Chăm sóc buồng tiêm dưới da

Buồng tiêm dưới da ngày càng được sử dụng thường xuyên trên bệnh nhân ung thư vì giúp truyền dịch, hóa chất hay lấy máu xét nghiệm dễ dàng. Tuy nhiên việc tiếp cận buồng tiêm cần được thực hiện bởi nhân viên y tế được đào tạo. Điều dưỡng chăm sóc cần phải biết cơ chế hoạt động của buồng tiêm, biết cách sử dụng và chăm sóc đúng kỹ thuật, biết cách xử trí khi buồng tiêm không hoạt động.

ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHĂM SÓC BUỒNG TIÊM DƯỚI DA ĐỖ ĐÌNH THANH1, ĐẶNG THỊ BÍCH NGUN2, TRẦN THỊ THANH TUYỀN2, NGÔ NGỌC BẢO HÂN3, ĐÀO THỊ XUÂN MỸ2, PHẠM ĐỨC NHẬT MINH4 TÓM TẮT Buồng tiêm da ngày sử dụng thường xuyên bệnh nhân ung thư giúp truyền dịch, hóa chất hay lấy máu xét nghiệm dễ dàng Tuy nhiên việc tiếp cận buồng tiêm cần thực nhân viên y tế đào tạo Điều dưỡng chăm sóc cần phải biết chế hoạt động buồng tiêm, biết cách sử dụng chăm sóc kỹ thuật, biết cách xử trí buồng tiêm khơng hoạt động ABSTRACT Nowadays, Port - A- Cath (Implanted port or port) is increasingly used in oncology patients since it would be more beneficial for them in infusion chemotherapy or draw blood than using traditional IV However, only trained clinicians should access and de-access implantable ports This raises the question nurses must know the mechanism of operation of ports and know how to use proper techniques and know the way to manage when the port not work TỔNG QUAN VỀ ĐẶT BUỒNG TIÊM Buồng tiêm da hệ thống bao gồm ống thơng buồng tiêm ống thông đặt vào tĩnh mạch lớn trung tâm buồng tiêm cấy hồn tồn vào mơ da, nơi dễ sờ thấy nhằm mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận với vịng tuần hồn chung cách thuận lợi, dễ dàng lặp lặp lại nhiều lần Buồng tiêm da định chủ yếu cho bệnh nhân cần tiến hành hóa trị liệu Trước đây, hầu hết bệnh nhân có định điều trị ung thư hóa chất xảy tình trạng viêm xơ cứng mạch, vỡ mạch, hoại tử phần mềm… loại thuốc hóa trị gây kích ứng da, mơ tĩnh mạch ngoại vi Việc tiêm truyền vào tĩnh mạch lúc lại khó khăn Riêng bệnh nhân đặt buồng tiêm da, dễ dàng, thuận lợi việc thao tác việc tiêm truyền lẫn lấy máu xét nghiệm, thay phải tìm đơi phải bộc lộ mạch máu khó khăn người ta cần chọc kim vào BTDD tiêm thuốc lấy máu dễ dàng Chỉ định • Để tiêm truyền loại thuốc hóa chất gây tổn thương cho tĩnh mạch ngoại vi da, đường thay với bệnh nhân mà tĩnh mạch ngoại vi nhỏ hay bị tổn thương tiêm truyền • Cần tiêm truyền tĩnh mạch lâu dài: Hóa chất, kháng sinh, ghép tủy, ni dưỡng tĩnh mạch • Cần truyền máu hay xét nghiệm máu thường xuyên Chống định Cho đến nay, thủ thuật ngoại khoa thường quy bệnh viện nước ngoài, nước phát triển Nhiễm trùng vùng da dự kiến đặt Huyết khối tĩnh mạch dự kiến đặt Bệnh nhân có rối loạn đơng máu Điều dưỡng Trưởng Khoa Ngoại 2-Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM CNĐD Khoa Ngoại 2-Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ĐD Khoa Ngoại 2-Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại 2-Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 419 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SĨC