NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY

Tổn thương cơ tim thường gặp sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot (TOF), đây là một phẫu thuật lớn và phức tạp trên trẻ em,. Troponin T siêu nhạy (hsTnT) là chỉ số sinh hóa mới, phát hiện tổn thương cơ tim sớm và nhạy hơn so với kỹ thuật kinh điển. Tổn thương cơ tim làm suy giảm chức năng của tim, gây giảm lưu lượng tim, là nguồn gốc của các biến chứng sau mổ. Tiên lượng sớm và xử trí các biến chứng tim mạch, từ đó đưa ra chiến lược điều trị sớm sẽ cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Trên thế giới đã có các nghiên cứu sử dụng hsTnT trong phẫu thuật tim, tuy nhiên mới áp dụng trên bệnh nhân người lớn. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên các bệnh nhi sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Nhằm làm sáng tỏ vai trò của hsTnT trong phẫu thuật tim nhi khoa chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng lưu lượng tim thấp, kết quả sớm sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot ở bệnh nhi của troponin T siêu nhạy” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi và một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ troponin T siêu nhạy ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot 2. Đánh giá vai trò của troponin T siêu nhạy trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp và kết quả sớm trong điều trị ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot Tính cấp thiết của đề tài Phẫu thuật càng sớm càng giảm nguy cơ do hậu quả của hẹp đường ra thất phải cho bệnh nhi TOF. Tuy nhiên, tác động của phẫu thuật, của tuần hoàn ngoài cơ thể gây rất nhiều bất lợi cho bệnh nhi, đặc biệt là tổn thương cơ tim. Ngoài việc theo dõi các chỉ số huyết động trên lâm sàng, các chỉ số sinh hóa và mới nhất là hsTnT có vai trò quan trọng vì cho phép phát hiện sớm mức độ tổn thương cơ tim, tiên lượng biến chứng dựa vào sự biến đổi của chỉ số này. Những đóng góp mới của luận án Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đầu tiên tại Việt nam đưa ra đặc điểm của sự biến đổi nồng hsTnT trước và sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot trên trẻ em. Nghiên cứu đánh giá chi tiết các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, của tuần hoàn ngoài cơ thể và của phẫu thuật có thể gây tổn thương cơ tim, làm gia tăng nồng độ hsTnT ở bệnh nhi sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Nghiên cứu đánh giá vai trò của hsTnT để tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật. Nghiên cứu cũng đánh giá tương quan giữa nồng độ hsTnT và độ nặng của bệnh nhi trong điều trị hồi sức bằng chỉ số sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trên lâm sàng (chỉ số VIS). Nghiên cứu đánh giá được tương quan nồng độ hsTnT và kết quả sớm sau phẫu thuật: thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian điều trị sau phẫu thuật ở bệnh nhi tứ chứng Fallot.