Nhiễm độc thai nghén

Chuyên đề 3: Nhiễm độc thai nghén (NĐTN) Câu hỏi 1: NĐTN sớm, xử trí (Nôn nặng thời kì thai nghén, xử trí) Sau tắt kinh, thai phụ thờng có bh tăng tiết nớc bọt, buồn nôn, nôn oẹ (gọi chung nghén) Nếu bh nghén tăng lên có ảnh hởng tới sinh hoạt thai phụ đợc gọi chứng nôn nhẹ Nếu tình trạng nôn nặng có ảnh hởng đến sức khoẻ tính mạng thai phụ đợc gọi bệnh nôn nặng Tất tợng tự vào cuối tháng thai kì dï cã θ hay ko Chøng n«n nhĐ Triệu chứng Ban đầu: thai phụ ứa nớc bọt, nhạt mồm, khó chịu có cảm giác sợ muốn ăn loại thức ăn Thay đổi vị: sợ cơm, thèm chua, hay thèm ăn loại thức ăn bất thờng Nớc miếng ngày ứa nhiều Sau đó: buồn nôn, nôn TĂ Thg nôn vào buổi sáng, nôn ngưi thÊy mïi T¡ hc nghÜ tíi mïi T¡ Nôn nhiều dẫn đến đau thợng vị bị kích thích vào vùng dày nôn Thể trạng sản phụ: ngày gầy yếu, xanh xao, thiếu máu, sút cân, mệt mỏi; nôn nhiều sản phụ ko ăn đợc Tình trạng hay gặp ngời so Nên làm XN (SÂ, HCG) để loại trừ: chửa trứng, đa thai, viêm ruột thừa, viêm nÃo Điều trị Điều dỡng: Nên để thai phụ nằm bệnh phòng yên tĩnh, thoáng, sẽ, ko có mùi thức ăn, ánh sáng vừa đủ, ấm mùa đông Nên ăn nguội gây k/thích nôn Thuốc Thuốc chống nôn giảm tiết dịch: Atropin, Primperan 10mg/v, Motilium 10mg/v uống hay tiêm tuỳ thuộc tình trạng BN Thuốc kháng histamin tổng hợp: Prometazin Sunfat Vit B6, Magne-B6, Thờng sau đợt tr/chứng nôn thai phụ giảm dần hết nôn  Nếu ko θ bƯnh sÏ tù khái sau th¸ng thai kì Bệnh nôn nặng 2.1 Tr/chứng LS: gồm giai đoạn a Giai đoạn nôn gầy mòn (4-6 tuần) Nôn vào buổi sáng liên quan tới bữa ăn, sau nôn suốt ngày có ngủ phải thức dậy để nôn Chất nôn: nôn thức ăn, nôn nớc có mùi chua dịch vị, nôn dịch mật, nôn khan Nôn nhiều, đau thợng vị dày bị co bóp, co thắt Toàn thân: Nôn nhiều, ko ăn đợc thể ngày gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, nớc Tiểu rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm Hay gặp bệnh nôn nặng g/đoạn Vì mạng lới y tế mở rộng, BN đến khám sớm b Giai đoạn mạch nhanh rối loạn chuyển hoá (2-3 tuần) Nôn ngày nhiều gần nh liên tục nhng lợng chất nôn (nôn khan) Thể trạng BN : gầy mòn, khô héo, mắt lõm, má hõm, miệng lỡi khô, da nhăn nheo, bụng lõm lòng thuyền, thở có mùi chua aceton Mạch nhanh, nhỏ 100-120l/phút Tinh thần lo lắng, bi quan, lo lắng cho con, cho tính mạng mình, cho hạnh phúc gia đình XN: HC, HCT tăng nớc Dự trữ kiềm giảm Nhiễm toan chuyển hoá, rối loạn điện giải ngày rõ rệt Ure máu tăng nhng creatinin bình thờng c Giai đoạn có biến cố thần kinh (5-7 ngày) Đây g/đoạn hậu trình nớc, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy dinh dỡng rối loạn chuyển hoá kéo dài BN tử vong trg tình trạng hôn mê, suy kiệt Tr/chứng nôn khan gần nh ko còn, BN lâm vào cảnh tuyệt vọng Tinh thần hốt hoảng, mê sảng, có hôn mê, co giật Nhịp thở nhanh nông khoảng 40-50l/phút, thở có mùi aceton  Mạch nhanh 120l/phút  ThiĨu niƯu, v« niƯu  XN:  Níc tiĨu có aceton, muối mật, sắc tố mật Máu: cô đặc máuurê