HƯỚNG DẪN KHẨN CẤP Hỗ trợ nhận thức cho các sự kiện quan trọng sau phẫu thuật 2016

CK1 – GMHS 2016 – 2018 H NG D N C P C U NH NG TÌNH HU NG TH NG G P TRONG GÂY MÊ H I S C HU 2018 EMERGENCY MANUAL Cognitive aids for perioperative critical events 2016, v3.1 STANFORD ANESTHESIA COGNITIVE AID GROUP D CH GI L P CK1 – GMHS 2016 – 2018 I H C Y-D C HU NGUY N S LINH NGUY N THANH BÌNH NGƠ C C NG H KH C TRÍ PHAN BÁ DUY QUANG LÊ B O HOÀNG NGUY N ÁNH H NG INH V N BA NGUY N V N M NH YLOL ADRONG HI U ÍNH PGS.TS.NGUY N V N MINH Tài li u l u hành n i b ph c v cho h c t p ng d ng lâm sàng Không đ c in n, bn bán d i m i hình th c K ni m ngày tr ng Hu 2018 M CL C Bài Vô tâm thu Bài Nh p ch m - huy t đ ng không n đ nh Bài Ho t đ ng n vô m ch Bài Nh p nhanh th t – huy t đ ng n đ nh Bài Nh p nhanh th t – huy t đ ng không n đ nh 10 Bài Rung th t nh p nhanh th t vô m ch 11 Bài Thuyên t c i 14 Bài Ph n v 15 Bài Co th t ph qu n ( Bài 10 Ch m t nh gây mê Bài 11 b nh nhân đ t n i khí qu n ) ng th khó – khơng d đốn đ 17 18 c 19 Bài 12 Cháy n – đ Bài 13 Cháy n – b nh nhân Bài 14 Xu t huy t- h Bài 15 H huy t áp 24 Bài 16 H oxi máu 26 Bài 17 Ng đ c thu c tê 28 Bài 18 T ng thân nhi t ác tính 29 Bài 19 Thi u máu c tim c c b 31 Bài 20 S c oxy 32 Bài 21 Tràn khí màng ph i 33 Bài 22 S c ngu n n 34 Bài 23 Tê t y s ng toàn b 35 Bài 24 Ph n ng truy n máu 36 Bài 25 T c t nh m ch khí 37 ng th ng d n truy n máu kh i l 20 22 ng l n 23 VÔ TÂM THU By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group NG TH NG D U HI U +  M CH CRP Ép tim 100 – 120 l/p Sâu 5-6 cm, 1/3 chi u dày thành ng c Cho phép l ng ng c c ng hoàn toàn Gi m thi u kho ng ngh ép tim Thay ng i ép tim sau m i phút ánh giá hi u qu CPR, c n c i thi n N U EtCO2 < 10 mmHg ng bi u di n HA đ ng m ch tâm tr ng < 20 mmHg G I GIÚP G I XE Y NG C PC U THÔNG BÁO CHO Ê-KÍP NGAY L P T C T t thu c mê b c h i thu c truy n đ ng t nh m ch, t ng oxy 100%, dịng khí cao Thơng khí 10 l n/ phút, tránh thơng khí q m c m b o đ ng truy n t nh m ch ch c ch n ( ho c xem xét đ ng truy n x ng ) Adrenaline ( Adrenalin ) 1mg t nh m ch, l p l i m i -5 phút N u có rung th t/ nh p nhanh th t ( nh p s c đ c )  kh rung Xem rung th t/ Nh p nhanh th t Bài 6 Xem xét ECMO ( Trao đ i oxy qua màng ngồi c th ) n u có th gi i quy t nguyên nhân Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c thành ng c đ đánh giá nguyên nhân CH N OÁN Xem xét nguyên nhân ph bi n chu ph u: Xu t huy t Quá li u thu c mê S c nhi m trùng ho c nguyên nhân gây s c khác PEEP n i sinh Ph n v Sai thu c Tê t y s ng cao Tràn khí màng ph i Ng đ c thu c tê 10 Kích thích ph v 11 Thuyên t c ph i Tìm u tr nguyên nhân 5T – 6H CK1-GMHS-YDH-1618 CHI TI T Gi m th tích: - Bù d ch nhanh đ ng t nh m ch - Ki m tra l i Hb/ Hct - N u thi u máu ho c m t máu s l ng l n, c n truy n máu - Xem xét tình tr ng gi m th tích t ng đ i: PEEP n i sinh cao ( t c vòng th ), tê t y s ng cao, ho c nguyên nhân s c khác ( nh ph n v ) Xem liên quan Gi m oxy máu - T ng oxy 100%, dòng cao - Ki m tra l i k t n i, h th ng th - Nghe ph i ki m tra - Hút ng n i khí qu n, ki m tra l i v trí ng - Xem xét X quang ph i Xem H Oxi máu Bài 16 Tràn khí màng ph i áp l c - Âm ph bào ( Rì rào ph nang) m t - T nh m ch c n i đ y l ch khí qu n ( d u hi u mu n ) - X trí c p c u: ch c kim đ gi m áp, v trí: gian s n II đ ng trung địn, sau d n l u ng c - G i ch p Xquang, nh ng không ch m tr u tr Xem Tràn khí màng ph i Bài 21 Thuyên t c m ch vành - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c thành ng c đ đánh giá s di đ ng b t th ng