Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối

Bài viết đánh giá các thay đổi siêu cấu trúc của mảnh ghép đồng loại sau xử lý và bảo quản; mô tả các thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại trong ghép gân đồng loại thực nghiệm; xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn của mảnh ghép đồng loại qua xử lý và bảo quản.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 ĐẶC ĐIỂM MẢNH GHÉP GÂN ĐỒNG LOẠI SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỚI Trần Trung Dũng*, Ngơ Duy Thìn** *Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện HN Việt Đức **Labo bảo quản mô phôi thai - Trường Đại học Y Hà Nội TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tính an toàn mảnh ghép đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép đồng loại sau xử lý bảo quản; Mô tả thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại ghép gân đồng loại thực nghiệm; Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép đồng loại qua xử lý bảo quản Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm mô tả thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép sở mẫu bệnh phẩm mảnh ghép gân Achille thu nhận xử lý theo qui trình Thực ghép gân cho 10 thỏ ghép đồng loại gân tự thân (chứng) Đánh giá kết thời điểm tuần Kết nghiên cứu: Có biến đổi siêu cấu trúc mảnh ghép đồng loại không làm thay đổi xếp chúng Không có biểu thải ghép nhiễm trùng mảnh ghép, có biểu liền mảnh ghép xuất mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi mô xương Kết luận: Có thể sử dụng mảnh ghép đồng loại cho phẫu thuật bệnh nhân Từ khóa: gân đồng loại, dây chằng chéo trước, tạo hình The characters of allograft tendon using in anterior cruciate ligament reconstruction surgery Tran Trung Dung, Ngo Duy Thin Abstract Introduction: The safety of allograft tendon using in anterior cruciate ligament reconstruction surgery Objectives: Evaluate the ultrastructures of allograft tendon; Describe the histologic changing around the allograft tendon in experimental tendon transplantation; Evaluate the infection rate of allograft tendon after procurement, processing and sterilization Material and Method: Experimental study describingthe the ultrastucture and the histologic changing around the allograft tendon Evaluate the infection rate at 4th and 8th week after procurement, processing and sterilisation Results: There is only changing in ultrastructure but not in macrostructure There is no evidence of infection and rejection, revascularization, appearance of fibroblast and new bone tissue in tendon tissue can be seen Conclusion: Allograft tendon can be used for surgery Key words: Allograft tendon, anterior cruciate ligament (ACL),reconstruction 26 Đặt vấn đề Sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình các dây chằng phẫu thuật chấn thương chỉnh hình đã trở nên thường quy ở một số nước thế giới Tại Việt Nam, việc sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình dây chằng được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức và sau đó triển khai một số bệnh viện tại khu vực Hà nội, đó tính đến hiện riêng tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được khoảng 100 bệnh nhân tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép đồng loại với hai loại mảnh ghép chính được sử dụng là mảnh ghép gân Achille và mảnh ghép gân bánh chè Đối với việc sử dụng mảnh ghép đồng loại thì vấn đề quan tâm hàng đầu là sự an toàn của mảnh ghép, đó những vấn đề cần quan tâm nguy nhiễm trùng, nguy thải loại mảnh ghép và sự giảm chất lượng mảnh ghép qua xử lý và bảo quản Để đảm bảo sự an toàn nhất cho phẫu thuật sử dụng mảnh ghép, trước phẫu thuật bệnh nhân chúng tiến hành các nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cũng chất lượng mảnh ghép đồng loại được xử lý và bảo quản tại Labo Bảo