Thay khớp vai bán phần điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay

Mục tiêu của bài viết nhằm đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay khớp vai bán phần cho các bệnh nhân gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay trên 50 tuổi, thực hiện tại khoa Chi Trên BVCTCH từ 1/2009 đến 12/2013.

THAY KHỚP VAI BÁN PHẦN ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC TẠP ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY Lê Gia Ánh Thỳ, Nguyễn Văn Thái, Hoàng Mạnh Cường Nguyễn Xuân Nghiêm, Nguyễn Thúc Bội Châu, Vũ Viết Chính Bệnh viện CTCH TP HCM Email: huedtk@yahoo.com Ngày nhận: 20 - - 2014 Ngày phản biện: 18 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Đại cương: Gãy 3-4 mảnh đầu xương cánh tay chiếm 13-16% gãy đầu xương cánh tay có khoảng 20%số ca cần phẫu thuật[1] Thay chỏm xương cánh tay định cho bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay với 3- mảnh di lệch, gãytrật gãy xương có vỡ lún 40% mặt khớp[1,2 6,7] Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy phức tạp đầu xương cánh tay 50 tuổi Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 29 bệnh nhângãy phức tạp đầu xương cánh tay thay khớp vai bán phần từ 1/2009 đến 12/2013 Sử dụng thang điểm Constant X quang để đánh giá lành xương mấu động lớn Thời gian theo tối thiểu 12 tháng (trung bình: 44,4 tháng; từ 12 đến 63 tháng) Kết quả: Điểm Constant trung bình 68.48 điểm (30-90) 16 bệnh nhân (55,2%)không đau, 12 bệnh nhân (41,4%) đau nhẹ Gập vai chủ động trung bình 1300 (400- 1800), dạng vai chủ động trung bình 1250 (400- 1400), xoay trung bình 230 xoay trung bình đến đốt sống thắt lưng Sức mạnh đạt 12,5/15 điểm ( từ 0- 20 điểm) Kết điều trị sau thay khớp vai tương quan thuận với chất lượng phục hồi giải phẫu lành xương mấu động lớn Kết luận: Thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy phức tạp đầu xương cánh taymang lại hiệu giảm đau tốt kết chức chấp nhận THE COMPARISION IN VALUE OF CLINICAL EXAMINATION AND MRI VERSUS ARTHROSCOPIC FINDINGS IN THE DIAGNOSIS OF MENISCAL TEARS, LIGAMENT INJURIES Le Gia Anh Thy, Nguyen Van Thai, Hoang Manh Cuong Nguyen Xuan Nghiem, Nguyen Thuc Boi Chau, Vu Viet Chinh ABSTRACT Background: Three- and four-part fractures account for 13–16% of the fractures of the proximal humeral epiphysis, and approximately 20% require surgical management[1] Shoulder hemiarthroplasty (HA) is indicated in patients with displaced three- and fourpart fractures, fracture-dislocations and fractures with a split or impacted humeral head with loss of greater than 40% of the articular surface Purpose: Evaluate the outcome of hemiarthroplasty for complex fractures of proximal humerus for over fifty year-old patients Methods: We prospectively reviewed 29patients treated with a hemiarthroplasty for complex fracture of proximal humerus between January 2009 and December 2013 The patients were assessed with the Constant’s scoring system and radiographic evaluation of tuberosity healing were performed at minimum 12-month follow up (mean, 44,4 months; range, 12-63 months) Results: Mean Constant’s score: 68.48 (range30-90) 16 patients (55,2%) reported no pain and 12 (41,4%) only slight pain Active forward elevation averaged 1300 (4001800), active abduction averaged 1250 (400- 1400) external rotation averaged 230 , and the average internal rotation was to the second lumbar vertebra Strength score Phản biện khoa học: PGS TS Phạm Đăng Ninh 81 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 was 12,5/ 25 ( range 0-20) The outcome of surgical treatment of the proximal humeral fractures with hemiarthroplasty appears to be related to the quality of the anatomical reconstruction of the tuberosities Conclusions: This study indicates that hemiarthroplasty for complex proximal humerus fractures generally can be expected to result in painfree shoulders and acceptable functions I Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Gãy 3-4 mảnh đầu xương cánh tay chiếm 13-16% gãy đầu xương cánh tay, khoảng 20% số cần phẫu thuật[1] Có nhiều phương pháp điều trị như: kết hợp xương (bao gồm: nắn kín xuyên kim qua da C- arm, xuyên kim néo thép, nẹp vít kèm ghép xương không ghép xương) thay khớp.