Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá kết quả điều trị các bệnh nhân (BN) được tái tạo khuyết hổng lớn mu bàn tay và ngón tay bằng vạt quay cẳng tay và vạt bẹn không vi phẫu.
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KẾT QUẢ CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG LỚN Ở MU BÀN TAY VÀ NGÓN TAY BẰNG CÁC VẠT QUAY CẲNG TAY VÀ VẠT BẸN KHÔNG VI PHẪU Nguyễn Minh Dương1, Võ Thành Tồn1 TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị bệnh nhân (BN) tái tạo khuyết hổng lớn mu bàn tay ngón tay vạt quay cẳng tay vạt bẹn không vi phẫu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả trường hợp tổn thương mu tay dạng lột găng da mu tay tính từ vùng cổ tay đến đốt xa ngón tay làm vạt che phủ từ năm 5/2014 đến năm 4/2019 BV Thống Nhất Thời gian theo dõi năm BN gồm có nữ nam Tuổi trung bình 36 (từ 19 đến 65 tuổi) Cơ chế tổn thương bao gồm: tai nạn giao thông, bỏng, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt trường hợp cò kèm gãy xương: xương bàn tay, đốt ngón tay loại vạt sử dụng để che phủ: vạt quay cẳng tay, vạt bẹn tùy theo kích thước thương tổn Kích thước tổn thương thay đổi từ 4x5 cm2 tới 12x6 cm2 Chức bàn tay đánh giá nhanh theo hệ thống thang điểm Quick DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand), mức độ hài lòng BN đánh giá theo bảng điểm Likert Kết quả: Vạt da sống 100% BN, biến chứng đặc biệt vị trí cho, gãy xương liền xương thời điểm năm, BN thỏa mãn với phẫu thuật, chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, sẹo co rút nặng Điểm số DASH trung bình 34.8 Lượng giá thỏa mãn BN theo Likert cho kết tốt BN, tốt BN Kết luận: Che phủ khuyết hổng mu tay lớn, đặc biệt phần xa thách thức, sử dụng vạt quay cẳng tay hay vạt bẹn cho tỉ lệ che phủ chức vận động tốt, kĩ thuật không phức tạp Từ khóa: mu tay, vạt da có cuống cẳng tay, vạt bẹn Bệnh viện Thống Nhất Người phản hồi (Corresponding): Võ Thành Toàn (vothanhtoan1990@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/7/2019, ngày phản biện: 03/8/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 59 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 TO EVALUATE THE RESULTS OF TREATMENT RECONSTRUCED IN DORSAL HAND DEFECTS WITH RADIAL FOREARM FLAP AND GROIN FLAP WITHOUT THE NEED FOR MICROSURGERY ABSTRACT Objectives: to evaluate the outcome of patients who underwent reconstruction of large dorsal hand and finger defects with radial forearm flap and groin flap which can be applied without the need for microsurgery Patients and methods: descriptive research of cases hand degloving and hand defects from wrist to distal phalanx and treated by reconstruction with flaps from May 2014 to April 2019 at Thong Nhat hospital The follow-up period was one year The patients comprised female and males The mean patient age was 36 years (range: 19-65 years) Mechanism of injury included the following: traffic accident in cases, burn in cases, labor accident in cases, living accident in case Two patients were associated with exposed fracture: metacarpal fracture, phalangeal fracture Two types of flaps were used for wound including: of radial forearm flaps, groin flaps depending on injury size The size of lesions varied from 4x5 cm2 to 12x6 cm2 Hand functions are evaluated quickly according to the Quick DASH scores, patient satisfaction are evaluated by Likert scale Results: flaps survived well in all patients, there is no special complication in donor site All fracture was healed at follow-up, the patients are satisfied with the surgery, there were no bacteroides infection or severe scar contracture The mean DASH score was determined as 34.8 Evaluating