Cập nhật Suy Giáp 2018: triệu chứng chẩn đoán và điều trị

SUY GIÁP TS Lê Văn Chi, ThS Ngô Minh Đạo Mục tiêu Nêu nguyên nhân suy giáp Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng suy giáp Nêu phương pháp chẩn đoán suy giáp Nêu nguyên tắc phương pháp điều trị cụ thể suy giáp ĐỊNH NGHĨA SUY GIÁP Suy giáp (SG) bệnh cảnh xuất thiếu hụt hocmon giáp, gây nên tổn thương mơ, rối loạn chuyển hóa Những thay đổi bệnh lý gọi triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism) Bệnh thường gặp, tỷ lệ trội nữ, tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% nữ 0,1% nam, tỷ lệ suy giáp tăng nhiều vùng có bướu giáp địa phương NGUYÊN NHÂN 2.1 Suy giáp tiên phát Bệnh xảy tổn thương tuyến giáp, chiếm 90% trường hợp suy giáp 2.2 Viêm tuyến giáp Hashimoto Là nguyên nhân hay gặp Tuyến giáp lớn teo, có kèm với Addison rối loạn nội tiết khác 2.3 Tai biến điều trị Nhất với iod phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp 2.4 Cung cấp iode không hợp lý (thừa iod, thiếu iod) Suy giáp thiếu iod vấn đề Việt Nam 2.5 Viêm tuyến giáp bán cấp, viêm giáp sau sinh Thường xảy sau giai đoạn nhiễm độc giáp trước đó, suy giáp tạm thời 2.6 Các nguyên nhân suy giáp tiên phát khác (hiếm) - Thiếu enzym tổng hợp hocmon giáp bẩm sinh - Các chất kháng giáp thức ăn - Lithium: điều trị bệnh tâm thần 2.7 Suy giáp thứ phát (suy giáp trung ương) Các nguyên nhân chủ yếu gây suy trục yên - tuyến giáp: - Chèn ép vùng hạ đồi - tuyến yên khối u: adenoma tuyến yên nguyên nhân thường gặp nhất, u sàn sọ hầu, u màng não… - Sau phẫu thuật xạ trị khối u vùng hạ đồi - tuyến yên - Viêm màng não, chấn thương sọ não, xuất huyết màng não, xuất huyết gây hoại tử tuyến yên sau sinh (hội chứng Sheehan), viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho (thường sau sinh) - Di truyền (hiếm): thiếu yếu tố dịch mã đóng vai trị phát triển tuyến yên, bối cảnh hội chứng gen phức tạp Chẩn đoán cần trợ giúp chụp cộng hưởng từ (MRI) Thực tế, suy trục yên - tuyến giáp xảy đơn độc mà thường kèm theo suy trục tuyến yên khác, hội chứng chèn ép khối u xảy sau điều trị bệnh lý vùng đồi - tuyến yên bối cảnh phát chẩn đoán suy giáp thứ phát LÂM SÀNG Suy giáp tiên pháp - bệnh phù niêm (myxedema) Hay gặp nữ giới, xung quanh lứa tuổi 50 Bệnh thường xuất từ từ dễ lẫn với triệu chứng mãn kinh Da, niêm mạc bị thâm nhiễm chất dạng nhầy chứa nhiều polysaccarid acid hút nước, gây phù cứng ấn khơng lõm 3.1 Da niêm mạc - Mặt trịn mặt trăng, vẻ mặt vô cảm Nhiều nếp nhăn trán trông già trước tuổi Mi mắt phù, rõ mi dưới, gị má tím, có nhiều mao mạch giãn, mơi dày tím tái, phần cịn lại da mặt có màu vàng bủng - Bàn tay dày, ngón tay khó gấp, da lạnh đơi tím tái, gan bàn tay bàn chân có màu vàng (xanthoderma) - Lưỡi to, giọng khàn trầm (do thâm nhiễm dây đới), ù tai, nghe (do thâm nhiễm vòi Eustache) Khi ngủ tiếng ngáy to (do niêm mạc mũi, hầu họng