dụ v ng m m tim cấp máu LAD, động mạch khơng đủ dài RCA đảm nhận, chí LCX tưới máu phần m m tim Hình 1.2: theo biến đổi giải phẫu mạch vành, khu vực tưới máu chung biểu thị vùng tô xám (A) Những vùng tưới máu tương ứng với động mạch vành (B – D) thấy hình “bull’s – eye” Ví dụ mỏm tim (vùng 17) thường cấp máu LAD RCA, chí LCX Vùng LAD RCA cấp máu chung phần nhỏ thấp thành bên LAD LCX cấp máu chung Vùng 4, 10 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch ưu (RCA chiếm 80% trường hợp) Vùng 15 thường cấp máu LAD 1.3 Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích thơng qua đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) bó His Từ kích thích truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng phân nhánh LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau sợi trung gian n m phân nhánh trên) (hình 1.3A 1.3 ) Hình 1.3C mơ tả cấu trúc xám bao quanh nối AV Hình 1.3D cho thấy điểm nhận kích hoạt LV 1.4 Cấu tr vi th tế tim Có loại tế bào tim:  Tế tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim Trong điều kiện bình thường tế bào khơng có khả tự động khơng thể tạo kích thích Hình 9.40: thành bên MRI cho thấy phần ngang ln hướng phía vách liên thất Thành ln vị trí thành bên thành vách trường hợp nhồi máu thành bên (loại B – 1) (A, B & C) có bắt cản từ mạnh (vùng trắng) có mặt dấu hiệu sóng R RS ưu riêng biệt Tuy nhiên (D) có xuất r V1 khoảng 1mm vùng nhồi máu tương ứng với vùng thành (vùng đáy thành sau trước đây) Hình 9.41: (trái) khu vực liên quan đến nhồi máu thành dưới, thành sau thành sau với dấu hiệu ECG điển hình giai đoạn mạn tính theo phân loại cổ điển (Phải), phân loại Các khái niệm nhồi máu thành sau nhồi máu vùng sau khơng cịn sử dụng, hình ảnh RS V1 giải thích nhồi máu thành bên nhồi máu vùng đáy thành (thành sau trước đây) không tạo sóng Q khu vực có q trình khử cực muộn Như vậy, nhồi máu vùng bên chia ba loại: (Q DII, III aVF), bên (RS V1 và/hoặc sóng Q bệnh lý chuyển đạo bên) bên (cả kiểu) (xem hình 9.33, 9.39 9.40) 154 9.5.1.5 Tiến tri n sóng Q hoại tử Hình 9.42 thay đổi ECG BN nhồi máu thành trước với sóng Q (ST mềm mại sóng T dương, cao nhọn ghi lại V1 – V2 thời điểm ban đầu) Lưu ý tiến triển kiểu ECG khác mà không cần điều trị phương pháp đại năm Hình 9.43: BN với nhồi máu thành vách thành bên thấy rõ ràng với CE – CMR MRI ECG thực tế lại bình thường hai vectơ hoại tử triệt tiêu lẫn sóng Q khơng nhìn thấy (xem hình 9.43) 155 Nói chung, sóng Q khơng biến mất, xảy diện tuần hoàn bàng hệ, đặc biệt nhồi máu thành (hình 9.42) Các sóng Q hoại tử biến với xuất block nhánh đặc biệt LBBB nhồi máu v ng đối diện (hình 9.43) 9.5.1.6 Chẩn o n phân iệt sóng Q hoại tử: bệnh lý sóng Q khơng phải nhồi m u tim Sóng Q bệnh lý hoại tử hay gặp Bảng 9.4 cho thấy hầu hết trường hợp phổ biến: giai đoạn cấp tính, dấu hiệu thời dạng mạn tính Bảng 9.4 sóng Q khơng phải bệnh tim thiếu máu cục tim Các tổn thương cấp - Viêm tim - Takotsubo (hình 9.54) - Thuyên tắc phổi - Khác: nhiễm độc, Giai đoạn mạn tính - Các biến thể trạng thái bình thường (vị trí sóng Q DIII) (hình 4.26) - RVE và/hoặc LVE (chương 6) - LBBB (chương 7) - Tổn thương thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, bệnh tim, ) (chương 16) - Tiền kích thích loại WPW (chương 8) - Khác: pheochromocytoma, bệnh tim bẩm sinh, Hình 9.44: ECG BN có hai ổ nhồi máu vùng bên làm bypass động mạch vành Phình thất lớn xuất LV Lưu ý diện RS V1, sóng Q chuyển đạo