patient satisfaction by Likert scales gives good results in patients, and is very good in patients Conclusions: reconstruction in large dorsal hand defect, especially in the distal part, is a challenge, using the pedicled radial forearm flap or groin flap for good coverage and function, the technique is not too complicated Key words: dorsal hand, pedicled forearm flap, groin flap ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay đóng vai trị thiết yếu chức xã hội, diễn đạt, suất lao động tương tác với môi trường 60 Da vùng mềm dẻo cho phép vận động linh hoạt Khi đối mặt với khuyết hổng bàn tay, điều quan trọng phải có đủ kiến thức tất kỹ thuật tái tạo có CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thể, ưu điểm, nhược điểm, hạn chế biến chứng để tránh gây khuyết tật Cân nhắc phẫu thuật kích thước vết thương, tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh lý nội khoa BN để định lựa chọn loại mô mềm che phủ [1] Mu tay vùng đặc biệt mô mềm mỏng lớp da kém, tổn thương vùng mu tay (bỏng, chà sát ) dễ gây lộ gân xương Che phủ khuyết hổng mu tay thách thức, dùng vạt chỗ, vạt có cuống hay vạt tự do, tùy thuộc kích thước vùng tổn thương Tại đơn vị chúng tôi, với trường hợp khuyết hổng lớn mu bàn tay hay xa trục, chọn vạt quay cẳng tay vạt bẹn, đem lại kết tốt, khơng nhiễm trùng, vận động ngón tay chấp nhận, kỹ thuật không phức tạp Chúng nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá kết điều trị bệnh nhân (BN) tái tạo khuyết hổng lớn mu bàn tay ngón tay vạt quay cẳng tay vạt bẹn không vi phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: trường hợp tổn thương mu tay dạng lột găng da mu tay tính từ vùng cổ tay đến đốt xa ngón tay làm vạt che phủ từ năm 5/2014 đến năm 4/2019 BV Thống Nhất Thời điểm phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm: phẫu thuật cấp cứu, sau - ngày cắt lọc mơ hoại tử, đánh giá có lộ mơ q cần che phủ Thời gian theo dõi năm sau phẫu thuật (ca cuối thực tháng 4/2018, theo dõi đến hết tháng 4/2019) Có nữ nam, tuổi trung bình 36 (từ 19 đến 65 tuỗi) Các BN khỏe mạnh trước tổn thương khơng có bệnh lý nội khoa đặc biệt Cơ chế tổn thương: tai nạn giao thông, bỏng, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt trường hợp cò kèm gãy xương: xương bàn tay, đốt ngón tay loại vạt sử dụng che phủ: vạt quay cẳng tay (nhóm 1), vạt bẹn (nhóm 2) tùy theo kích thước thương tổn Kích thước tổn thương thay đổi từ 4x5 cm2 tới 12x7 cm2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả Thu thập thông tin: thông tin đặc điểm BN (tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, thời gian nằm viện) Các BN chụp X-quang kiểm tra xương bàn tay, đánh giá kích thước khuyết hổng, nhóm chụp động mạch cản quang (CT angiography) khảo sát mạch máu cẳng tay trước mổ Các BN sau viện hẹn tái khám mổ tách ngón tay, đánh giá điểm quick DASH[11], thang số Likert[12] KẾT QUẢ Thời gian nằm viện: trung bình 20 ngày (từ 11 đến 31 ngày) Tỉ lệ sống vạt da: Vạt da sống 100% BN 61 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Số lần cắt lọc trước PT: trung bình 2,5 (từ đến lần) Gãy xương kèm: Các gãy xương theo dõi liền xương sau năm Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng hay hoại tử phải cắt lọc che phủ sau làm vạt, không thấy sẹo co rút nặng, khơng có biến chứng đặc biệt vị trí cho Chức năng: điểm số DASH trung bình 34.8 (nhóm 1: 36,3 nhóm 2: 32,6) Sự thỏa mãn BN: lượng giá thỏa mãn BN theo thang số Likert cho kết tốt BN (2 BN nhóm BN nhóm 2), tốt BN (nhóm 1) cẳng tay quay che phủ khuyết hổng kích thước trung bình, bị trích phải hi sinh ĐM quay diện mạo vùng cho lúc thỏa mãn Vạt gian cốt sau mỏng hơn, tổn hại vị