quản Mô phôi thai, trường Đại Học Y Hà Nội nhằm mục tiêu: - Đánh giá các thay đổi siêu cấu trúc của mảnh ghép đồng loại sau xử lý và bảo quản - Mô tả các thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại ghép gân đồng loại thực nghiệm - Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn của mảnh ghép đồng loại qua xử lý và bảo quản Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Để đánh giá sự thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép, chúng sử dụng mảnh ghép gân Achille đồng loại xử lý theo quy trình và mảnh ghép gân Achille tươi, không qua xử lý và bảo quản để làm nhóm chứng Để đánh giá sự thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại thực nghiệm, chúng tiến hành ghép gân đồng loại thực nghiệm 10 thỏ và ghép gân tự thân cho thỏ để làm nhóm chứng Để đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép đồng loại, chúng tiến hành cấy khuẩn thường quy lần cho 38 mảnh ghép Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép: mẫu bệnh phẩm mảnh ghép gân Achille thu nhận xử lý theo quy trình Thu nhận, xử lý bảo quản mô ghép Labô Bảo quản Mô, Bộ Môn Mô học-Phôi thai học, trường Đại Học Y Hà Nội Một mảnh ghép gân Achille được thu nhận qui trình không qua xử lý tia xạ để làm chứng Các mảnh ghép rã đông theo quy trình thơng thường trước ghép tới nhiệt độ thường, sau xử lý để đánh giá cấu trúc sợi collagen kính hiển vi điện tử quét và kính hiển vi điện tử truyền qua Nghiên cứu ghép gân thực nghiệm: Lấy gân vùng gót thỏ, bảo quản theo quy trình bảo quản gân đồng loại của người sau đó ghép cho thỏ theo quy trình của tác giả Hideo Kawakami cải tiến [7] Thực hiện cho 10 thỏ bằng gân đồng loại và bằng gân tự thân để làm nhóm chứng Đánh giá kết quả ở các thời điểm tuần và tuần cho ghép đồng loại và ghép tự thân ở mỗi thời điểm Xác định các bằng chứng mô học tiêu bản và so sánh giữa nhóm đồng loại và nhóm tự thân Nghiên cứu cấy khuẩn mảnh ghép: 38 mảnh ghép được thu nhận, xử lý và bảo quản theo quy trình Lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn bằng tăm trước xử lý Cấy khuẩn tăm thứ nhất ngay, tăm thứ hai được tiệt khuẩn bằng tia Gamma cùng với mảnh ghép và đem cấy trước đưa mảnh ghép vào bảo quản Kết quả nghiên cứu Kết quả nghiên cứu siêu cấu trúc mảnh ghép Ở các mẫu gân chiếu xạ nhận thấy: cấu trúc sợi collagen gân, với biểu hiện: hồn tồn hình ảnh vân sáng tối đặc trưng dọc theo sợi collagen, một số nơi sợi thành phần cấu trúc sợi đơng vón lại tạo nên cục nhỏ dọc đường sợi Có nơi tổn thương cịn xuất sợi collagen nằm sâu khe kẽ bó sợi Điều chứng tỏ với liều chiếu 25kGrays làm thay đổi xếp đại phân tử tropocollagen bề mặt tất microfibrin collagen gân bị thay đổi, chúng khơng cịn xếp theo trình tự bình thường Ngồi ra, vi trường nghiêu cứu cịn gặp nhiều hình ảnh sợi collagen bị đứt đoạn, hình ảnh gặp nhiều sợi collagen riêng lẻ tách từ bó sợi để nhập vào bó sợi kế bên.Tuy nhiên hầu hết vi trường dấu tích xếp sợi bó sợi tạo nên cấu trúc collagen gân không bị thay đổi Khoảng trống sợi bó sợi khơng bị thay đổi Tóm lại, chiếu xạ với liều 25 kGrays làm tổn thương sợi collagen bề mặt mẫu gân không làm thay đổi xếp chúng (hình 1) Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gới 27 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Ở mẫu gân chưa bị chiếu xạ nhận thấy: cấu trúc gân sợi collagen, hầu hết sợi collagen chạy song song dọc theo trục gân Trên đường sợi gần thường chạy sát tạo nên bó sợi có kích thước khác nhau, đôi chỗ gặp sợi soắn vặn vào Dọc theo đường bó sợi lại tách sợi hay bó sợi nhỏ nhập vào bó sợi kế bên để tăng liên kết ngang bó, tạo vững cho collagen mơ gân Các sợi collagen gân có kích thước tương đối đồng Nghiên cứu độ phóng đại từ khoảng 20.000 lần trở lên thấy rõ cấu trúc vân sáng - tối đặn dọc theo tất sợi collagen (hình 1) A B H1 Cấu trúc sợi collagen