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720121 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI–2018 Cơng trình hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS …………………… Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: …… ….ngày… tháng …năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tim thường gặp sau sửa toàn tứ chứng Fallot (TOF), phẫu thuật lớn phức tạp trẻ em, Troponin T siêu nhạy (hs-TnT) số sinh hóa mới, phát tổn thương tim sớm nhạy so với kỹ thuật kinh điển Tổn thương tim làm suy giảm chức tim, gây giảm lưu lượng tim, nguồn gốc biến chứng sau mổ Tiên lượng sớm xử trí biến chứng tim mạch, từ đưa chiến lược điều trị sớm cải thiện kết sau phẫu thuật Trên giới có nghiên cứu sử dụng hs-TnT phẫu thuật tim, nhiên áp dụng bệnh nhân người lớn Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thực bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt bệnh nhi sau mổ sửa toàn tứ chứng Fallot Nhằm làm sáng tỏ vai trò hs-TnT phẫu thuật tim nhi khoa thực đề tài “Nghiên cứu biến đổi nồng độ giá trị tiên lượng lưu lượng tim thấp, kết sớm sau sửa toàn tứ chứng Fallot bệnh nhi troponin T siêu nhạy” với mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ troponin T siêu nhạy bệnh nhi sau sửa toàn tứ chứng Fallot Đánh giá vai trò troponin T siêu nhạy tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp kết sớm điều trị bệnh nhi sau sửa toàn tứ chứng Fallot Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật sớm giảm nguy hậu hẹp đường thất phải cho bệnh nhi TOF Tuy nhiên, tác động phẫu thuật, tuần hoàn thể gây nhiều bất lợi cho bệnh nhi, đặc biệt tổn thương tim Ngoài việc theo dõi số huyết động lâm sàng, số sinh hóa hs-TnT có vai trị quan trọng cho phép phát sớm mức độ tổn thương tim, tiên lượng biến chứng dựa vào biến đổi số Những đóng góp luận án - Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả, Việt nam đưa đặc điểm biến đổi nồng hs-TnT trước sau phẫu thuật sửa toàn tứ chứng Fallot trẻ em -Nghiên cứu đánh giá chi tiết yếu tố nguy bệnh nhân, tuần hồn ngồi thể phẫu thuật gây tổn thương tim, làm gia tăng nồng độ hs-TnT bệnh nhi sau phẫu thuật sửa toàn tứ chứng Fallot -Nghiên cứu đánh giá vai trò hs-TnT để tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật Nghiên cứu đánh giá tương quan nồng độ hs-TnT độ nặng bệnh nhi điều trị hồi sức số sử dụng thuốc trợ tim vận mạch lâm sàng (chỉ số VIS) - Nghiên cứu đánh giá tương quan nồng độ hs-TnT kết sớm sau phẫu thuật: thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian điều trị sau phẫu thuật bệnh nhi tứ chứng Fallot BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 126 trang bao gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), chương 1: tổng quan (35 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), chương 3: kết nghiên cứu (31 trang), chương 4: Bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 31 bảng, 26 biểu đồ đồ thị, sơ đồ Luận án sử dụng 152 tài liệu tham khảo có 33 tài liệu tham khảo tiếng Việt, 119 tài liệu tham khảo tiếng Anh Bốn báo khoa học liên quan đến đề tài công bố Chương TỔNG QUAN 1.1 Tứ chứng Fallot Tứ chứng Fallot (TOF) bệnh hình thành phát triển bất thường vùng ngăn thân nón động mạch chủ - phổi Đặc trưng tổn thương giải phẫu chính: thơng liên thất, hẹp đường thất phải, dày thất phải động mạch chủ cưỡi ngựa Phương pháp phẫu thuật sửa tồn TOF khơng mở thất phải: cắt bỏ bè gây hẹp đường thất phải qua đường mở phễu thất phải mà qua van lá, vá lỗ thông liên thất 1.2 Máy tuần hoàn thể (THNCT) Là phận thay chức tim phổi trình phẫu thuật Tuy nhiên THNCT gây tác động bất lợi thể phản ứng mức thể với tác nhân THNCTT gây ra, đặc biệt trẻ em Có nhiều khác biệt trẻ em người lớn chạy máy THNCT: dung lượng vịng tuần hồn nhân tạo, lưu lượng bơm, thể tích máu trẻ ít, máu phải tiếp xúc với diện rộng bề mặt nhân tạo gây tăng chuỗi phản ứng viêm 1.3 Các yếu tố nguy gây