56 SOC JICA th dat anh

Chẩn đoán Xử trí sốc BS Nguyễn Đạt Anh ĐạI cơng 1 Sự thờng gặp Sốc hay suy tuần hoàn cấp cấp cứu thờng gặp Nội Ngoại khoa Tình trạng vấn đề đợc thày thuốc hồi sức quan tâm tiên lợng nặng, tỷ lệ tử vong cao Sốc nguyên nhân gây tử vong khoa HSCC đồng thời đợc coi nguyên nhân gây hội chứng suy sụp đa phủ tạng BN cấp cứu Định nghĩa: Sốc nguyên nhân phản ánh tình trạng suy giảm hệ thống tuần hoàn trì tới máu tổ chức thoả đáng bảo đảm hoạt động chức tế bào bình thờng, tình trạng đợc thể lâm sàng tụt huyết áp phối hợp với dấu hiệu giảm tới máu tổ chức Nếu không đợc sử trí hiệu quả, tình trạng sốc gây rối loạn chức tế bào, rối loạn chuyển hoá tế bào cuối tổn thơng tế bào không hồi phục Nh quan niệm tình trạng sốc phản ánh cân cung cấp O2 tiêu thụ O2 cung không thoả mÃn cho cầu Phân loại sốc Có nhiều cách phân loại song phân chia theo nguyên nhân chế gây sốc thờng đợc tác giả sử dụng Theo cách phân loại sốc đợc chia thành nhóm 2.1 Sốc giảm thể tích (Hypovolemic shock): Giảm thể tích khu vực lòng mạch Gặp máu thể tích dịch lớn (thứ phát sau nôn, ỉa chảy, bỏng ) gây suy giảm đổ đầy thất, làm giảm nghiêm trọng tiền gánh, điều đợc phản ánh tình trạng trạng giảm thể tích áp lực cuối tâm trơng thất phải thất trái Các biến đổi làm suy giảm thể tích tống máu cung lợng tim 2.2 Sốc tim (Cardiogenic shock): Tình trạng bơm tim bị suy giảm tới mức khả bơm thể tích máu thoả đáng theo yêu cầu thể áp lực ĐM tâm thu < 80 mmHg, số tim giảm giảm dới 1,8 l/min/m2 , áp lực đổ đày thất trái tăng (> 18 mmHg), lâm sàng cã thĨ thÊy c¸c biĨu hiƯn cđa phï phỉi cÊp huyết động Nguyên nhân thờng gặp NMCT tác động tới >40% thất trái, gây tình trạng giảm nghiêm trọng khả co bóp thất trái suy giảm chức bơm thất trái Các nguyên nhân khác bệnh tim, rối loạn nhịp tim, giảm lùc co bãp c¬ tim sau ngõng tim hay sau phẫu thuật tim kéo dài 2.3 Sốc tắc nghẽn tim (Extracardiac obstructive shock) Bao gồm tình trạng tắc nghẽn TM lớn, tim, động mạch phổi hay ĐM chủ tới mức gây trở ngại dòng máu mạch lớn Điển hình loại sốc ép tim cấp, bất thờng thất khả đổ đầy tâm chơng, gây hạn chế nặng thể tích tống máu cung lợng tim Các nguyên nhân khác gồm tắc mạch phổi lớn Sốc rối loạn phân bố máu (Distributive shock): Biểu rối loạn phân bố dòng máu chủ yếu mức ĐM nhỏ hay TM nhỏ thành phần tạo nên sức kháng dung lợng vòng tuần hoàn Các ví dụ loại sốc sốc nhiễm khuẩn, sốc nguồn gốc thần kinh, sốc phản vệ với hậu gây giảm nghiêm trọng sức kháng mạch máu ngoại vi Tuy vậy, bệnh nhân lúc bị nhiều loại sốc Nh sốc nhiễm khuẩn sốc giảm thể tích tồn bệnh nhân cấp cứu Các biểu tình trạng sốc thay đổi điều trị thể sốc làm lu mờ biĨu hiƯn cđa thĨ sèc kh¸c Sinh lý bƯnh Tình trạng sốc dẫn đến vòng luẩn quẩn, không đợc tháo gỡ kịp thời sốc trở thành