Đặc điểm cộng hưởng từ của ung thư biểu mô đường mật trong gan

Ung thư biểu mô đường mật trong gan (UTBMĐMTG) là ung thư đứng hàng thứ hai tại gan, sau ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), chiềm 3% ung thư đường tiêu hóa. Điều trị chủ yếu của u hiện nay vẫn là phẫu thuật. Tuy nhiên u thường phát triển âm thầm và chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Vì thế các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Siêu âm là phương tiện đầu tay, ít giá trị chẩn đoán. X quang cắt lớp vi tính giá trị cao hơn, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế. Cộng hưởng từ là phương tiện tối ưu được sử dụng trong chẩn đoán UTBMĐMTG nhờ độ phân giải mô mềm tốt. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô đường mật trong gan, cụ thể là dạng tạo khối

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Nguyễn Tấn Tài*, Phạm Ngọc Hoa**, Huỳnh Phượng Hải* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư biểu mô đường mật gan (UTBMĐMTG) ung thư đứng hàng thứ hai gan, sau ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), chiềm 3% ung thư đường tiêu hóa Điều trị chủ yếu u phẫu thuật Tuy nhiên u thường phát triển âm thầm phát giai đoạn muộn Vì phương tiện chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng chẩn đốn điều trị Siêu âm phương tiện đầu tay, giá trị chẩn đốn X quang cắt lớp vi tính giá trị cao hơn, nhiên nhiều hạn chế Cộng hưởng từ phương tiện tối ưu sử dụng chẩn đốn UTBMĐMTG nhờ độ phân giải mơ mềm tốt Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô đường mật gan, cụ thể dạng tạo khối Phương pháp: hồi cứu bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh UTBMĐMTG, có chụp cộng hưởng từ (CHT) trước phẫu thuật sinh thiết từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2018 bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Các đặc điểm hình ảnh CHT ghi nhận Kết quả: Có 35 bệnh nhân, tuổi trung bình 59,8, tỉ lệ nam nữ 0,84 Trung vị CA 19-9 150,5 (U/ml), CEA 4,02 (ng/ml) Đường kính trung bình u 6,4 ± 2,18 (cm), 89% u dạng đơn ổ, 54,3% u gan trái, giới hạn rõ 42,9% trường hợp, 22,9% hoại tử u, 22,9% xâm lấn mạch máu, 88,6% dãn đường mật gan, 28,6% kéo lõm vỏ bao gan, 31,4% sỏi đường mật gan, 51,4% tín hiệu thấp khơng đồng T1W, 77,1% tín hiệu cao khơng đồng T2W, 69,6% có hạn chế khuếch tán, 52,2% dấu hiệu hình bia (+) DWI, 57,1% bắt thuốc viền động mạch, 57,1% bắt thuốc viền động mạch lấp dần vào trung tâm muộn Kết luận: Các dấu hiệu thường gặp với tỉ lệ 50% dãn đường mật gan 88,6%, tín hiệu thấp T1W 97,1%, tín hiệu cao T2W 100%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia (+) DWI 52,2%, 57,1% bắt thuốc viền động mạch, 57,1% bắt thuốc viền động mạch lấp dần vào trung tâm muộn Từ khóa: ung thư đường mật gan, MRI, CHT ABSTRACT DESCRIBE THE MAGNETIC RESONANCE IMAGING FEATURES OF INTRAHEPATIC CHOLANGIOCARCINOMA Nguyen Tan Tai, Pham Ngoc Hoa, Huynh Phuong Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 161-165 Background: Intrahepatic Cholangiocarcinoma (ICC) is the second most common primary hepatic malignant tumor, accounts for 3% of gastrointestinal cancer Treatment is mainly hepatic resection However, tumor often grows asymptomatically, and is diagnosed at late stage Hence