c a th t ( gi m đ ng, vô đ ng ) - Xem xét can thi p m ch vành c p c u Xem thi u máu c c b c tim Bài 19 Thuyên t c ph i: - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ho c thành ng c đ đánh giá th t ph i - Xem xét dùng tiêu s i huy t ho c ph u thu t lo i b huy t kh i Ng đ c (ví d : đ ng truy n): - Xem xét nh m thu c - Ch c ch n ng ng thu c đ ng t nh m ch t t thu c mê h c h i - N u ng đ c thu c tê, Xem Ng đ c thu c tê Bài 17 CK1-GMHS-YDH-1618 CHI TI T Chèn ép tim c p - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ho c ng c đ lo i tr chèn ép tim c p - i u tr b ng d n l u màng tim H thân nhi t - Gi âm b ng ch n khơng khí, truy n d ch m, t ng nhi t đ phòng m , - Xem xét tim ph i nhân t o T ng thân nhi t: - N u t ng thân nhi t ác tính, g i xe đ y c p c u s t cao ác tính, dùng Dantrolene li u 2,5 mg/kg Xem T ng thân nhi t ác tính Bài 18 10 Khí máu đ ng m ch đ lo i tr : + T ng Kali máu: - Tiêm t nh m ch Calcium Chloride 1g - Glucose 50% (25g) + Insulin th ng 10 UI, đ ng t nh m ch, theo dõi đ ng máu - Sodium Bicarbonate 50 mEq + Gi m Kali máu: Truy n t nh m ch kali magie có ki m sốt + H Glucose máu: - N u khí máu ch m, ki m tra b ng test Glucose mao m ch - Cho Glucose 50% ( 25g ), đ ng t nh m ch - Theo dõi Glucose + Toan máu: - Xem xét Sodium Bicarbonate 50 mEq n u m c đ n ng - Có th t ng thơng khí ( t ng t n s ), nh ng nên gi m CPR + H Canxi máu: - Dùng Calcium Chloride 1g, đ ng t nh m ch H T H’s T’s Tràn khí màng ph i d áp l c Chèn ép tim c p Hypovolemia Gi m th tích Hypoxemia Hyper/Hypoelectrolytes (NA+, K+, Ca+, Mg+) Hydrogen ions Hypoglycemia Hypo/Hyperthermia H Oxi Tension Pneumothorax Tamponade (cardiac) T ng/H n gi i (NA+, K+, Ca+, Mg+) Thrombosis Thuyên t c ( m ch vành (coronary/pulmonary) / ph i ) Toan ki m H Glucose máu H /t ng thân nhi t Trauma Toxins/Tablets Ch n th ng Ng đ c CK1-GMHS-YDH-1618 i NH P CH M - HUY T NG KHÔNG N NH By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U KI M TRA M CH: - N u KHƠNG có m ch, Xem ho t đ ng n vô m ch Bài - N u có m ch, nh ng huy t áp gi m, b t đ u u tr G I GIÚP G I XE NG C PC U NG NG PH U THU T I U TR T ng oxy 100%, dòng cao m b o thơng khí oxy hóa máu đ Gi m ho c t t t t c thu c gây mê Atropin 0,5 – mg, t nh m ch, có th l p l i li u, t i đa mg Xem xét truy n t nh m ch: Dopamine, Adrenaline T o nh p t m th i qua da - Cài đ t t n s t i thi u 80 l n/ phút HO C - T ng c ng đ dòng n t i lúc d n đ c nh p cài đ t - Xác đ nh b nh nhân có m ch v i nh p d n Xem xét truy n t nh m ch - Dopamine: – 20 mcg/kg/phút - Adrenalin: – 10 mcg/phút TI P THEO Theo dõi huy t áp đ ng m ch xâm l n Xét nghi m khí máu, Hb, i n gi i đ Lo i tr thi u máu c tim : ECG, troponin H T CK1-GMHS-YDH-1618 HO T NG I N VÔ M CH By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U  M CH CRP Ép tim 100 – 120 l/p Sâu 5-6cm, 1/3 chi u dày thành ng c Cho phép l ng ng c c ng hoàn toàn Gi m thi u kho ng ngh ép tim Thay ng i ép tim sau m i phút ánh giá hi u qu CPR, c n c i thi n N U EtCO2 < 10 mmHg ng bi u di n HA đ ng m ch tâm tr ng < 20 mmHg G I GIÚP G I XE NG C PC U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP NGAY L P T C T t thu c mê b c h i thu c truy n đ ng t nh m ch, t ng oxy 100%, dịng khí cao Thơng khí 10 l n/ phút, tránh thơng khí q m c m b o đ ng truy n t nh m ch ch c ch n ( ho c xem xét đ ng truy n x ng ) Adrenaline (Adrenalin) 1mg t nh m ch, l p l i m i 3-5 phút N u có rung th t/ nh p nhanh th t ( nh p s c đ c )  kh rung Xem rung th t/ Nh p nhanh th t, Bài 6 Xem xét ECMO ( Trao đ i oxy qua màng ngồi c