GIẢM NHẸ TÌNH HÌNH ĐẶT BUỒNG TIÊM DƯỚI DA TẠI KHOA NGOẠI II BỆNH VIỆN UNG BƯỚU Từ 01/2018 đến 10/2018, khoa Ngoại II bệnh viện Ung bướu phẫu thuật đặt buồng tiêm da cho 30 trường hợp bệnh nhân ung thư với đặc điểm sau: Giới Số ca Tỉ lệ (%) Nam 16.7 Nữ 25 83.3 Tổng cộng 30 100 Tuổi trung bình 51.7 tuổi Lớn 70 tuổi Nhỏ 20 tuổi Bệnh lý Số ca Tỉ lệ (%) Bướu não 3.3 K buồng trứng 3.3 K đại tràng 3.3 K trực tràng 3.3 K phổi 3.3 K vòm hầu 10 K vú 22 73.4 30 100 Tổng cộng NGUYÊN TẮC TIẾP CẬN BUỒNG TIÊM Tổng quan • Chỉ nhân viên y tế đào tạo chun mơn tiếp cận buồng tiêm • Nhân viên y tế nên thực vệ sinh tay dung dịch có chứa chất sát trùng trước sau tiếp cận buồng tiêm • Do tính chất lâu dài thiết bị này, nhân viên y tế nên cẩn thận không làm hỏng màng buồng tiêm Nếu bị hỏng, toàn port cần thay Một loại kim thiết kế chuyên biệt không làm hỏng port loại kim sử dụng dùng BTDD Chỉ sử dụng bơm tiêm 10ml lớn (Không dùng bơm tiêm nhỏ áp lực cao, có khả làm vỡ ống thơng) Hiện khơng có trí khoảng thời gian tối ưu để bắt đầu sử dụng port sau hoàn thành thủ thuật đặt BTDD Nếu port sử dụng lập tức, kim phải đặt vị trí dán băng vơ khuẩn kín vết mổ Nếu port chưa cần sử dụng ngay, kim cần tháo thay băng vết mổ vô trùng ngày Lý tưởng nhất, port không nên sử dụng vài ngày đến giảm bớt phù nề Kỹ thuật cắm lưu kim Xác định vị trí đặt kim tiêm cách sờ nắn tìm BTDD Nếu có thể, đặt bệnh nhân tư nằm ngửa Nếu bệnh nhân ho quay đầu khỏi vùng đặt kim, họ cần mang trang Nhân viên y tế nên tuân thủ kỹ thuật vô trùng sử dụng port Trước chích kim, da nên sát trùng với dung dịch cồn I ốt trừ trường hợp có chống định Làm tỉ mỉ theo chuyển động tròn, bắt đầu giữa, rộng xung quanh vị tí chích kim 4cm Lặp lại ba lần tăm mới, sau để vùng da sát khuẩn tự khơ Kích thước kim chuyên dụng nhỏ thường 19-22G 420 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Kim dây dẫn phải đuổi khí hồn tồn NaCl 0.9% Với người thuận tay phải, dùng ngón trỏ tay trái giữ cố định buồng tiêm, ngón ngón trỏ tay phải cầm cánh bướm kim đâm vào buồng tiêm đến chạm đáy Kiểm tra vị trí kim cách rút nhẹ nòng ống tiêm có máu Sau chích kim, cần truyền dịch, băng vị trí chích kim gạc vơ trùng bán thấm Để tránh hư hỏng màng buồng tiêm, kim không nên bị "rung" nghiêng Thay kim phải thực ngày cần thiết Việc luân chuyển điểm chích kim làm giảm nguy hoại tử da nhiễm trùng Sử dụng kim cho lần thử truy cập Kỹ thuật rút kim thơng (Đường kính ống tiêm tiêu chuẩn 3mL tạo áp lực lớn 25 psi, ống tiêm có đường kính bên ống tiêm 10mL tạo nhỏ 10 psi) Áp lực truyền dịch không vượt 25 psi cao gây tổn thương ống thông Nhân viên y tế nên tráng buồng tiêm theo phương pháp ngắt quãng Đảm bảo nguyên tắc vô trùng Tráng buồng tiêm Tráng buồng tiêm khuyến khích để ngăn chặn pha trộn thuốc dịch truyền khơng tương thích Nên dùng 5ml NaCl 0,9% để tráng buồng tiêm Thời điểm tráng buồng tiêm Ngay sau đặt BTDD Ngay trước sau truyền dịch Sử dụng găng tay Bơm – 5ml Natrichlorid 0,9% nhẹ nhàng đẩy máu vào, sau khóa lại (giữ áp lực dương), rút bỏ ống tiêm Với người thuận tay phải, dùng ngón trỏ tay trái