tổn thương tim * Yếu tố nguy gây tổn thương tim trước phẫu thuật Tuổi yếu tố nguy phẫu thuật tim trẻ em, số nghiên cứu cho thấy tuổi cân nặng thấp yếu tố liên quan đến lưu lượng tim thấp tử vong sau phẫu thuật Thiếu oxy mô trước phẫu thuật, nồng độ Hct, Hb trước phẫu thuật cao tức tình trạng thiếu oxy mơ nặng, cấu trúc chức tim bị ảnh hưởng Hẹp hệ động mạch phổi, hẹp đường thất phải TOF yếu tố tiên lượng độ nặng phẫu thuật * Yếu tố nguy gây tổn thương tim phẫu thuật Thời gian THNCT dài, thời gian kẹp động mạch chủ dài yếu tố nguy gây tử vong Các nguyên nhân gây tổn thương cục tim phẫu thuật tim: tổn thương trực tiếp tim phẫu thuât, tổn thương mạch vành khí, cục vón sợi huyết, mỡ Tổn thương tim bao gồm thiếu máu lan tỏa việc bảo vệ tim, cân cung cầu O 2, thiếu máu cục chế chấn thương tái tưới máu Kết đo áp lực sau phẫu thuật phản ánh kết sửa chữa tỷ lệ TP/TT sau phẫu thuật cao yếu tố nguy lưu lượng tim thấp tử vong hậu phẫu sớm 1.4 Hội chứng lưu lượng tim thấp bệnh nhi Hội chứng lưu lượng tim thấp (LLTT) hội chứng đa dạng tình trạng giảm tưới máu mơ Chẩn đoán xác định hội chứng LLTT cách đo số tim, nhiên kỹ thuật bị hạn chế trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có luồng thơng tim bệnh TOF Sự kết hợp biểu lâm sàng, dấu hiệu tưới máu mô thơng số sinh hóa sử dụng để chẩn đốn lưu lượng tim thấp tiến triển trẻ em Nồng độ lactate huyết phản ánh mức độ tưới máu mô dấu hiệu hội chứng LLTT sau phẫu thuật tim Điều trị LLTT thuốc trợ tim vận mạch, tăng co bóp tim tính số VIS (Vasoactive-Inotropic Score) Chỉ số VIS 48 đầu sau phẫu thuật công cụ lâm sàng đơn giản chia mức độ, VIS cao số độc lập liên quan tới tỷ lệ bệnh nặng tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim 1.5 Dấu ấn sinh học đánh giá tổn thương tim *Cấu tạo tim Cơ tim loại có cấu tạo đặc biệt có vân ngang xếp sợi actin sợi myosin tạo thành đơn vị co Mô tim thường tạo lượng đường ưa khí Ở trẻ nhỏ hệ thống tim cịn yếu có thiếu oxy, tăng gánh nặng tim dễ tổn thương tim dẫn đến suy giảm chức tim Bảo vệ tim không đầy đủ trình tái tưới máu sau thả kẹp động mạch chủ gây tượng tim chống váng Cơ tim choáng váng (myocardial stunning) tượng xuất nhiều bệnh cảnh khác có bệnh nhân sau ngừng tim sử dụng dung dịch liệt tim phẫu thuật tim *Troponin T siêu nhạy Troponin T siêu nhạy định lượng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng cơng nghệ điện hóa phát quang ECLIA với hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu cao máy phân tích miễn dịch Trong xét nghiệm định lượng TnT trước phát tổn thương lớn tế bào tim xét nghiệm hs-TnT có ngưỡng phát thấp ng/L giá trị bách phân vị thứ 99 14 ng/L Khoảng phát hệ xét nghiệm troponin Hs-TnT giúp giảm khoảng mù troponin (troponin blind) hs-TnT có khả phát troponin máu có độ nhạy gấp 10-100 lần so với tropponin hệ trước đây, phát tình trạng hoại tử tim sớm Ngay sau khởi phát thiếu máu cục tim có tình trạng hoại tử tim dù nhỏ, nên âm tính bệnh nhân khơng có khả bị tổn thương tim cấp 1.6 Một số nghiên cứu hs-TnT Hernández-Romero D nghiên cứu 100 bệnh nhân thay van động mạch chủ bắc cầu nối chủ vành Hs-TnT dấu ấn sinh học có giá trị chẩn đoán tổn thương tế bào tim Nồng độ hs-TnT có liên quan đến thang điểm nguy EuroSCORE dấu hiệu biến chứng tim mạch sau phẫu thuật.Clare T M khảo sát 88 bệnh nhân > 18 tuổi phẫu thuật sửa toàn tứ chứng Fallot Hs-TnT dấu hiệu chấn thương tim Nồng độ hs-TnT huyết tăng tương