th ) n u có th gi i quy t nguyên nhân Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ng c đ đánh giá nguyên nhân TI P THEO Xem xét nguyên nhân ph bi n chu ph u Xu t huy t Quá li u thu c mê S c nhi m trùng ho c nguyên nhân gây s c khác PEEP n i sinh Ph n v Sai thu c Tê t y s ng cao ( G i chung tê t y s ng toàn b ) Tràn khí màng ph i Ng đ c thu c tê 10 Kích thích ph v 11 Thuyên t c ph i Tìm u tr nguyên nhân 5T – 6H CK1-GMHS-YDH-1618 CHI TI T Gi m th tích: - Bù d ch nhanh đ ng t nh m ch - Ki m tra l i Hb/ Hct - N u thi u máu ho c m t máu s l ng l n, c n truy n máu - Xem xét tình tr ng gi m th tích t ng đ i: PEEP n i sinh cao ( t c vòng th ), tê t y s ng cao, ho c nguyên nhân s c khác ( nh ph n v ) Xem liên quan Gi m oxy máu - T ng oxy 100%, dòng cao - Ki m tra l i k t n i, h th ng th - Nghe ph i ki m tra - Hút ng n i khí qu n, ki m tra l i v trí ng - Xem xét X quang ph i Xem H Oxi máu, 16 Tràn khí màng ph i áp l c - Âm ph bào ( Rì rào ph nang ) m t - T nh m ch c n i đ y l ch khí qu n ( d u hi u mu n ) - X trí c p c u: ch c kim đ gi m áp, v trí: gian s n II đ ng trung địn, sau d n l u ng c - G i ch p Xquang, nh ng không ch m tr u tr Xem Tràn khí màng ph i, 21 Thuyên t c m ch vành - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ng c đ đánh giá s di đ ng b t th ng c a th t ( gi m đ ng, vô đ ng ) - Xem xét can thi p m ch vành c p c u Xem Thi u máu c tim c c b , 19 Thuyên t c ph i: - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ng c đ đánh giá th t ph i - Xem xét dùng tiêu s i huy t ho c ph u thu t lo i b huy t kh i Ng đ c (ví d : đ ng truy n): - Xem xét nh m thu c - Ch c ch n ng ng thu c đ ng t nh m ch t t thu c mê h c h i - N u ng đ c thu c tê, xem Ng c đ c thu c tê, 17 Chèn ép tim c p - Xem xét siêu âm tim qua th c qu n ho c ho c ng c đ lo i tr chèn ép tim c p - i u tr b ng d n l u màng tim CK1-GMHS-YDH-1618 CHI TI T H thân nhi t - Gi m b ng ch n khơng khí, truy n d ch m, t ng nhi t đ phòng m - Xem xét tim ph i nhân t o T ng thân nhi t: - N u t ng thân nhi t ác tính,g i khay c p c u s t cao ác tính, dùng Dantrolene li u 2,5 mg/kg Xem T ng Thân nhi t ác tính, 18 10 Khí máu đ ng m ch đ lo i tr : + T ng Kali máu: - Tiêm t nh m ch Calcium Chloride 1g - Glucose 50% ( 25g ) + Insulin th ng 10 UI, đ ng t nh m ch, theo dõi đ ng máu - Nabica 50 mEq + Gi m Kali máu: Truy n t nh m ch kali magie có ki m sốt + H Glucose máu: - N u khí máu ch m, ki m tra b ng test Glucose mao m ch - Cho Glucose 50% (25g), đ ng t nh m ch - Theo dõi Glucose + Toan máu: - Xem xét Sodium Bicarbonate 50 mEq n u m c đ n ng - Có th t ng thơng khí ( t ng t n s ), nh ng nên gi m CPR + H Canxi máu: - Dùng Calcium Chloride 1g, đ ng t nh m ch H T CK1-GMHS-YDH-1618 H XU T HUY T NG D N TRUY N MÁU KH I L NG L N By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP NGAY L P T C S d ng phác đ truy n máu kh i l ng l n ( t i b nh vi n ) ho c t ng đ ng Th Oxi 100%, dòng cao i u tr h huy t áp b ng Bolus d ch Xem xét t th Trendelenburg ho c nâng cao chân b nh nhân S d ng thu c v n m ch li u bolus (ephedrine, phenylephrine, Adrenaline) nh bi n pháp t p th i Xem xét ch p nh n huy t áp bình th ng th p cho đ n ch y máu đ c ki m soát G i l y máy truy n d ch nhanh L y thêm đ ng truy n TM n u c n Cân nh c đ ng truy n x ng n u c n H i Ph u thu t viên : “ Có c n bác s m ch máu ho c tr giúp khác khơng ? ” Th nhóm máu ph n ng chéo Tranfusion Service cung c p kh n h ng c u kh i nhóm O cho đ n có k t qu ki m tra nhóm máu 10 Duy trì nhi t bình th ng S d ng máy làm m d ch ch ph m máu S d ng