Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật cắt tử cung và các yếu tố nguy cơ nhằm xây dựng chương trình giám sát hiệu quả. Mời các bạn tham khảo!
SẢN KHOA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ CẮT TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, TP.HCM NGUYỄN VĂN TRƯƠNG* NGUYỄN THỊ THANH MINH* TRỊNH TUYẾT ANH* TÓM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật cắt tử cung yếu tố nguy nhằm xây dựng chương trình giám sát hiệu Thiết kế: Nghiên cứu tập đơn, tiền cứu, theo dõi tháng Địa điểm: Bệnh viện phụ sản Hùng Vương, 700 giường, thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng: Tất bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt tử cung thời gian điều tra từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2008 Phương pháp: NKVM chẩn đoán theo tiêu chuẩn CDC Trong thời gian nằm viện BN quan sát trực tiếp Tất BN hẹn tái khám sau tháng sớm có bất thường Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 763 ca cắt tử cung ngả bụng 285 ca cắt ngả âm đạo, tỉ lệ NKVM 5,2% 1,1% Phân tích hồi qui logistic xác định yếu tố nguy NKVM sau cắt tử cung ngả bụng tuổi (OR cho tuổi tăng thêm 1,08, KTC 95%: 1,03 – 1,13), số BMI (OR cho đơn vị tăng thêm 1,21, KTC 95%: 1,0 – 1,33) tiểu đường (OR hiệu chỉnh = 3,16, KTC 95%: 0,98 – 10,11) Tất BN sử dụng kháng sinh dự phịng, có khoảng 70% trường hợp kháng sinh sử dụng xuất viện Kết luận: Cần xây dựng sách sử dụng kháng sinh dự phịng kiểm sốt đường huyết thời gian hậu phẫu Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Trong điều tra bệnh viện thuộc tỉnh phía Nam Việt Nam vào năm 2005, NKVM chiếm vị trí thứ hai nhiễm khuẩn bệnh viện.(1) Các khảo sát nước phát triển Việt Nam cho thấy NKVM biến chứng nặng, làm kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị.(2, 3) Tại trung tâm sản phụ khoa, NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất.(4) Bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện chuyên khoa phụ sản với gần 2.000 ca phẫu thuật cắt tử cung (TC) năm, NKVM trở thành vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt Cách can thiệp truyền thống để giảm NKVM làm giảm tác động yếu tố nguy cơ.(5) Các yếu tố nguy NKVM sau cắt TC xác định y văn, mức độ tác động yếu tố nguy lên NKVM không giống nghiên cứu.(6,7) Điều gợi ý nên tiến hành nhận diện yếu tố nguy đặc hiệu riêng cho dân số khảo sát Ngoài ra, chương trình giám sát NKVM kèm với phản hồi thơng tin thích hợp cho phẫu thuật viên chứng minh thành phần quan trọng chiến lược làm giảm nguy NKVM.(8) Một chương trình giám sát NKVM sản phụ khoa tiến hành Thụy Điển làm giảm tỉ lệ NKVM sau cắt TC từ 15,7% xuống cịn 10,7%.(9) Các thơng tin dịch tễ nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam hạn chế, đặc biệt lĩnh vực sản phụ khoa Điều tra nhằm xác định đặc điểm dịch tễ học, gồm yếu tố nguy NKVM sau mổ cắt TC bệnh viện Hùng Vương, từ cung cấp thơng tin để tiến hành xây dựng chương trình giám sát NKVM hiệu SUMMARY SURGICAL SITE INFECTIONS FOLLOWING HYSTERECTOMY IN HUNG VUONG HOSPITAL Objective: To determine the incidence of surgical site infection (SSI) and their potential risk factors after hysterectomy to develop an effective surveillance program Design: Prospective surveillance of SSI with month follow-up Setting: Hung Vuong Hospital, a 700-bed tertiary center of obstetrics and gynaecology in HoChiMinh City, Vietnam Participants: All patients undergone hysterectomy during the study period from Aug 2007 to Mar 2008 Methods: SSI was diagnosed using CDC definitions Direct observation method was applied to identify SSI in hospital All patients were followed up after month Results: The study included 763 abdominal and 285 vaginal procedures, and SSI incidences are 5.2% and 1.1% respectively Multiple logistic regression identified the risks factors for SSI after abdominal hysterectomy are age (OR for every year