Điều trị hiệu gãy phức tạp đầu xương cánh tay vấn đề nan giải Thay khớp vai bán phần định cho số trường hợp: gãy, gãy trật 3- mảnh, gãy phạm khớp chỏm xương cánh tay, gãy cổ giải phẫu di lệch ởbệnh nhân lớn tuổi, lún mặt khớp 40% diện tích chỏm[1] Mục tiêu báo cáo đánh giá kết sau phẫu thuật thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy phức tạp đầu xương cánh tay 50 tuổi, thực khoa Chi Trên BVCTCH từ 1/2009 đến 12/ 2013 II Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay phức tạp, nguy thiếu máu nuôi theo Hertel (gãy 34 mảnh, gập góc chỏm 400, di lệch mấu động 1cm, trật khớp, số gãy phạm khớp di lệch), tương ứng với phân loại Neer IV, V, VI, 50 tuổi, không phân biệt giới tính, phẫu thuật thay khớp vai khoa Chi Trên, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đa thương,có tiền hạn chế chức khớp vai, rối loạn chuyển hóa xương khác loãng xương(bệnh Paget, loạn dưỡng xương thận, nhuyễn xương), 50 tuổi 82 Qui trình nghiên cứu: Từ 1/2009 đến 12/2013, có 44 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp vai khoa Chi Trên, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình với định: - Gãy mảnh đầu xương cánh tay di lệch (Neer IV, V) - Gãy 3- mảnh đầu xương cánh tay kèm trật khớp vai (Neer VI) - Gãy 3- mảnh đầu xương cánh tay phạm khớp (Neer VI) - Gãy hay gãy trật 3- mảnh điều trị thất bại (Neer IV, V, VI cũ) Có 29BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu với thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng sau mổ Cận lâm sàng: X quang thường quy: tư thẳng chữ Y cho tất trường hợp CT scan tái tạo chiều: trường hợp gãy phức tạp, khó nhận diện mảnh gãy X quang Phẫu thuật: Thay khớp vai bán phần có xi- măngBigliani/ Flatow® (Zimmer) Tập vật lý trị liệu: Tập ngày sau mổ theo chương trình tập giai đoạn Wilcox R B - Giai đoạn I: Bảo vệ vết thương, thúc đẩy lành mô - Giai đoạn II: Bắt đầu vận động chủ động - Giai đoạn III: Lấy lại sức mạnh, phục hồi hoàn toàn tầm vận động - Giai đoạn IV: Trở lạihoạtđộng chức năng,có thể chơi thể thao bình thường trước Đánh giá sau mổ thang điểm Constant[3] tay lành bệnh: - Chủ quan: Đau:15 điểm; Sinh hoạt ngày: 20 điểm - Khách quan: Tầm vận động: 40 điểm; Sức mạnh: 25 điểm Đánh giá kết dựa vào độ chênh lệch điểm Constant tay theo Fabre[4]: Điểm Rất tốt Tốt Khá Xấu 30 Chụp X quang thẳng lấy toàn chiều dài cảtay lành tay gãy; tư hốc nách tay gãy Xử lý số liệu để tính trị số trung bình, tương quan biến ý nghĩa thống kê phần mềm SPSS phiên 21.0 khớp vai bán phần khoa Chi Trên–BVCTCH với thời gian theo dõi trung bình 44,4 tháng (12-63 tháng) Giới: nam 12 (41,4%); nữ 17 ( 58,6%) Tuổi: trung bình 63 (50- 87) Tay gãy: 15(51,7%) tay trái; 14(48,3%) tay phải; 16 (44,8%) trường hợp tay thuận Tất vận động tay gãy bình thường trước phẫu thuật Nguyên nhân: TNSH 16 (55,2%); TNGT 10 (34,5%); TNLĐ (10,3%) III Kết quả: Thời gian từ lúc gãy đến phẫu thuật: trung bình 17,8 tuần (1- 144); BN (20,7%)điều trị trước tuần, 16 BN (55,2%)điều trị 3-6 tuần; BN (24,2%) mổ sau tuần Từ tháng 1/2009 đến 12/ 2013, có 29 trường hợp gãy phức tạp đầu xương cánh tay phẫu thuật thay Không ghi nhận trường hợp rách chóp xoay lúc mổ Điểm Constant:trung bình 68.48 điểm (30-90) - Xoay ngồi: trung bình điểm (2-10 điểm): có BN (10,3%) khơng hạn chế, 15 BN (51,7%) hạn chế ít, 11 BN (38%) hạn chế nhiều Mức độ đau: 16 (55,2%) bn Không đau, 12 (41,4%) bn Đau nhẹ, 1(3,4%) bn Đau trung bình, khơng có bn đau nặng Điểm đau trung bình 