diagnostic imaging plays an important role in in diagnosis and treatment Abdominal ultrasonography is the first choice, but little information provided CT scanner gives more valuable information Nevertheless there is still some disadvantages MRI is so *Bộ Mơn Chẩn Đốn Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Hội Chẩn Đốn Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tấn Tài ĐT: 0766711455 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: tainguyen1906@gmail.com 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 far the best modality in ICC diagnosis, due to its high resolution of soft tissue Objectives: Describe the magnetic resonance imaging (MRI) characteristics of Intrahepatic Cholangiocarcinoma (ICC) Methods: Retrospective studies described case series of patients having confirmed pathology of ICC and preoperative/pre-biopsy abdominal MRI at Cho Ray hospital and University Medical Center hospital from 1/2015 to 7/2018 Results: There were 35 patients Mean age 59.8, male/female ratio 0,84 Median CA 19-9: 150,5 (U/ml), CEA 4.02 (ng/ml) Mean diameter is 6.4 ± 2.18 (cm), 89% single lesion, 54.3% left lobe liver lesion, ill-defined border in 42.9% cases, 22.9% tumor necrosis, 22.9% vascular invasion, 88.6% intrahepatic bile duct dilatation, 28.6% hepatic capular retraction, 31.4% intrahepatic cholelithiasis, 51.4% heterogenous low signal on T1W, 77.1% heterogenous high signal on T2W, 69.6% restricted diffusion on DWI, 52.2% target sign (+) on DWI, 57.1% peripheral enhancement in arterial phase, 57.1% peripheral enhancement in arterial phase, followed by gradual enhancement in later phases Conclusions: Frequently observed characteristics with more than 50% cases of ICC are: bile duct dilatation 88.6%, low signal on T1W 97.1%, high signal on T2W 100%, restricted diffusion on DWI 69.6%, target sign (+) on DWI 52.2%, peripheral enhancement in arterial phase 57.1% and peripheral enhancement in arterial phase, followed by gradual enhancement in later phases 57.1% Keywords: intrahepatic cholangiocarcinoma, MRI ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường mật gan (UTBMĐMTG) bệnh gặp nước phương Tây tần suất mắc bệnh cao châu Á, đặc biệt Đông Nam Á, liên quan đến vùng dịch tễ yếu tố nguy U phát triển âm thầm không triệu chứng thường phát giai đoạn muộn, nên chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng chẩn đốn điều trị Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả đặc điểm hình ảnh CHT UTBMĐMTG Nghiên cứu nhằm mục tiêu: mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) UTBMĐMTG, cụ thể dạng tạo khối ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh UTBMĐMTG có chụp CHT trước phẫu thuật sinh thiết thời gian từ 01/01/201530/07/2018 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh UTBMĐMTG có chụp CHT trước phẫu thuật sinh thiết 162 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khơng có chụp CHT trước phẫu thuật sinh thiết Bệnh nhân khơng có thất lạc đĩa phim lưu trữ Bệnh nhân điều trị trước chụp CHT: phẫu thuật, can thiệp gan qua đường nội mạch, đốt u sóng cao tần, hủy u cồn Bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh dạng hỗn hợp ung thư biểu mô tế bào gan-mật Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Khảo