giữ cố định buồng tiêm, ngón ngón trỏ tay phải cầm cánh bướm kim rút cách từ từ, hướng thẳng đứng Sau rút kim, băng kín vị trí rút kim gạc vơ trùng khoảng Kỹ thuật tráng buồng tiêm- khóa heparin Hiện khơng có số liệu cụ thể tần số tráng khóa heparin, nên tham khảo khuyến nghị nhà sản xuất Nên dùng bơm tiêm có đường kính tương tự với ống tiêm 10mL (hoặc lớn hơn), để tránh áp lực mức vỡ ống thơng (đường kính ống tiêm 10mL thay đổi đôi chút nhà sản xuất thường khoảng 14.5-15.5mm) Ống tiêm có đường kính nhỏ so với ống tiêm 10mL tạo áp suất cao lòng ống vỡ ống Ngay trước sau lấy máu Thông tin dung dịch tráng BTDD khoảng thời gian tráng phải ghi chép bác sĩ hồ sơ bệnh nhân Khóa Heparin Nhằm ngăn chặn huyết khối gây tắc nghẽn BTDD không sử dụng Nhân viên y tế nên sử dụng 5mL nước muối sinh lý pha heparin (10UI/1mL) để khóa heparin cho port thời gian tạm thời chưa dùng đến Đồng thời phải tham khảo khuyến cáo từ nhà sản xuất tần suất phải khóa heparin Thông thường từ tháng - tháng tùy loại buồng tiêm Phần quan trọng việc khóa heparin đảm bảo toàn hệ thống BTDD lấp đầy dung dịch heparin, ngăn chặn dòng chảy ngược máu vào hệ thống hình thành cục máu đông Không nên kê đơn warfarin uống liều thấp thuốc chống đơng máu tồn thân khác cho dự phịng tắc catheter TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Triệu chứng  Tại vùng da nơi đặt kim bị: sưng, đỏ,  Hoặc tiết dịch, mủ  BN than đau vị trí đặt kim Tai biến Nhiễm trùng Nguyên nhân  Không tuân thủ kỹ thuật vô trùng cắm kim, thay băng buồng tiêm thực y lệnh tiêm truyền  Cắm kim vị trí cũ rút bỏ kim → loét da, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Xử trí  Báo BS  Thực YL xét nghiệm: cấy máu buồng tiêm cấy máu ngoại biên  Chăm sóc vùng da bị nhiễm trùng Dự phòng  Tuân thủ kỹ thuật vơ trùng chăm sóc buồng tiêm thực y lệnh tiêm truyền  Theo dõi DSH  Theo dõi vùng da nơi đặt kim 421 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ thành lập ổ áp xe  BN có sốt  Thực thuốc theo y lệnh  Cấy máu buồng tiêm có kết  Khơng cắm kim lại vị trí vừa rút  Dương tính  Dịch truyền khơng chảy  Không cắm kim vùng da buồng tiêm có dấu hiệu nhiễm trùng Tắc nghẽn hệ thống  Bơm dịch vào rút không máu  Do hệ thống dây truyền bị gập, xoắn  Kiểm tra toàn hệ thống dây truyền:  Do tư BN  Đã mở khóa chưa?  Do catheter bị áp thành   Do kim đặt khơng vị trí Dây có bị gập, bị xoắn không? Cho BN thay đổi tư  Hướng dẫn BN hít vào sâu  Tuân thủ bơm rửa buồng tiêm Natrichlorid 0,9% sau lần chăm sóc lấy máu xét nghiệm  Bơm phương pháp để làm buồng tiêm giữ áp lực dương buồng tiêm  Hướng dẫn BN ho → thử rút với ống tiêm 10ml có chứa Natrichlorid 0,9% sau động tác  Kiểm tra lại vị trí kim cách rút ngược ống tiêm, khơng có máu đặt lại kim Nếu dịch truyền không chảy→ báo BS    Vùng da xung quanh buồng tiêm bị sưng phù Tụ máu, dịch da vùng đặt buồng tiêm Bệnh nhân than đau, tức vị trí xung quanh buồng tiêm Đặt kim vào chưa vị trí, đầu kim chưa chạm đáy  Do sút chổ nối catheter buồng chứa  Cắm kim vào nhiều lần liên tiếp cố gắng bơm dịch bị nghẽn  Khi vừa cắm kim vào thấy có