ch n s i m b ng khí 11 t catheter đ ng m ch 12 Theo dõi tình tr ng acid/base b ng ABG nh ch s h i s c đ y đ Theo dõi h Calci máu 13 t Foley Catheter n u có th 14 G i cell-saver ( n u khơng nhi m b n có t bào di c n ) Thay th ch ph m máu S M ! cho đ n có k t qu xét nghi m: • N u m t > th tích máu d ki n: cho đ n v FFP cho m i đ n v PRBC M t đ n v ti u c u g n tách (= old ‘6-pack’) cho m i đ n v PRBC • Khi có k t qu xét nghi m: thay th y u t , ti u c u, fibrinogen nh ph n sau, nh ng không ch đ i n u m t máu nhanh CH PH M KH I H NG C U: Cho Hgb 1.5X bình th ng Cho 10-15 ml/kg , Xét nghi m l i ti p t c v i t l 1:1 FFP:PRBC T A ÔNG: Cho fibrinogen < 80-100 mg/dL M i 10 đ n v t a đông làm t ng fibrinogen ~50mg/dL TH TÍCH cl ng máu m t = EBV x Th tích máu đ đ đ đ c tính (EBV) ~ 65-70 ml/kg (~ 4.5 L for 70 kg ) CK1-GMHS-YDH-1618 23 H HUY T ÁP By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group and Geoff Lighthall, MD G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP NGAY L P T C Hành đ ng l p t c: B t m ch ki m tra monitors N u khơng có m ch, m ch ch m, ho c r i lo n, H i s c tim ph i nâng cao Ki m tra tr ng m v m t máu ho c thao tác Xem xét t m d ng ph u thu t n u nguyên nhân không ch y máu Bolus d ch t nh m ch m b o đ ng truy n t nh m ch t t Cho phenylephrine or ephedrine t m th i • N u h huy t áp nghiêm tr ng, xem xét: Adrenaline 10-100 g và/ho c vasopressin 1-4 đ n v N u ch y máu, trì huy t áp trung bình th p cho đ n ph u thu t viên ki m soát đ c ch y máu Xem xét chu n b máu Gi m ho c t t thu c gây mê Xem xét t th Trendelenburg ho c nâng cao chân b nh nhân T ng 100% O2, dòng cao Xem xét ch m d t ph u thu t ho c nh n tr giúp ph u thu t 10 Xem xét xe đ y có d ng c c p c u n u nghiêm tr ng Theo dõi d u hi u s ng liên t c 11 N u khơng có m ch: báo đ ng nhóm, kh i đ ng CPR, Xem Ho t đ ng n vô m ch, LO I TR Lo i tr nhanh chóng nguyên nhân có th gây t vong: Xu t huy t ? ti m n ( Xem Xu t huy t – MTG, 14 ) Thu c giãn m ch (thu c mê bay h i, IV ho c nh gi t ) PEEP n i sinh (disconnect circuit – ng t vòng th ) Tràn khí màng ph i ( Xem Tràn khí màng ph i, 21 ) Ph n v ( Xem Ph n v , ) Bi n c tim m ch: Nh i máu c tim/thi u máu c c b ( Xem Thi u máu c tim c c b , 19 ), phân su t t ng máu EF th p, v n đ ng v phía tr c c a valve hai th i kì tâm* , b nh phì đ i c tim Siêu âm qua th c qu n đ đánh giá Tràn khí b ng ho c thao tác ph u thu t Chèn ép t nh m ch ch d i ví d : n m s p, béo phì, mang thai, ho c ph u thu t M r ng ch n đoán phân bi t b ng cách ti p c n d a vào sinh lý ( trang k ti p ) ∗ ∗ ∗ Systolic Anterior Motion of mitral valve : D u hi u v n đ ng v phía tr c c a van hai k tâm thu gây h van hai r t quan tr ng có đ đ c hi u b nh c tim phì đ i đ n 98% Transesophageal Echocardiography (TEE): siêu âm tim qua th c qu n Inferior vena cava (IVC): T nh m ch ch d i CK1-GMHS-YDH-1618 24 C PB Ch n đốn phân bi t sinh lí c a H O2 máu MAP = CO x SVR CO = SV x HR ( SV: ti n gánh, s c co bóp c tim, h u gánh ) Gi m ti n gánh Ví d : Auto-PEEP, gi m th tích tu n hồn bao g m, xu t huy t, r i lo n nh p, chèn ép t nh m ch ch d i, thuyên t c (Khí, máu, m , thuyên t c i) tràn khí màng ph i, chèn ép màng ngồi tim, tác nhân gây giãn t nh Gi m s c c n m ch máu h th ng ví d : giãn m ch ( thu c, gây tê tr c th n kinh ), shock (ph n v , nhi m khu n, t y s ng, th n kinh), b t th ng n i ti t Gi m s c co bóp c tim ví d : thu c, EF th p, thi u máu c tim c c b , b nh van tim, t ng h u gánh, h oxi máu, ng đ c thu c tê t i ch Ch m nh p tim: bao g m c kích thích th n kinh ph