Nhân một trường hợp u đặc giả nhú của tụy điều trị tại Bệnh viện K

U đặc giả nhú là một khối u rất hiếm gặp, chiếm khoảng 2-3% các khối u của tụy và thường thấy ở phụ nữ trẻ tuổi. Đa số khối u có đặc điểm lành tính với diễn tiến chậm và tiên lượng khả quan. Điều trị triệt căn bằng phẫu thuật cắt bỏ ngay cả khi khối u đã di căn.

HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U ĐẶC GIẢ NHÚ CỦA TỤY ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN K HOÀNG THU HẰNG1, NGUYỄN TIẾN QUANG2, NGUYỄN ĐỨC HUÂN3, PHẠM TUẤN ANH3, NGUYỄN THỊ THANH TÂM4, NGUYỄN THỊ THỦY4, ĐỖ THỊ THANH MAI4, NGUYỄN CƠNG TÍN4, TRẦN HOÀNG NAM4 TÓM TẮT U đặc giả nhú khối u gặp, chiếm khoảng 2-3% khối u tụy thường thấy phụ nữ trẻ tuổi Đa số khối u có đặc điểm lành tính với diễn tiến chậm tiên lượng khả quan Điều trị triệt phẫu thuật cắt bỏ khối u di Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 35 tuổi, chẩn đoán u đặc giả nhú tụy tái phát di gan sau điều trị ban đầu năm, phẫu thuật điều trị hóa chất khoa Điều trị A Bệnh viện K Từ khóa: U đặc giả nhú tụy ABSTRACT A clinical case of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas Solid pseudopapillary tumor is a rare primary neoplasm accounts between 2% and 3% that typically affects young women It is a relatively a benign tumor with a favorable prognosis Complete resection is curative treatment even in cases metastasis We here reported a 35-year-old women with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas relasped metastasis liver after years ago from the first treatment, underwent resection and chemotherapy at Department of Optimal Clinical Care of National Cancer Hospital Keyword: solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas TỔNG QUAN U đặc giả nhú khối u tụy ngoại tiết gặp, chiếm khoảng 2-3% khối u tụy nói chung 0,9% đến 2,7% khối u tụy ngoại tiết nói riêng, Frantz báo cáo lần đầu vào năm 1959[1] Khoảng 90% khối u đặc giả nhú gặp phụ nữ trẻ, 85% bệnh nhân 35 với độ tuổi trung bình 22[2] Khối u có đặc điểm tương đối lành tính với diễn tiến chậm qua nhiều năm Sống cịn tồn sau năm bệnh khoảng 95% với giai đoạn chưa di Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng hình ảnh điện quang bệnh thường không đặc hiệu Bệnh nhân thường xuất đau bụng, nơn, có sờ thấy khối u ổ bụng khối u chèn ép vùng rốn gan gây vàng da tắc mật Trái lại, mơ bệnh học điển hình với tế bào đơn dạng, đồng nhất, gắn kết, lót mặt mao mạch, cấu trúc dạng giả nhú Nhuộm hóa mơ miễn dịch giúp phân biệt u đặc giả nhú với khối u gặp khác tụy, β-catenin, CD10 E-cadherin dương tính hầu hết khối u đặc giả nhú[3][4] Phẫu thuật cắt bỏ xem phương pháp điều trị triệt để hầu hết trường hợp khối u di Hóa trị có vai trị điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt Tuy nhiên, giai đoạn tái phát di căn, phẫu thuật khơng đảm bảo lấy hết tổn thương, hóa trị trước sau phẫu thuật đóng vai trị kéo dài thời gian sống thêm cải thiện chất lượng sống người bệnh Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 35 tuổi với khối u đặc giả nhú tụy tái phát di gan đa ổ sau điều trị ban đầu cách năm, phẫu thuật lấy u di gan dự kiến tiếp tục điều trị hóa chất sau đó, đồng thời hồi cứu y văn giới