bị phù niêm) - Da phù cứng, khô, bong vảy Tóc khơ dễ rụng, mày rụng, lơng nách, lơng mu rụng Móng tay, chân có vạch, dễ gãy 3.2 Triệu chứng giảm chuyển hóa Là dấu soi gương nhiễm độc giáp - Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, tay chân lạnh, khơ - Uống ít, tiểu ít, tiết nước tiểu chậm sau uống - Tăng cân dù ăn - Tiêu hóa: táo bón kéo dài, kèm giảm nhu động ruột - Yếu cơ, chuột rút, đau - Dấu tâm thần kinh rối loạn thần kinh thực vật: trạng thái vô cảm, thờ Suy giảm hoạt động thể, hoạt động trí óc, hoạt động sinh dục - Giảm tiết mồ hôi 3.3 Tim mạch - Ảnh hưởng chức tim: + Thay đổi hoạt động chuyển hóa tim: nhịp chậm xoang, giảm sức co bóp (giảm hoạt tính chronotrope inotrope) + Suy tim rối loạn nhịp thất (ít gặp) - Thâm nhiễm: Tràn dịch màng tim (tiếng tim mờ, bóng tim lớn X quang ngực, ECG có điện thấp rối loạn tái cực nhiều chuyển đạo) Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định, tràn dịch màng ngồi tim kèm với tràn dịch màng phổi màng bụng - Bệnh mạch vành: Suy giáp tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa tăng cholesterol (LDL-cholesterol) Các triệu chứng suy mạch vành xuất bắt đầu liệu pháp điều trị thay hocmon giáp Do vậy, cần thận trọng đặc biệt người lớn tuổi 3.4 Thần kinh cơ, tâm thần - Trầm cảm, hội chứng sa sút trí tuệ, thường gặp bệnh nhân lớn tuổi - Bệnh cơ, chủ yếu gần gốc chi (CPK tăng) - Hội chứng ngưng thở ngủ 3.5 Triệu chứng hô hấp Thở nông, tần số chậm, đáp ứng hô hấp tăng CO2 máu giảm O2 máu Suy hô hấp cấp triệu chứng chủ yếu hôn mê phù niêm 3.6 Chức thận Giảm chức thận, giảm mức lọc cầu thận, giảm khả thải nước tải, dễ dẫn đến ngộ độc nước bệnh nhân suy giáp nước tụ đưa vào thể nhiều 3.7 Triệu chứng nội tiết - Tuyến giáp: lớn, nhiên đa số trường hợp tuyến giáp bị teo - Các rối loạn nội tiết khác rong kinh, kinh kèm chảy sữa kinh - chảy sữa, chảy sữa đơn - Lãnh cảm 3.8 Hôn mê suy giáp Là biến chứng nặng suy giáp, hiếm, thường gặp xứ lạnh, xảy bệnh nhân suy giáp điều trị không đầy đủ không điều trị, với yếu tố thuận lợi như: nhiễm trùng, phẩu thuật, chấn thương, nhiễm độc ngưng điều trị thyroxin đột ngột Tiên lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong 50% Lâm sàng tình trạng hôn mê im lặng kèm dấu hiệu sau: - Thân nhiệt hạ, dấu hiệu định, nhiệt độ khoảng 32 - 35 0C có thấp - Rối loạn hơ hấp, ln ln có, với đợt ngưng thở, giảm thơng khí phế nang - Các biểu tim mạch nhịp tim chậm, hạ huyết áp, cung lượng tim giảm, tim lớn - Ngoài xét nghiệm hocmon khẳng định bệnh cảnh suy giáp, đợt mê suy giáp cịn cho thấy: Điện giải đồ máu nước tiểu: ln ln có giảm natri máu, kèm giảm chlor, giảm protid máu, gây ứ nước nội bào dễ dẫn đến phù não, glucose máu giảm, ADH tăng 3.9 Suy giáp thai kỳ - Biến chứng cho mẹ Suy giáp không điều trị thai kỳ dẫn đến tăng huyết áp, tiền sản giật, sẩy thai, băng huyết sau sinh - Biến chứng cho bào thai