sát đặc điểm hình ảnh CHT UTBMĐMTG phần mềm Radiant hệ thống PACS KẾTQUẢ Nghiên cứu có 35 bệnh nhân Tuổi trung bình 59,8 tuổi Trong mẫu nghiên cứu có 16 bệnh nhân nam 19 bệnh nhân nữ Tỉ lệ nam/nữ 0,84 Kết đặc điểm hình ảnh CHT Phần lớn u đơn ổ chiếm 89% U chủ yếu nằm gan trái 54,3% U dạng không chiếm 54,3%, giới hạn khơng rõ chiếm 42,9% Hình ảnh vỏ bao chiếm 5,7%, hoại tử u chiếm 25,75, xâm lấn mạch máu 22,9%, giãn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học đường mật quanh tổn thương 88,6%, kéo lõm vỏ bao gan 28,6%, sỏi đường mật gan 31,4%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia DWI 52,2% (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CHT UTBMĐMTG Đặc điểm Số lượng u >1 Vị trí u Gan trái Gan phải Cả hai thùy Đường kính u (cm) Hình dạng u Trịn Đa thùy Khơng Giới hạn u Không rõ Rõ < 50% chu vi Rõ >50% chu vi Sắc nét Vỏ bao Hoại tử u Xâm lấn mạch máu Giãn đường mật quanh tổn thương Kéo lõm vỏ bao gan Sỏi đường mật gan Hạn chế khuếch tán Dấu hiệu hình bia Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) 31 89 11 19 12 6.4 ± 2.18 cm 54,3 34,3 11,4 14 18 8,6 40 51,4 15 8 31 42,9 22,9 22,9 11,4 5,7 25,7 22,9 88,6 10 11 28,6 31,4 16 12 69,6 52,2 Đặc điểm tín hiệu UTBMĐMTG Bảng 2: Đặc điểm tín hiệu T1W, T2W Tín hiệu Cao đồng Cao khơng đồng Thấp đồng Thấp không đồng Tổng T1W 16 (45,7%) 18 (51,4%) (2,9%) 35 (100%) T2W (22,9%) 27 (77,1%) 0 35 (100%) Đặc điểm bắt thuốc động mạch Bảng 3: Đặc điểm bắt thuốc động mạch Đặc điểm bắt thuốc động Số trường hợp Tỉ lệ (%) mạch (n) Bắt thuốc viền 20 57,1 Bắt thuốc 11 31,4 Bắt thuốc mạnh 11,4 Tổng 35 100 Chuyên Đề Ngoại Khoa Đặc điểm động học bắt thuốc Bảng 4: Động học bắt thuốc tương phản qua Kiểu bắt thuốc Kiểu Kiểu Kiểu Kiểu Kiểu Tổng Số trường hợp (n) 20 10 1 35 Tỉ lệ (%) 57,1 28,6 8,6 2,9 2,9 100 Hình ảnh giãn đường mật quanh tổn thương (88,6%), hạn chế khuếch tán (69,6%), tín hiệu thấp T1W (97,1%), cao T2W (100%), bắt thuốc viền động mạch (57,1%), bắt thuốc viền động mạch lấp dần vào trung tâm qua sau (57,1%) hình ảnh thường gặp BÀNLUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân UTBMĐMTG 59,8, tương đồng với nghiên cứu tác giả nước khác(3,8,11,14) Tỉ lệ nam/nữ nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với tác giả nước ngoài, vốn ghi nhận UTBMĐMTG ưu xuất nam giới Hầu hết u xuất dạng đơn ổ, điều tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Phương Đan, Philippe S Vilgrain V(6,9,12) Kích thước trung bình u 6,4 ± 2,18cm, tương đồng với nghiên cứu tác giả nước khác(1,4,13,14) Điều phù hợp với đặc điểm kích thước UTBMĐMTG, thường tổn thương có kích thước lớn U thường xuất dạng bờ không đều, giới hạn rõ, với tỉ lệ bờ không 51,4% giới hạn rõ 42,9%, tương ứng đặc tính phát triển UTBMĐMTG kết hợp với tổn thương vệ tinh tạo khối bờ khơng Vỏ bao hình ảnh gặp UTBMĐMTG, với tỉ lệ xuất nghiên cứu 5,7% Các nghiên cứu tác giả khác khơng ghi nhận hình ảnh này(5,11,12,14) Do chúng tơi cho hình ảnh gặp khơng điển hình UTBMĐMTG Hình ảnh hoại tử gặp với tỉ lệ 25,7%, tương đồng với nghiên cứu tác giả khác(1,8) Tuy nhiên hình ảnh khơng thường gặp 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 không điển hình cho UTBMĐMTG Xâm lấn mạch máu gặp khoảng 22,9%, tỉ lệ không cao không đặc hiệu cho UTBMĐMTG Dãn đường mật gan dấu hiệu cho giúp phân biệt di gan UTBMĐMTG(4) Kết ghi nhận 88,6% có dấu hiệu – tỉ lệ tương đối cao Vì chúng tơi cho dấu hiệu thường gặp UTBMĐMTG có giá trị gợi ý UTBMĐMTG Kéo lõm vỏ bao gan dấu hiệu gặp nhiều trường hợp, lành tính ác tính Tuy nhiên nguyên nhân thường gặp UTBMĐMTG, lý giải thành phân mô sợi bên u gây co kéo bờ gan Nghiên cứu ghi nhận dấu hiệu xuất với tỉ lệ 28,6%, tương đồng với vài nghiên cứu tác giả nước ngoài(7,9,13,14) Đây dấu hiệu có giá trị giúp chẩn đốn UTBMĐMTG kết hợp với hình ảnh khác Sỏi đường mật gan thường nhắc đến yếu tố nguy UTBMĐMTG, tình trạng nhiễm trùng tái tái lại dẫn đến chuyển sản biểu mô đường mật, sau loạn sản ung thư Ngồi yếu tố tiên lượng xấu trước phẫu thuật UTBMĐMTG Chúng tơi ghi nhận có 31,4% trường hợp có hình ảnh này, cho hình ảnh dấu hiệu có giá trị giúp gợi ý chẩn đoán UTBMĐMTG Về đặc điểm tín hiệu, gần tồn UTBMĐMTG có tín hiệu thấp T1W cao T2W mẫu nghiên cứu chúng tơi Điều hồn tồn phù hợp với nghiên cứu đặc điểm UTBMĐMTG tác giả khác(5,8,9,12,14) Duy có trường hợp u có tín hiệu cao T1W Trường hợp sau có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đường mật dạng tuyến nang Chúng tơi cho ngun nhân gây nên bất thường đặc điểm tín hiệu T1W u, ung thư dạng tuyến nang, tín hiệu T1W từ thấp đến cao tùy thuộc vào nồng độ protein bên DWI chuỗi xung có giá trị quan 164 trọng việc phân biệt mô lành-ác, dựa vào đặc điểm mô ác tính có mật độ tế bào cao, làm giảm khoảng trống ngoại bào, dẫn đến hạn chế khuếch tán phân tử nước Trong nghiên cứu ghi nhận có 69,6% trường hợp có hình ảnh này, tương đồng với kết tác giả Sharon ZA(11) Chúng tơi cho hạn chế khuếch tán hình ảnh thường gặp UTBMĐMTG Nó gợi ý đặc điểm ác tính tổn thương, giúp chẩn đốn UTBMĐMTG kết hợp với dấu hiệu khác Dấu hiệu hình bia DWI dấu hiệu mơ tả gần đây, có giá trị giúp phân biệt UTBMĐMTG UTBMTBG(2) Tỉ lệ dấu hiệu nghiên cứu 52,2%, tương đồng với vài nghiên cứu tác giả khác (7,10) Dấu hiệu thường gặp, có giá trị việc phân biệt UTBMĐMTG tổn thương gan khác Về đặc điểm bắt thuốc, có 57,1% u bắt thuốc dạng viền động mạch, 57,1% u bắt thuốc viền động mạch, lấp dần vào trung tâm tĩnh mạch muộn Ngồi chúng tơi cịn ghi nhận kiểu bắt thuốc khác bắt thuốc mạnh khơng đồng động mạch bắt thuốc động mạch, tăng dần sau Chúng cho đặc điểm tỷ lệ thành phần mô sợi u Thành phần mô sợi chiếm tỉ lệ thấp cho hình ảnh u bắt thuốc mạnh khơng đồng nhất, cịn u giàu mơ sợi có hình ảnh bắt thuốc Ngồi chúng tơi cịn ghi nhận trường hợp u có đặc điểm bắt thuốc tương tự UTBMTBG, thực tế trường hợp bị chẩn đoán nhầm UTBMTBG có kết giải phẫu bệnh Vì chúng tơi lưu ý bác sĩ chẩn đốn hình ảnh đặc điểm UTBMĐMTG để tránh chẩn đốn nhầm với UTBMTBG Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế, nghiên cứu hồi cứu thực đa trung tâm nên chưa có thống hoàn toàn mặt kỹ thuật, lại thực cỡ mẫu nhỏ, nên hạn chế đánh giá đầy đủ đặc điểm u Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾTLUẬN Các dấu hiệu thường gặp với tỉ lệ 50% dãn đường mật gan 88,6%, tín hiệu thấp T1W 97,1%, tín hiệu cao T2W 100%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia (+) DWI 52,2%, 57,1% bắt thuốc viền động mạch, 57,1% bắt thuốc viền động mạch lấp