quan với tình trạng q tải thể tích thất phải chức tâm thu thất trái Nghiên cứu Lương Văn Khánh bệnh nhi có bệnh tim chẩn đoán suy tim Trung vị nồng độ hs-TnT trẻ < tuổi 42,6 ng/L, trẻ 2-5 tuổi 18,3 ng/L trẻ > tuổi 10,3 ng/L Định lượng hs-TnT trẻ bị suy tim xét nghiệm cần thiết để đánh giá mức độ nặng suy tim Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi chẩn đoán tứ chứng Fallot định phẫu thuật bệnh viện Tim Hà Nội từ 12/ 2014 đến tháng 10/ 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất bệnh nhi chẩn đoán tứ chứng Fallot ≤ 16 tuổi Được định phẫu thuật sửa toàn với THNCT Bố mẹ người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi phẫu thuật làm cầu nối chủ phổi (phẫu thuật tạm thời không sử dụng máy THNCT) Bệnh nhi TOF có kèm bệnh lý tim phức tạp khác: kênh nhĩ thất, bệnh nhi TOF không lỗ van động mạch phổi (Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia) Bệnh nhi có biến chứng gây mê: cấp cứu ngừng tim trình khởi mê, phù phổi cấp sau chạy THNCT Gia đình bệnh nhi khơng đồng ý 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả ,tiến cứu 2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu n(Se) = Zα /2 × Se(1 − Se) p.d 2.2.3 Tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu *Tiêu chuẩn xét nghiệm troponin T siêu nhạy: định lượng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA Các kết xác định thông qua đường chuẩn xét nghiệm máy tạo nên xét nghiệm hai điểm chuẩn thông tin đường chuẩn qua mã vạch hộp thuốc thử Giá trị bình thường hs-TnT < 14 ng/L *Chuẩn chẩn đoán suy tim trẻ em - tiêu chuẩn Ross + Ðộ I: Có bệnh tim, khơng giới hạn hoạt động không triệu chứng + Ðộ II: Khó thở gắng sức trẻ lớn, khơng ảnh hưởng đến phát triển, khó thở nhẹ đỗ mồ hôi bú trẻ nhỏ + Ðộ III: Khó thở nhiều mồ nhiều bú gắng sức kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển suy tim + Ðộ IV: Có triệu chứng nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, hay vã mồ hôi *Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng lưu lượng tim thấp Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hoffman T.M bao gồm: + Nhịp tim nhanh theo tuổi + Huyết áp tối đa < 70 + Tưới máu mô * Lạnh đầu chi, da vân tím * Thời gian làm đầy mao mạch chậm (> 2giây) * Thiểu niệu, lượng nước tiểu < ml/kg/giờ vô niệu * Lactate máu tăng > mmol/l sau lần làm khí máu liên tiếp *Điểm số thuốc vận mạch tăng co bóp tim VIS Cơng thức tính số VIS = (liều dopamin µg/kg/phút) + (liều dobutamin µg/kg/phút) + (100 x liều noradrenalin µg/kg/phút) + (100 x liều adrenalin µg/kg/phút) + (10 x liều milrinon µg/kg/phút) + (10000 x liều vasopressin U/kg/phút) *Tiêu chuẩn cai máy thở - rút ống nội khí quản + Bệnh nhi khơng sốt, tập thở máy tốt + Huyết động ổn định, không chảy máu (dẫn lưu < 1mml/kg/giờ) + Khơng có dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh nông, co kéo, cánh mũi phập phồng + Khí máu động mạch tập thở: pH 7.3- 7.4, PaO > 80- 100 mmHg, PaCO2 < 50 mmHg, bệnh nhi rút nội khí quản cho tự thở với oxy lít/phút 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Lựa chọn bệnh nhi Chẩn đoán xác định: khám lâm sàng, siêu âm Doppler qua thành ngực, thông tim chụp buồng tim có định, xét nghiệm huyết học, điện tim X quang 2.2.4.2 Kỹ thuật gây mê - phẫu thuật- hồi sức Gây mê tĩnh mạch, thở máy mổ máy mê Datex Ohmeda Estiva Chống tiêu sợi huyết acid tranexamic liều 30 - 50 mg/kg Liều heparin 300 UI/kg để đạt