Trong tháng đầu thai kỳ, tuyến giáp thai nhi không hoạt động Sự phát triển hệ thần kinh trung ương bào thai phụ thuộc vào hocmon giáp từ mẹ giai đoạn Suy giáp mẹ dẫn đến rối loạn phát triển tâm thần kinh trẻ, chậm phát triển (ngay trường hợp suy giáp cận lâm sàng) - Đặc điểm sinh hóa phụ nữ mang thai Trong tháng đầu thai kỳ bình thường, TSH giảm T4 tự thường giới hạn bình thường cao Trong quý 2, TSH bình thường, T4 tự giảm thấp suốt thai kỳ Bối cảnh sinh hóa (TSH bình thường, T4 tự thấp) phân tích nhầm lẫn với suy giáp trung ương (suy trục yên – tuyến giáp) Trong thai kỳ, chẩn đoán suy giáp nguyên phát dựa vào tăng cao TSH CẬN LÂM SÀNG 4.1 Định lượng hocmon giáp lưu hành - Iod toàn phần (iod hocmon) < μg/100ml - T4 < g/dl - FT4 giảm - T3 < 80 mg/dl (< 1,2 mmol/l) - Nếu T3 giảm đơn độc chưa đủ T3 giảm ngun nhân khơng phải tuyến giáp (hội chứng T3 thấp) - FT4 < 0,8 μg/dl (T4 tự do) 4.2 Định lượng TSH Nếu suy giáp tiên phát TSH ln ln tăng 10 µUI/ml (TSH > 20 µUI/ml khẳng định chẩn đốn): chứng tỏ tổn thương tuyến giáp tiên phát Đáp ứng TSH với TRH mạnh (test không cần thiết TSH tăng rõ) Nếu suy giáp nguyên nhân cao TSH không tăng 4.3 Đo độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp Độ tập trung iod phóng xạ đạt 5%, 10% 20% vào thời điểm 2h, 6h 24h, có thấp (bình thường: 20%, 30%, 40% vào thời điểm trên) Xạ hình tuyến giáp thấy hình ảnh iod tập trung rời rạc, khơng đồng chất, xạ hình ích lợi chẩn đoán tiên lượng suy giáp 4.4 Bất thường máu Suy giáp kèm với thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường Có chế dẫn đến thiếu máu bệnh nhân suy giáp: - Giảm tổng hợp hemoglobulin thiếu thyroxin - Thiếu sắt nhiều sắt rong kinh, đồng thời giảm hấp thu sắt ruột - Thiếu mác ác tính: thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ với thiếu vitamin B12 Thiếu máu ác tính thường phần bệnh cảnh bệnh tự miễn gồm phù niêm viêm giáp mãn tính phối hợp với tự kháng thể kháng tế bào thành, đái tháo đường phối hợp với tự kháng thể kháng đảo tụy suy thượng thận phối hợp với tự kháng thể kháng thượng thận (Hội chứng Schmidt) 4.5 Bất thường điện giải chuyển hóa - Tăng cholesterol máu rõ (tăng LDL - cholesterol) trường hợp suy giáp thật Tăng triglycerid máu (VLDL) gặp hơn, nguyên nhân giảm giáng hóa lipoprotein - Tăng CPK thâm nhiễm sợi cơ, kèm theo tăng ASAT LDH - Hạ natri máu hịa lỗng CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định Khơng khó trường hợp điển hình Cần nghĩ đến suy giáp trước tất trường hợp có biểu nghi ngờ tuyến giáp lớn có điều trị iod phóng xạ phẫu thuật giáp Đo nồng độ hocmon giáp: - Nếu nghi ngờ suy giáp tiên phát: TSH xét nghiệm tốt giúp chẩn đoán xác định TSH bình thường, loại trừ suy giáp tiên phát TSH tăng rõ (> 20 µUI/ml), xác định chẩn đốn Nếu TSH tăng nhẹ (< 20 µUI/ml), cần định lượng FT4, FT4 thấp: suy giáp lâm sàng, FT4 bình thường: suy giáp lâm