bên hình thái bất thường (phân mảnh QRS) nhiều chuyển đạo khác (chuyển đạo DII V5 phóng to) 156 9.5.2 Phân mảnh QRS Khi hoại tử ảnh hưởng đến khu vực bị khử cực muộn, chí xun thành, sóng Q khơng tạo kích thích đến vùng hoại tử hình thành QRS bắt đầu bắt đầu sóng R chưa thấy nhiều chuyển đạo Trong trƣờng hợp này, hoại tử ƣợc thấy hình ảnh R cắt cụt dạng slurring QRS (hình 9.31C 9.44) 9.5.3 Nghi ngờ phình tâm thất Thỉnh thoảng, BN giai đoạn mạn tính có ST chênh lên mức độ định, có khơng có phân mảnh, cho thấy diện phình thất (hình 9.45) thứ phát bệnh tim thiếu máu cục nhồi máu cũ Đó khơng phải dấu hiệu có độ nhạy cao Hình 9.45: ECG người phụ nữ 65 tuổi bị rung nhĩ có hai lần nhồi máu cũ tắc RCA LCX hiển thị phân mảnh QRS điển hình (phía trên) Ngồi ra, ST chênh lên giai đoạn mạn sau nhồi máu (V6 bên dưới) gợi ý phình thất thấy siêu âm tim 9.5.4 Nhồi máu khơng có sóng Q (Bảng 9.5) loại nhồi máu xảy phổ biến, đặc biệt trường hợp NSTEACS, gặp STEACS điều trị; từ khơng gây nhồi máu khơng có sóng Q nhồi máu Hình 9.46: tiến trình nhồi máu mà khơng có sóng Q với ST chênh xuống lúc bắt đầu trở nên bình thường vài tuần (A – D) Bảng 9.5 liệt kê trƣờng hợp nhồi m u tim kh th xảy mà khơng có sóng Q hoại tử Một số nhồi máu bản, nhiên, xuất sóng Q tùy trường hợp Hình 9.47 tóm tắt tất diễn biến có hai loại ACS 157 ACS: biến đổi ECG có đau ngực dẫn truyền tâm thất bình thường (QRS hẹp) A STEACS ST chênh lên mới* 30 – 35% kiểu ECG khác ECG Co thắt mạch vành thoáng qua Chẩn đoán lúc xuất viện B NSTEACS Đau thắt ngực không ổn định (loại bỏ MI) Thường kéo dài lặp lặp lại Q nhồi máu tương đương Khơng có Q nhồi máu B1 ST chênh xuống 50 – 60% Thường kéo dài lặp lặp lại** Đau thắt ngực không ổn định (troponin -) B2 BT T dẹt/âm nhẹ không thay đổi so với ECG trước 10 – 15% Thay đổi tiến triển Không thay đổi tiến triển*** Nhồi máu vi thể (troponin +) ST ↓ ST ↑ Xem B1 Xem B2 *Đơi khi, nhờ có việc điều trị nhanh chóng, trường hợp tắc LAD, ST chênh lên chuyển đổi sang dạng sóng T âm sâu troponin T bình thường ST chênh lên ECG ban đầu (loại bỏ nhồi máu tim) ** Trong nhối máu cấp với ECG có dấu hiệu ST chênh xuống, nồng độ troponin cho phép phân biệt đau thắt ngực không ổn định (troponin-) nhồi máu khơng có sóng Q (troponin +) *** Theo guideline ESC/ACC BN có đau ngực triệu chứng tương đương với đau ngực gợi ý nhồi máu cấp kết hợp với ECG khơng bình thường sóng T âm, dẹt nhẹ, mức độ troponin định xem có nên chẩn đốn nhồi máu tim vi thể đau thắt ngực không ổn định hay khơng Hình 9.47: ACS với ECG bất thường lúc nhập viện xuất viện Bảng 9.5: Nhồi máu tim mà khơng có sóng Q - Nhồi máu tim khơng có sóng Q: ST chênh xuống với tăng men tim - Nhồi máu vùng không tạo sóng Q • Các vùng nhĩ: khơng có nhồi máu nhĩ đơn độc Thường gắn liền với nhồi máu rộng vùng bên • RV: thường kèm với nhồi máu vùng tắc đầu gần RCA • Các vùng đáy: thường khơng có sóng Q, thường kết hợp với QRS dãn rộng (hình 9.44) - Nhồi máu vi thê(microinfarctions) không làm thay đổi ECG, men tim - Sóng Q hoại tử biến theo thời gian (hình 9.42) - Sóng Q hoại tử sớm (aborted Q MI) (hình 9.6.) - Sóng Q hoại tử giả tạo (masked Q MI )(xem phần 9.6) • diện hai nhiều ổ nhồi máu (hình 9.43) 158 • block nhánh • máy tạo nhịp • hội chứng WPW - Khơng phải sóng Q hoại tử đặc trưng STEACS với số ST chênh xuống với tăng men tim Nó tiến triển thành ST bình thường với sóng T dương (hình 9.46) Thường có rối loạn tái cực muộn (ST chênh xuống