ACT > 400 giây trước bắt đầu chạy máy THNCT Sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm chạy tuần hoàn thể Sau phẫu thuật, bệnh nhi theo dõi phòng hồi sức theo phác 11 3.2 Liên quan hs-TnT yếu tố nguy 3.2.1 Biến đổi nồng độ hs-TnT trước sau phẫu thuật Biểu đồ 3.1 Biến đổi nồng độ hs-TnT thời điểm nghiên cứu Nhận xét: Nồng độ hs-TnT đạt đỉnh sau thả kẹp ĐMC (T1) 3.2.2 Ảnh hưởng yếu tố nguy hs-TnT * Các yếu tố nguy trước phẫu thuật Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố ĐTNC theo tuổi Tuổi (tháng) Số bệnh nhi (n) Tỷ lệ % < 06 4,8 06 - < 24 87 69,0 24 - 120 21 16,7 >120 12 9,5 Tổng số 126 100,0 Nhận xét: đối tượng gặp nhiều nghiên cứu số bệnh nhi từ 06 đến 24 tháng tuổi, chiếm 69% Bảng 3.4 Phân bố ĐTNC theo diện tích thể BSA (m2) Số bệnh nhi (n) Tỷ lệ % < 0,5 m2 102 81,0 0,5 - m 18 14,3 >1 m 4,8 Tổng số 126 100,0 Nhận xét: có 102 bệnh nhi chiếm 81,0 % có diện tích da < 0,5m2 Chỉ có 4,8% bệnh nhi có diện tích thể >1 m2 12 *Các yếu tố nguy trước phẫu thuật hs-TnT Bảng 3.5 Hồi quy đơn biến nguy trước PT hs-TnT OR (95%CI) p Hs-TnT T1 Yếu tố nguy * ≥ 4665 < 4665 17,77 < 0,5 63 39 BSA 0,001 (3,96 – 79,76) (m) ≥ 0,5 22 Tuổi (tháng) Hct Hb Z van ĐMP Z thân ĐMP Z ĐMP trái Z ĐMP phải < 24 ≥ 24 < 50 ≥ 50 < 180 ≥ 180 < -2 ≥ -2 < -2 ≥ -2 < -2 ≥ -2 < -2 ≥ -2 20 43 52 13 60 33 32 20 45 61 63 14 37 52 55 26 35 14 47 56 58 3,57 (1,53 – 8,32) 0,002 0,69 (0,27 – 1,76) 0,438 1,31 (0,38 – 4,53) 0,67 1,39 (0,69 – 2,80) 0,36 1,49 (0,67 – 3,31) 0,32 0,73 (0,19 – 2,87) 0,66 0,61 (0,10 – 3,81) 0,60 Nhận xét: hs-TnT nhóm bệnh nhi có tuổi nhỏ 24 tháng, có diện tích da (BSA) nhỏ 0,5 m2 có nguy gia tăng hs-TnT, có ý nghĩa thống kê nới p < 0,05 * Hồi quy đơn biến nguy PT hs-TnT 13 Bảng 3.6 Hồi quy đơn biến nguy PT hs-TnT Hs-TnT T1 OR p Biến số ≥ 4665 < 4665 (95% CI) Thời gian ≥ 90 41 20 3,50 0,00 THNCT < 90 24 41 (1,68 – 7,30) Thời gian ≥ 60 50 34 2,65 0,012 kẹp ĐMC < 60 15 27 (1,23 – 5,70) Tỷ lệ áp ≥ 0,5 47 32 2,37 0,021 lực TP/TT < 0,5 18 29 (1,13 – 4,96) Chênh áp TP ≥ 30 0,44 0,31 ĐMP < 30 62 55 (0,11 – 1,86) Nhận xét: nhóm có thời gian THNCT > 90, kẹp ĐMC > 60 phút, tỷ lệ áp lực TP/TT > 0,5 có khả gia tăng nồng độ hs-TnT thời điểm T1, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 *Hồi quy đa biến yếu tố nguy hs-TnT Bảng 3.7 Hồi quy đa biến ảnh hưởng nguy hs-TnT Yếu tố nguy OR 95% CI p BSA (m2) 19,642 3,293 - 117,161 0,001 Tuổi (tháng) 1,536 0,430 -5,487 0,508 Thời gian THNCT 3,918 1,244 - 12,333 0,020 (phút) Thời gian kẹp ĐMC 1,606 0,508 - 5,081 0,420 (phút) Tỷ lệ áp lực 2,659 1,076 - 6,567 0,034 TP/TT Nhận xét: diện tích thể (BSA), thời gian chạy THNCT tỷ lệ áp lực TP/TT liên quan tới gia tăng hs-TnT với p < 0,05 14 3.3 Vai trò tiên lượng hs-TnT 3.3.1 Hội chứng lưu lượng tim thấp Tỷ lệ bệnh nhi có hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 38,1% Bảng Mối liên quan hs-TnT lactate Lactac Hs-TnT ≥ 4665 < 4665 Tổng ≥ mmol/L n % 58 89,2 46 104 75,4 82,5 < mmol/L n % 10,8 15 22 24,6 17,5 OR (95%CI) 2,70 (1,02 – 7,18) p 0,041 Nhận xét: bệnh nhi có nồng độ hs-TnT ≥ 4665 ng/L có nguy gia tăng lactate ≥ mmol/L cao gấp 2,7 lần bệnh nhi có nồng độ hs-TnT < 4665 ng/L, ( p< 0,05) Bảng 3.9 Tỷ lệ dùng phối hợp thuốc bệnh nhi LLTT Phối hợp thuốc Số bệnh nhi (n) Tỷ lệ % Không sử dụng 17 13,5 Sử dụng loại 29 23,0 Kết hợp loại 46 36,5 Kết hợp loại 19 15,0 Kết hợp loại 5,5 Kết hợp loại 1,6 Nhận xét: có bệnh nhi phối hợp loại