trí cho, bị giới hạn kích thước khuyết hổng < 3-4cm, thẩm mỹ ghép da vào vị trí cho Với khuyết hổng kích thước trung bình (10cm), kích thước vạt lớn dù với mạch xuyên, vạt lấy mỏng 3-4mm sau loại bỏ phần mô mỡ trước đưa đến điểm nhận Một vạt hữu dụng vạt bẹn Vạt bẹn sử dụng vạt có cuống hay tự do, khơng cần thiết phải bất động bàn tay che phủ khuyết hổng lớn, vạt lấy mỏng [14] [10] Với kích thước khuyết hổng lớn mu bàn tay xa trục, việc lựa chọn kỹ thuật tái tạo cần phải cân nhắc, đặc biệt để tránh hoại tử phần xa vạt vận động ngón tay tránh cứng co rút Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng vạt quay cẳng tay (nhóm 1) vạt bẹn (nhóm 2) tùy theo kích thước thương tổn, kết thu vạt da sống 100%, theo dõi sau năm tổn thương liền tốt, cải thiện nhiều chức bàn tay thẩm mỹ cho bệnh nhân Việc lựa chọn kỹ thuật tái tạo khuyết hổng mu tay khác nhau, mục đích đem lại khả lao động giảm thiểu khuyết tật cho BN ẾT LUẬN Che phủ khuyết hổng mu bàn tay ngón tay lớn, đặc biệt phần xa sử dụng vạt có cuống hay vạt bẹn cho tỉ lệ che phủ chức vận động tốt, kĩ thuật không phức tạp Ca lâm sàng 1: BN nam, 19 tuổi, bệnh sử bị tai nạn lao động máy gần hết lớp da lộ gân xương phần từ mu tay tới đốt xa ngón II-V với kích thước khuyết hổng 10 x7cm, vết thương dập nát dơ BN mổ cấp cứu cắt lọc che phủ tạm thời đắp gạc ẩm Trong thời gian tuần, vết thương có dấu hiệu hoại tử dần BN cắt lọc thêm lần vết thương sạch, phần gân xương bị lộ khiến phải sớm phẫu thuật che phủ mô quý Các BS khoa hội chẩn khảo sát mạch máu toàn tay phải chụp động mạch cản quang Kết tưới máu từ động mạch quay, trụ tốt Một ê kíp phẫu thuật với PTV, tiến hành phẫu thuật vòng giờ, thiết kế vạt cuống cẳng tay quay, với kích thước vạt lớn kích thước khuyết hổng (11.5x8,5cm), với chiều dài cuống 6cm tính từ điểm xoay cách nếp gấp gần cổ tay 1,5cm, với mục đích ngón tay co duỗi thuận lợi Chúng tiến hành làm vị trí nhận, khâu dính ngón tay II-V với nhau, sau tiến hành bóc tách lấy vạt cuống vạt dài khoảng 6cm, luồn vạt qua đường hầm da 5cm tới mu tay, khâu đính da Vị trí cho ghép da dầy dạng lưới lấy từ bẹn lần phẫu thuật (Hình 1) 63 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 (a) (b) Hình 1:Vạt xoay cẳng tay quay che phủ mu tay kèm ghép da lưới dầy chỗ cho tuần (a) tuần sau mổ (b) BN sau mổ theo dõi vạt da tốt, không nhiễm trùng, khơng hoại tử, vận động gấp duỗi ngón tay thuận lợi, BN xuất viện sau tuần hẹn tái khám tách ngón BN tái khám sau 1,5th với kết vạt da liền tốt, vận động gấp duỗi ngón tay chấp nhận, BN phẫu thuật lần sau 1th tách ngón III, IV lần sau 1,5th tách ngón IV, V Kết vết thương liền tốt ngón tay vận động chấp nhận (Hình 2) Hình 2: Vạt da liền tốt kiểm tra vận động ngón tay sau tách ngón III, IV IV,V Ca lâm sàng 2: BN nam, 43 tuổi, bệnh sử bị tai nạn lao động máy in ép vàn bàn tay trái, vết thương dạng bỏng dập từ mu tay gón IIIV với kích thước khuyết hổng 12x6,5cm BN mổ cấp cứu cắt lọc che phủ tạm 64 thời (Hình 3) Trong thời gian tuần, vết thương có dấu hiệu hoại tử dần BN cắt lọc thêm lần thấy lộ gân xương phần, BN kết hợp đặt máy hút áp lực âm (VAC-vacuum assisted closure) đợt vết thương lên kế hoạch phẫu thuật CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (a) (b) (c) Hình 3: Vết thương bỏng dập mu tay rộng máy in: vào cấp cứu (a), sau mổ cấp cứu tuần (b), sau mổ cấp cứu có cắt lọc sau tuần (c) Một ê kíp phẫu thuật với PTV, tiến hành phẫu thuật vịng giờ, thiết kế vạt bẹn, với kích thước vạt lớn kích thước khuyết hổng (14x7,5cm), với mục đích ngón tay co duỗi thuận lợi Chúng tơi tiến hành làm vị trí nhận, khâu dính ngón tay II-IV với nhau, sau tiến hành bóc tách lấy vạt, khâu đính