Bài viết so sánh tỷ lệ nguy cơ cao hội chứng Down ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ. Xác định các thông số sàng lọc ảnh hưởng đến các ca có tỷ lệ nguy cơ cao. Tư vấn sàng lọc trước sinh hội chứng Down ở thời kỳ nào tối ưu hơn, bỏ sót ít hơn. Xác định thông số hóa sinh nào bất thường nhiều nhất trong xét nghiệm sàng lọc trước sinh hội chứng Down.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học SO SÁNH TỶ LỆ NGUY CƠ CAO BA THÁNG ĐẦU VÀ BA THÁNG GIỮA THAI KỲ TRONG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN Lê Thị Mai Dung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chiến lược sàng lọc trước sinh hội chứng Down tầm soát ba tháng đầu ba tháng thai kỳ Việc tầm soát hội chứng Down ba tháng đầu thai kỳ cho độ nhạy cao hay không? Tỷ lệ nguy cao hai q thai kỳ thơng số ảnh hưởng đến tỷ lệ để có hướng xử trí tư vấn cho thai phụ cần thiết Mục tiêu nghiên cứu: So sánh tỷ lệ nguy cao hội chứng Down ba tháng đầu ba tháng thai kỳ Xác định thông số sàng lọc ảnh hưởng đến ca có tỷ lệ nguy cao Tư vấn sàng lọc trước sinh hội chứng Down thời kỳ tối ưu hơn, bỏ sót Xác định thơng số hóa sinh bất thường nhiều xét nghiệm sàng lọc trước sinh hội chứng Down Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 1637 phụ nữ mang thai từ 11 đến 13 tuần ngày 1295 phụ nữ mang thai từ 15 tuần đến 21 tuần ngày đến khám thai Bệnh viện sở Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu mơ tả, cắt ngang, phân tích so sánh; Kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch định lượng hệ thống Immulite 1000 Immulite 2000, phần mềm tính nguy PRISCA Kết quả: Ba tháng đầu: tỷ lệ bất thường f-βhCG (MOM > 2,5): 20,83%; tỷ lệ bất thường PAPP-A (MOM 2,5): 4,55%; AFP (MOM 2,5 I 6,25 % (18) 3,37 % (14) 4,62 % (14) 5,59 % 17) % (2) 6,52 % (3) 4,55 % (68) AFP MOM < 0,4 II 1,04 % (3) 0% 0,33 % (1) 0,69 % (1) 0% 0% 0,39 % (5) UE3 MOM < 0,5 III 7,29 % (21) 2,86 % (12) 2,31 % (7) 4,19 % (13) 0,142 % (2) 0% 4,02 % (55) P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01 P < 0,05 F-βhCG MOM > 2,5 AFP MOM < 0,4, UE3 < 0,5 0,69 % (2) 0,24 % (1) 0% 0% 0% 0% 0,23 % (3) Hình Tỷ lệ bất thường thơng số hóa sinh tháng đầu thai kỳ Hình Tỷ lệ bất thường thơng số hóa sinh ba tháng thai kỳ 246 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Về bất thường độ mờ da gáy có MOM NT >2 thấy có trường hợp chiếm tỷ lệ 0,55% tồn q (Bảng 4) Bảng Tỷ lệ nguy độ mờ da gáy cao Nghiên cứu Y học Quí tỷ lệ ca có nguy kết hợp cao so với toàn ca thai kỳ 5,33%, ca nguy cao tương đối đồng tuần thai (Hình 3) 11-11(6) 12-12(6) 13-13(6) 11-13 (6) n = 737 n = 756 n = 144 n= 1637 MOM NT >2 0,67 % (5) 0,53% (4) 0% 0,55% (9) Tuần thai Bảng So sánh tỷ lệ nguy cao tháng đầu tháng thai kỳ Stt Quí p(1-2) Tỷ lệ nguy kết hợp Nguy sinh hóa- tuổi > 1/250 kết hợp 1637 17,89% (293) 7,57% (124) 1295 5,33% (69) 5,33% (69) P< 0,01 P1/250 Nguy Nguy Nguy tuổi Nguy tuổi Nguy hóa Nguy tuổi >1/250 Nguy kết hợp > tuổi >1/250 1/250 hóa sinh 1/250 >1/250 tuổi 1/250 >1/250 MOM NT Nguy hóa Nguy hóa >2 sinh kết hợp sinh kết hợp tuổi 1/250 7,87 % 41,38 % 1,72 % 43,10% 17,24 % 10,31 % 3,12 % (23) 0,27 % (2) (58) (24) (1) (25) (10) (70/679) 7,28 % 47,27 % 1,81 % 43,64 % 10,91 % 14,28% 3,31 % (25) 0% (55) (26) (1) (24) (6) (100/700) 7,64 % 27,27 % 0% 72,72 % 0% 10,53 % 2,08 % (3) 0% (11) (3) (8) (14/133) 7,57 % 42,74% 1,62 % 45,97 % 12,9 % 12,17 % 3,11 % (51) 0,12 % (2) (124) (53) (2) (57) (16) (184/1511) Nguy kết hợp > 1/250 n = 124 Stt Tuần thai n 11-11(6) 737 12-12(6) 756 13-13(6) 144 11-13(6) 1637 Bảng 7: Tỷ lệ nguy cao ba tháng thai kỳ Stt Tuần thai 15-15(6) 16-16(6) 17-17(6) 18-18(6) 19-19(6) 20-21 15-21 n 288 415 303 43 100 46 1295 Nguy kết hợp 1/250 Nguy tuổi < 1/250 Nguy tuổi > 1/250 62,5% (15) 37,5% (9) 6,51% (17/261) 83,33% (15) 16,66% (3) 6,29% (25/397) 75% (12) 25% (4) 7,31% (21/287) 42,86% (3) 57,14% (4) 4,41% (6/136) 50% (1) 50% (1) 7,14% (7/98) 50% (1) 50% (1) 11,36% (5/44) 68,12% (47) 31,88% (22) 6,22% (81/1223) Nguy kết hợp >1/250, n= 69 Nguy kết hợp > 1/250 8,33% (24) 4,38% (18) 5,28% (16) 4,89% (7) % (2) 4,35 % (2) 5,33 % (69) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 BÀN LUẬN hCG tăng cao từ tuần thứ đến tuần thứ 10 thai kỳ giảm dần đến tuần 30 định, nồng độ PAAP-A tăng nhanh tháng đầu thai kỳ(4,5,8) Tỷ lệ ca nồng độ f-β hCG có MOM >2,5 tồn quí 20,83% Tỷ lệ bất thường cao rơi vào tuần thai 12 13 Các ca có nồng độ PAPP-A MOM < 0,4 chiếm tỷ lệ 3,85% chia tất tuần Theo nghiên cứu Lê Thị Mai Dung(8) trung vị fβhCG giảm dần theo tuần thai từ 11 đến 13 tuần :58,2; 53,84; 40,07 (IU/L), trung vị PAPP-A tăng dần từ tuần thứ 11 đến 13: 3634,5; 4997,0; 6644,5 (mIU/L) Đặc biệt tuần 12 so với 13 trung vị chênh lệch lớn, tuần 13 tuần chuyển tiếp sang q Do việc siêu âm số CRL xác định xác tuần thai ảnh hưởng lớn đến giá trị MOM f-βhCG MOM PAPPA Việc xác định sai tuần thai hai tuần thai làm tăng khả sai số việc tính tốn nguy Nhận thấy tỷ lệ bất thường hóa sinh q chủ yếu bất thường nồng độ f-βhCG tức (các ca có MOM >2,5) Tăng nồng độ f-βhCG giảm PAPP-A xác định yếu tố làm tăng nguy mang thai hội chứng Down(13) Trong trường hợp mẫu không bảo quản tốt như: không làm ngay, không tách huyết thanh, không trữ đông làm tăng nồng độ f-βhCG lên tới 17,5 % 24 giờ(13) Nồng độ PAPP-A bị thay đổi hơn(13) Do để hạn chế sai số cần bảo quản mẫu thử qui trình kỹ thuật xét nghiệm Có ca bất thường hai thơng số chiếm tỷ lệ thấp 0,54% toàn số ca quí tương đương tuần thai Các ca có độ mờ da gáy (NT) bình thường, có hai trường hợp tuổi mẹ >35, tất có nguy kết hợp cao Điều cho thấy sàng lọc qua siêu âm độ mờ da gáy, hay tuổi mẹ có nhiều trường hợp nguy cao bị bỏ sót Trong q thai kỳ dấu ấn hóa sinh bao gồm: hCG, AFP, uE3.Tăng nồng độ hCG hay 248 giảm nồng độ uE3, AFP làm tăng nguy mang thai hội chứng Down AFP có nồng độ tăng dần từ tuần thứ đến tuần thứ 32, nồng độ uE3 tăng dần theo tuổi thai Trong nghiên cứu tỷ lệ bất thường hCG 4,55% (MOM >2,5); AFP 0,39% (MOM 2 thấy có trường hợp chiếm tỷ lệ 0,55 % tồn q tỷ lệ tuần 11 12 nhau, tuần 13 khơng có trường hợp Trong trường hợp có ca nguy kết hợp cao (>1/250), ca có MOM F-βhCG >2,5; ca có MOM PAPP-A 1/250) 68,12%, ca có nguy tuổi thấp nguy hóa sinh cao (>1/250) 31,88% Tỷ lệ ca có nguy hóa sinh >1/250 thấp