tăng, dự trữ kiềm giảm, nhiễm toan chuyển hoá tăng, RL ĐGĐ (+) dựa vào: tr/chứng LS + XN ∆ ph©n biƯt 3.1 Víi dh nôn cần ph/biệt với: chửa trứng có thai kèm theo có viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, viêm nÃo Tắc ruột Đau bụng quặn Buồn nôn, nôn, sau nôn BN thấy đỡ đau bụng Bí trung đại tiện XQ bụng ko chuẩn bị: hình mức nớc-hơi Viêm ruột thừa HCNT rõ Thờng kèm theo dh đau vùng HC phải, ph/ứng thành bụng Viêm nÃo HC màng nÃo (cứng gáy, Kernig (+)) Đau đầu, nôn vọt Chọc dịch nÃo tủy 3.2 Với dấu hiệu mạch nhanh cần ph/biƯt víi: cã thai kÌm theo bƯnh tim, Basedow, bƯnh nhiƠm trïng, nhiƠm ®éc Basedow Run tay, da nãng Èm, mồ hôi nhiều Mạch nhanh > 120l/ph Bớu cổ TSH giảm, T3, T4 tăng Nhiễm trùng nhiễm độc HCNT rõ: sốt cao rét run liên tục or Đờng vµo ỉ NK: phỉi, tiÕt niƯu ỉ di bƯnh: gan to, l¸ch to, phỉi 3.3 Víi dÊu hiƯu hôn mê cần ph/biệt với thai phụ bị hôn mê gan, đái đ- ờng Hôn mê gan TS bệnh gan HC hoàng đảm Men gan tăng, tỷ lệ prothrombin giảm Hôn mê ĐTĐ TS bệnh ĐTĐ RL nhịp thở kiểu Kussmall, thở mùi aceton HM sâu, vật và Đờng huyết tăng cao Điều trị 4.1 Điều dỡng Làm công tác ổn định tinh thần, t tởng cho BN, yên tâm tin tởng vào khả Tập cho BN ăn hoàn cảnh bị nôn: ngày đầu cho ăn = đờng TM, chống nớc điện giải ngày cho ăn = ngậm liên tục viên sữa đá đáp ứng ngày cho uống ngụm sữa lạnh, sữa lạnh đặc dần để nâng cao giá trị dinh dỡng đáp ứng ngày cho BN ăn súp lạnh Trong trình tập luyện cho BN ăn, ngày BN ko chịu đợc cách ăn mới, lại cho BN ăn nh ngày hôm trớc, tập cho BN ăn nh bình thờng Cách ly khỏi ngời thân làm cho bệnh nặng thêm VD mẹ chồng ko hợp Theo dõi đánh giá thay đổi tr/chứng LS, XN so với trớc để đánh giá tiến triển bệnh nôn nặng điều chỉnh xử lý cho phù hợp 4.2 Thuốc điều trị tr/chứng Chống nớc, dinh dỡng, rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan Truyền TM dung dịch: o NaCl 9%, đờng glucose 5%, 10%, o Moriamin S-2, Aminoplasma 5%,10%,15% o NaHCO3 45%  Chống nôn: Primperan 10mg 3-4v/ngày, uống 1v trớc ¨n 30phót  Motilium-M 10mg 3-4v/ngµy, ng 1v tríc ăn 30phút Thuốc giảm tiết dịch: Atropin, belladon Thuốc chống dị ứng kháng histamin: Pipophen, Vi lợng: Canxi, vit B6, Magne-B6  An thÇn: Rotunda 4.3 Xư trí sản khoa Nếu tr/ch nh ko KQ Đình thai nghén để bảo vệ tính mạng cho thai phơ  XN gi¶i phÉu bƯnh tỉ chøc nạo Câu hỏi 2: Tr/chứng LS xử trí NĐTN muộn (TSG) Đại cơng TSG hội chứng bệnh lý toàn thân thai nghén gây ra, xảy th¸ng ci cđa thai kú víi tr/chøng chÝnh THA, pr niệu phù nặng bthờng Các tr/chứng tuần sau đẻ Tr/chứng LS 1.1 Tr/chứng a THA: dấu hiệu quan trọng, xh sớm nhất, hay gặp (87,5%), có giá trị tiên lợng Có cách đánh giá THA: Nếu cha biết HA trớc ®ã: HA tèi ®a cã thai  140mmHg, vµ/ Ha tối thiểu 90mmHg, đo lần cách 4h Khi CD cần cách 2h Nếu HA tâm thu có thai tăng 30 mmHg HA tâm trơng tăng 15 mmHg so với HA trớc có thai -> THA Đánh giá theo chệnh lệch HA trung bình so với tríc cã thai  HATB = 1/3 (HATT + HATTr) Gọi THA HATB tăng 20 mmHg Phân loại THA thai nghén Triệu chøng THA tríc 20 tn ti thai THA sau 20 tuần tuổi thai (đo lần cách 4h), pro niệu (-) Chđoán THA mạn tính thai nghén gây THA THA sau 20 tuần tuổi thai (đo lần cách 4h), pro niƯu (+ TSG nhĐ +) Ko cã trchøng kh¸c HA ttrơng >= 110mm sau 20 tuần tuổi thai + pro niƯu > TSG thĨ nỈng = (+++) Cã mét dấu hiệu sau: tăng phản xạ, đau đầu tăng-chóng mặt, nhìmn mờ-hoa mắt, thiểu niệu ( 500g/tuần, > 2250g/ tháng c Protein niƯu: xt hiƯn sau cïng cđa bé trchøng  Gäi lµ (+) khi: protein niƯu  0,3g/l ë mÉu níc tiĨu 24h protein niƯu  0,5g/l ë mÉu níc tiểu lấy ngẫu nhiên Bài tiết protein niệu trg ngày ko nên mẫu nớc tiểu 24h có gía trị & theo dõi Có thể xác định ph/pháp bán định lợng (+) (+++) Protein niệu cao, bệnh nặng 1.2 Những tr/chứng khác o Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, n/mạc nhợt o Phổi: HC giảm tràn dịch màng phổi o Tim: tiếng thổi thiếu máu, tiếng tim mờ tràn dịch màng tim, khó thở o Bụng: cổ chớng tự do, đau vùng thợng vị o Mắt: giảm thị lực phù gai thị Cận LS XN chức thận: Định lợng protein niệu  CỈn níc tiĨu: nÕu HC, BC, trơ niƯu (+) có tổn thơng thận Máu: ure, creatinin, acid uric Nếu tăng có tổn thơng thận A.uric tăng cao (> 600) có giá trị tiên lợng bệnh nặng Định lợng GOT, GPT; phản ứng Gross, Maclagan Nếu XN chức gan: tăng có tổn thơng gan HC HELLP: tan máu, tăng men gan, giảm số lợng tiểu cầu Máu: số lợng HC, Hb, HCT, tiểu cầu giảm, protid máu giảm Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc Dự trữ kiềm giảm, toan huyết trờng hợp nặng Thăm dò tình trạng thai: SÂ: đánh giá phát triển thai, trọng lợng, nớc ối, S doppler đm nÃo, ®m rèn, ®m TC nÕu thai cã nhiỊu nguy c¬ tử vong thay đổi cách xử trí Monitoring s¶n khoa: theo dâi tim thai, nÕu suy thai ĐCTN Nếu thai có nhiều khả sống nên theo dâi 24/24h, nÕu thÊy suy thai  mæ ®Ĩ cøu trỴ  Test NST, test CT, chØ sè sinh học có thai; đánh giá xem thai bị suy yếu mức nào, sống môi trờng ko khí cha xác định dựa vào  tr/chøng chÝnh: THA, protein niÖu, phï  Cã ko có dấu hiệu phụ, tr/chứng CLS Xảy BN có thai tháng cuối ph/biƯt  BƯnh THA m¹n tÝnh & thai nghÐn: THA từ trớc có thai tăng từ cã thai nhng protein niƯu (-) dƠ nhÇm víi thĨ NĐTN tr/chứng Bệnh viêm thận thai nghén: BN cã protein niƯu tríc cã thai vµ tån dai dẳng đẻ Bệnh thận dễ nặng lên có thai, tiên l ợng xấu cho mẹ Phù nguyên nhân kh¸c: phï tim, thËn, chÌn Ðp Xử trí 3.1 Mục tiêu Đối với mẹ: T Ngăn cản tiến triển bệnh Tránh biến chứng xảy Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong mẹ Đối với con: Cố gắng đảm bảo phát triển thai TC Hạn chế nguy xảy cho thai:kém phát triển trongTC, SDD,TCL Giảm tỷ lệ bệnh tử vong chu sản Phơng châm: Cứu mẹ có chiếu cố đến Chú ý thuốc đtrị trch cho mẹ đồng thời tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trớc dùng thuốc đtrị cho mẹ 3.2 Điều dỡng chung cho thể LS Chăm sóc: Nghỉ ngơi giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC- rau Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ồn ào, tạo cảm giác thoải mái cho BN Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối Nếu protid máu giảm phù nên khuyên BN ăn tăng phần đạm hạn chế muối, đặc biệt có protein niệu Hạn chế chất kích thích uống lợng nớc hàng ngày nh bình thờng (1,5-2l), ko uống nớc muối Theo dõi LS, CLS hàng ngày đánh giá tiến triển, đáp ứng điều trị bệnh Với mẹ: cân nặng, HA, nớc tiểu 24h, XN sinh hoá Với thai: đánh giá phát triển thai: CCTC, vòng bụng, trọng lợng thai, tim thai 3.3 Điều trị a Khi thai cha đủ tháng, điều trị tr/chứng chủ yếu Với HA: Mục đích: ko để HA tăng lên hay hạ xuống mức cho an toàn cho mẹ con, ko ảnh hởng tới tuần hoàn TC- rau Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia ngày  Dihydralazin viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h Chú ý tác dụng phơ tơt HA ®øng  Nifedipin 10mg/ 24h ngËm dới lỡi MgSO4 15% tiêm TM, tiêm bắp, liều 3-4g/ 24h Có t/d dÃn ĐM, hạ HA đề phòng sản giật Dùng liều thấp tăng dần đến đạt mục tiêu Theo dõi ngộ độc cấp (giải độc = canxi) Chẹn giao cảm: độc cho thai, Ýt dïng  Cã thĨ phèi hỵp 2-3 loại thuốc cho khống chế đợc HA BN Tăng liều đến BN thấy dễ chịu, tr/chứng LS giảm dùng liều trì Với protein niệu: KS -lactam tránh viêm cầu thận cấp Ăn giảm muối Với phù: protein máu giảm truyền đạm, ăn giàu đạm Ăn nhạt, ko truyền muối Nếu nớc tiểu < 800ml/ 24h: uống nớc dâu ngô, Lasix, bù KCl Ko dùng lợi tiểu kéo dài gây thiĨu èi, nguy hiĨm cho thai An thÇn: Diazepam (Seduxen) viên 5mg uống tối Valium 10mg tiêm bắp Rotunda 30mg Bỉ sung u tè vi lỵng: Ca, Fe, Magne_ B6, acid folic Đánh giá lại sau tuần o Nếu đáp ứng (LS, CLS): giữ thai đến đủ tháng Khi đủ tháng, chờ ch/dạ gây ch/dạ số Bishop thuận lợi Ko nên để thai ngày sinh o Nếu ko đáp ứng (sau tuần): chủ động đình thai nghén để cứu mẹ b NĐTN lúc thai đủ tháng Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ nội khoa phù hợp Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lợng đẻ Nếu thuận lợi lựa chọn thời điểm thích hợp gây ch/ Nếu ko thuận lợi lựa chọn thời điểm thích hợp ĐCTN = mổ lấy thai c NĐTN ch/ Đánh giá tình trạng NĐTN để có thái độ nội khoa phù hợp  Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lợng đẻ Nếu thuận lợi theo dõi đẻ đờng dới (bấm ối cho ch/dạ nhanh, đủ điều kiện foocxep) Nếu ko thn lỵi  mỉ lÊy thai d Héi chøng HELLP: Phải đình thai nghén 3.4 Sau đẻ: Với mẹ: Tiếp tục NĐTN, theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn để xử lý kịp thời Với sơ sinh: Hồi sức sơ sinh, tăng cờng dinh dỡng cho sơ sinh non yếu, suy dd Câu hỏi 3: NĐTN, thể LS hớng xử trí Các thể LS/ Theo mức độ nặng nhẹ Phù (sau nghỉ Thể nhẹ Phù chân Thể trung bình Lan lên bụng Thể nặng Cổ chớng, phù toàn thân ngơi) > 0,5 tay >2 Tăng cân > 140/ 90 >1 > 160/110 (kg/tuÇn) 1-2 > 150/ 100 5 THA (mmHg)  800 3-4 < 400 Protein niƯu (g/l) B×nh thêng < 800 Mờ hẳn Nớc tiểu (ml/24h) (-) Giảm (mờ) (+) Thị