increase 1.08, 95%CI: 1.03 – 1.13), BMI (OR for every unit increase 1.21, 95%CI: 1.10 – 1.33) and having diabetes mellitus (OR 3.16, 95%CI: 0.98 – 10.11) All patients had antibiotic prophylaxis, however approximate 70% of them still received antibiotics up to discharge Conclusions: The policies of prophylactic antibiotics and postoperative glycemic control need to be reviewed *ThS BS Bệnh viện Hùng Vương, Tp.HCM PHƯƠNG PHÁP Đây khảo sát tập đơn, tiền cứu gồm bệnh nhân (BN) thực phẫu thuật cắt TC bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện chuyên sản phụ khoa với 800 giường thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Cỡ mẫu tính cho ước lượng tỉ lệ NKVM mức tin cậy 95% có sai số vào khoảng 1% Tất trường hợp mổ cắt TC bệnh viện Hùng Vương thời gian điều tra khảo sát Thông tin từ bệnh án BN ghi nhận vào phiếu điều tra riêng gồm câu hỏi cấu trúc sẵn Thực thu thập số liệu điều tra viên thuộc mạng lưới chống nhiễm khuẩn bệnh viện Tất huấn luyện để chuẩn hóa định nghĩa biến số cần thu thập, gồm thông tin liên quan đến đặc điểm BN, thông tin ca phẫu thuật, hình thức sử dụng kháng sinh BN bác sĩ quan sát trực tiếp ngày thời gian hậu phẫu bệnh viện Đối với trường hợp NKVM, thời gian nằm viện dài hơn, thông tin vào ngày xuất viện thu thập thêm Tất BN hẹn tái khám sau tuần, tái khám sớm có triệu chứng bất thường NKVM chẩn đốn theo tiêu chuẩn CDC năm 1992.(10) Trong đó, nhiễm khuẩn mõm cắt âm đạo phải có tiêu chuẩn sau: BN sau cắt TC, có (i) chảy mủ từ mõm cắt, (ii) ápxe mõm cắt, (iii) phân lập tác nhân gây bệnh từ mô dịch lấy từ mõm cắt Các tiêu chuẩn liệt kê phiếu điều tra, điều tra viên yêu cầu đánh dấu vào tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán NKVM Trong tất trường hợp, chẩn đoán bác sĩ điều trị xem tiêu chuẩn chẩn đoán Các xét nghiệm cần thiết để xác định chẩn đoán bác sĩ điều trị định Ba thành viên nhóm nghiên cứu xem xét lại trường hợp mà tiêu chuẩn chẩn đốn chưa rõ ràng Thống kê mơ tả sử dụng để mô tả đặc điểm mẫu khảo sát Tỉ lệ NKVM tính cho 100 ca theo dõi đến thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật Tỉ lệ báo cáo theo số nguy (risk index) phẫu thuật Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ đề nghị.(11) Chỉ số này, gọi số nguy NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) tổng số điểm yếu tố nguy cơ, thay đổi từ đến Mỗi yếu tố nguy sau, có, tính điểm: (1) BN có thang điểm ASA trước mổ lớn 2, (2) phẫu thuật thuộc loại nhiễm bẩn theo phân loại kinh điển, (3) thời gian mổ kéo dài bách phân vị thứ 75 Thực phân tích thăm dị yếu tố nguy NKVM xác định theo y văn(5,7) để chọn lựa biến cho mô hình hồi qui logistic đa biến theo phương pháp mô tả Hosmer Bảng Một số đặc điểm ca cắt TC Đặc điểm Ngả bụng N=763 Ngả AĐ N=285 Tổng N=1048 Tuổi (năm) 46,2 ± 6,6 51,3 ± 9,6 47,6 ± 7,9 Cân nặng (kg) 53,3 ± 8,4 53,6 ± 8,3 53,4 ± 8,4 Chiều cao (cm) 155 ± 155 ± 155 ± Nồng độ Hb (g/dL) trước mổ 121 ± 20 126 ± 17 123 ± 20 TPHCM 450 (59,0) 150 (52,6) 600 (57,3) Tỉnh khác 313 (41,0) 135 (47,4) 448 (42,8) Không 443 (58,1) 146 (51,2) 589 (56,2) Cao HA 107 (14,0) 61 (21,8) 168 (16,0) Địa Bệnh lý kèm Hb 30 12 (01,6) (01,4) Thời gian phẫu thuật 90, 105 75, 95 Phân loại phẫu thuật Sạch nhiễm Nhiễm 760 (99,7) 285 (100,0) 1046 (99,8) (0,3) (0,2) Điểm ASA 721 (94,5) 267 (93,7) 988 (94,3) 42 (05,5) 18 (06,3) 60 (05,7) Số liệu bảng trình bày số ca (tỉ lệ phần trăm) trung bình ± độ lệch chuẩn Thời gian phẫu thuật mô tả với trung vị bách phân vị (bpv) thứ 75 Lemeshow.(12) Số liệu nhập vào máy tính phần mềm Microsoft Excel Tất phân tích thực với phần mềm STATA (Stata Corp, College Station, TX) KẾT QUẢ Từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2008 có 1048 BN thu nhận vào mẫu Các đặc điểm mẫu khảo sát trình bày cụ thể Bảng Các ca cắt TC ngả âm đạo có tuổi trung bình cao nhóm cắt TC ngả bụng (51,3 tuổi so với 46,2) Tỉ lệ BN có nồng độ Hb trước mổ