ca lâm sàng nước bệnh gặp BSNT Khoa Điều trị A-Bệnh viện K TS.BS Trưởng Khoa Điều trị A-Bệnh viện K ThS.BSNT Phó Khoa Điều trị A-Bệnh viện K Tập thể Bác sĩ Khoa Điều trị A-Bệnh viện K 140 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT - Miễn dịch: CA LÂM SÀNG Bệnh nhân: Lê Thị H Nữ Tuổi: 35 Vào viện đau tức vùng hạ sườn phải Tiền sử: năm 2011 bệnh nhân vào viện lần đầu với chẩn đốn u dạng nang khu trú vùng tụy kích thước lớn 73 x 47mm, phẫu thuật lấy trọn u Bệnh viện K Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật u đặc giả nhú tụy Do phẫu thuật lấy hết tổn thương tuyến tụy nên bệnh nhân khơng điều trị bổ trợ sau xuất viện theo dõi tái khám định kỳ 3-6 tháng/lần/năm HbsAg âm tính HCV âm tính - Xét nghiệm men tụy: Amylase = 67 Lipase = 19.1 Bệnh sử: cách vào viện khoảng tháng, bệnh nhân thấy đau tức vùng hạ sườn phải âm ỉ, tăng dần kèm theo mệt mỏi, ngồi bệnh nhân khơng sốt, khơng sút cân, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường Gần đây, bệnh nhân đau bụng nhiều nên đến khám bệnh viện K Lúc vào viện: - Toàn thân: Thể trạng chung tốt ECOG = Hình CTScanner ổ bụng: hình ảnh u gan trái 31 x 47mm (vịng trịn đỏ) Da niêm mạc hồng Khơng có hội chứng hồng đảm Khơng khám thấy hạch ngoại vi - Cơ quan: Bụng mềm, không chướng Không sờ thấy khối bất thường ổ bụng Gan lách không to, khơng có tuần hồn bàng hệ Tim nhịp đều, tiếng tim rõ, khơng tiếng thổi Rì rào phế nang phế trường đều, rõ - Xét nghiệm công thức máu, glucose máu, chức gan, thận giới hạn bình thường Hình Hình ảnh u gan HPT V hạch rốn gan (vòng tròn đỏ) - Siêu âm ổ bụng CTSanner ổ bụng bệnh nhân có nhiều khối u khu trú gan trái phần phân thùy V gan phải, kích thước u lớn 31 x 47mm gan trái, có đặc điểm ngấm thuốc mạnh thải thuốc chậm Ngoài vị trí tuyến tụy phẫu thuật lấy u khơng thấy khối ngấm thuốc bất thường - CTScanner lồng ngực: xuất nốt mờ đáy phổi trái bờ gọn, ngấm thuốc, kích thước < 10mm - Chỉ điểm u: Alpha FP = 2,7 CEA = 1,22 CA 199 = 12,06 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Hình CTScanner lồng ngực: hình ảnh nốt mờ phổi trái (vịng trịn đỏ) Bệnh nhân sinh thiết u gan trái Bệnh viện K để có chẩn đốn xác định mô bệnh học trước điều trị Kết giải phẫu bệnh 141 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT nhuộm HE hóa mơ miễn dịch khẳng định chất khối u gan di từ tuyến tụy với CD34 Cyclin D1 dương tính, Heppar-1 CD10 âm tính Chẩn đốn xác định: u đặc giả nhú tụy tái phát di gan, theo dõi di phổi trái Bệnh nhân phẫu thuật ngày 28/08/2018 Bệnh viện K Mô tả phẫu thuật: ổ bụng sạch, phúc mạc khơng có nhân di căn, lách tụy khơng thấy u Khối u gan trái đường kính 5cm kèm vài u vệ tinh rải rác gan phải Tiến hành cắt bỏ u gan trái, lấy số nhân di gan phải Trong sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định Giải phẫu bệnh sau mổ (K3-18-39974): Bệnh phẩm u gan tổn thương di u đặc giả nhú tụy Hình Khối u dương tính với cyclin D1 âm tính với heppar-1 Do trình phẫu thuật lần khơng lấy hết tổn thương gan, với giai đoạn bệnh tái phát di nhiều vị trí gan, chưa loại trừ vài tổn thương nhỏ phổi nên định tiếp tục điều trị hóa chất tồn thân cho bệnh nhân sau trình hậu phẫu ổn định BÀN LUẬN Dịch tễ học U đặc giả