kính hiển vi điện tử A: Collagen gân mẫu chiếu xạ liều 25kGrays độ phóng đại 35000 lần kính hiển vi điện tử quét Hình ảnh cục nhỏ dọc theo sợi collagen Khơng quan sát hình ảnh vân sáng tối dọc đường sợi 1- Hình ảnh sợi collagen bị đứt 2- Hình ảnh đoạn sợi collagen B: Collagen gân mẫu không chiếu xạ kính hiển vi điện tử qt độ phóng đại 35000 lần: Vân sáng - tối chạy dọc sợi collagen 1- Khoảng trống bó sợi collagen - Sợi collagen liên kết bó Kết quả nghiên cứu ghép gân thực nghiệm: Bảng 1: Kết nghiên cứu ghép gân thực nghiệm Kết Số lượng tiêu Tự thân Đồng loại 10 100 Nhiễm trùng Tự thân Đồng loại 0% 0% Hiện tượng tăng sinh mạch mảnh ghép thời điểm tuần Tự thân Đồng loại 10/10 tiêu 95/100 tiêu Sự xuất nguyên bào sợi vùng ranh giới Tự thân Đồng loại 100/100 tiêu 100/100 tiêu Sự xuất mô xương tập trung tạo cốt bào Tự thân Đồng loại 100/100 tiêu 98/100 tiêu Theo bảng 1, các tiêu bản sau tuần, đã xuất hiện các mạch máu tân tạo của mảnh ghép và sự xuất hiện dày đặc của các nguyên bào sợi tập trung ở vùng giáp ranh, không thấy sự xuât hiện các tế bào viêm ở cả thời điểm tuần và tuần Xuất hiện các sợi 28 collagen ở vùng ranh giới, sự hình thành mô xương mới xâm nhập mô gân và các hình ảnh mạch máu tân tạo ở mô gân đồng loại Các hình ảnh này cũng quan sát thấy cả mảnh ghép tự thân cũng đồng loại (hình 2) A B H2 Hình ảnh mơ xương mọc lan vào mô gân mảnh ghép tự thân (A) mảnh ghép đồng loại (B) thời điểm tuần (nhuộm HE x 100) Kết quả nghiên cứu cấy kh̉n mảnh ghép: Bảng 2: Kết nghiên cứu cấy khuẩn mảnh ghép Số mẫu mô ghép (n=38) Kết n Kết cấy vi khuẩn tăm thứ Dương tính Âm tính 37 Kết cấy vi khuẩn tăm thứ hai Dương tính Âm tính 38 Bàn luận Trong vấn đề xử lý bảo quản mơ ghép đồng loại có sử dụng tia Gamma để tiệt trùng, vấn đề mà nhà bảo quản mô phẫu thuật viên băn khoăn đặc tính vật lý mẫu mơ bảo quản có bị ảnh hưởng khơng? Với liều chiếu tia Gamma 25kGrays, việc ảnh hưởng chắn chế tác dụng tia Gamma cắt mạch liên kết phân tử collagen Tuy nhiên, quan sát kính hiển vi điện tử qt tổn thương sợi collagen chủ yếu sợi nhánh, sợi nối bó collagen khơng quan sát thấy tổn thương sợi thuộc bó(hình 1) Các thương tổn quan sát kính hiển vi điện tử quét cho thấy thương tổn chủ yếu sợi nhánh, đơn độc, nối bó tổn thương quan sát thấy rời rạc vi trường Khi quan sát vùng rìa gân thấy số sợi thuộc bó bị ảnh hưởng phân bố vân sáng tối khơng có thay đổi cấu trúc đại thể liên quan sợi bó Cấu trúc sở đảm bảo cho đặc tính vật lý gân bó sợi collagen giảm độ bền học gân xảy cấu trúc sở bị ảnh hưởng Tia Gamma gây cắt mạch liên kết sợi collagen sợi nhánh chủ yếu, không gặp sợi % 2,6% 97,4% 0% 100% bó khơng làm thay đổi xếp sợi bó bó làm giảm sức bền học gân không đáng kể Với liều chiếu tia Gamma thấp trung bình(< 28kGrays) Colleen Balsly thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc tính vật lý mảnh ghép [5] Các biểu mô học tiêu thời điểm tuần tuần khơng có biểu thải ghép Theo Trịnh Bình, cấu trúc mảnh ghép gân đồng loại bao gồm chủ yếu sợi collagen số nguyên bào sợi [2] Theo Vũ Dương Quý Phạm Mạnh Hùng, kháng ngun hịa hợp mơ có bề mặt tế bào có nhân tế bào hệ thống miễn dịch, khơng có sợi collagen [3] Khi xử lý tia Gamma tế bào bị tiêu diệt hoàn toàn đồng thời trình bảo quản lạnh sâu làm giảm tính kháng nguyên mảnh ghép Cơ chế làm giảm tính kháng nguyên cho tế bào bị tiêu diệt, kháng nguyên bám bề mặt tế bào bị phá hủy biến tính nên tính kháng nguyên giảm hoàn toàn [6] Sự liền mảnh ghép đồng loại đường hầm xương tương tự liền mảnh ghép tự thân Có tượng quan sát thấy rõ ràng mảnh ghép đồng loại mảnh ghép tự thân là: tăng sinh mạch máu Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gới 29 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 mảnh ghép, tập trung nguyên bào sợi hình thành sợi collagen, phát triển mô xương với xuất tế bào dạng sụn