12,5 (5- 15) điểm Số BN Không đau Đau nhẹ 16 (55.2%) 12 (41.4%) Đau TB (3.4%) Đau nặng Vận động: - Gập vai chủ động: trung bình 1300 (400- 1800); BN (17,2%) gập > 1500, 15 BN ( 51,7%) gập > 1200, BN (31,1%) gập< 1200 - Dạng vai chủ động: trung bình 1250 (400- 1400); BN (10,3%) dạng vai 1500, 15 BN ( 51,7%) dạng vai 1200, 11 BN (38%) dạng vai 1200 - Xoay trong: trung bình 7,4 điểm (2- 10): BN (13,8%) ngang đốt sống ngực 7; 15 BN (51,7%) ngang đốt sống ngực 12; 10 BN (34,5%) ngang đốt sốngthắt lưng Sức mạnh cơ: 12,5/ 25 điểm (0-20) Kết theo Fabre: BN (17,2%) xếp loạirất tốt, 15 BN (51,7%) tốt BN (17,2%) (13,8%) BN xấu Hài lòng: 26 BN (89,7%) hài lòng, BN(10,3%) khơng hài lịng Biến chứng: - Khơng có trường hợp biểu tổn thương thần kinh mạch máu - Khơng có nhiễm trùng vết mổ Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 83 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Khơng có trường hợp trật khớp vai sau mổ - Có trường hợp tụ máu vết mổ phải phẫu thuật lấy máy tụ sau 10 ngày - Có 08 bn có can lệch mấu động lớn Can lệch mấu động lớn tương quan thuận với thang điểm Constant IV Bàn luận Ở nước ta, tuổi thọ trung bình dân số ngày tăng lên, gãy đầu xương cánh tay tổn thương thường gặp bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Từ 2001, Khoa Chi Trên triển khai thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay; kỹ thuật thay khớp vai kết ban đầu báo cáo hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình tồn quốc năm 2011, 2012 2013 Cũng hội nghị chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 2013, Lê Chí Dũng báo cáo thay khớp vai bán phần cho trường hợp bướu xươngvà Nguyễn Vĩnh Thống báo cáo thay khớp vai cho bệnh nhân gãy đầu xương Kết quả: Theo báo cáo tác giả Neer[1] vào năm 1974, kết tốt tốt đạt 80% trường hợp thay khớp vai bán phần.Theo ghi nhận tác giả Compito[2], kết tốt 34%, tốt 48.5% Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm Constant trung bình 68.48 điểm (30-90), dựa theo cách đánh giá Fabre có 20 bệnh nhân (68,9%) đạt loại tốt tốt, 5BN (17,3%) đạt loại khá, BN (13,8%) xếp loại xấu, kết tươngđương với nghiên cứu trước Đạt kết tốt trên, theo bệnh nhân vận động trước mổ tốt, khơng có rách chóp xoay lúc mổ, kết hợp xương mấu động ghép xương tốt Constant Gập Dạng Xoay Xoay Castricini[1] 59,2 1040 910 190 L3 Kontakis [6] 56,63 105,70 92,40 30,40 Mông-ngực Krishnan [8] x 1180 x 37,60 x Zyto [9] 51 700 700 500 450 Chúng 68 1300 1250 230 Mông- bả vai Tầm vận động khớp trung bình cao nghiên cứu khác, kéo theo điểm Constant cao Chúng tơi nghĩ chương trình tập vật lý trị liệu tốt lành xương mấu động tốt làm kết tốt Cải thiện tình trạng đau: Thay khớp vai bán phần xem lựa chọn để giảm đau điều trị gãy đầu xương cánh tay, gần 90% bệnh nhân giảm đau sau thay khớp[1,2,6,8,9] Kontakis (2008) tổng hợp 810 trường hợp thay khớp vai từ 16 nghiên cứu cho thấy 83,4%- 90,6% bệnh nhân không đau hay đau nhẹ[6] Nghiên cứu vào thời điểm đánh giá, có 28 bệnh nhân khơng đau hay đau nhẹ hoạt động mạnh, BN đau hoạt động trung bình hay nhẹ, có dùng thuốc giảm đau, khơng có bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau gây nghiện thường xuyên 84 cánh tay Điều cho thấy thay khớp vai vấn đề quan tâm nhiều tác giả nước Chúng đồng ý với tác giả hiệu thay khớp gãy phức tạp đầu xương cánh tay.Tuy nhiên, chưa thể khẳng định hiệu giảm đau lâu dài biến chứng gây đau như: thối hóa ổ chảo, rách chóp xoay, cốt hóa mơ mềm, lỏng chi… xuất muộn sau thay khớp Độ hài lòng bệnh nhân Hầu hết nghiên cứu cho thấy độ hài lòng BN đạt khoảng 80%, 50% số gập vai 90 độ Nghiên cứu chúng tơi có26 BN (90,9%) hài lịng, (9,1%)BN khơng hài lòng đau lệ thuộc người thân vận động kém.Sự hài lòng bệnh nhân đánh giá dựa mức độ đau mức độ phụ thuộc vào người thân.Trong đó, yếu tố làm BN hài lòng khả giảm đau sau mổ Trong lô nghiên cứu đa số