v TI P THEO Tùy thu c vào ch n đoán, xem xét: i u tr nguyên nhân n u đ c ch n đoán Xem đ liên quan n u ACLS, ph n v , Xu t huy t, H oxi máu, Ng đ c thu c tê, Thi u máu c tim c c b , Tràn khí màng ph i, Tê t y s ng toàn b , ph n ng truy n máu, thuyên t c khí t nh m ch N u nhi m trùng huy t: tham kh o guidelines (d ch t nh m ch, theo dõi xâm l n ?, đo lactate, c y máu, kháng sinh thích h p ) Siêu âm tim qua th c qu n n u nguyên nhân không rõ ràng Thêm đ ng truy n T nh m ch t huy t áp đ ng m ch xâm nh p Steroid cho suy th ng th n ( ví d hydrocortisone 100 mg IV) G i xét nghi m: ABG, Hgb, n gi i đ , calcium, lactate, nhóm máu ph n ng chéo t Foley catheter n u ch a có Theo dõi n c ti u H T CK1-GMHS-YDH-1618 25 H OXI MÁU By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group and Geoff Lighthall, MD G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP NGAY L P T C Hành đ ng l p t c: T ng O2 100%, dòng cao Ki m tra b ph n phân tích khí đ lo i tr FiO2 th p ho c N2O cao N u nghi ng , Xem S c Oxi, 20 Ki m tra d u hi u s ng khác ( huy t áp không xâm l n ) áp l c đ nh th vào B t m ch Ki m tra ETCO2 ( ? Tu t ng NKQ, h vòng th , huy t áp th p ) Thơng khí b ng tay: ki m tra đ đàn h i Lo i tr h khí, y u t máy gây mê Nghe ph i ( hai bên? trong? ) Ki m tra v trí NKQ ? Hút ng NKQ (làm s ch ch t ti t ki m tra t c ngh n) Xem xét tràn khí màng ph i ( Xem Tràn khí màng ph i, 21 ) Xem xét xe đ y ch a d ng c c p c u n u di n ti n x u C PB Ch n đoán phân bi t: Xem trang ti p theo đ bi t chi ti t Gi m thơng khí FiO2 th p M t t ng x ng V/Q ho c Shunt V n đ khu ch tán T ng nhu c u chuy n hóa O2 TI P THEO Tùy thu c vào ch n đoán, xem xét: Huy đ ng ph nang, cân nh c PEEP – nguyên nhân h huy t áp Thu c giãn ph qu n ( Ví d : salbutamol d ng hít ho c phun s ng ) Dùng thêm thu c giãn c n u có ch đ nh T ng FRC: đ u cao ( n u huy t áp n ), x khí b ng Ki m tra v trí ng NKQ • Soi đ xác đ nh s n khí qu n, lo i tr đ t NKQ vào m t bên ho c t c ngh n NKQ • Siêu âm: ki m tra hai màng ph i tr t lên Khí máu đ ng m ch và/ho c ch p X-quang ng c Xem xét ch m d t ph u thu t n u h oxi máu không c i thi n K ho ch h u ph u: l u ng NKQ? N m ICU? Artifacts: See next page, consider after C PB CK1-GMHS-YDH-1618 26 CH N OÁN PHÂN BI T Ch n đốn phân bi t sinh lí c a h Oxi máu: FiO2 th p: N u FiO2 th p s d ng “100% O2” có kh n ng s c O2 ho c l p sai đ ng d n khí Xem S c Oxi, 20 l p t c Gi m thơng khí: Ki m tra d u hi u thơng khí phút th p: • Th tích l u thông ho c t n s th p • Gi m âm ph bào • ETCO2 cao ho c th p • B nh nhân ch ng máy • L ng ng c giãn n Lo i tr ho c s a ch a nguyên nhân máy ho c b nh nhân: • H vịng th • T c ho c xo n NKQ • Áp l c đ nh th vào cao • T n d giãn c • B nh nhân th không đ ng b v i máy th Suy hô h p sau m nguyên nhân chung: t n d giãn c , opioid, thu c mê, co th t qu n ( đ t ng t ), co th t ph qu n, phù ph i, tê t y s ng cao, đau M t t ng x ng V/Q ho c Shunt: Chênh l ch ph nang - đ ng m ch nguyên nhân chung: ∗ t NKQ vào m t bên * Co th t ph qu n (+? Ph n v ) ∗ X p ph i * Nút nh y ( đ m – ch t ti t ) ∗ Hít s c * Tràn d ch màng ph i XEM XÉT nguyên nhân hi m nh ng quan tr ng: - Tràn khí màng ph i - H huy t áp – B t kì nguyên nhân c a t i máu - T c m ch – Khí, máu, m , d ch i B t th ng khu ch tán: Th ng b nh ph i m n tính Methemoglobinemia (O2 Sat ~85%), COHgb (O2 Sat bình th ng) n u nghi ng , đo CO-oximetry T ng nhu c u O2: MH, c ng giáp, nhi m trùng, t ng thân nhi t, h i ch ng th n kinh ác tính Artifacts: finally, confirm by ABG e.g Sóng SpO2 th p ( đ u dị sai v trí, đ u chi l nh, nhi u ánh sáng, dao n), dyes (methylene blue, indigo carmine, blue nail polish) ∗ Peak inspiratory pressure (PIP) : Áp l c đ nh th vào ∗ Amniotic fluid embolism (AFE) : Thuyên t c i ∗ MH : malignant hyperthermia – t ng thân nhi t ác tính ∗ CO – oximetry: thi t b đo đ c oxi g n Hb không g n Hb, c ng nh carboxyhemoglobin (COHb) methemoglobin (MetHb) H T CK1-GMHS-YDH-1618 27 NG C THU C TÊ By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U Tri u ch ng: - Ù tai, v kim lo i, ho c tê quanh mi ng Thay đ i tri giác Co gi t H huy t áp M ch ch m Rung th t Tr y tim m ch G I GIÚP Liên h TU N HOÀN NGỒI C TH n u có th G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR L y Intralipid kit N u tr y m ch, kh i đ ng CPR cho < mcg/kg Adrenaline Tránh vasopressin Ng ng tiêm và/ ho c truy n thu c tê t i ch Ki m soát đ ng th đ m b o thơng khí Oxi đ y đ Xem xét đ t NKQ i u tr co gi t v i benzodiazepines N u d u hi u s ng ho c b nh nhân không n đ nh: Bolus Intralipid 20% đ ng t nh m ch li u 1.5 mL/kg ( ng i l n 70 kg tiêm nhanh 105 mL ) sau trì 0.25 mL/kg/min Có th tiêm l p l i ( T i đa li u ) Có th t ng t c đ truy n ( t i đa 0.5 mL/kg/min) Theo dõi huy t đ ng – u tr H huy t áp TI P THEO Bi n ch ng lo n nh p: chuy n t i ASCL thích h p v i khuy n cáo ASRA s a đ i • CÂN NH C gi m li u Adrenaline 10 mg/kg, g i MHAUS 800-644-9737 đ đ c t v n ) Nhi m toan chuy n hóa, cho sodium bicarbonate 1-2 mEq/kg T ng Kali máu – ho c nghi ng t EKG, u tr v i: • Calcium chloride 10 mg/kg IV; Li u t i đa 2000 mg ho c Calcium gluconate 30 mg/kg IV, Li u t i đa 3000 mg • Glucose 50% Amp IV (25 g or 50 ml glucose50%) + Regular Insulin 10 units IV (theo dõi glucose máu) • Sodium Bicarbonate 1-2 mEq/kg, Li u t i đa 50 mEq Lo n nh p th ng th phát t ng Kali máu i u tr n u c n thi t tránh ch n kênh Calci Chuy n đ n ACLS n u có liên quan ng c l i 10 Ch đ ng làm mát b nh nhân b ng túi l nh, r a b ng n u m b ng D ng làm l nh xu ng 38°C 11 Xét nghi m khí máu, Kali máu, CK, myoglobin ni u, ch c n ng đông máu, lactate 12 t sonde Foley Theo dõi n c ti u ích 1-2 mL/kg/h Có th truy n d ch, dùng thu c l i ti u 13 Cân nh c ki m hóa n c ti u n u CK myoglobin ni u t ng cao (Sodium Bicarbonate 1mEq/kg/hour) 14 N m ICU Thơng khí c h c n u c n thi t 15 Ti p t c Dantrolene or Ryanodex: mg/kg m i 4-6 gi ho c 0.25 mg/kg/hr truy n nh t 24 gi ( 25 % MH tái phát ) Theo dõi b nh nhân ICU nh t 24 gi 16 G i MH hotline ( phía d i ) b t c câu h i cho nh ng tr ng h p nghi ng EARLY Contact the Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS hotline) at any time for consultation if MH is suspected: 1-800-MH-HYPER (1-800-644-9737) or see suggestions online at http://www.mhaus.org : May be LATER H T CK1-GMHS-YDH-1618 30 THI U MÁU C TIM C C B By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U Nghi ng n u: ST chênh xu ng ho c chênh lên Lo n nh p: r i lo n d n truy n , nh p nhanh , nh p ch m, ho c h huy t áp khơng gi i thích đ c B t th ng v n đ ng thành tim ho c s ph t ng c qua van hai xu t hi n m i/ ho c t i t h n siêu âm tim qua thành ng c/ siêu âm tim qua siêu âm th c qu n b nh nhân t nh: đau ng c, vv… G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR N u h Oxi, t ng O2 100%, dòng cao Xác minh thi u máu c c b ( M r ng hình monitor theo dõi 12 - chuy n đ o EKG ) i u tr h huy t áp ho c t ng huy t áp Chu n b cho R i lo n nh p có Code Cart c nh gi ng Xem xét đ t pad kh rung Beta-blocker đ làm ch m nh p tim Ng ng m ch ch m huy t áp th p Th o lu n v i ph u thu t viên: aspirin 160-325mg