không hồi phục: sốc gây tổn thơng quan (đặc biệt quan sống nh tim, phổi, thận; tình trạng tổn thơng quan lại làm nặng thêm tình trạng sốc Hậu hệ thống quan - Tim: Giảm co bóp tim Giảm tới máu tim gây tổn thơng tim TMCB, ngời có bệnh mạch vành - Phổi: Tổn thơng phổi cấp (ALI) đến hội chứng ARDS - Thận: STC chức hay STC thực thể ho¹i tư vá thËn - Gan: Ho¹i tư tÕ bào gan gây hội chứng suy tế bào gan cấp - Tuỵ: Hoại tử tế bào tuỵ gây viêm tuỵ cấp - Máu: Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, tiêu sợi huyết DIC - NÃo: Cơ quan chịu tác động muộn, biểu vật vÃ, kích thích, rối loạn ý thức, nguy gia tăng ngời già bị vữa xơ ĐM nÃo 3.2 Các giai đoạn sốc 3.2.1 Giai đoạn (Bù trừ): Tụt HA đợc gây nên giảm cung lợng tim dÃn mạch Giảm cung lợng tim tụt HA khởi động chế bù trừ giúp tái hồi áp lực ĐM dòng máu tới quan sống nh nÃo tim Các triệu chứng dấu hiệu thực thể kín đáo điều trị thích hợp có hiệu 3.2.2 Giai đoạn (Mất bù): giai đoạn này, chế bù trừ nhằm trì tới máu cho quan sống bị suy giảm Bằng chứng giảm tới máu nÃo rõ rệt với giảm mức ý thức bệnh nhân; giảm tới máu thận gây giảm cung lợng nớc tiểu Biểu bên bệnh nhân phản ánh tình trạng kích thích giao cảm mức với xanh tím, lạnh, da ẩm Hầu hết bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn Các can thiệp nhanh tích cực nhằm để tái hồi cung lợng tim tới máu tổ chức phục hồi tình trạng sốc 3.2.3 Giai đoạn (Không hồi phục): Giảm tới máu tổ chức mức kéo dài dẫn tới biến đổi nặng chức màng tế bào, ngng kết yếu tố hữu hình máu tình trạng quánh đặc mao mạch Tình trạng co mạch lúc mức xuất quan quan trọng nhằm để trì áp lực máu làm giảm dòng máu tới mức gây tổn hại hay chết tế bào áp lực động mạch tiếp tục giảm dần tới mức tới hạn mà mức này, tới máu cho bào quan sống bị suy giảm Suy giảm nguy kịch tới máu thận dẫn tới hoại tử ống thận cấp Thiếu máu cục đờng tiêu hoá gây tổn thơng hoại tử niêm mạc hấp thu vào tuần hoàn vi khuẩn độc tố vi khuẩn, gây tác động có hại bào quan khác gây tổ thơng lan toả nội mạch mạch với nguy gây rối loạn đông máu kiểu DIC sau chuyển sang hội chứng suy đa tạng (MOF) biểu lâm sàng 4.1 Một số triệu chứng dấu hiệu lâm sàng chung đợc thấy bệnh nhân sốc dù thuộc loại sốc 4.1.1 HA động mạch giam hay chí không đo đợc.ở ngời lớn đợc coi tụt HA Ha tâm thu < 90 mmHg (HA ĐM trung bình < 60 mmHg) hay HA tâm thu giảm 50 mmHg (HA ĐM trung bình giảm 40 mmHg) so với mức HA trớc Bn tăng HA Rất thận phân tích dấu hiệu do: 1) Lúc khởi đầu sốc, HA cha giảm chế bù trừ hệ thống thần kinh giao cảm HA dao động kẹt đợc nhiều tác giả cho dấu hiệu sớm sốc song dấu hiệu hoàn toàn không đợc thấy sốc liệt mạch 2) Các bệnh nhân tăng huyết áp mÃn tính nặng có tụt HA nặng song số HA bình thờng 3) Các bệnh nhân bị tụt huyết áp mÃn tính cã thĨ kh«ng cã biĨu hiƯn râ tíi cã tụt áp nặng (HAĐM trung bình giảm 50 mmHg so với số trớc đó) 1.2 Các biểu khác thờng gặp sốc bao gồm: Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt Nổi vân tím: bắt đầu xuất gối, sau lan rộng Các đầu chi lạnh, tím, và mồ hôi lạnh Rối loạn ý thức đI từ mức độ: đờ đẫn, lẫn lộn, hay kích thích vật vÃ, tới giai đoạn cuối bệnh nhân hôn mê Thiểu niệu (< 20 ml/h) hay v« niƯu ( 2mmol/l) Có giá trị tiên lợng Các biểu nhiễm toan chuyển hoá 4.1.4 Các biểu lâm sàng khác đặc hiệu loại sốc nh BN bị sốc tim: thờng có dấu hiệu triệu chứng bệnh tim nh tăng áp lực đổ đầy buồng tim, nhịp ngựa phi, biểu suy tim Các nguyên nhân giới gây sốc tim thờng gây tiếng thổi tim (nh đợc thấy hở hai cấp hay dị tật vách liên thất) BN bị ép tim cấp: đợc thấy tiếng tim xa xăm có mạch nghịch thờng BN bị sốc giảm thể tích cho thấy tiền sử bị chảy máu tiêu hoá, hay chảy máu nhiều từ vị trí , hay có chứng bị thể tích dịch lớn nh ỉa chảy,nôn nhiều BN sèc nhiƠm khn cã thĨ cho thÊy cã héi chøng nhiƠm khn vµ cã ỉ nhiƠm khn râ rƯt (viªm phỉi, viªm thËn bĨ thËn hay ỉ apxe) Các biện pháp đánh giá bệnh nhân sốc 5.1 Lâm sàng: Tiền sử bệnh,khám thực thể Theo dõi tiến triển lâm sàng đáp ứng điều trị Tình trạng ý thức Thể tích nớc tiểu HA ĐM trung bình Tình trạng co mạch da 5.2 Cận lâm sàng 5.2.1 Các xét nghiệm thờng quy: 5.2.2 Các xét nghiệm tối thiểu cần thiết: ĐTĐ, X quang ngực, đánh giá pH chất khí máu ĐM, Catheter TM trung tâm đo CVP 5.2.3 Các xét nghiệm nâng cao: Catheter Swan-Ganz: giúp đánh giá cung lợng tim, áp lực đổ đầy buồng thất đánh giá đợc sực cản mạch hệ thống Các thăm dò chuyên khoa đợc định theo định hớng lâm sàng 5.2.4 Các xét nghiệm đánh giá mức độ nặng tiến triển sốc - Nồng độ acid lactic máu động mạch - pH nội niêm mạc dày Chẩn đoán 6.1.Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn 1) Tụt HA: HA tối đa < 90 mmHg ( HA ĐM trung bình < 70 mmHg) HA tụt 40 mmHg so với số trớc đó, tình trạng tụt HA không đáp øng tøc kh¾c víi båi phơ nhanh thĨ tÝch truyền TM 2) Dấu hiệu giảm tới máu tổ chức ã Biến đổi tình trạng ý thức: Vật và, dẫy dụa, lơ mơ, hôn mê ã Vô niệu hay thiĨu niƯu (V níc tiĨu < 25 ml/h) • Rèi loạn tới máu ngoại vi: Nổi vân tím, da ẩm, và mô hôi, đầu chi lạnh tím 3) Xuất tình trạng chuyển hoá yếm khí: Tăng acid lactic máu (lactat máu ĐM > mmol/l) 6.2 Chẩn đoán nguyên nhân phân loại sốc: Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, làm xét nghiêm thờng quy xét nghiệm có định hớng (X quang tim phổi, ĐTĐ, men tim, CTM, Điện giải đồ, cấy máu, đánh giá chất khí máu, nồng độ acid lactic máu ,các chẩn đoán hình ảnh ) đánh giá thông số huyết động catheter Swan-Ganz (tối thiểu catheter TM trung tâm) cho phép xác định chế tìm kiếm nguyên nhân gây sốc 6.2.1 Sốc tim Bệnh cảnh