dịch, máu chảy nhiều ▪Kim bị tuột khỏi màng silico  Sử dụng ống tiêm nhỏ  Phù tĩnh mạch cổ nơi luồn catheter 10ml Bể catheter  Do cố gắng dùng áp lực bơm buồng tiêm bị tắc HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TẠI NHÀ Vệ sinh da, tắm rửa ngày Khi bị ngứa, dị ứng vị trí đặt BTDD, bệnh nhân khơng chà xát Thường xuyên theo dõi vùng da có BTDD Trở lại bệnh viện có: sốt >380C vùng da đặt buồng tiêm: đỏ, sưng, phù, đau nhức, chảy máu, buồng tiêm bị trồi lên thay đổi vị trí 422 Ngưng truyền  Kiểm tra lại vị trí đặt kim, rút ngược ống tiêm cho máu ra, khơng có  Báo BS  Chụp XQ, siêu âm kiểm tra  Theo dõi vị trí buồng tiêm, thay băng tránh nhiễm trùn Ngưng truyền dịch   Sử dụng kẹp khóa cách  Theo dõi đường truyền: dịch chảy phải liên tục  Dặn dò BN, thân nhân gần hết dịch truyền phải báo cho điều dưỡng Khi cắm kim phải chạm đáy buồng tiêm  Không cắm kim nhiều lần liên tiếp, không cố bơm dịch vào bị nghẽn  Kéo dãn thời gian cắm kim, đợi cho màng silicon khép kín Khơng sử dụng ống tiêm Báo BS < 10ml để bơm Chụp XQ vị trí buồng tiêm  Không cố gắng dùng áp lực để bơm buồng tiêm bị tắc Cần thiết phải tráng buồng tiêm khóa Heparin – tháng tùy loại buồng tiêm buồng tiêm khơng sử dụng Do cần phải tái khám hẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO Heibl C1, Trommet V, Burgstaller S, Mayrbaeurl B, Baldinger C, Koplmüller R, Kühr T, Wimmer L, Thaler J Complications associated with the use of Port-a-Caths in patients with malignant or haematological disease: a single-centre TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ prospective analysis Eur J Cancer Care (Engl) 2010 Sep;19(5):676-81 Department of health of Queensland Guideline of of totally implantable central venous access ports 2017 Tr 01 – tr 28 Burney IA1, Khurshaidi N, Akbar MT, Bhatti FN, Siddiqui T, Sophie Z Complications of InDwelling Venous Access Devices: a Single Institution Experience J Pak Med Assoc 2001 Dec;51(12):434-7 Çil, Edip Akpınar, Hasan Erdem, and Kamuran Cumhur Değer Performance of Venous Port Catheter Insertion by a General Surgeon: A Prospective Study Int Surg 2015 May; 100(5): 827–835 D'Souza PC1, Kumar S, Kakaria A, Al-Sukaiti R, Zahid KF, Furrukh M, Burney IA, Al-Moundhri MS Use of port-a-cath in cancer patients: a single-center experience J Infect Dev Ctries 2014 Nov 13; 8(11):1476-82 Mehmet Aziret, Oktay İrkưrücü, Cihan Gưkler, Enver Reyhan, Süleyman Çetinkünar, Timuỗin TP CH UNG TH HC VIT NAM 423 ... 10ml để bơm Chụp XQ vị trí buồng tiêm  Không cố gắng dùng áp lực để bơm buồng tiêm bị tắc Cần thiết phải tráng buồng tiêm khóa Heparin – tháng tùy loại buồng tiêm buồng tiêm khơng sử dụng Do cần... Tuân thủ bơm rửa buồng tiêm Natrichlorid 0,9% sau lần chăm sóc lấy máu xét nghiệm  Bơm phương pháp để làm buồng tiêm giữ áp lực dương buồng tiêm  Hướng dẫn BN ho → thử rút với ống tiêm 10ml có... loét da, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Xử trí  Báo BS  Thực YL xét nghiệm: cấy máu buồng tiêm cấy máu ngoại biên  Chăm sóc vùng da bị nhiễm trùng Dự phịng  Tn thủ kỹ thuật vơ trùng chăm sóc buồng