Theo Rodeo [9], q trình liền gân đường hầm xương khơng đơn q trình liền mơ gân mơ xương điển hình mà phối hợp hai q trình bao gồm: tập trung tế bào tăng sinh mạch; phát triển mô xương (bao gồm trình hủy xương tái tạo xương) phát triển mơ xương đóng vai trị quan trọng, đảm bảo vững mối liên kết Sự xuất mơ xương mới, đặc biệt có mặt tế bào dạng sợi minh chứng cho trình liền mảnh ghép Quá trình liền mảnh ghép này, theo nghiên cứu Grassman [8] xuất mơ xương tương tự hình thành can gãy xương tương đối đa dạng hình thái Với xuất mơ xương mới, tập trung nguyên bào sợi hình thành sợi collagen tạo nên mối liên kết mô gân mô xương gồm vùng tương đối rõ rệt: gân, mơ sụn chưa khống hóa, mơ sụn khống hóa mơ xương Vai trị quan trọng việc hình thành mơ xương việc liền mảnh ghép chứng minh qua nhiều nghiên cứu đích nhiều nghiên cứu để thúc đẩy trình liền mảnh ghép sau phẫu thuật nghiên cứu sử dụng tế bào gốc Michael YH Soon [7] nghiên cứu sử dụng chất ức chế hủy xương SA Rodeo [10] Tỷ lệ cấy vi khuẩn mẫu mô ghép gân đồng loại trước xử lý và bảo quản là 2,6% Số liệu này thấp số liệu của các tác giả khác đánh giá mảnh ghép xương sọ tự thân cũng tại Labô bảo quản mô trường Đại Học Y Hà Nội với kết quả cấy vi khuẩn dương tính là 5% [4] Điều này có thể được lý giải là là những mô ghép đầu tiên được thu nhận, được trực tiếp các tác giả và những đồng nghiệp nắm chắc về quy trình thực hiện đó các khâu của quy trình được đảm bảo chặt chẽ Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đã được các tác giả khác khẳng định thời gian từ lấy mô ghép đến xử lý dài, bảo quản mảnh ghép sau lấy mô ghép không đúng quy cách, mô ghép chưa được làm sạch tốt,… [2,4] Xem xét lại trường hợp cấy khuẩn dương tính này thấy rằng, mẫu mô này có đầy đủ các yếu tố nguy đó thời gian từ lấy mô ghép đến xử lý 24h mẫu mô được lấy vào ngày nghỉ cuối tuần, mô ghép được lấy tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Việt Đức Việc lấy mô ghép được 30 thực hiện tại hai địa điểm là tại phòng mổ hoặc tại khoa Giải phẫu bệnh Việc lấy mô ghép tại phòng mổ được thực hiện bàn mổ, sau thực hiện xong phẫu thuật cắt cụt chi đó điều kiện vô trùng tương tự phẫu thuật Tại khoa Giải phẫu bệnh, việc lấy mô ghép cũng được thực hiện điều kiện vô trùng về dụng cụ, toan áo, sát trùng tại chỗ, nhiên điều kiện môi trường( phòng, không khí,…) thì không thể được phòng mổ đó nguy nhiễm khuẩn sẽ cao Việc lấy mô tại phòng mổ là tốt nhất, nhiên, áp lực của phẫu thuật cấp cứu nên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được vì vậy, đa số các trường hợp (73,7%) mẫu mô ghép được lấy tại khoa Giải phẫu bệnh Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính nếu tính riêng cho các trường hợp lấy mô ghép tại khoa Giải phẫu bệnh là 1/28 (3,6%) Tỷ lệ mô ghép được xử lý sau 24h là 21,1%, thấp rất nhiều so với xử lý các mô ghép xương sọ tự thân (76,6%) [4] Điều này có được là sự chủ động xử lý sớm cho các trường hợp này vì là những ca mô mềm đầu tiên được xử lý và bảo quản Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn khác được đảm bảo triệt để đựng bệnh phẩm đúng quy cách, chuyển bệnh phẩm về Labô sớm đó đã giảm thiểu đáng kể nguy nhiễm khuẩn quá trình thu nhận mô ghép Điều này có được là những người tham gia vào quá trình lấy bệnh phẩm đều hiểu và nắm rất rõ về quy trình, vai trò quan trọng của các khâu quá trình thu nhận mô ghép, qua đó cho thấy vai trò quan trọng của khâu tập huấn cho những người tham gia Tỷ lệ cấy khuẩn sau tia xạ là 0% Với liều chiếu tia Gamma 25kGrays thì mức độ đảm bảo vô khuẩn (SAL) là 10-6 đó khả vi khuẩn còn tồn tại mô ghép sau xử lý tia Gamma gần không có [1,5] Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào việc xử lý mô ghép bằng tia Gamma mà coi nhẹ các khâu vô khuẩn quá trình thu nhận và bảo quản thì cũng không được vì sau xử lý bằng