PR, PO, NG Xem xét STEMI team ho c tham kh o ý ki n Cardiology – stat H i ch n tim m ch, ph u thu t, gây mê: • Heparin +/- Clopidogrel i u tr đau v i narcotics ( fentanyl or morphine ) Xem xét truy n nitroglycerin i h huy t áp đ c u tr 10 t đ ng đ ng m ch – arterial line g i Xét nghi m: Khí máu, cơng th c máu, Troponin 11 N u thi u máu, u tr v i h ng c u kh i 12 Xem xét siêu âm tim qua thành ng c th c qu n đ theo dõi tình tr ng th tích v n đ ng b t th ng thành tim 13 Xem xét ti p c n t nh m ch trung tâm 14 N u huy t đ ng không n đ nh, xem xét Intra-Aortic Balloon Pump ∗ ST-Elevation Myocardial Infarction ( STEMI ) : Thi u máu c tim c c b có ST chênh ∗ Cardiology – stat : Các chuyên gia tim m ch ∗ Intra-Aortic Balloon Pump : B m bóng đ ng m ch thi t b làm t ng t i máu, oxi cho c tim đ ng th i làm t ng cung l ng tim T ng CO làm t ng l u l ng vành t ng cung c p Oxi cho c tim H T CK1-GMHS-YDH-1618 31 S C S NG C OXY NG/O2 CROSSOVER By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group and Seshadri C Mudumbai, MD D U HI U • Nghe báo đ ng O2 Ho c • Giá tr FiO2 th p không phù h p máy phân tích khí NGAY L P T C Hành đ ng l p t c: Ng t k t n i b nh nhân v i máy thơng khí v i Ambu b ng khí tr i Không k t n i b nh nhân v i đ ng ph máy – ngu n M bình O2 phía sau máy gây mê ( ki m tra không h t ) ng t k t n i v i bình oxi Thay th : Bình O2 đ y v i b u n Thơng khí v i AmbuTM bag ho c vịng Jackson Rees g n v i bình O2 m i G n v i thi t b đo khí: B nh nhân nh n Oxy 100% ch a? Duy trì mê v i thu c T nh m ch n u c n G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THÔNG BÁO CHO Ê-KÍP TI P THEO Gi m t c đ dịng khí xu ng m c t i thi u đ ti t ki m Oxy L y thêm O2 d phòng Khi b nh nhân n đ nh h n, liên h v i k s sinh h c đ c nh báo h v v n đ tranh th s giúp đ c a h v v n đ máy móc b n t p trung vào b nh nhân Thông báo cho tr ng phòng m , ICU, v kh n ng s c O2 l n b nh vi n Th o lu n v i ph u thu t viên v s c O2 đ x lý b nh nhân l ch m ti p theo ∗ Bioengineers : K s sinh h c H T CK1-GMHS-YDH-1618 32 TRÀN KHÍ MÀNG PH I By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U T ng áp l c đ nh đ ng th M ch nhanh H huy t áp H Oxy máu Gi m ho c m t đ i x ng âm th hai bên ph i Gõ vang L ch khí qu n (d u hi u mu n) T ng JVD/CVP ( t nh m ch c nh n i /áp l c t nh m ch trung tâm ) Ch s nghi ng cao b nh nhân ch n th ng COPD G I GIÚP G I XE ÂY CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR T ng O2 100%, dòng cao Lo i tr đ t NKQ sâu vào m t bên Xem xét Ultrasound ho c stat CXR ( X-quang ng c ) Không th ch m tr n u huy t đ ng không n đ nh t kim 14 ho c 16G gi a đ ng trung đòn, kho ng liên s n bên b tràn khí Có th nghe th y ti ng xì m nh n u tràn khí d i áp l c Ngay l p t c gi m áp b ng d n l u l ng ng c ( Chest tube - ng d n l u ng c ) H T CK1-GMHS-YDH-1618 33 S C NGU N I N By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group NGAY L P T C Nh n thêm ngu n sáng: • èn soi qu n, n tho i di đ ng, đèn pin vv M c a vào t m che m đ l y ánh sáng xung quanh Xác nh n máy th ho t đ ng t t n u không thông khí cho b nh nhân b ng AmbuTM chuy n sang TIVA N u monitor b l i, ki m tra m ch huy t áp b ng tay Yêu c u mornitor xách tay ho c hình máy kh rung Xác nh n ngu n cung c p O2 d phòng đ y đ : • M t n có th nh h ng đ n ngu n cung c p O2 ho c báo đ ng Ki m tra m c đ s c n: • G i k thu t, k s • Có ph i v n đ m t phòng m , t t c phịng m , ho c tồn b b nh vi n ? • N u ch có phịng b n, ki m tra c u dao có b ng t không H T CK1-GMHS-YDH-1618 34 TÊ T Y S NG TOÀN B