Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - PHẠM QUỐC DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - PHẠM QUỐC DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức Mã số: 62.72.01.22 Người hướng dẫn: TS Đỗ Quốc Huy PGS.TS Lê Thị Việt Hoa Hà Nội - 2020 LỜI CÁM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Ban Giám đốc Bệnh viện Quận Thủ Đức tạo điều kiện cho thực nghiên cứu sinh - PGS.TS Trần Duy Anh, nguyên Giám Đốc Bệnh Viện Trung ương Quân đội 108, nguyên Viện Trưởng Viện NCKH YDLS 108, người thầy đáng kính, dành tình cảm thương u, động viên dìu dắt bao hệ học trị chun ngành Gây mê Hồi sức toàn quốc - TS.BS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám Đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, người Thầy trực tiếp dẫn, động viên suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Trung ương Qn đội 108, người Cơ giàu tình cảm động viên bảo tận tình trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án đóng góp kiến quy báu để tơi hồn thiện luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cơ Phịng Đào Tạo Sau Đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện NCKH YDLS 108, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện TWQĐ 108, nhà khoa học tập thể đơn vị chuyên ngành Gây mê Hồi sức tận tình đóng góp cho tơi kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án i - Xin trân trọng cảm ơn tập thể cán Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Quận Thủ tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình làm việc học tập - Xin trân trọng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tình nguyện tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin giành tình cảm biết ơn chân thành đến gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln động viên khích lệ, chia khó khăn giúp tơi tự tin sống học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Phạm Quốc Dũng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Quốc Dũng, nghiên cứu sinh Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108, chuyên ngành: Gây mê Hồi sức, mã số: 62720122, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn (Thầy) TS BS Đỗ Quốc Huy (Cô) PGS.TS Lê Thị Việt Hoa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Phạm Quốc Dũng iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ ký hiệu, từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ Danh mục hình ảnh MỤC LỤC iv CÁC TỪ VIẾT TẮT viii DANH MỤC CÁC BẢNG xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ xv DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH xvi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cytokin 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tính chất chung cytokin 1.1.3 Lịch sử cytokin 1.1.4 Phân loại cytokin 1.1.5 Các cytokin gây viêm kháng viêm 1.1.6 Hội chứng phóng thích cytokin bão cytokin .8 1.1.7 Một số cytokin nghiên cứu 12 1.2 Đại cương sốc nhiễm khuẩn 16 1.2.1 Định nghĩa 16 1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 19 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 22 iv 1.2.4 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 25 1.3 Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục màng lọc oXiris 25 1.3.1 Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn 25 1.3.2 Màng lọc oXiris 31 1.3.3 Các nghiên cứu nước nước lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu 38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 39 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 41 2.3 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 52 2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 2.3.2 Mục tiêu 1: Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 53 2.3.3 Mục tiêu 2: Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris 54 2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu .56 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 56 2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng 56 2.4.3 Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục 57 2.4.4 Chỉ số thuốc vận mạch 57 v 2.4.5 Giá trị bình thường cytokin nghiên cứu 58 2.4.6 Tỉ lệ thải cytokin máu 58 2.4.7 Các thang điểm đánh giá mức độ nặng 58 2.5 Xử lý số liệu 61 2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nghiên cứu 64 3.2 Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 73 3.2.1 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 huyết tương 73 3.2.2 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 dịch lọc thải 84 3.3 Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris .84 3.3.1 Sự thay đổi số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 84 3.3.2 Kết điều trị số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong nhóm bệnh nghiên cứu 87 3.3.3 Mối liên quan cytokin với tử vong 91 CHƯƠNG BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới 95 4.1.2 Tiền sử bệnh nhóm nghiên cứu 96 4.1.3 Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát 96 4.1.4 Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục nhóm nghiên cứu 98 vi 4.