tia Gamma, vi khuẩn có thể bị tiêu diệt xác vi khuẩn vẫn còn đó Xác vi khuẩn chính là nội độc tố, yếu tố này có thể gây sốt và các phản ứng bất lợi ảnh hưởng đến ca ghép và có thể gây thất bại cho ca phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật ghép mô đồng loại Chính vì vậy, mặc dù cấy khuẩn mảnh ghép sau xử lý cho kết quả âm tính mảnh ghép vẫn bị loại, không sử dụng cho bệnh nhân để đảm bảo kết quả tốt nhất Như vậy, việc thu nhận và xử lý đảm bảo được vô khuẩn mảnh ghép là lý tưởng nhất và quá trình này không thể xem nhẹ được Kết luận Đảm bảo tính an toàn của mảnh ghép đồng loại là yêu cầu quan trọng nhất của quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép Bên cạnh vấn đề sàng lọc người cho mô để loại trừ các bệnh truyền nhiễm thì việc xử lý và bảo quản mảnh ghép đóng vai trò quyết định để loại trừ các nguy khác nhiễm khuẩn, thải ghép và thay đổi cấu trúc Qua các nghiên cứu bản của Labo, bước đầu cho thấy các mảnh ghép được thu nhận và bảo quản đảm bảo được các yếu tố về vấn đề nhiễm trùng, thải ghép cũng mức độ thay đổi siêu cấu trúc chấp nhận được Những kết quả này đã được chứng minh qua thực tế lâm sàng với kết quả phẫu thuật tốt cho khoảng 100 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức năm qua Tài liệu tham khảo Trịnh Bình (2007): “Mơ liên kết thức” Bài giảng Mơ-Phơi Phần Mơ Học Nhà xuất Y học, tr 39-52 Nguyễn Thị Thúy Hằng (2007): “Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn của các mảnh xương sọ trước bảo quản lạnh sâu”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội Lê thị Hồng Nhung, Ngô Duy Thìn (2010): “Ảnh hưởng tia Gamma lên cấu trúc mơ xương sọ bảo quản lạnh sâu” Tạp chí Nghiên Cứu Y Học 66(1), 55-59 Vũ Dương Quý, Phạm Mạnh Hùng ( 2006): ”Miễn dịch ghép” Miễn dịch học Nhà Xuất Bản Y Học, tr 277-290 Colleen R Balsly, Andrew T Cotter, Lisa A Williams, Barton D Gaskins, Mark A Moore and Lloyd Wolfinbarger Jr(2008): “Effect of low dose and moderate dose gamma irradiation on the mechanical properties of bone and soft tissue allografts” Cell Tissue Banking (2008) 9:289-298 Grassman S.R.M, D.B McDonald, G.M Thornton, N.G Shrive, C.B Frank(2002): “Early healing processes of free tendon grafts within bone tunnels is bone-specific: a morphological study in a rabbit model” The Knee 9(2002):21-26 Hideo Kawakami, Konsei Shino, Masayuki Hamada, Ken Nakata, Shigeto Nakagawa, Norimasa Nakamura, Yukiyoshi Toritsuka, Hideki Yoshikawa,Takahiro Ochi (2004): “Graft healing in a bone tunne bone-attached graft with screw fixationl versus bone-free graft with extra-articular suture fixation” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc(2004) 12 : pp 384–390 Konsei Shino, Takao Kawasaki, Hitoshi Hirose, Ippei Gotoh, Masahiro Inoue, Keiro Ono(1984): “Replacement of the anterior cruciate ligament by an allogeneic tendon graft: An experimental study in the dog” J bone Joint Surg Br, Vol 66-B, No 5, November, 672-682 Luis Sierra Suarez and John C Richmond (2007): ”Overview of procurement processing and sterilization of soft tissue allografts for sports medicine” Sports Med Arthrosc Rev 2007; 15:106-113 10 Rodeo S.A, Arnoczky S.P, Torzilli P.A, Hidaka C and Warren R.F(1993): “TendonHealing in a Bone Tunnel: A biomechanical and histological study in dog” J Bone Joint Surg Am 1993;75:1795-1803 Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 31 ... bệnh nhân tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép đồng loại với hai loại mảnh ghép chính được sử dụng là mảnh ghép gân Achille và mảnh ghép gân bánh chè... loại mảnh ghép tự thân là: tăng sinh mạch máu Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 29 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT... dog” J Bone Joint Surg Am 1993;75:1795-1803 Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 31