so với q (45,96%), q tích hợp thơng số hóa sinh q tích hợp thơng số Trong 1223 trường hợp có nguy kết hợp thấp có 81 ca có nguy tuổi cao chiếm tỷ lệ 6,22% cho thấy sàng lọc theo tuổi mẹ tỷ lệ số ca nguy cao tăng lên, nhiều thai phụ phải can thiệp thủ thuật xâm lấn để Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học So sánh quí quí Tỷ lệ số ca có nguy >1/250 q 17,89%, q 5,33% Thơng số hóa sinh q tính xác suất hai thơng số f-βhCG PAPP-A q ba thông số AFP, uE3 hCG Khi tỷ lệ nguy cao tuổi mẹ quí q nguy hóa sinh định tỷ lệ số ca nguy cao Do xét đến hai thơng số tuổi mẹ hóa sinh q tỷ lệ ca nguy cao với ngưỡng cắt 1/250 cao nhiều so với quí Xét nguy kết hợp Q ngồi nguy hóa sinh, nguy tuổi cịn tích hợp thêm nguy độ mờ da gáy Khi tích hợp thơng số lại làm giảm tỷ lệ ca nguy cao xuống cịn 7,57 % Q tích hợp nguy tuổi mẹ hóa sinh, tỷ lệ ca nguy cao 5,33% So sánh với nghiên cứu(4,5) có tỷ lệ trường hợp nguy cao quí với ngưỡng cắt 1/250 9,2%, q 7,6% tỷ lệ thai phụ có nguy cao nghiên cứu thấp Tuy nhiên so sánh quí quí hai nghiên cứu cho kết tương ứng tỷ lệ nguy cao quí cao quí với cách biệt khoảng 2% đồng thời nghiên cứu(4,5) có tỷ lệ thai phụ 35 tuổi cao Nghiên cứu cho thấy tích hợp thơng số độ mờ da gáy (NT) làm giảm tỷ lệ nguy cao quí từ 17.89% xuống cịn 7,57% cao q (5,33%) Độ nhạy quí theo nhiều nghiên cứu cao quí 2(4,5), tỷ lệ số ca âm tính giả thấp q 2(10) Do tỷ lệ phát nguy cao quí cao hơn(6,7,10) KẾT LUẬN Khảo sát tỷ lệ nguy mang thai hội chứng Down 2932 thai phụ với xét nghiệm hóa sinh miễn dịch hệ thống máy Immulite, tính tỷ lệ nguy phần mềm PRISCA với ngưỡng cắt 1/250 rút kết luận sau: Tỷ lệ ca nguy cao hội chứng Down 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ba tháng đầu thai kỳ 7,57% cao ba tháng thai kỳ (5,33%) Thơng số hóa sinh bất thường cao q f-βhCG chiếm tỷ lệ 20,83%, q thơng số hóa sinh bất thường cao hCG (4,5%), ảnh hưởng hCG đến nguy cao Q tích hợp thêm thơng số siêu âm độ mờ da gáy làm giảm tỷ lệ số ca nguy cao xuống so với sử dụng hai thơng số hóa sinh tuổi mẹ làm tăng tỷ lệ phát xác định nguy kết hợp trường hợp NT có giá trị lớn Sàng lọc hội chứng Down ba tháng đầu thai kỳ có độ nhạy cao tỷ lệ bỏ sót so với tháng thai kỳ Đồng thời việc sàng lọc quí làm giảm số ca dương tính giả có thêm thông số độ mờ da gáy Việc phát dị tật thai sớm giúp hướng xử lý tốt cho thai phụ Nghiên cứu số hạn chế: nghiên cứu cắt ngang, không theo dõi kết làm sàng lọc quí nguy quí cao Tuy nhiên việc theo dõi khó ca có nguy quí tư vấn làm xét nghiệm chẩn đốn có tỷ lệ nguy cao Nghiên cứu chưa theo dõi trường hợp nguy cao đến ngày sinh chưa xác định tỷ lệ dương giả, độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm hai quí Chưa đạt tiêu chuẩn 100% mẫu tách huyết nên ảnh hưởng đến nồng độ f- βhCG hCG Do cần đảm bảo chất lượng mẫu giai đoạn lấy bảo quản để tránh làm tăng tỷ lệ nguy thơng số hóa sinh bất thường TÀI LIỆU THAM KHẢO ACOG Committee on practice Bulletins, ACOG practice Bullectin (2007) Screening for fetal chromosomal abnormalities Obstet Gynecol, 109:217-227 250 10 11 12 13 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2005) Your