SỐT Ở TRẺ EM

Sốt trẻ em PGS.TS BS Trần Thị Mộng Hiệp Bộ Môn Nhi - Bộ môn YHGĐ Trường ĐHYK PNT Mục tiêu Mô tả dấu hiệu nặng tình nặng trước trẻ nhũ nhi bị sốt Nêu cách điều trị sốt không dùng thuốc Kê cách toa thuốc điều trị sốt trẻ nhũ nhi Nêu định nhập viện trẻ bị sốt Sốt trẻ nhũ nhi  Là nguyên nhân đến phòng khám nhiều trẻ em  Định nghĩa thân nhiệt ≥ 38 °  Cần xác định nguyên nhân, dung nạp điều trị  Thường liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng nhẹ Cơ chế bình nhiệt Tính bình nhiệt Sự tiêu nhiệt Sự sinh nhiệt Trung tâm điều hòa nhiệt độ Vùng đồi trước Điểm điều hịa nhiệt Điều trị hay khơng điều trị ?  Nhiều nghiên cứu súc vật chứng minh vai trò bảo vệ sốt việc chống nhiễm trùng  Tuy nhiên, điều trị nhằm mục tiêu: đảm bảo « tiện nghi » cho trẻ: linh hoạt, thèm ăn, tiếp xúc, chơi dự phòng sốt cao co giật  Cơ chế thuốc hạ sốt: ảnh hưởng lên vùng đồi: giảm điểm cân thân nhiệt, can thiệp chế tiêu nhiệt Khám trẻ nhũ nhi sốt  Khám lâm sàng kỹ lưỡng đủ để đánh giá dung nạp, biến chứng xác định nguyên nhân  Xác định sốt: sờ trán xác định nhiệt độ  Các phương pháp đo nhiệt độ: Nhiệt kế điên tử, qua đường hậu môn Đường miệng, nách: cần thời gian lâu hơn, đánh giá nhiệt thấp Đo tai (dùng tia hồng ngoại): xác Khám trẻ nhũ nhi sốt Kết quả: 38 – 38,5° : sốt vừa > 38,5°: sốt cao Chỉ cần giảm sốt lúc > 40,5°: chứng sốt cao Lưu ý: cường độ sốt không luôn kèm với độ nặng hay độ dung nạp Khám trẻ nhũ nhi sốt Dấu hiệu nặng sốt: Rối loạn tri giác Mặt xanh xao, rên rỉ, không thèm ăn Nhịp tim nhanh Mạch quay khó bắt Tiểu Thời gian đỗ đầy mao mạch ≥ giây Tay chân lạnh Các tình nặng 1/ Tình liên quan đến sốt: 1/ Sốt cao co giật: (5% trẻ < tuổi) Đối xứng Đơn độc Cơn ngắn Nặng: Giật bên Kéo dài > 15 –30ph Khơng trở lại bình thường sau Khơng đáp ứng với Benzodiazepim 3/ Mất nước cấp 2/ HC Sốt cao ác tính: Hiếm Cịn gọi là: sốc sốt cao kèm tổn thương thần kinh Chủ yếu trẻ nhũ nhi Nhiệt độ luôn > 40,5° Trụy mạch, tổn thương đa quan (não +++) Diển tiến nặng, tử vong, tổn thương TK Đa số: khơng tìm ngun nhân SLB: vai trò siêu vi mặc nhiều quần áo cho trẻ Các tình nặng 2/ Tình liên quan đến ngun nhân gây sốt: • Ban xuất huyết +++ (nhiễm trùng não mơ cầu) • Viêm màng não, viêm não-màng não • RL huyết động học (NT huyết) • Viêm phổi vi trùng, viêm phổi-màng phổi • Tiêu đàm máu • Viêm xương khớp • Viêm da, viêm mơ tế bào Hướng xử trí trước sốt cấp tính trẻ em Sốt cấp tính trẻ em > tháng tuổi ≤ tháng tuổi Trẻ sơ sinh ≤ tuần > 1tháng > tuần Dấu hiệu NT nặng Bệnh mạn tính SGMD Khơng có địa nguy Dấu hiệu NT nặng (-) Dung nạp tốt XN CLS bắt buộc XN CLS bắt buộc Hướng chẩn đoán Nhập viện, theo dõi, điều trị nguyên