lực bình thờng () HC, trụ niệu (thận) bình thờng Protid máu thai suy, chết bình thờng HC, BC, TC thai yếu Tình trạng thai Dựa tr/chứng HA để phân loại chủ yếu Thể theo tr/ chứng hết hợp Loại có tr/ chứng đơn thuần: Thể THA: loại THA thoáng qua, dễ nhầm với THA mạn tính  ThĨ protein niƯu  ThĨ phï  THA+ phï Loại kết hợp tr/ chứng: THA + protein niệu Phù + protein niệu Loại đầy đủ tr/ chøng: THA+ phï+ protein niƯu Theo c¬ chÕ bệnh sinh Rối loạn THA thai: HA tăng lên từ quí III thai kì, trở b/thờng sau đẻ, ngời ko có tiền sử THA mạn tính Thể hay gặp VN o Có thể: THA tạm thời Tiền sản giật: thể nhẹ, thể nặng Sản giật THA mạn tính, có trớc có thai THA mạn tính, trầm träng lªn cã thai Cã thĨ:   THA nặng lên thành tiền sản giật (TSG bội thêm) THA nặng lên thành sản giật Hội chứng HELLP Tiêu chuẩn: Tan máu: vết mờ tiêu máu, LDH > 600 U/l, Bil toàn phần > 1,2mg/dl  SGOT > 70 U/L  TiĨu cÇu < 100000/ mm3 Híng xư trÝ: nh c©u C©u hái 4: Tiến triển tiên lợng NĐTN (ĐN NĐTN, CĐ phân loại, tiên lợng) Định nghĩa Tóm tắt chđoán Phân loại, thể Tiên lợng (TL) Muốn tiên lợng ta phải dựa vào yếu tố LS, CLS, thêi gian xt hiƯn bƯnh sím hay mn theo ti thai mức độ nặng nhẹ bệnh Về phía mẹ, dựa vào: Mức độ THA hậu HA cao TL nặng tr/chứng NĐTN nặng lên Bệnh xuất sớm nặng Phát muộn, muộn, ko đáp ứng với Xuất b/chứng tạng đích bệnh nh: phù nÃo, phù hay xuất huyết đáy mắt Lợng nớc tiểu dần, chức thận suy dần, acid uric tăng cao > 600mmol/l  KÌm theo bƯnh lý kh¸c: bƯnh tim, thËn, SLE VỊ phÝa con:  Ti thai nhỏ, TL nặng Thai phát triển TC, bệnh nặng Nớc ối giảm, TL nặng Dựa vào THA tâm trơng: > 110mmHg suy thai m¹n TC > 120 mmHg  thai cã nguy c¬ chÕt TC TiÕn triển Nếu NĐTN đợc sớm, tốt, BN đáp ứng với , có kh/năng trì thai nghén tới đủ tháng Chú ý NĐTN thể nhẹ dễ tiến triển thành NĐTN thể nặng, TSG, SG NÕu ko θ tèt  tư vong mĐ vµ Cần theo dõi sản phụ hàng ngày để tiên lợng Tiến triển tốt lên nếu: HA, protein niệu, phù giảm dần Đái nhiều tăng dần Các XN máu nớc tiểu dần trở bình thờng Hết tổn thơng đáy mắt, phục hồi thị lực Thai nghén phát triển bình thờng Ko cã b/chøng, di chøng cho mĐ TiÕn triĨn xÊu ngợc lại Các biến chứng gặp:   Víi mĐ: TSG, SG  Rau bong non, phong huyÕt TC rau  Suy thËn, suy gan  Xuất huyết võng mạc Chảy máu rối loạn đông máu Thai chết lu, đẻ non, nhẹ cân Với con: Ngạt sau đẻ, tử vong sau đẻ Thai dị dạng  ... CLS Xảy BN có thai tháng ci ∆ ph/biƯt  BƯnh THA m¹n tÝnh & thai nghén: THA từ trớc có thai tăng tõ cã thai nhng protein niƯu (-) dƠ nhÇm với thể NĐTN tr/chứng Bệnh viêm thận thai nghÐn: BN... dâi tim thai, nÕu suy thai ĐCTN Nếu thai có nhiều khả sèng nªn theo dâi 24/24h, nÕu thÊy suy thai  mổ để cứu trẻ Test NST, test CT, số sinh học có thai; đánh giá xem thai bị suy yếu mức nào,... ko KQ Đình thai nghén để bảo vệ tính mạng cho thai phụ XN giải phẫu bệnh tổ chức nạo Câu hỏi 2: Tr/chứng LS xử trí NĐTN muộn (TSG) Đại cơng TSG hội chứng bệnh lý toàn thân thai nghén gây ra,