thuốc vận mạch tăng co bóp tim Bệnh nhi phối hợp sử dụng loại thuốc vận mạch tăng co bóp tim gặp tỷ lệ nhiều chiếm 36,5% 15 0.00 0.00 0.25 0.25 Độ nhạy 0.50 Độ nhạy 0.50 0.75 0.75 1.00 1.00 3.3.2 Vai trò hs-Tn tiên lượng hội chứng LLTT 0.00 0.25 Area under ROC curve = 0.7256 0.50 0.75 0.00 1.00 0.25 Area under ROC curve = 0.7735 - Độ đặc hiệu Biểu đồ Biểu đồ ROC 0.50 0.75 1.00 - Độ đặc hiệu Biểu đồ Biểu đồ ROC 0.00 0.00 0.25 0.25 Sensitivity 0.50 Sensitivity 0.50 0.75 0.75 1.00 1.00 hs-TnT dự báo LLTT T1 hs-TnT dự báo LLTT T2 Nhận xét: T1 dự báo hội chứng LLTT sau phẫu thuật với diện tích đường cong ROC 0,73; độ nhạy 77,1%; độ đặc hiệu 64,1% (p < 0,05), điểm cắt 4665 ng/L Tại T2 cho phép dự báo LLTT sau phẫu thuật với diện tích đường cong ROC 0,77; độ nhạy 85,4%; độ đặc hiệu 65,4% (p < 0,05), điểm cắt 1887 ng/L 3.3.3 Vai trò hs-Tn tiên lượng điểm số VIS 0.00 0.25 0.50 - Specificity 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 - Specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.8086 Area under ROC curve = 0.7797 Biểu đồ 3 Biểu đồ ROC Biểu đồ Biểu đồ ROC hs-TnT dự báo VIS cao T1 hs-TnT dự báo VIS cao T2 Nhận xét: nồng độ hs-TnT T1 dự báo VIS cao với diện tích đường cong ROC 0,78; độ nhạy 71,4%; độ đặc hiệu 85,7% (p < 0,05), điểm cắt 7503 ng/L Tại T2 dự báo điểm VIS cao với diện tích đường cong ROC 0.81, độ nhạy 72,7%; độ đặc hiệu 77,9%; (p < 0,05), điểm cắt 2710 ng/L 16 3.3.5 Hs- TnT tiên lượng kết sớm sau PT Bảng 3.10 Theo dõi thời gian sau phẫu thuật Chỉ số n X ± SD Thời gian thở máy (giờ) 126 58,09 ± 114,8 Min Max 960 Thời gian hồi sức (ngày) 126 6,43 ± 5,67 40 Thời gian điều trị sau mổ 126 14,32 ± 7,22 41 Tổng thời gian nằm viện 126 24,49 ± 9,98 54 Nhận xét: trung bình thời gian thở máy 58,09 Thời gian điều trị hồi sức tích cực trung bình 6,43 ngày, thời gian nằm viện trung bình 24,48 ngày *Tương quan hs-cTnT thời điểm thời gian thở máy Hs-cTnT Dự báo thời gian thở máy Dự báo thời gian điều trị hồi sức Dự báo thời gian điều trị sau PT T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Phương trình r p y = 0,021x – 51,463 y = 0,047x – 53,594 y = 0,075x – 42,491 y = 0,001x + 1,338 y = 0,002x + 1,626 y = 0,003x + 2,048 y = 0,001x + 8,647 y = 0,003x + 7,993 y = 0,003x + 9,866 0,41 0,61 0,71 0,38 0,53 0,63 0,33 0,55 0,50 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 Nhận xét: nồng độ hs-TnT thời điểm cho phép dự báo thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian điều trị sau phẫu thuật theo phương trình tuyến tính y= a.x + b Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhi trước phẫu thuật 17 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu *Giới tính: nghiên cứu 126 bệnh nhi phẫu thuật sửa tồn tứ chứng Fallot, số bệnh nhi nam 72 chiếm 57,1% 54 nữ chiếm 42,9% tỷ lệ Tác giả Nguyễn Sinh Hiền tỷ lệ nam 61,9%, nữ 38,1% Tuy nhiên chưa có chứng chứng minh mối liên quan giới tính tỉ lệ mắc bệnh tứ chứng Fallot *Cân nặng: nhỏ 4,9 kg, theo gặp bệnh nhi chủ yếu nhóm đến 10 kg chiếm 77,0 % trẻ > 20 kg gặp 7% Tác giả Phan Cao Minh cân nặng trung bình 9,05 ± 2,89 kg Bệnh nhi có cân nặng 10kg chiếm 73,3% 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật *Phân độ suy tim Ross: Bệnh nhi Ross II gặp tỷ lệ cao 42,9 %, sau bệnh nhi có độ suy tim Ross III 32,5 % Điều phù hợp với đặc điểm lâm sàng bệnh lý TOF có suy tim nặng *Tím: phần lớn bệnh nhi nghiên cứu có biểu tím trước phẫu thuật