sàng (subclinical), trường hợp giáp suy nhẹ, TSH tăng giúp trì T4 bình thường, triệu chứng lâm sàng trường hợp không rõ - Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát: Do gợi ý thương tổn tuyến yên, TSH thường giảm có bình thường cần định lượng FT4, không nên dựa vào định lượng TSH để chẩn đoán suy giáp thứ phát Những trường hợp nên thăm dò thêm tuyến yên, đồi 5.2 Chẩn đoán phân biệt Dựa theo triệu chứng ưu - Tuổi già: Do suy thoái thể, biểu chậm chạp tinh thần thể chất, da khô, rụng lông (nhất lông mày), chịu lạnh, độ tập trung I131 giảm Các biểu có phần giảm hoạt giáp - Suy thận mạn: chán ăn, chậm chạp, phù nhẹ, thiếu máu, phân biệt dựa vào huyết áp tăng, urê, creatinin máu tăng - Hội chứng thận hư: phù, thiếu máu, cholesterol máu tăng, phân biệt dựa vào hội chứng thể dịch nước tiểu - Bệnh Langdon Down: trí tuệ, tay chân phát triển, lùn trẻ động hơn, da không khô, mắt xếch, mống mắt có vết trắng (Brushfield) - Thiếu máu, suy dinh dưỡng: da tái, phù nhẹ, tóc lơng rụng tinh thần không chậm chạp, cholesterol máu không tăng, cần xét nghiệm sinh hóa, hocmon để phân biệt - Béo phì: tăng cân, nặng nề vận động, cholesterol máu tăng, lơng khơng rụng, tinh thần bình thường, không sợ lạnh, mạch không chậm, thở không chậm Bảng Các bước tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ suy giáp nguyên phát Xét nghiệm ưu tiên TSH Xét nghiệm ưu tiên FT4: Xác định mức độ trầm trọng suy giáp Xét nghiệm định hướng nguyên nhân - Anti TPO (nếu (-): anti Tg) - Siêu âm: bướu giáp? đồng nhất? giảm âm? tăng sinh mạch? Xét nghiệm khơng có nhiều lợi ích chẩn đốn suy giáp - FT3 (là hocmon giảm sau cùng) - Thyroglobulin (chỉ dùng chẩn đoán số loại suy giáp bẩm sinh) - Cholesterol: áp dụng nhằm cân nhắc điều trị bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng - Xạ hình tuyến giáp ĐIỀU TRỊ 6.1 Nguyên tắc điều trị suy giáp - Tất trường hợp suy giáp cần điều trị ngoại trừ thể suy giáp có biểu dấu sinh học nhẹ như: + Tăng TSH vừa (5 - 10 µUI/ml) + T3, T4 bình thường + Đang thời điểm khơng có biểu bệnh phát triển - Điều trị suy giáp nhìn chung đơn giản dựa vào điều trị hocmon giáp thay thế, chủ yếu T4, dạng levothyroxin (L - T4) - Ngoại trừ hôn mê phù niêm, điều trị suy giáp không nên vội vàng, cần xác định chẩn đoán chắn trước tiến hành điều trị - Giải thích cho bệnh nhân cần thiết việc dùng thuốc đặn, vĩnh viễn Ngược lại cần hiểu có trường hợp suy giáp thống qua khơng cần phải điều trị lâu dài - Điều trị cần thận trọng đối tượng người già, suy tim, suy vành, phải chấp nhận điều trị thay phần - Nhu cầu hocmon giáp người trung bình từ đến 1,5 µg/kg/ngày, cịn phụ thuộc vào mức độ trầm trọng suy giáp 6.2 Thuốc hocmon giáp 6.2.1 Levothyroxin, LT4 - Dạng thuốc: viên nén, thuốc nước, tiêm + Dạng dung dịch: giọt = μg + Viên nén: 25, 50, 75, 100, 150, 175, 200 µg + Thuốc tiêm: 200 - 500 μg (100 μg/ml) trường