nhú tụy khối u ngoại tiết gặp, mô tả lần đầu Frantz vào năm 1959 nên biết đến “u Frantz” Tần suất mắc bệnh thay đổi từ 2-3% khối u tụy nói chung từ 0,9-2,7% khối u tụy ngoại tiết nói riêng Nguồn gốc hình thành u cịn chưa rõ Thường gặp phụ nữ trẻ gốc Châu Á Người Mỹ gốc Phi với tỷ lệ nam/nữ 1/10 độ tuổi trung bình 28 nữ giới 35 nam giới[1] 142 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng U đặc tụy thường phát tình cờ qua thăm khám lâm sàng hình ảnh chiếu chụp ổ bụng Các triệu chứng bệnh thường khơng đặc hiệu, bệnh nhân có cảm giác đầy chướng bụng, nôn, buồn nôn hay đau bụng khối u kích thước lớn gây chèn ép Đau bụng dội, đột ngột xảy chảy máu khối u xuất sau chấn thương vùng bụng Hiếm gặp vàng da khối u vị trí đầu tụy Có bệnh nhân tự sờ thấy khối u bụng, triệu chứng thường gặp trẻ em[5] Cận lâm sàng Xét nghiệm điểm khối u tụy CEA hay CA 19.9 thường không tăng, khối u liên quan đến hội chứng tăng tiết hormon nội tiết Siêu âm nội soi (EUS) chụp cắt lớp vi tính (CTsanner) chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy khối u có ranh giới rõ, không đồng (hỗn hợp u nang u đặc) Vùng rìa u gặp calci hóa với tỷ lệ lên đến 20% Trên chụp mạch (angiography) thường thấy giảm tưới máu đến u tăng tưới máu nhẹ quanh u[6][7][8][9] Chẩn đoán giải phẫu bệnh Về mặt đại thể, thường gặp khối u có kích thước lớn, trịn đều, dạng đặc (đường kính trung bình từ đến 10cm, kích thước nhỏ 0,5cm lớn 25cm) U có ranh giới rõ với mơ tụy xung quanh có vỏ bọc Mảnh cắt qua u cho thấy khối u thường có nhiều thùy múi, vùng u có màu vàng đến nâu sáng xen kẽ vùng hoại tử, xuất huyết, xơ hóa nang thối triển Thành phần vùng nói khối u có thay đổi đáng kể Khối u nhỏ có xu hướng đặc u có kích thước lớn Mật độ u mềm ngoại trừ vài trường hợp xơ Vi thể u đặc giả nhú có đặc điểm khác biệt, đặc trưng không đồng khối u, với vùng mô đặc xen kẽ vùng giả nhú vùng xuất huyết, hoại tử phân chia theo tỷ lệ khơng giống Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch cho thấy hầu hết u đặc giả nhú bộc lộ alpha-1-antitrypsin, alpha-1antichymotrypsin, NSE, vimentin, progesteron receptors, CD 10, CD 56, claudins 7, galectin3, cyclin D1 beta-catenin Vì phong phú đa dạng dấu ấn miễn dịch khối u nên nhà giải phẫu bệnh thống sử dụng beta-catenin, CD 10, chromogranin vimentin chẩn đoán u đặc giả nhú tụy[3][4] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Diễn tiến bệnh chấn đoán giai đoạn U đặc giả nhú xâm lấn trực tiếp vào dày, tá tràng lách, gặp 5-15% trường hợp gặp khối u di với vị trí di hay gặp gan phúc mạc Hiếm hơn, gặp u di hạch ngồi da Chẩn đốn giai đoạn tương tự phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tụy ngoại tiết[3] Điều trị U đặc giả nhú coi khối u có tiềm ác tính hay độ ác tính thấp nên phẫu thuật coi phương pháp điều trị bản, đóng vai trị giai đoạn, thời điểm phát bệnh di [1][13][14] Hóa chất tia xạ có vai trò kéo dài thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống phẫu thuật không lấy hết tổn thương di lan tràn nhiều vị trí thể trạng người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật Là phương pháp điều trị bản, phẫu thuật triệt cải thiện đáng kể thời gian sống thêm, giúp chữa khỏi 85-90% ca