Theo tác giả Nguyễn Sinh Hiền phần lớn bệnh nhân tím độ 88,4% Khi đường thất phải bị cản trở, lượng máu lên phổi ít, máu trao đổi oxy mức độ tím tăng *Ngón tay dùi trống: nghiên cứu chúng tơi gặp 11,3% bệnh nhi có tím, thấp so với nghiên cứu Nguyễn Sinh Hiền triệu chứng gặp 70,15% bệnh nhân *Siêu âm tim: nghiên cứu chúng tơi, EF trung bình 68,2 ± 7,1%, kết tương tự kết tác giả Nguyễn Sinh Hiền 64,98 ± 8,55%, khơng có bệnh nhi TOF suy chức thất trái trước phẫu thuật EF ≤ 50% 18 4.2 Sự biến đổi nồng độ hs-TnT 4.2.1 Nồng độ hs-TnT trước phẫu thuật Theo biểu đồ 3.5 trung bình nồng độ hs-TnT trước phẫu thuật 12,72 ± 13,93 ng/L nồng độ giới hạn bình thường ngưỡng tham chiếu hs-TnT < 14 ng/L Tác giả Jehlicka.P nghiên cứu 454 trẻ sinh đủ tháng khỏe mạnh, nồng độ hs-TnT trẻ sơ sinh cao so với người trưởng thành, trung bình hs-TnT 38,2 ng/L Nồng độ hs-TnT giới hạn bình thường nghiên cứu cho thấy bệnh nhi nghiên cứu khơng có tổn thương tim trước PT 4.2.2 Nồng độ hs-TnT sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, dựa vào biểu đồ 3.5 thời điểm T1 sau thả kẹp động mạch chủ nồng độ hs-TnT tăng nhanh cao máu Nồng độ hs-TnT sau phẫu thuật (thời điểm T1) trung bình 5325,2 ± 2260,8 ng/L Sau giảm dần thời điểm T2,T3 Nồng độ hs-TnT tăng cao biểu mức độ tổn thương tế bào tim phẫu thuật Theo tác giả Hernánde-Romero, nồng độ hs-TnT dấu hiệu có giá trị chẩn đốn tổn thương tim sau phẫu thuật tim 4.3 Hs-TnT yếu tố nguy Hs-TnT 4.3.1 Các yếu tố nguy trước phẫu thuật *Độ tuổi diện tích thể: tuổi trung bình 28,4 tháng tuổi Theo tác giả Nguyễn Sinh Hiền tuổi trung bình 10,27 ± 8,43 tuổi Bệnh nhi có BSA nhóm < 0,5 m chiếm 81,0% nghiên cứu Phẫu thuật sớm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhi, nhiên phụ thuộc nhiều vào khả trung tâm phẫu thuật tim *Hct, Hb, SpO2, SaO2: trung bình SpO2 76,04 ± 16,61% độ bão hòa tăng lên sau hoàn thành sửa chữa tim, tim đập lại, ngừng máy THNCT bệnh nhi thở máy trở lại với tỷ lệ FiO2 50%, SpO2 đạt mức 99,87% Hct trước PT 19 trung bình 43,47 ± 6,94%, Hb trung bình 138,98 ± 23,50 g/l, kết trung bình Hct tác giả Nguyễn Sinh Hiền 55,25 ± 10,76% Hb trung bình 170,16 ± 29,43g/l *Kích thước hệ ĐMP (Z score): dựa vào kết đo siêu âm, đánh giá trực tiếp phẫu thuật, tham chiếu với giá trị Z tác giả Kirklin giá trị Z thực tế bệnh nhân, giá trị Z = -2 ranh giới mức độ hẹp vòng van, thân, nhánh ĐMP Theo kết bảng 3.11 kích thước trung bình vịng van ĐMP - 2,14 ± 1,85 giá trị cho thấy nhiều bệnh nhi có giá trị Z vịng van trước PT < - 4.3.2 Tương quan yếu tố nguy trước PT hs-TnT Khi phân tích hồi quy đơn biến nhận thấy trẻ độ tuổi 24 tháng có nguy gia tăng nồng độ hs-TnT 4665 ng/L sau THNCT cao gấp 3,57 lần bệnh nhi lớn 24 tháng tuổi, (p< 0,05) Tomomi Hasegawa nhận thấy độ tuổi bệnh nhi nhỏ dễ bị tổn thương tim PT Theo kết bảng 3.12 thấy trẻ có diện tích da nhỏ 0,5 m2 có nguy gia tăng nồng độ hs-TnT 4665 ng/L sau chạy máy THNCT cao gấp 17,77 lần bệnh nhi diện tích thể lớn > 0,5 m2 Tác giả Diana Hernández-Romero cho chiều cao cân nặng liên quan tới gia tăng hs-TnT sau phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,39 với p < 0,001 4.3.3 Các yếu tố nguy PT *Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC: theo bảng 3.13 thời gian THNCT trung bình 96,23 ± 32,78 phút, thời gian kẹp ĐMC trung bình 72,01 ± 25,71 phút Kết thấp so với tác giả Nguyễn Sinh Hiền thời gian THNCT trung bình 112 ± 38,03 phút, thời