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 99 4.1.6 Các thang điểm đánh giá độ nặng 103 4.2 Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .104 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 huyết tương 105 4.2.2 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 dịch lọc thải 111 4.2.3 Mối liên quan cytokin với mức độ nặng 112 4.3 Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris 114 4.3.1 Sự thay đổi số lâm sàng cận lâm sàng trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 114 4.3.2 Kết điều trị, biến chứng trình lọc máu liên tục số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong 120 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Quy trình kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục sốc nhiễm khuẩn PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thở máy PHỤ LỤC 5: Điều trị sốc nhiễm khuẩn vii aPTT Cấy máu (Ghi nhận có) (Ghi nhận có) Mơ tả tồng phân tích tế bào máu Bạch cầu BC đa nhân trung tinh BC non Hồng cầu Hb Hct Tiểu cầu Tổng kết điều trị đầu APACHE score Thở máy mode Vt PEEP/FiO2 Norepinephrine Epinephrine Dobutamin Vasopressin Dopamin Chỉ số vận mạch = *Chỉ số vận mạch = Dopamine (mcg/kg/min) x1 + Dobutamine (mcg/kg/min) x1 + Epinephrine (mcg/kg/min) x100 + Norepinephrine (mcg/kg/min) x100 + Vasopressin (U/kg/min) x 10,000 IV Lọc máu liên tục Chỉ định lọc máu Sốc nhiễm khuẩn kèm AKI giai đoạn I AKI giai đoạn F ARDS phải thở máy APACHE score ≥ 25 Quả lọc: Thời gian từ lúc nhập viện đền lọc máu liên tục (phút): Oxiris (thời gian lọc) Qủa lọc Qủa lọc Qủa lọc Qủa lọc Qủa lọc - Thời gian từ lúc có chẩn đốn NKH nặng, sốc NK đến bệnh nhân lọc máu liên tục (phút): Qủa lọc Qủa lọc Qủa lọc Ngày bắt đầu lọc máu liên tục: Ngày kết thúc lọc máu liên tục: ………………………………… ………………………………… Theo dõi xét nghiệm ngày lọc máu liên tục Xét nghiệm TPTTBM Bạch cầu BC đa nhân BC non Hồng cầu Hb Hct Đường huyết BUN (urê) Creatinin Ion đồ Na+ K+ ClCa2+ KMĐM PH PaO2/FiO2 PaCO2 HCO3SGOT SGPT GGT Bilirubin TP TT GT Lactat máu PT/INR aPTT Cấy máu Mục tiêu điều trị APACHE score Mạch Huyết áp Nhiệt độ Nhịp thở CVP HAĐMTB HATT ScvO2 Lượng nước tiểu ml/kg/giờ Thở máy: mode Vt PEEP/FiO2 Norepinephrine Epinephrine Dobutamin Vasopressin Dopamin Chì số thuốc vận mạch Đo cytokine Máu Dịch loc * Chỉ số thuốc vận mạch = Dopamine (mcg/kg/min) x1 + Dobutamine (mcg/kg/min) x1 + Epinephrine (mcg/kg/min) x100 + Norepinephrine (mcg/kg/min) x100 + Vasopressin (U/kg/min) x 10,000 V Kết điều trị Thời gian nằm viện Bệnh nhân Tử vong bệnh viện Khỏe, cho xuất viện Bệnh nặng xin Chẩn đoán cuối kết cục cuối bệnh nhân (tóm tắt): Biến chứng trình lọc máu Biến chứng da Niêm mạc Xuất Cơ huyết Tiêu hóa Não khác Hạ thân nhiệt Natri Rối Kali loạn Clo nước Canxi khác điện giải Toan Toan máu kiềm kiềm máu Đông màng Sự cố vỡ kỹ màng thuật tắc catheter Khác giảm HA bắt đầu lọc máu Biến giảm HA chứng khác rút dịch Nhiễm khuẩn catheter sốc phản vệ Kháng sinh sử dụng (tên thuốc, liều dùng, đường dùng) Và Kết Kháng sinh đồ (nếu có) Ngày Khác: Ngày Ngày Ngày Ngày PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN CHUẨN BỊ Chuẩn bị nhân lực - Một bác sỹ đào tạo: Kỹ thuật lọc máu liên tục, Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger - Hai điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu Chuẩn bị dụng cụ - - 01 máy lọc máu liên tục Prismaflex - 01 dây màng lọc Oxiris - 01 túi đựng dịch thải - 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g - - 01 catheter tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F - 01 kim khâu - 01 miếng dán cố định 01 dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) - - 01 dụng cụ sát khuẩn - 10 gói gạc vơ khuẩn - 100 ml cồn 700 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml - 01 lọ heparin 25000 đơn vị - - 1000 ml natribicarbonat 0,14% - Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường Bộ dây màng lọc lắp vào máy lọc máu liên tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình - Với bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau mồi dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn - Chuẩn bị đường dịch dự phòng: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch trước màng lọc) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người đại diện hợp pháp tác dụng tai biến xảy ký cam kết phẫu thuật - Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, HIV, HBsAg - Bệnh nhân nằm đầu cao 300 khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nịng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger - Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn * Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu: Đảm bảo hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 > 92% PaO2 > 60mmHg (với ARDS trì SpO2 > 88%, PaO2 > 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy điều trị nguyên nhân * Các biện pháp đảm bảo tuần hồn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch CÁC BƯỚC TIÉN HÀNH Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm - Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thông qua catheter nòng chuẩn bị trước - Điều chỉnh tốc độ bơm: * Bơm máu (Blood flow): + Trường hợp huyết động không ổn định bệnh nhân có suy tim bắt tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml - 10 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180 ml/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu + Trường hợp huyết áp tối đa ≥ 100mmHg, bắt đầu tốc độ 100 ml/giờ, tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 - 200 ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): bắt đầu bơm máu > 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần - 10 phút 10 ml/kg/giờ lên trung bình 40 ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50 ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500 ml/giờ + Điều chỉnh thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đơng suốt q trình lọc máu liên tục: không sử dụng Kết thúc lọc máu - Thời hạn sử dụng lọc từ 18 - 22 giờ, lọc bị tắc trước thời hạn thời hạn cần xem xét lại định lọc máu liên tục để thay - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 80 ml/giờ - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau + Mở đường dịch dự phịng, đồng thời khóa đường máu từ catheter + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter + Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau + Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter + Dùng bơm ml lấy 2,4 - 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter + Bọc catheter gạc vơ khuẩn dán băng dính cố định - Theo dõi thơng số máy lọc máu (có bảng theo dõi kèm theo) + Áp lực hút máu (Access pressure) giờ/lần: Bình thường áp lực từ - 100 đến - 10 mmHg Nếu áp lực hút máu - 100 mmHg thường không đảm bảo đủ lưu lượng máu, nguyên nhân bán tắc catheter, tụt huyết áp tốc độ máu cao Hậu gây tăng nguy vỡ hồng cầu Khắc phục cách theo dõi sát huyết áp, CVP mức độ biên thiên áp lực hút máu suốt trình lọc máu để có điều chỉnh kịp thời + Áp lực máu trở (Venous pressure) giờ/lần: Bình thường áp lực dương đến 100 mmHg Áp lực tăng cao (> 100 mmHg) suốt trình lọc máu Nguyên nhân: Thường tắc gấp đường máu trở Tắc bầu bẫy khí trở cụ máu đông Tắc catheter đường trở Khắc phục Kiểm tra thường xun vịng tuần hồn máy Theo dõi sát xét nghiệm đông máu trình lọc máu để điều chỉnh liều chống đông kịp thời nguyên nhân đông máu + Áp lực xuyên màng (Transmembrane Pressure - TMP) giờ/lần Bình thường áp lực dương, 200 mmHg áp lực tăng tăng dần suốt trình lọc máu Tốc độ tăng nhanh hay chậm có ý theo dõi diễn biến mức độ màng bị tắc Nếu áp lực xuyên màng tăng nhiều nhanh (>50 mmHg giờ) báo hiệu màng lọc bị tắc nhanh Biện pháp cần điều chỉnh liều chống đơng tỉ lệ hịa lãng trước màng Nếu áp lực tăng > 300 mmHg thường máy báo động màng bị tắc nhiều, cần phải tiến hành thay màng lọc bệnh nhân định + Áp lực sụt giảm đầu cuối lọc (Filter drop pressure) giờ/lần: Bình thường áp lực < 80 mmHg, áp lực tăng dần theo thời gian lọc, tốc độ tỉ lệ thuận với diện tích màng bị tắc Nếu chênh lệch áp lực tăng > 40 mmHg nguy tắc màng cao, cần điều chỉnh liều thuốc chống đơng và/hoặc tỉ lệ hịa lỗng trước màng cho phù hợp tiếp tục theo dõi diễn biến áp lực theo thời gian Theo dõi thông số: mạch, huyết áp, SpO2 liên tục, CVP, nước tiểu, cân dịch vào giờ/lần, cân bệnh nhân ngày (sau khi kết thúc quả) Theo dõi xét nghiệm lọc máu liên tục: điện giải đồ, đông máu lần; công thức máu 12 lần XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu + Nguyên nhân: rối loạn đơng máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đông phối hợp hai + Xử trí: diễn biến bệnh cần truyền thêm chế phẩm máu khối tiểu cầu theo hướng dẫn truyền máu chế phẩm máu bệnh nhân nhiễm khuẩn Nếu liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông, truyền plasma tươi đông lạnh, dùng protamin sulfat để trung hòa tác dụng heparin theo tỉ lệ 1:1 - Tắc lọc: + Máy thường báo chênh lệch áp lực đầu cuối lọc cao (thường > 100 mmHg), áp lực xuyên màng cao (thường > 200 mmHg) q trình lọc máu (các thơng số cài đặt ổn định) + Nguyên nhân: thường sử dụng chống đơng chưa phù hợp, có tình trạng tăng đơng liên quan đến bệnh Hct tăng cao + Biện pháp dự phòng điều chỉnh liều thuốc chống đơng đạt đích điều trị rửa màng lọc định kỳ 2-3 lần, tăng tỉ lệ hịa lỗng trước màng + Xử trí thay lọc màng tắc nhiều (đã điều chỉnh thông số khác không ảnh hưởng đến liều điều trị) - Rối loạn điện giải: + Ít gặp rối loạn điện giải máu liên quan đến kỹ thuật lọc máu liên tục Tuy nhiên gặp hạ kali máu có liên quan đến nồng độ dịch lọc + Biện pháp cần tuân thủ chặt chẽ quy trình theo dõi xét nghiệm để điều chỉnh nồng độ kali dịch thay kịp thời - Tan máu: + Ngun nhân Do tăng hịa lỗng sau màng bệnh nhân có Hct cao Do tăng tốc độ dịch siêu lọc cao nhanh Do cô đặc máu xuất tăng dần trình điều trị •/ Hoặc phối hợp tất yếu tốn + Biện pháp: Điều chỉnh hịa lỗng trước màng bệnh nhân có Hct cao Theo dõi sát lượng dịch diễn biến Hct xét nghiệm bệnh nhân có tốc độ dịch siêu lọc cao Cần trì cân thể tích dịch thay tốc độ máu (duy trì