By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U SAU KHI GÂY TÊ TR C TH N KINH: B t ng gia t ng nhanh chóng phong b c m giác Tê ho c y u chi ( ki m tra l c n m tay ) Khó th M ch ch m H huy t áp ( Ho c bu n nôn/nôn ) M t ý th c Ng ng th Ng ng tim G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR N u ng ng tim: B t đ u CPR, cho Adrenaline l p t c, Xem H i s c tim m ch nâng cao H tr thông khí đ t NKQ n u c n thi t i u tr nh p tim ch m ho c h huy t áp n ng v i Adrenaline l p t c ( b t đ u 10 – 100 g, t ng li u n u c n ) N u nh p ch m nh , xem xét cho Atropine (0.5-1 mg), nh ng nhanh chóng cho Adrenaline n u c n thi t Bolus d ch t nh m ch N u s p sinh: y t cung sang trái, g i bác s s n khoa khoa s sinh, chu n b cho m l y thai, theo dõi tim thai ∗ Advanced cardiac life support ( ACLS ) : H i s c tim m ch nâng cao H T CK1-GMHS-YDH-1618 35 PH N NG TRUY N MÁU By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U Ph n ng tan máu S t au l ng/s n M ch nhanh Th nhanh H huy t áp N c ti u s m màu R n máu – DIC ? S t S t n l nh/L nh run au đ u Nôn Ph n v H huy t áp M đay/phát ban Th khò khè M ch nhanh G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THÔNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR D ng truy n máu H tr huy t áp v i d ch truy n t nh m ch thu c v n m ch n u c n thi t Gi l i túi ch a ch ph m máu thông báo v i trung tâm truy n máu L y b nh ph m xét nghi m thêm Tham kh o ý ki n chuyên gia truy n máu n u c n Xem xét TRALI ho c t i th tích n u có b ng ch ng v t n th ng ph i ( h oxi máu, phù ph i ) Có th u c u thơng khí c h c sau ph u thu t Ph n ng tan máu • Duy trì n c ti u: – d ch truy n, thu c l i ti u, dopamine li u th n • Theo dõi d u hi u c a DIC ∗ ∗ S t • i u tr v i thu c h s t • Lo i tr tan máu • Lo i tr máu nhi m vi khu n Ph n v • Tiêm Adrenaline • Cho thu c kháng Histamin • Xem Ph n v Disseminated intravascular coagulation (DIC): đông máu n i m ch r i rác Transfusion-related acute lung injury (TRALI): t n th ng ph i c p tính liên quan đ n truy n máu H T CK1-GMHS-YDH-1618 36 T C T NH M CH DO KHÍ By Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group D U HI U QUAN SÁT TH Y T NG T: Khí siêu âm tim qua th c qu n ho c thay đ i âm Doppler ( n u theo dõi ) Gi m ETCO2 H huy t áp Gi m SpO2 T ng v t CVP Kh i phát khó th suy hơ h p ho c ho b nh nhân t nh G I GIÚP G I XE Y CH A D NG C C P C U THƠNG BÁO CHO Ê-KÍP I U TR Dùng O2 100%, dòng cao Làm ng p ph u tr ng b ng n c mu i t v trí ph u thu t d i tim ( n u có th ) Hút khí t đ ng trung tâm n u có Bolus d ch đ t ng CVP Gi m ho c t t thu c mê b c h i Cho Adrenaline ( b t đ u 10-100 g) đ trì cung l ng tim Kh i đ ng CPR n u huy t áp th p nghiêm tr ng Xem xét siêu âm tim qua thành ng c qua đ ng th c qu n đ đánh giá khí ch c n ng th t ph i 10 Cân nh c t th nghiêng trái 11 N u nghiêm tr ng, ch m d t ph u thu t n u có th ∗ Right ventricular ( RV ) function : Ch c n ng th t ph i H T CK1-GMHS-YDH-1618 37 ... vô m ch 11 Bài Thuyên t c i 14 Bài Ph n v 15 Bài Co th t ph qu n ( Bài 10 Ch m t nh gây mê Bài 11 b nh nhân đ t n i khí qu n ) ng th khó – khơng d đốn đ 17 18 c 19 Bài 12 Cháy n – đ Bài 13 Cháy... nhân Bài 14 Xu t huy t- h Bài 15 H huy t áp 24 Bài 16 H oxi máu 26 Bài 17 Ng đ c thu c tê 28 Bài 18 T ng thân nhi t ác tính 29 Bài 19 Thi u máu c tim c c b 31 Bài 20 S c oxy 32 Bài 21 Tràn khí... nh m ch Xem xét khí dung Adrenaline 10 Lo i tr ph n v ( t t huy t áp/ nh p nhanh/ ban đ ) Xem Ph n v , 11 Xem xét khí máu đ ng m ch H T CK1-GMHS-YDH -16 18 17 CH M T NH TRONG GÂY MÊ By Stanford