nhân Nhập viện tùy theo kết quả, Đánh giá lâm sàng thường xuyên, dặn dò Theo dõi nhà, khơng dấu hiệu nặng Hướng xử trí trước sốt cấp tính trẻ em 1/ Sốt, dung nạp tốt: Thường nhiễm siêu vi: điều trị triệu chứng 2/ Sốt, không dung nạp: Nghi ngờ VMN mủ NTT, NT tiêu hóa ± sốc NT Sốt phát ban nặng (não mô cầu, ban xuất huyết tối cấp) => nhập viện XN bắt buộc: Huyết đồ, cấy máu CRP, Procalcitonine TPTNT, cấy nước tiểu Có dấu hiệu hơ hấp: X quang phổi Điều trị Khi nhiệt độ  38,5° Phương pháp vật lý:  Cởi hết tả lót, áo quần  Cho uống nhiều nước (nước mát)  Thơng thống phịng Ngày nay, khơng cịn: cho vào chậu nước ấm đắp khăn ướt Thuốc: Paracétamol (liều độc cho gan: > 120 mg/kg/ngày) Ibuprofène ( XHTH, độc thận, hoại tử da thủy đậu) Aspirine ( h/c Reye, RL đông máu với tăng TS) Điều trị Cách viết toa thuốc cho trẻ nhũ nhi tuổi (10 kg), nhiễm siêu vi sốt Họ tên: Cân nặng: 10 kg - Cởi áo, phơi trần - Cho uống nhiều nước (ngay vào ban đêm) - Khi sốt > 38°,5: Paracétamol: 15 - 20 mg/kg (uống), 24-48 đầu - Tái khám lại sốt > 72 giờ, xuất dấu hiệu đáng lo ngại khác (sắc da, khóc, RL tri giác…) Thơng tin cho gia đình nguy « tự dùng thuốc » Nếu sau mà bệnh nhân sốt cao >39°, khó ở: cho liều Ibuprofène (10mg/kg) Điều trị Các đường dùng thuốc hạ sốt khác: Hậu mơn: có vấn đề tiêu hóa, ban đêm (10-20mg/kg/liều, 2-3 lần/ngày) Tĩnh mạch: nhiệt độ > 41°, sốt cao ác tính 15mg/kg/liều, lập lại cần thiết 2-3 lần/ngày (60mg/kg/24g) Tiền sốt cao co giật tái phát (không điều trị dự phịng): +/- Diazépam (Valium) đường hậu mơn 0,2 -0,3 mg/kg (có thể cho đường uống) Điều trị dự phịng sốt cao co giật nào?  Khi EEG bất thường,  Thuốc: Valproate de sodium (Dépakine): 20-30mg/kg/ngày chia lần (3 lần trẻ nhũ nhi)  Tác dụng phụ thuốc: Rối loạn tiêu hóa thống qua (đau thượng vị, buồn nơn, nơn), tăng cân, rụng tóc Run, Giảm tiểu cầu, độc gan: tăng men gan (30% trường hợp), viêm tụy (hiếm)  Theo dõi: Bilan gan/tháng x tháng, sau tháng Bilan tụy (tùy trường phái)  Ngưng thuốc: > 4-5 tuổi, điều trị liên tục > năm, khơng tái phát Lời khun cho gia đình (sốt cao co giật thường)  Bệnh lành tính, hết lúc tuổi, (60%)  Tái phát khơng kiểm sốt sốt, hướng dẫn cách giảm sốt cách  Không tăng nguy động kinh so với trẻ khác  Không điều trị dự phịng khơng có chứng bệnh động kinh (EEG bất thường)  Sổ sức khỏe: hoãn chủng ngùa ho gà (+/- sởi), có phản ứng sốt cao vòng 48 sau lần tiêm chủng trước Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi  Không xem thường sốt lứa tuổi này: nguy nhiễm trùng nặng + + +  Định nghĩa: sốt >38°, đường hậu mơn  Khó chẩn đốn Sốt đơn trẻ < tháng tuổi : nhiễm siêu vi đơn Nhưng là: nhiễm khuẩn huyết nặng, cần điều