gian kẹp ĐMC trung bình 76,55 ± 27,91 phút Tác giả Hasegawa T thấy tổn thương tim sau phẫu thuật liên quan tới thiếu máu thời gian kẹp ĐMC Ngồi tim cịn bị chấn thương tác động phẫu thuật Quá trình 20 chạy máy THNCT cịn hoạt hóa q trình viêm phản ứng thể với đáp ứng viêm gây tổn thương tế bào tim *Áp lực buồng tim sau phẫu thuật: theo biểu đồ 3.6 có 92,8% bệnh nhi có tỷ lệ áp lực TP/TT < 50%, có 6,4% bệnh nhi có tỷ lệ áp lực TP/TT khoảng 50-70% Trong nghiên cứu tất bệnh nhi có chênh áp tối đa TPĐMP < 30 mmHg 4.3.3.Tương quan yếu tố nguy PT hs-TnT Khi phân tích hồi quy đơn biến, bệnh nhi có thời gian THNCT > 90 phút có nguy gia tăng nồng độ hs-TnT 4665 ng/L gấp 3,50 lần bệnh nhi có thời gian THNCT < 90 phút ( p < 0,05) Những bệnh nhi có thời gian kẹp ĐMC > 60 phút có nguy tăng cao nồng độ hs-TnT 4665 ng/L gấp 2,65 lần bệnh nhi có thời gian kẹp ĐMC 60 phút (p < 0,05) Tác giả Phạm Nguyễn Vinh nhận thấy thời gian THNCT kéo dài yếu tố nguy gây giảm lưu lượng tim nặng Theo bảng 3.14 phân tích hồi quy đơn biến bệnh nhi có tỷ lệ áp lực TP/TT ≥ 0,5 có nguy tăng nồng độ hs-TnT 4665 ng/L gấp 2,37 lần bệnh nhi có tỷ lệ áp lực TP/TT < 0,5 sau sửa chữa (p< o,05) 4.3.5 Phân tích hồi quy đa biến Theo bảng 3.15 phân tích mơ hình hồi quy đa biến có yếu tố nguy độc lập ảnh hưởng tới gia tăng nồng độ hsTnT sau phẫu thuật: diện tích thể thấp, thời gian THNCT dài áp lực TP/TT cao sau phẫu thuật 4.4 Vai trò liên lượng hs-TnT 4.4.1 Vai trò hs-TnT tiên lượng LLTT *Hội chứng lưu lượng tim thấp (LLTT) sau phẫu thuật: chúng tơi chẩn đốn hội chứng LLTT theo tiêu chuẩn Hoffman T.M (2003) Theo biểu đồ 3.7 126 bệnh nhi nghiên cứu có 48 bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng 21 LLTT sau phẫu thuật chiếm 38,1% Tỷ lệ thấp báo cáo tác giả khác nghiên cứu bệnh nhi phẫu thuật sửa toàn tứ chứng Fallot Theo nghiên cứu bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ bệnh nhi sau phẫu thuật TOF gặp hội chứng LLTT 53,3% Tác giả Phạm Thị Kiều Diễm tỷ lệ gặp hội chứng LLTT 48 đầu sau phẫu thuật sửa toàn TOF 55,43% *Tiên lượng lưu lượng tim thấp hs-TnT Theo biểu đồ 3.10 nồng độ hs-TnT thời điểm T1 cho phép dự báo bệnh nhi gặp hội chứng LLTT với diện tích đường cong ROC 0,725 độ nhạy 77,1%; độ đặc hiệu 64,1% (p< 0,05) Áp dụng số Youden (Youden index) để tính điểm cắt tối ưu nhất, điểm cắt tối ưu độ nhạy + độ đặc hiệu – có giá trị lớn Điểm cắt nghiên cứu mức giá trị hs-TnT 4665 ng/L Nồng độ hs-TnT sau tăng cao thời điểm T1 giảm dần thời điểm T2, T3, mức độ giảm phản ánh phần mức độ tổn thương tim Theo biểu đồ 3.11 nồng độ hs-TnT thời điểm T2 cho phép dự báo hội chứng LLTT Với diện tích đường cong ROC 0,77 độ nhạy 85% độ đặc hiệu 65,4% (với p < 0,05) Áp dụng số Youden để tính điểm cắt tối ưu giá trị hsTnT thời điểm T2 1887 ng/L Trong nghiên cứu chúng tôi, theo biểu đồ 3.12, nồng độ hs-TnT thời điểm T3 cho phép dự báo LLTT sau phẫu thuật với diện tích đường cong biểu đồ ROC 0,72; độ nhạy 47,9%; độ đặc hiệu 91,0%, với khoảng tin cậy 95% (p < 0,05) 4.4.2 Liên quan hs-TnT điểm số VIS *Tiên lượng số VIS cao hs-TnT Chỉ số VIS cao nghiên cứu định nghĩa VIS ≥ 15 điểm theo tác giả Sanil Yamuna Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhi có số VIS cao 75 điểm 22 Theo biểu đồ 3.13 ta thấy nồng độ hs-TnT T1 cho phép dự báo bệnh nhi có điểm số VIS cao điều trị hồi sức Diện tích đường cong ROC thời điểm T1 0,78 độ nhạy 71,4% độ đặc hiệu 85,7% (p