Pregnancy and Birth, 4th Edition ACOG, Washington, DC Canini S1, Prefumo F, Famularo L, Venturini PL, Palazzese V, De Biasio P (2002) Comparison of first trimester, second trimester and integrated Down's syndrome screening results in unaffected pregnancies Clin Chem Lab Med, 40(6):600-3 Đỗ Thị Thanh Thủy, Phạm Viết Xuân, Phùng Như Toàn, Phạm Viết Thanh, Trương Đình Kiệt, Trần Thị Trung Chiến (2009) Tầm sốt trước sinh hội chứng Down ba tháng thai kỳ hệ thống máy tự động IMMULITE 2000 phần mềm Prisca Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1):198-203 Đỗ Thị Thanh Thủy, Bùi Thị Hồng Nga, Hà Tố Ngun, Phùng Như Tịan, Trương Đình Kiệt (2009) Nghiên cứu ứng dụng test phối hợp (combined test) tầm sóat trước sinh ba tháng đầu thai kỳ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1):190-197 Lam YH1, Lee CP, Sin SY, Tang R, Wong HS, Wong SF, Fong DY, Tang MH, Woo HH (2002) Comparison and integration of first trimester fetal nuchal translucency and second trimester maternal serum screening for fetal Down syndrome Author information Prenat Diagn, 22(8):730-5 Lam YH, et al (2002) Comparision and integration of fist trimester fetal nuchal traslucency and second trimester maternal serum screening for fetal Down syndrome Prenat Diagn, 22(8):730-735 Lê Thị Mai Dung, Phạm Thị Mai, Lê Thị Mỹ Ngọc (2012) Khảo sát nồng độ PAPP-A, free-βhCG phụ nữ có thai từ 11 đến 13 tuần ngày - ứng dụng sàng lọc trước sinh hội chứng Down Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(4): Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al (2005) First-trimester or second –trimester screening, or both for Down syndrome N Engl Med, 353:2001 -2011 Pwu M, Villier L, McBride AD Cameron (2012) Ultrasound in Obstetric Gynecology, 40(1):171-310 Ryynanen M, et al (2009) False negative results combined first trimester Down screening 5th Asia Pacific Congress in Maternal fetal medicine Congress Programme Abstract Book (P63):51 Tager-Flusberg H, et al (1999) Nadel, L Down syndrome in cognitive neuroscience perspective Neurodevelopmental disorders: Contributions to a new framework from the cognitive neurosciences, , pp.197-222 MIT Press, Cambridge, MA Văn Hy Triết (2014) Nghiên cứu ảnh hưởng thời gian nhiệt độ bảo quản huyết xét nghiệm định lượng PAPP-A free-βhCG huyết sàng lọc trước sinh hội chứng Down Luận văn Thạc sĩ Ngày nhận báo: 30/07/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/08/2019 Ngày báo đăng: 10/10/2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... Bảng Tỷ lệ ca nguy cao ba tháng đầu thai kỳ Hình So sánh tỷ lệ nguy cao tháng đầu tháng thai kỳ Nguy kết hợp < 1/250 Nguy n = 1511 Nguy tuổi >1/250 Nguy Nguy Nguy tuổi Nguy tuổi Nguy hóa Nguy. .. hCG, uE3, AFP Hiện việc tầm so? ?t trước sinh hội chứng Down tầm so? ?t ba tháng đầu ba tháng thai kỳ Đã có nhiều nghiên cứu cho 244 tầm so? ?t ba tháng đầu thai kỳ cho độ nhạy cao việc xử trí thuận lợi... giảm tỷ lệ số ca nguy cao xuống so với sử dụng hai thơng số hóa sinh tuổi mẹ làm tăng tỷ lệ phát xác định nguy kết hợp trường hợp NT có giá trị lớn Sàng lọc hội chứng Down ba tháng đầu thai kỳ