dần vào trung tâm muộn 10 TÀILIỆUTHAMKHẢO Chong YS et al (2012) "Differentiating mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma from atypical hepatocellular carcinoma using gadoxetic acid-enhanced MRI." Clin Radiol, 67(8):pp: 766-773 Jeong HP et al (2013) "Small intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma: Target sign on diffusion-weighted imaging for differentiation from hepatocellular carcinoma." Abdom Imaging, 38(4):pp: 793-801 Jeong HT et al (2013) "Gadoxetate Disodium–Enhanced MRI of Mass-Forming Intrahepatic Cholangiocarcinomas: Imaging-Histologic Correlation." AJR Am J Roentgenol, 201(4):pp: W603-W611 Maetani Y et al (2001) "MR Imaging of Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Pathologic Correlation" AJR Am J Roentgenol., 176(6):pp: 1499-1507 Mamone G et al (2015) "Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma: enhancement pattern on Gd-BOPTAMRI with emphasis of hepatobiliary phase" Abdom Imaging, 40(7):pp: 2313-22 Nguyễn Thị Phương Đan (2017) Khảo sát khác biệt ung thư đường mật ngoại vi ung thư biểu mô tế bào gan Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 12 13 14 biệt hóa X quang cắt lớp điện toán, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TPHCM Ni T et al (2018) "Different MR features for differentiation of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma according to tumor size" Br J R, 91:pp: 201- 205 Péporté AR, Zech CJ et al (2012) "Imaging features of intrahepatic cholangiocarcinoma in Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI." Eur J Radiol, 82:pp: e101-e106 Philippe S et al (1995) "MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma." Abdom Imaging, 20(2):pp: 126-130 Rihyeon K, et al (2015) "Differentiation of intrahepatic massforming cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma on gadoxetic acid-enhanced liver MR imaging." Eur Radiol., 26:pp:1089-1094 Sharon ZA, Sudharshan P and Frank HM (2015) "Intrahepatic cholangiocarcinomas mimicking other lesions." Abdom Imaging, 40(7):pp: 2345–2354 Vilgrain V et al (1997) "Intrahepatic Cholangiocarcinoma: MRI and Pathologic Correlation in 14 Patients." J Comput Assist Tomogr, 21:pp: 59-65 Yang L et al (2017) "Imaging features of intrahepatic massforming cholangiocarcinomas on Gd-BOPTA-enhanced MRI." Int J Clin Exp, 10:pp: 2992-300 Yusuhn K et al (2012) "Intrahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma: Enhancement Patterns on Gadoxetic Acid–enhanced MR Images" Radiology, 264(3):pp: 751-760 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 165 ... có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô đường mật dạng tuyến nang Chúng tơi cho nguyên nhân gây nên bất thư? ??ng đặc điểm tín hiệu T1W u, ung thư dạng tuyến nang, tín hiệu T1W từ thấp đến cao tùy thuộc... học đường mật quanh tổn thư? ?ng 88,6%, kéo lõm vỏ bao gan 28,6%, sỏi đường mật gan 31,4%, hạn chế khuếch tán 69,6%, dấu hiệu hình bia DWI 52,2% (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CHT UTBMĐMTG Đặc. .. V(6,9,12) Kích thư? ??c trung bình u 6,4 ± 2,18cm, tương đồng với nghiên cứu tác giả nước khác(1,4,13,14) Điều phù hợp với đặc điểm kích thư? ??c UTBMĐMTG, thư? ??ng tổn thư? ?ng có kích thư? ??c lớn U thư? ??ng xuất