bệnh nhân nghỉ hưu, khơng chơi thể thao nên địi hỏi chức không cao nên dễ dàng hài lịng với kết Từ kết này, chúng tơi nghĩ cần phải cố định mấu động lớn vị trí giải phẫu để đạt kết tốt Tương quan lành xương mấu động điểm Constant: V Kết luận: Đa số nghiên cứu cho thấy, lành xương mấu động chắn vị trí giải phẫu quan trọng để đạt kết tốt[1,2,6,7] Kralinger nghiên cứu 167 bệnh nhân theo dõi năm cho thấy lành xương mấu động giải phẫu cho kết tốt, 41,9% bệnh nhân có khả gập vai 900[7] Krishnan cộng sau nghiên cứu 130 trường hợp thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay với thời gian theo dõi trung bình năm ghi nhận 88% trường hợp lành xương mấu động , gập vai 129 độ, điểm đau 1.2/10[8] Nghiên cứu cho thấy có tương quan có ý nghĩa thống kê độ di lệch mấu động lớn kết PHCN, can lệch mấu động lớn điểm Constant Trong trường hợp can lệch mấu động lớn, khơng có trường hợp cho kết tốt; ngược lại, 21 trường hợp mấu động lớn lành vị trí, khơng có trường hợp kết xấu Điều trị gãy phức tạp đầu xương cánh tay cho bệnh nhân lớn tuổi là thách thức phẫu thuật viên Biến chứng điều trị can lệch, cứng khớp vai, hoại tử chỏm, bong dụng cụ kết hợp xương Phương pháp thay khớp vai bán phần ứng dụng để điều trị loại gãy từ thập niên 1950 số yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật ghi nhận như: phục hồi tốt giải phẫu , bao gồm việc mấu động lớn đưa vị trí lành xương tốt tập vật lý trị liệu… Trong nghiên cứu này, kết tốt tốt đạt gần 70% bệnh nhân thay khớp vai có 97% bệnh nhân khơng đau hay đau nhẹ hoạt động mạnh; có tương quan với lành xương mấu động chương trình tập vật lý trị liệu Điều cho thấy thay khớp vai bán phần phương pháp điều trị hiệu cho gãy phức tạp đầu xương cánh tay Tuy nhiên, nghiên cứu có cỡ mẫu chưa đủ lớn thời gian theo dõi chưa đủ lâu kết luận xác, nên cần mở rộng lô nghiên cứu thời gian theo dõi thêm Tài liệu tham khảo Castricini R Benedetto M D, Pirani P (2011),“Shoulder hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus” Musculoskelet Surg (95), pp.49–54 Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis P (2008), “Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty”, J Bone Joint Surg Br (90); pp 1407-1414 Compito C.A, “Arthroplasty And Acute Shoulder Trauma”, Clin Orthop Relat Res (307): pp 27– 36 Constant CR, Murley AH (1987), “A clinical method of functional assessment of the shoulder” Clin Orthop (214): pp.160-4 Kralinger F, Schwaiger R, at al, (2004) “Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus” J Bone Joint Surg Br (86); pp 217-219 Krishnan S G, Burkhead W Z (2011), “Shoulder Arthroplasty for Fracture”, Clin Orthop Relat Res (469): pp.3317–3323 Zyto K (1998), “Outcome after hemiarthroplasty for threeand four-part fractures of the proximal humerus”, J Shoulder Elbow Surg (7):pp 85-89 Fabre Th, Piton C, Leclouerec G, Gervais-Delion F, Durandeau A (1999), “Entrapment of the suprascapular nerve”, J Bone Joint Surg Br (81); pp 414-419 Hertel R, Hempfing A, StiehlerM, Leunig M (2004), “Predictors of the humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus” J Shoulder Elbow Surg (13) pp.427-433.) Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 85 ... ghép xương khơng ghép xương) thay khớp. Điều trị hiệu gãy phức tạp đầu xương cánh tay vấn đề nan giải Thay khớp vai bán phần định cho số trường hợp: gãy, gãy trật 3- mảnh, gãy phạm khớp chỏm xương. .. mảnh đầu xương cánh tay di lệch (Neer IV, V) - Gãy 3- mảnh đầu xương cánh tay kèm trật khớp vai (Neer VI) - Gãy 3- mảnh đầu xương cánh tay phạm khớp (Neer VI) - Gãy hay gãy trật 3- mảnh điều trị. .. lên, gãy đầu xương cánh tay tổn thương thường gặp bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Từ 2001, Khoa Chi Trên triển khai thay khớp vai bán phần cho bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay; kỹ thuật thay khớp