bệnh Ngay trường hợp khối u lan rộng chỗ vùng u tái phát di phẫu thuật lấy u tối đa giúp kéo dài thời gian sống cịn tồn bộ, cải thiện triệu chứng, đem lại chất lượng sống Tỷ lệ sống năm sau phẫu thuật tính chung cho tất giai đoạn đạt 97% Phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí u, với khối u đầu tụy thường sử dụng kỹ thuật cắt khối tá tụy Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng áp dụng số trường hợp Với khối u thân đuôi tụy phẫu thuật cắt đuôi tụy áp dụng[1][5] Tuy phẫu thuật xem phương pháp chữa khỏi bệnh giai đoạn u khu trú, nhiên theo dõi lâu dài cho thấy có tỷ lệ bệnh tái phát di phẫu thuật triệt Vì vậy, bệnh nhân sau phẫu thuật cần theo dõi chặt chẽ tái khám định kỳ[15] Điều trị hóa chất Vai trị hóa trị liệu điều trị u đặc giả nhú tụy chưa rõ ràng Với phẫu thuật triệt thường khơng cần hóa trị bổ trợ Hóa trị liệu sử dụng giai đoạn bệnh di lan tràn nhiều vị trí phẫu thuật khơng lấy hết tổn thương Một số hóa chất giới thiệu cho thấy có hiệu ca lâm sàng gemcitabin, fluorouracil, cisplatin, topotecan, iphosphamide, etoposide… cisplatin tác nhân có hiệu Tuy nhiên kinh nghiệm điều trị hóa chất báo cáo ca lâm sàng nước giới hạn chế[1][2][16] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Liệu pháp nội tiết Sử dụng hormon liệu pháp tamoxifen đề cập đến số báo cáo có tác dụng trì thời gian bệnh ổn định trường hợp bệnh di có dương tính với thụ thể nội tiết mà khơng thích hợp cho hóa trị liệu pháp[17] Xạ trị Có kinh nghiệm điều trị tia xạ u đặc giả nhú tụy Điều trị tia xạ báo cáo vài trường hợp cho thấy có tác dụng kiểm sốt triệu chứng chỗ, tác dụng giảm đau giai đoạn muộn khối u khơng cịn khả phẫu thuật cắt bỏ[18][19] Tiên lượng U đặc giả nhú tụy khối u có tiềm ác tính hay độ ác tính thấp Trong báo cáo gồm 62 bệnh nhân u đặc giả nhú có 15% bệnh nhân u dạng ác tính Hiện chưa có marker đặc hiệu giúp theo dõi tiên lượng sống thêm u đặc giả nhú, số yếu tố tiên lượng bệnh dễ tái phát di kích thước u > 5cm Ngoài ra, số phân bào Kiel 67 có liên quan đến tiên lượng bệnh[10][11] KẾT LUẬN U đặc giả nhú tụy khối u gặp, thường thấy nữ giới, trẻ tuổi Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, mô bệnh học với hình ảnh thường gặp khối u đặc, khơng đồng nhất, có ranh giới rõ với mơ tụy lành Tiên lượng bệnh tốt với khả chữa khỏi bệnh sống thêm năm đạt 90% với trường hợp có khả phẫu thuật triệt để Ngay giai đoạn tái phát, di sống thêm khả quan với phẫu thuật lấy u tối đa[12][13][14] TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm, Phạm Thế Anh cs (2011) “U đặc giả nhú tụy: chẩn đoán điều trị” Y học thực hành (788) số 10/2011 Mai Trọng Khoa, Phạm Thị Cẩm Phương, Võ Thị Huyền Trang (2014) “Nhân trường hợp u đặc giả nhú tụy chẩn đoán điều trị bệnh viện Bạch Mai” Aaltonen LA, Halminton, SR (Eds) IARC Press Lyon France (2000) “Pathology and genetics of tumours of the digestive system” World health organization classification of tumours Trần Ngọc Minh (2009) “Nghiên cứu đặc điểm hình thái học u đặc giả nhú tụy” Luận văn thạc sĩ y học – Trường đại học Y Hà Nội 143 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Nguyễn Thị Thanh Hương, Trần Phan Ninh (2016) “Nhân trường hợp u đặc giả nhú