hợp hôn mê suy giáp bệnh nhân không uống thuốc Thời gian bán hủy L Thyroxin khoảng ngày, nhờ vào ổn định nồng độ thuốc máu, thuốc cần uống lần theo cố định ngày L Thyroxin sau uống khử iod ngoại biên trở thành Triiodothyronin (T3) 6.2.2 Liothyronin, LT3 Dạng uống: viên nén Hàm lượng ; - 25 - 50 μg (Biệt dược: Cynomel) T3 (cynomel) tác dụng nhanh nồng độ thuốc tăng đột ngột sau lần uống gây khó chịu cho bệnh nhân Thời gian bán hủy T3 48h, uống chia - lần/ngày T3 thường định tạm thời cho K giáp biệt hóa trước thăm dị xạ trị liệu 6.2.3 LT4 phối hợp với LT3 Có nhiều phối hợp với tỷ lệ khác T4 T3 (4/1, 5/1, 7/1) Tên chung Mỹ Liothrix Hàm lượng: nhiều loại, thông thường 100 mcg LT4 / 25 mcg LT3 dạng viên nén có hàm lượng khác (Biệt dược: Euthyroid, Thyrolar, Euthyral, Thyreotoin, Thyreocomb) Với Euthyral (phối hợp T3 T4) thuốc gây tăng T3 đột ngột máu, lựa chọn điều trị, cịn tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) không dùng điều trị suy giáp với tỷ lệ khác T3 T4 khó đánh giá kết 6.3 Điều trị cụ thể 6.3.1 Suy giáp lâm sàng - Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh mạch vành hay 70 tuổi không kèm yếu tố nguy tim mạch, liều khởi đầu - 1,5 µg/kg/24 (50 - 150 µg/24 giờ) - Bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh mạch vành, thyroxin làm nặng thêm bệnh lý mạch vành nói riêng bệnh tim suy tim, rối loạn nhịp Liều levothyroxin khởi đầu 12,5 - 25 µg/ngày, tăng dần 12,5 - 25 µg - tuần đến đạt liều hiệu lý thuyết Nguy làm nặng bệnh mạch vành tăng đáng kể suy giáp nặng diễn tiến lâu Do vậy, theo dõi cần tùy vào tình huống: + Bệnh nhân lớn tuổi hay có kèm bệnh mạch vành cần tái khám có biểu đau ngực + Trường hợp bệnh mạch vành nặng, kiểm tra điện tim hàng tuần + Bệnh mạch vành phát hiện, khơng kiểm sốt phải nhập viện để theo dõi lâm sàng điện tim bắt đầu điều trị hocmon giáp Ức chế beta sử dụng trường hợp cần thiết 6.3.2 Suy giáp cận lâm sàng Ở đối tượng không mang thai, dựa vào nguy diễn tiến thành suy giáp lâm sàng, thông thường có tình : - Nguy cao (TSH > 10 mUI/ và/ có tự kháng thể kháng TPO): khuyến cáo điều trị - Nguy thấp (TSH < 10 mUI/l khơng có tự kháng thể TPO): theo dõi TSH sau tháng sau hàng năm - Nguy trung bình (TSH < 10 mUI/l có tự kháng thể kháng TPO, có triệu chứng lâm sàng suy giáp, tăng cholesterol máu): cân nhắc điều trị Trong suy giáp cận lâm sàng, nhu cầu hocmon giáp thấp (25 - 75 µg/ngày) Ở bệnh nhân mang thai, điều trị TSH > mUI/l với mục tiêu trì TSH giới hạn (< 2,5 mUI/l) 6.3.3 Mang thai phụ nữ suy giáp biết - Hướng dẫn ES, AACE, ATA ETA thống điều trị suy giáp với LT4 đường uống phụ nữ mang thai Không khuyến cáo sử dụng chế phẩm khác (T3, tinh chất giáp khô) - Ba tháng đầu thai kỳ, nhu cầu levothyroxin tăng từ 25 - 50% Ngay chẩn đoán suy giáp cần tăng liều levothyroxin Theo dõi TSH hàng tháng với mục tiêu bình thường hóa TSH mẹ theo giá trị