trị sớm Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi Dịch tễ học 2/3: siêu vi Enterovirus VRS, Influenzae 10%: nhiễm khuẩn huyết (NKH), với nguy cao (viêm màng não) NKH cao trẻ < tháng tuổi Tần suất nhiễm trùng vi trùng nặng (sốt đơn thuần, < tháng tuổi): < tháng: 11% 1- tháng: 7% NKH: 2-5% VMN mủ: 0,5% Viêm đài bễ thận cấp: 5% Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi Bệnh nhiễm trùng tiềm tàng nặng trẻ < tháng tuổi:        VMN NTT Viêm phổi Viêm xương khớp Viêm mô tế bào Tiêu chảy cấp- Viêm ruột Viêm tai Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi Dấu hiệu nguy nhiễm trùng nặng, cần nhập viện: RL tri giác và/hoặc trương lực RL hành vi: tiếng khóc, phản ứng với lời nói, cười, khó chịu, dỗ khơng nín, bỏ ăn, ăn RL huyết động: tăng nhịp tim, tăng thời gian làm đầy mao mạch > giây Bất thường sắc da: xanh xao, tím tái, bơng (cho dù thống qua) Suy hơ hấp: nhịp thở, thở hay không đều, co kéo Dấu nước hay bỏ bú, bụng căng chướng Dấu hiệu nhiễm trùng phần mềm hay xương (đau cử động) Dấu hiệu xuất huyết Cơ địa nguy Đã dùng kháng sinh trước Gia đình: khơng hợp tác theo dõi điều kiện kinh tế XH lo lắng +++ Nguy thấp: khơng có dấu hiệu nặng XN huyết học CRP < 20mg/l X quang phổi bt Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi Xét nghiệm : nguy nhiễm trùng nặng BC < 5000 /mm3 > 15 000/mm3 ĐNTT< 1500 /mm3 CRP > 20mg/L TPTNT: bất thường Chọc dò DNT bất thường (chọc dò nghi ngờ và/hoặc < tuần tuổi) X quang phổi (cần định nghi ngờ) Procalcitonine > 0,5mg/L (nếu được) Hướng xử trí trước trẻ nhũ nhi sốt > 38° Trẻ < tuần Xét nghiệm: nguy NT nặng Dấu hiệu nguy NT nặng Có tiêu chuẩn + Có tiêu chuẩn - + Trẻ nhũ nhi nguy thấp + Gia đình hợp tác ? - Cách 1: Chọc dò DNT Cấy máu Kháng sinh (Ceftriaxone: 50mg/kg) Đánh giá lại sau 24h Cách 2: Khơng chọc dị DNT Cấy máu Kháng sinh (-) Đánh giá lại sau 24h Nhập viện Chọc dò DNT, cấy máu, KS (nếu chưa định) Sốt trẻ nhũ nhi tháng tuổi Tiêu chuẩn theo dõi  Tri giác, chăm  Tiếng khóc  Màu sắc da  Phản ứng với kích thích  Phản ứng với lời nói và/hoặc nụ cười người thân gia đình  Tình trạng kích thích và/hoặc khơng dỗ  Bú, chấp nhận thức ăn Tình lâm sàng: Bé trai, tháng tuổi, sốt cao 39o,5 từ ngày Bé có ói nhiều phân lỏng Bé mệt nhiều bú Ngồi ra, em khơng có bệnh trước Con thứ 1, CN lúc sanh : kg Tiền khơng có đặc biệt Sanh thuờng, đủ tháng bé chủng ngừa đầy đủ Hiện em 4,2 kg, chiều cao : 55cm, vòng đầu: 36 cm (bt) Nhiệt độ : 39,5°C Mạch: 140 lần/phút (bt), Nhịp thở 30 lần/phút (bt), tỉnh táo, vẻ mặt bình thuờng Da niêm hồng hào CRT: giây Khám lâm sàng bình thường Hãy nêu giả thuyết chẩn đốn trước bệnh cảnh Bạn định xét nghiệm ban đầu nào?