PHIẾU CHO PHÉP THÔNG TIN CÁ NHÂN Hướng dẫn dành cho học sinh: Phiếu cho phép thông tin cần trình bày tư vấn người bảo trợ, người hướng dẫn nhà khoa học chuyên ngành (Phiếu sử dụng để cung cấp thông tin cho thành viên nghiên cứu/bố mẹ/người bảo trợ) Họ tên học sinh: Dương Hữu Trí - Nguyễn Lưu Minh Thư Tên dự án: “Nghiên cứu chế tạo than hoạt tính từ bã cà phê ứng dụng làm chất hấp phụ để xử lý nước mưa, làm túi khử mùi sinh hoạt” Tơi/chúng tơi đề nghị tình nguyện tham gia ông/bà vào dự án nghiên cứu Xin ông/bà đọc thông tin dự án Nếu ơng/bà sẵn lịng tham gia, kí tên vào thích hợp phía Mục đích dự án: Chế tạo than hoạt tính từ bã cà phê, từ than hoạt tính chế tạo tạo mơ hình lọc nước mưa túi khử mùi dùng sinh hoạt Nếu ông/bà tham gia, ông/bà u cầu: Chế tạo than hoạt tính, chế tạo mơ hình, làm túi khử mùi, phân tích xử lý số liệu Thời gian đòi hỏi cho tham gia: Trong q trình nghiên cứu Những rủi ro nghiên cứu: Khơng có Lợi ích: Giúp tiết kiệm nước, bảo vệ môi trường, tiết kiệm lượng, tiết kiệm chi phí Chế độ bảo mật: Được bảo mật Nếu ơng/bà có câu hỏi nghiên cứu này, xin liên hệ: Người bảo trợ: Nguyễn Thị Phương Thúy Điện thoại/Email:0968.675.939/nguyenthiphuongthuy.sph@gmail.com ………………………………………………………………………………………………… ……… Tình nguyện viên tham gia: Sự tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện Nếu ơng/bà định tham gia khơng có hậu tiêu cực nào; ông/bà dừng lại thời điểm khơng trả lời câu hỏi riêng tư Tôi đọc/hiểu thông tin tự nguyện tham gia/cho phép tham gia Cho phép thông tin cho phép vị thành niên tham gia nghiên cứu: Tên người tham gia nghiên cứu Dương Hữu Trí - Nguyễn Lưu Minh Thư Ngày Kí tên 01/09/2018 Bố mẹ/người bảo trợ cho phép (nếu có): Tên bố mẹ/người hướng dẫn Du Huê Lan – Lưu Thị Phương Ngày 01/09/2018 Kí tên