tham chiếu đặc hiệu cho quý (3 tháng đầu: TSH < 2,5 mU/L; tháng tháng cuối: TSH < 3,0 mU/L) 6.3.4 Những trường hợp cần tăng liều levothyroxin Một số trường hợp cần phải tăng liều levothyroxin nhằm trì TSH đạt mục tiêu điều trị - Giảm hấp thu T4 ruột: + + + + Sắt sulfat (cần lưu ý phụ nữ mang thai) Canxi carbonate Nhôm hydroxite Cholestyramine - Tăng thải T4 + + + + + + Phenobarbital Carbamazepine Rifampicine Phénytoïne Sertraline Chloroquine - Tăng gắn kết hocmon giáp với protein tải (TBG) làm giảm hocmon giáp tự do: Các thuốc chứa oestrogen (liệu pháp hocmon thay tuổi mãn kinh) 6.3.5 Suy giáp bào thai Điều trị levothyroxin suốt đời, khởi đầu với liều ≥ 10 µg/kg/ngày Một liệu trình điều trị sớm (trước 12 - 15 ngày) với liều lượng phù hợp (> 10 µg/kg/ngày) giúp thay đổi tiên lượng trẻ: khơng chậm phát triển trí tuệ trẻ phát triển bình thường 6.3.6 Suy giáp phẫu thuật Mặc dù suy giáp có làm tăng nguy biến chứng phẫu thuật nhìn chung khơng nặng Khi phẫu thuật cấp cứu có định, tiến hành nhiên cần cho thyroxin trước phẫu thuật, liều đường tĩnh mạch Những trường hợp phẫu thuật theo chương trình tạm trì hỗn vài tuần sau suy giáp điều trị 6.3.7 Hôn mê suy giáp Hôn mê suy giáp biểu gặp khó chẩn đốn, thường xảy người lớn tuổi bị suy giáp kéo dài Tỉ lệ tử vong hôn mê suy giáp từ 30 - 60% Các yếu tố có tiên lượng xấu tuổi lớn, hạ huyết áp, nhịp tim chậm lúc nhập viện; hạ thân nhiệt dai dẳng không đáp ứng với điều trị; nhiễm khuẩn có sử dụng thuốc an thần - Hỗ trợ hô hấp: oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình trạng truỵ mạch cách tích cực Nhanh chóng xác định chẩn đốn định lượng TSH, FT4 trước cho thyroxin - Sưởi ấm từ từ nhiệt độ phòng 220C Sưởi ấm nhanh làm nặng tình trạng trụy mạch rung thất - Bù nước điện giải, glucose Nên xem xét điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm Quan trọng nhất, cần bắt đầu điều trị thay hocmon giáp điều trị steroid - Hydrocortison 50 - 100 mg - h tiêm tĩnh mạch để ngừa suy thượng thận cấp xảy bệnh nhân suy giáp trung ương hay nguyên nhân tự miễn - 200 µg T4 tĩnh mạch, 100 µg T4/ngày để trì chức sống bệnh nhân mê; 500 µg T4 uống ngay, sau liều trì 125 - 150 µg T4/ngày bệnh nhân uống Khơng có khác biệt kết cục bệnh nhân dùng đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch - Do khởi phát tác dụng T4 bị chậm chuyển T4 thành T3 chậm lại nên LT3 tĩnh mạch hiệu T4 Liều khởi đầu T3 10 - 20 µg, sau 10 µg 4h 24h đầu, 10 µg 6h - ngày chức não cải thiện rõ để bệnh nhân uống thuốc 6.4 Theo dõi điều trị 6.4.1 Suy giáp tiên phát Đánh giá hiệu điều trị dựa vào nồng độ TSH Giá trị bình thường TSH < mUI/l Tuy vậy, đa số trường hợp TSH nằm khoảng 0,4 - 2,5 mUI/l ( chiếm 95% trường hợp khơng có bướu giáp, khơng có tiền sử bệnh lý tuyến giáp, tự kháng thể tuyến giáp (-) không dùng thuốc gây rối loạn chức giáp) Mục tiêu: - Tối ưu: TSH từ 0,5 – 2,5 mUI/l - Đối tượng kèm bệnh mạch vành chưa kiểm sốt tốt người cao tuổi: khơng thiết phải đưa TSH giá trị bình thường mà điều trị đạt gần giới hạn 10 mUI/l tùy theo khả dung nạp thuốc bệnh nhân Trên thực tế lâm sàng, cần điều trị ổn định bệnh mạch vành cho bệnh nhân trước đưa nồng độ TSH giá trị bình thường - Ở phụ nữ mang thai: TSH < 2,5 mUI/l Trong tất trường hợp, tránh liều levothyroxin nhiễm độc giáp (do thuốc) tác dụng có hại hệ xương tim mạch Kiểm tra lại TSH sau từ - tuần khởi trị (hoặc - tuần sau đạt liều điều trị hiệu quả) Kiểm tra TSH sớm khơng cần thiết, chí vơ tình dẫn đến tăng liều sớm LT4 gây nguy liều Khi đạt mục tiêu TSH, theo dõi sau tháng - năm 6.4.2 Suy giáp thứ phát Các phương thức điều trị tương tự suy giáp tiên phát trình theo dõi khác nhau: - TSH không áp dụng để đánh giá điều chỉnh liều thuốc trường hợp Thực tế, suy trục yên – tuyến giáp, nồng độ TSH thường giảm thấp điều trị thay hocmon đạt yêu cầu, điều dẫn đến nhận định sai lệch ( chẩn đoán nhầm với liều levothyroxin) Theo dõi điều chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy giáp thứ phát dựa vào nồng độ T4 tự - Mục tiêu FT4 đạt từ 1/3 đến 1/3 giới hạn thường FT3 giới hạn bình thường - Trong suy giáp thứ phát (hội chứng Sheehan) thường kèm suy thượng thận, suy sinh dục với suy giáp phải điều trị thay hocmon thích hợp Về lý thuyết cần bổ sung hocmon thượng thận trước để ngừa suy thượng thận cấp xảy hocmon giáp (tăng chuyển hóa thể) 6.5 Sàng lọc phát suy giáp Sàng lọc suy giáp đặt tình làm tăng nguy suy giáp: - Phụ nữ lớn tuổi 60 có tiền sử bệnh tuyến giáp - Có diện tự kháng thể kháng giáp - Tiền sử phẫu thuật xạ trị tuyến giáp, vùng cổ - Các điều trị khác có nguy rối loạn chức giáp (amiodaron, lithium, interferon cytokin khác) TÀI LIỆU THAM KHẢO Faiza Quari (2014), Hypothyroidism in Clinical Practice J Family Med Prim Care; 3(2): 98–101 2 Jacqueli ne Jonklaas et al (2014),American Thyroid Association Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism THYROIDVolume 24, Number 12 Jeffrey R Garber et al (2012) ATA/AACE Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults, Endocr Pract; 18 (No.6) J.Young (2016), hypothyroidie, Endocrinologie, diabetologie et maladies metaboliques, 3rd edition, Elsevier Masson, pp 265-274  ... trì hỗn vài tuần sau suy giáp điều trị 6.3.7 Hôn mê suy giáp Hôn mê suy giáp biểu gặp khó chẩn đốn, thường xảy người lớn tuổi bị suy giáp kéo dài Tỉ lệ tử vong hôn mê suy giáp từ 30 - 60% Các... hocmon giáp (tăng chuyển hóa thể) 6.5 Sàng lọc phát suy giáp Sàng lọc suy giáp đặt tình làm tăng nguy suy giáp: - Phụ nữ lớn tuổi ngồi 60 có tiền sử bệnh tuyến giáp - Có diện tự kháng thể kháng giáp. .. nhân suy giáp cận lâm sàng - Xạ hình tuyến giáp ĐIỀU TRỊ 6.1 Nguyên tắc điều trị suy giáp - Tất trường hợp suy giáp cần điều trị ngoại trừ thể suy giáp có biểu dấu sinh học nhẹ như: + Tăng TSH