tụy” Tạp chí điện quang Việt Nam 2016 Romics L Jr, Oláh A, Belágyi T, HajdúN, Gyurus P, RuszinkóV (2010) “Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas proposed algorithms for diagnosis and surgical treatment” Langenbecks Arch Surg; 395-747 13 Chen X, Zhou GW, Zhou HJ, et al (2005) “Diagnosis and treatment of solid pseudopapillary tumours of the pancreas” Hepatobiliary Pancreat Dis Int 4:456 14 Alexandrescu DT, O’boyle K, Feliz A, et al (2005) “Metastatic solid pseudopapilary tumour of the pancreas: clinico-biological correlates and management” Clin oncol (R Coll Radiol) 17:358 Yu MH, Lee JY, Kim MA et al (2010) “MR imaging features of small solid pseudopapillary tumours: retrospective differentation from other small solid pancreatic tumours” AJR Am J Roentgenol 195:1324 15 Vege SS, Ziring B, Jain R, et al (2015) “American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts” Gastroenterology 148:819 Jani N, Dewitt J, Eloubeidi M, et al (2008) “Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for diagnosis of solid pseudopapillary tumours of the pancreas: a multicenter experience” Endoscopy 40:200 16 Kang CM, Kim H, Cho Y, Kim YS, Hwang HK, Choi HJ, et al (2012) “ In vitro adenosine triphosphate-based chemotherapy response assay (ATP-CRA) in solid pseudopapillary tumor of the pancreas” Pancreas 41:498-500 Fasanella KE, McGrath K (2009) “Cystic lesions and intraductal neoplasms of the pancreas” Best Pract Res Clin Gastroenterol 23:35 17 Shorter NA, Glick RD, Klimstra DS, Brennan MF, Laquaglia MP (2002) “Malignant pancreatic tumors in childhood and adolescence: The Memorial Sloan-Kettering experience, 1967 to present” J Pediatr Surg 37:887-92 10 Lee SE, Jang JY, Hwang DW, et al (2008) “Clinical features and outcomes of solid pseudopapillary neoplasm: differences between adults and children” Arch Surg 143:1218 11 Kim MJ, Choi DW, Choi SH, et al (2014) “Surgical treatment of solid pseudopapilary neoplasm of the pancreas and the risk factors for malignancy” Br J Surg 101:1266 12 Law JK, Ahmed A, Singh VK, et al (2014) “A systemic review of solid pseudopapilary neoplasm: are there rare lesions?” Pancreas 43:331 144 18 Fried P, Cooper J, Balthazar E, Fazzini E, Newall J (1985) “A role for radiotherapy in the treatment of solid and papillary neoplasms of the pancreas” Cancer 56:2783-5 19 Zauls JA, Dragun AE, Sharma AK (2006) “Intensity-modulated radiation therapy for unresectable solid pseudopapillary tumor of the pancreas” Am J Clin Oncol 29:639-40 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... vùng tụy k? ?ch thước lớn 73 x 47mm, ph? ?u thuật lấy trọn u Bệnh viện K Giải ph? ?u bệnh sau ph? ?u thuật u đặc giả nhú tụy Do ph? ?u thuật lấy hết tổn thương tuyến tụy nên bệnh nhân khơng đi? ?u trị bổ... l? ?u dài cho thấy có tỷ lệ bệnh tái phát di ph? ?u thuật triệt Vì vậy, bệnh nhân sau ph? ?u thuật cần theo dõi chặt chẽ tái khám định k? ??[15] Đi? ?u trị hóa chất Vai trị hóa trị li? ?u đi? ?u trị u đặc giả. .. dụng giảm đau giai đoạn muộn khối u khơng cịn khả ph? ?u thuật cắt bỏ[18][19] Tiên lượng U đặc giả nhú tụy khối u có tiềm ác tính hay độ ác tính thấp Trong báo cáo gồm 62 bệnh nhân u đặc giả nhú