YhocData.com Case 100 Nữ, 76 tuổi, khám chỉnh hình yếu hai chân tháng tiêu tiểu gần kiểm soát Chụp MRI cột sống thắt lưng phát khối tổn thương khu trú đốt sống ngực số chèn ép nhẹ tủy sống, nghi ngờ di xương Bệnh nhân khơng có triệu chứng khác nên chụp CT ngực, bụng chậu tìm u nguyên phát (hình 1-4) Hình Câu hỏi Hình 1-4 cho thấy gì? Chẩn đốn gì? Chẩn đốn phân biệt? Đặc điểm giúp xác định tính chất mơ bệnh học? Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_100, © Springer-Verlag London Limited 2011 299 300 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Hình Hình Case 100YhocData.com 301 Trả lời Khối đậm độ mỡ bao bọc (hình 5) đẩy (hình 6) thận trái Sarcom mỡ khoang quanh thận U mạch mỡ thận (AML – angiomyolipoma) Khuyết nhu mô thận mạch máu dãn lớn giúp chẩn đoán AML, đặc điểm khơng có hình Thấy có dấu chèn ép thận, mơ mỡ lan xa ngồi khoang quanh thận (hình 7), đặc điểm giúp chẩn đốn sarcom mỡ Hình Sinh thiết khối mỡ quanh thận đốt sống ngực Mô học xác nhận sarcom mỡ AML lớn, phát triển ngồi thận, hình ảnh giống sarcom mỡ quanh thận biệt hóa tốt Tuy nhiên, có khuyết nhu mơt thận mạch máu lớn, gợi ý AML Khối mơ mỡ lan ngồi khoang quanh thận gợi ý sarcom mỡ quanh thận Hình Điểm mấu chốt Chẩn đốn phân biệt AML thận Khuyết nhu mô thận, mạch máu lớn gợi ý AML Lan khoang mỡ quanh thận gợi ý sarcom mỡ Reference Hình Israel GM, Bosniak MA, et al (2002) CT differentiation of large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal liposarcoma AJR 179:769-773 ... nhân Mũi tên Hình gì? Bình luận ruột non Hình Chẩn đốn gì? Hình MDCT bụng chậu (Hình 1: cắt ngang bụng trên, Hình 2: cắt ngang bụng – Hình Hình 3: cắt ngang bụng ) Câu hỏi Mũi tên Hình gì? Dấu... giả, than đau vùng bụng Được làm siêu âm vùng bụng (Hình 1) sau chụp CT (Hình 2), MRI (cắt ngang T1 FS T1 – Hình 3a b) Câu hỏi Hình Hình 2 Bất thường siêu âm? Hình CT cho thấy gì? Hình T1 xóa mỡ... ngày Khám bụng mềm, chướng nhẹ, đau thượng vị Hình XQ bụng (hình 1) siêu âm bụng (hình 2) Câu hỏi Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Nguyên nhân cần làm thêm xét nghiệm bệnh nhân này? Hình R Joarder
YhocData.com YhocData.com Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com YhocData.com RITA JOARDER · NEIL CRUNDWELL MATTHEW GIBSON Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Authors Rita Joarder, BSc., MBBS, FRCP, FRCR Conquest Hospital St Leonards-on-Sea East Sussex UK Matthew Gibson, BMedSci, BM BS, MRCP, FRCR Royal Berkshire Hospital Reading UK Neil Crundwell, MRCP, FRCR Conquest Hospital St Leonards-on-Sea East Sussex UK ISBN 978-0-85729-365-7 DOI 10.1007/978-0-85729-366-4 e-ISBN 978-0-85729-366-4 Springer London Dordrecht Heidelberg New York A catalogue record for this book is available from the British Library Library of Congress Control Number: 2011922532 © Springer-Verlag London Limited 2011 Whilst we have made considerable efforts to contact all holders of copyright material contained in this book, we may have failed to locate some of them Should holders wish to contact the Publisher, we will be happy to come to some arrangement with them Apart from any fair dealing for the purposes of research or private study, or criticism or review, as permitted under the Copyright, Designs and Patents Act 1988, this publication may only be reproduced, stored or transmitted, in any form or by any means, with the prior permission in writing of the publishers, or in the case of reprographic reproduction in accordance with the terms of licences issued by the Copyright Licensing Agency Enquiries concerning reproduction outside those terms should be sent to the publishers The use of registered names, trademarks, etc in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use Product liability: The publisher can give no guarantee for information about drug dosage and application thereof contained in this book In every individual case the respective user must check its accuracy by consulting other pharmaceutical literature Cover design: eStudioCalamar, Figueres/Berlin Printed on acid-free paper Springer is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com) YhocData.com To Martin, Alfred, Arnold and Freddie, for making it all worthwhile Thanks also to my parents Robin and Gisela Joarder for all their support over the years Rita Joarder Dedicated to my wife and children for being themselves and all anyone could ask for Thanks to my generous colleagues in Reading who selflessly contributed some of the cases Matthew Gibson To Kay, Ruth and Mark and in memory of Edwin Neil Crundwell YhocData.com YhocData.com Preface Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging is a collection of 100 real cases, encompassing a broad range from common medical and surgical problems to more rare but interesting pathologies The cases demonstrate the use of modern imaging techniques that are generally commonplace to most hospitals, and illustrate how multiple modalities can be used in the investigation of pathology The advent of PACS has meant images are more readily available to clinicians for review in clinics, wards, etc With the increasing number of multi-disciplinary meetings, the imaging of more cases is reviewed and demonstrated by radiologists to a wider group of clinicians It is therefore important to have an understanding of imaging and not simply to read the report In addition more US is being performed as an extension of examination and a good understanding of the appearances and pathologies that may be demonstrated by this clinician-performed US is essential This book is aimed at a broad range of specialties including gastroenterology, general and GI surgery, gynaecology and urology and also radiologists in training and medical students In addition, we intend its use to extend to those allied professionals who regularly review imaging when treating their patients, e.g cancer specialist nurses and endoscopists The structure of the book is designed to enable the reader to study 100 cases Each commences with a brief history, accompanied by the relevant images and questions on one page The answers to the questions are found on the next page, with annotated images demonstrating the salient features There is then a brief discussion of the condition, key teaching points, references and suggested further reading This format reflects changes in medical education, where some of the more traditional formats have been replaced by clinical scenarios which often include an element of imaging We hope the cases will be interesting as well as educational Rita Joarder Neil Crundwell Matthew Gibson vii YhocData.com YhocData.com Contents Case Case Case Case 13 Case 17 Case 21 Case 23 Case 25 Case 29 Case 10 31 Case 11 35 Case 12 41 Case 13 43 Case 14 47 Case 15 51 Case 16 53 Case 17 57 Case 18 61 Case 19 63 Case 20 65 Case 21 69 ix Case 95 YhocData.com Trả lời Hẹp phù đoạn xa đại tràng ngang (mũi tên đứng hình ) 2/3 đại tràng xuống (mũi tên ngang hình 3) Hình CT cho thấy hẹp, dày thành đoạn xa đại tràng ngang liên tục với 2/3 đại tràng xuống (Hình 4a-d) Viêm đại tràng thiếu máu 287 Vì vậy, hình ảnh CT đa dạng Ở trường hợp này, thấy hẹp, dày thành đoạn đại tràng góc lách Chiều dài đoạn hẹp thay đổi Một vài trường hợp báo cáo có khí thành ruột, phù, thâm nhiễm mô mỡ quanh đại tràng Viêm đại tràng thiếu máu tình trạng thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, có liên quan tới nhiều yếu tố thuận lợi bệnh lý tim mạch xơ vữa, phẩu thuật tim động mạch chủ, nhồi máu tim đợt huyết áp thấp Đây dạng bệnh lý thiếu máu khơng bít tắc, thường ảnh hưởng đoạn ruột vùng ranh giới đoạn ruột cấp máu động mạch mạc treo tràng tràng gần góc lách vùng ranh giới động mạch mạc treo tràng vùng tưới máu chỗ nối trực tràng sigma Ở giai đoạn cấp có xuất huyết, phù, hoại tử niêm mạc ruột, tự giới hạn hồi phục Nếu có hoại tử lớp tạo hẹp (như trường hợp này), nhiễm trùng nặng có thủng ruột Hình 288 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com a b c d Hình Điểm mấu chốt Reference Nếu thấy hẹp đại tràng góc lách nên xem xét viêm đại tràng thiếu máu Nghĩ đến viêm đại tràng thiếu máu đoạn hẹp dài (ung thư thường ngắn hơn) Đây dạng thiếu máu không bít tắc Balthazar EJ et al (1999) Ischemic colitis: CT evaluation of 54 patients Radiology 211:381-388 YhocData.com Case 96 Nữ, 78 tuổi, có bệnh lí túi thừa, khám thấy máu giấy vệ sinh Nội soi sigma không thành công bệnh nhân đau Bệnh nhân chụp CT đại tràng Câu hỏi Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Hình Hình Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_96, © Springer-Verlag London Limited 2011 289 290 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Trả lời Hẹp bệnh lý túi thừa thường dài ( >6cm), trơn láng Đặc điểm đúng, nên quan trọng cần xét nghiệm mô học sau cắt bỏ Có đoạn sigma khơng giãn nằm ngửa đoạn hẹp (Hình 4) nằm (Hình 5) Thâm nhiễm nhẹ mô mỡ xung quanh Đây kĩ thuật nội soi ảo đại tràng có bơm trực tràng, đoạn ruột không giãn phù hợp với đoạn hẹp Có đường đậm độ thấp từ đoạn hẹp nối đoạn hẹp với trực tràng (hình 6) đường dị Hẹp xảy bệnh lý lành tính ác tính Nguyên nhân lành tính người lớn bao gồm: Viêm ruột (Crohn‘s/viêm loét đại tràng) Viêm túi thừa Nhiễm trùng, e.g., histoplasmosis Lạc nội mạc tử cung Sau điều trị nối đại tràng hay sau xạ trị Bệnh lý túi thừa thường gặp Biến chứng bệnh túi thừa bao gồm chảy máu, thủng, tạo áp xe, tạo hẹp dị Hình Hình Hình Case 96 YhocData.com Điểm mấu chốt Chụp CT đại kĩ thuật hữu ích nội soi thất bại Hẹp thường gặp bệnh lý túi thừa liên quan tới tạo đường dị 291 Further Reading Yucel C, Lev-Toaff A Moussa N, Durrani H (2008) CT colonography for incomplete or contraindicated optical colonoscopy in older patients Am J Roentgenol 190(1):145-50 YhocData.com YhocData.com Case 97 Nữ, 34 tuổi, viêm nội tâm mạc tuần, có cấy máu Câu hỏi siêu âm tim, đau bụng đột ngột dội sốc Bệnh nhân chụp CT khẩn (Hình cắt ngang sau tiêm Mơ tả bất thường thuốc ) Giải thích gì? Hình Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_97, © Springer-Verlag London Limited 2011 293 294 YhocData.com Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Trả lời Tổn thương đậm độ cao, hình trịn, giới hạn rõ ¼ trên-trái ổ bụng (mũi tên dài hình 4) Ở phía tổn thương có vùng đậm độ cao bất thường (ngơi Hình 4) Dịch tự có hai đậm độ quanh gan vùng bụng ¼ trái (mũi tên ngắn Hình 4) Nghĩ nhiều đến vỡ phình động mạch lách nhiễm trùng (mũi tên dài Hình 4), có mạch chất cản quang (ngơi Hình 4) máu phúc mạc (mũi tên ngắn Hình 4) Vỡ phình động mạch lách cho nhiễm trùng, có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc chứng minh Phình mạch nhiễm trùng khơng có triệu chứng Hình vỡ, gây chảy máu ổ bụng ạt Thoát mạch chất cản quang máu chảy dấu hiệu cần Có thể điều trị thuyên tắc nội mạch đơn vị can thiệp khẩn cấp Ở trường hợp này, bệnh nhân DSA (kĩ thuật hữu ích điều trị chấn thương lách), mổ khẩn cấp thắt động mạch lách cắt lách giúp khống chế lượng máu chảy nhanh chóng bảo tồn lách Điểm mấu chốt Phình mạch nhiễm trùng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Phình mạch nhiễm trùng biểu xuất huyết đe dọa tính mạng Can thiệp nội mạc phương pháp hiệu để điều trị phình mạch –kể vỡ chưa vỡ Hình YhocData.com Case 98 Nữ, 54 tuổi, chảy máu trực tràng tái phát, bệnh tuần Chụp đối quang kép đại tràng (Hình 1a b) Câu hỏi Hình 1a b cho thấy gì? Chẩn đốn gì? a b Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_98, © Springer-Verlag London Limited 2011 295 296 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Trả lời Điểm mấu chốt Cần quan sát cẩn thận có hệ thống tồn khung đại tràng đọc kết dễ bỏ sót tổn thương quai ruột bình thường chồng lên Tổn thương dạng lõi táo trực tràng (Hình 2a and b) Ung thư trực tràng Trong ngày nhiều trung tâm chụp CT đại tràng thay cho chụp đại tràng đối quang kép, tất Tùy thuộc yếu tố nhân lực vật lực bệnh viện Vẫn số lượng lớn chụp đối quang kép Tổn thương trực tràng bị quai ruột che lấp phần, chụp cẩn thận dễ thấy (hình 2a b) a Hình Tổn thương lõi táo với phá hủy niêm mạc thường carcinoma b YhocData.com Case 99 Nam, 79 tuổi, khám có đợt tiểu máu đại thể khơng đau Khơng có tiền bệnh lý quan trọng Nội soi bàng quang ống mềm thấy bình thường Siêu âm có giãn đài bể thận phải, thận trái bình thường Bệnh nhân chụp MDCT Câu hỏi Chẩn đoán phân biệt thấy giãn đài bể thận siêu âm chẩn đốn nghĩ đến nhiều gì? Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Hình1 Hình I Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 297 DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_99, © Springer-Verlag London Limited 2011 298 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Trả lời Bàng quang bình thường, giãn đài bể thận phải, gợi ý bất thường niệu quản chỗ nối bàng quang – niệu quản, khơng thể nhìn thấy từ bên Ngun nhân chia thành: Trong lịng: u, sỏi, hẹp, bóng nấm Trong thành: niệu quản lớn Ngồi thành: xơ hóa sau phúc mạc, chèn ép u ác tính lân cận tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch lympho Ở trường hợp này, với bệnh sử trên, nghĩ nhiều đến chèn ép ác tính từ bên ngồi hay lịng Hình Giãn đài bể thận (Hình 4) niệu quản (hình 5) Chất cản quang niệu quản phải tắc nghẽn giảm chức thận Có đậm độ mơ mềm tăng quang đoạn xa niệu quản, tương ứng với u niệu mạc (hình 6) Ung thư tế bào chuyển tiếp u thường gặp niệu quản thấp tế bào chuyển tiếp lót đường niệu từ bể thận đến bàng quang Để giải áp tắc nghẽn, có vài đường Mở thận da cách giải áp ban đầu chức thận bị ảnh hưởng Nếu không lựa chọn mở thận da, đặt stent ngược dịng hay xi dịng Hình Điểm mấu chốt Cần đánh giá đầy đủ đường niệu bệnh nhân tiểu máu mà khơng giải thích ngun nhân Có thể giải áp tắc nghẽn niệu quản mở thận da nội soi bàng quang Further Reading Hình Liastikos E, Kamabatidis D, Katsanos K et al (2009) Ureteral metal stents: 10-year experience with malignant ureteral obstruction treatment J Urol 182(6):2613-7 YhocData.com Case 100 Nữ, 76 tuổi, khám chỉnh hình yếu hai chân tháng tiêu tiểu gần kiểm soát Chụp MRI cột sống thắt lưng phát khối tổn thương khu trú đốt sống ngực số chèn ép nhẹ tủy sống, nghi ngờ di xương Bệnh nhân khơng có triệu chứng khác nên chụp CT ngực, bụng chậu tìm u nguyên phát (hình 1-4) Hình Câu hỏi Hình 1-4 cho thấy gì? Chẩn đốn gì? Chẩn đốn phân biệt? Đặc điểm giúp xác định tính chất mơ bệnh học? Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_100, © Springer-Verlag London Limited 2011 299 300 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging YhocData.com Hình Hình Case 100YhocData.com 301 Trả lời Khối đậm độ mỡ bao bọc (hình 5) đẩy (hình 6) thận trái Sarcom mỡ khoang quanh thận U mạch mỡ thận (AML – angiomyolipoma) Khuyết nhu mô thận mạch máu dãn lớn giúp chẩn đoán AML, đặc điểm khơng có hình Thấy có dấu chèn ép thận, mơ mỡ lan xa ngồi khoang quanh thận (hình 7), đặc điểm giúp chẩn đốn sarcom mỡ Hình Sinh thiết khối mỡ quanh thận đốt sống ngực Mô học xác nhận sarcom mỡ AML lớn, phát triển ngồi thận, hình ảnh giống sarcom mỡ quanh thận biệt hóa tốt Tuy nhiên, có khuyết nhu mơt thận mạch máu lớn, gợi ý AML Khối mơ mỡ lan ngồi khoang quanh thận gợi ý sarcom mỡ quanh thận Hình Điểm mấu chốt Chẩn đốn phân biệt AML thận Khuyết nhu mô thận, mạch máu lớn gợi ý AML Lan khoang mỡ quanh thận gợi ý sarcom mỡ Reference Hình Israel GM, Bosniak MA, et al (2002) CT differentiation of large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal liposarcoma AJR 179:769-773 ... nhân Mũi tên Hình gì? Bình luận ruột non Hình Chẩn đốn gì? Hình MDCT bụng chậu (Hình 1: cắt ngang bụng trên, Hình 2: cắt ngang bụng – Hình Hình 3: cắt ngang bụng ) Câu hỏi Mũi tên Hình gì? Dấu... giả, than đau vùng bụng Được làm siêu âm vùng bụng (Hình 1) sau chụp CT (Hình 2), MRI (cắt ngang T1 FS T1 – Hình 3a b) Câu hỏi Hình Hình 2 Bất thường siêu âm? Hình CT cho thấy gì? Hình T1 xóa mỡ... ngày Khám bụng mềm, chướng nhẹ, đau thượng vị Hình XQ bụng (hình 1) siêu âm bụng (hình 2) Câu hỏi Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Nguyên nhân cần làm thêm xét nghiệm bệnh nhân này? Hình R Joarder