da Vị trí cho khâu thu hẹp khuyết hổng ghép da dầy dạng lưới sau tuần (a) (b) BN sau mổ theo dõi vạt da tốt, không nhiễm trùng, không hoại tử, BN xuất viện sau tuần hẹn tái khám tách vạt ngón BN tái khám sau 1,5th với kết vạt da liền tốt, BN phẫu thuật lần tách cuống vạt, lần sau 1,5th tách ngón II, III lần sau 2,5th tách ngón III, IV Kết vết thương liền tốt ngón tay vận động chấp nhận (Hình 4) (c) (d) Hình 4: Vạt da sau 3th tách cuống vạt (a); sau 5,5th tách ngón II, III (b); sau 6th tách ngón III, IV (c); sau 7th (d) TÀI LIỆU THAM KHẢO Rehim SA, Chung KC Local flaps of the hand Hand Clin 2014;30:137– 151 [PMC free article] [PubMed] [Google 65 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Scholar] [CrossRef] [Google Scholar] Jones NF, Jarrahy R, Kaufman MR Pedicled and free radial forearm flaps for reconstruction of the elbow, wrist and hand Plast Reconstr Surg 2008;121(3):887–898 doi: 10.1097/01 prs.0000299924.69019.57 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Benhaim T, Perignon D, Qassemyar Q, David E, Robbe M, Mertl P et al.Reconstruction of hand dorsum soft tissue defect using anterolateral thigh perforator flap Description, case study and review of literature Chir Main 2011;30(1):56–61 doi: 10.1016/j main.2011.01.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mathy JA, Moaveni Z, Tan ST Perforator anatomy of the ulnar forearm fasciocutaneous flap J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012;65(8):1076–1082 doi: 10.1016/j.bjps.2012.03.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Lu LJ, Gong X, Liu ZG, Zhang ZX Antebrachial reverse island flap with pedicle of posterior interosseous artery: a report of 90 cases Br J Plast Surg 2004;57(7):645–652 doi: 10.1016/j bjps.2004.05.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Tomaino MM Treatment of composite tissue loss following hand and forearm trauma Hand Clin 1999;15(2):319–333 [PubMed] [Google Scholar] Ho AM, Chang J Radial artery perforator flap J Hand Surg 2010;35(2):308–311 doi: 10.1016/j jhsa.2009.11.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Del Pinal F, Garcia-Bernal F, Studer A, Ayala H, Cagigal L, Regalado J Super-thinned iliac flap for major defects on the elbow and wrist flexion creases J Hand Surg 2008;33(10):1899–1904 doi: 10.1016/j.jhsa.2008.09.023 [PubMed] 66 Deal DN1, Barnwell J, Li Z Soft-tissue coverage of complex dorsal hand and finger defects using the turnover adipofascial flap J Reconstr Microsurg 2011 Feb;27(2):133-8 [PubMed] [Google Scholar] 10 Chen HC, Buchman MT, Wei FC Free flaps for soft tissue coverage in the hand and fingers Hand Clin 1999;15(4):541–554 [PubMed] [Google Scholar] 11 Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C, The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected] Am J Ind Med 1996;29:602– 608 doi: 10.1002/(SICI)10970274(199606)29:63.0.CO;2-L [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12 Likert R A technique for the measurement of attitudes Arch Psychology 1932;22(140):55 [Google Scholar] ... giá kết điều trị bệnh nhân (BN) tái tạo khuyết hổng lớn mu bàn tay ngón tay vạt quay cẳng tay vạt bẹn không vi phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: trường hợp tổn thương mu tay. .. xuyên ĐM quay, ĐM trụ [11] Vạt cẳng tay quay [2], vạt cẳng tay trụ [3], vạt gian cốt sau [4] vạt mạch xuyên ĐM quay, trụ xa [5,6,10] Vạt Vạt tự trước đùi [8] gần ý từ phẫu thuật vi? ?n bàn tay, có... chúng tôi, với trường hợp khuyết hổng lớn mu bàn tay hay xa trục, chọn vạt quay cẳng tay vạt bẹn, đem lại kết tốt, khơng nhiễm trùng, vận động ngón tay chấp nhận, kỹ thuật không phức tạp Chúng nghiên