nguyên nhân: o NMCT: §au ngùc > 30min, §T§, men tim o Nhåi m¸u phổi : HC suy tim phải, đau ngực, ho máu o Tamponade: Tiếng tim mờ, mạch đảo, ĐTĐ, siêu âm o Loạn nhịp tim: nhịp nhanh, bloc tim HC suy tim cÊp: khã thë, ngùa phi, rale Èm đáy phổi, gan to, phản hồi gan-TM cảnh (+) Thăm dò: CVP tăng, ALMMP bít tăng, số tim giảm (< 2,2 l/phút/m2) Siêu âm tim: giúp tìm nguyên nhân 6.2.2 Sốc giảm thể tích Bệnh cảnh: Mất máu (biểu rõ hay chảy máu trong) hay dịch Ngộ độc thuốc liệt mạch Tổn thơng thần kinh -tuỷ Sốc phản vệ với biểu dị ứng nhanh CVP giảm 6.2.3 Sốc nhiễm khn  HC nhiƠm khn:m«i kh«, lìi bÈn, rÐt run tăng hay giảm thân nhiệt, Bạch cầu tăng hay giảm Đờng vào: ổ nhiễm khuẩn: Hiển nhiên Không rõ ràng Không thấy (bị ẩn dấu ) Cấy máu (+): Trong 30% trờng hợp CVP bình thờng, giảm hay tăng Bệnh cảnh huyết động diễn biến qua giai đoạn Xử trí Nguyên tắc: Bệnh nhân sốc cần đợc nhập khoa HSCC để điều trị theo dõi sát Đích hồi sức cần đạt ®èi víi BN sèc theo cÊp:  Duy tr× HA ĐM trung bình >60 mmHg để bảo đảm tới máu thoả đáng cho quan sống thể Duy trì dòng máu tới quan thờng bị tổn hại tình trạng sốc nh thận, gan, hệ thống TKTW phổi Thông số đáng tin hữu ích theo dõi thể tích nớc tiểu theo để đánh giá tới máu thận Duy trì lactat máu ĐM cm H20: đủ dịch > ngừng truyền Nếu tăng thêm nhắc lại test truyền dịch Nếu tăng khoảng 2-5 cm H20: Đợi 10 phút sau đo lại + < cm H20 tiÕp tơc trun + >2 cmH20 ngng truyền b) Tốc độ truyền: Cần truyền nhanh sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn để đa CVP tới 5-10 cm H20 sau 1-3 h Đích cần đạt: CVP 10 cmH20 c) Truyền dịch Máu: Ht 3 ngày), xẩy tợng kiệt tác dụng thuốc dẫn tới phải tăng liều để trì hiệu qủa điều trị Dobutamine đợc đóng ống hàm lợng 250 mg Thuốc sau hòa loÃng có mầu hồng bị oxy hóa song hoàn toàn không biến đổi hoạt tính Bảng Đặc điểm Amine giống giao c¶m thêng dïng HSCC Amin giao c¶m Dopamin Dobutamin Adrenalin BiƯt dỵc Dopamin Dobutrex Adrenalin LiỊu thêng dïng Hàm lợng (mcg/kg/ph út) 200mg/5ml 5-20 250mg 5-20 1mg/ml 1-2 Tác dụng dợc lý alpha 3+ 3+ 3+ + + 2+ 2+ + 3+ Noradrenalin Noradrenalin 2mg/ml 1-2 2+ 3+ - Digitalis: ChØ dïng cã sèc tim doạ PPC truyền dịch nhiều suy tim, loạn nhịp nhĩ Liều dùng 0,4-0,8 mg tiªm TM 7.2.2.4 Corticoid - Dïng SPV: Methylprednisolon 30 mg/6h TM - Không dùng loại sốc khác - TD thuốc SNK không đợc chứng minh rõ 7.2.2.5 Suy thận toan hoá máu Suy thận cấp: - Bù đủ dịch để loại trừ STC chức - Vô niệu : Lasix tiêm TM Nếu vô niệu : chạy TNT, hay LMB - Điều chỉnh rối loạn chuyển hoá khác Toan hoá máu: Điều trÞ pH 100 000 (trun khèi TC nÕu cÇn) Tû lƯ prothrombin > 30% (trun plasma t¬i) Hct > 30% Hb > 10g/l (truyền khối HC) Dự phòng nhồi máu phổi, huyết khèi: Heparin 5000 ui/6h x nhiỊu ngµy hay Lovenox 30-40 mg/ ngày tiêm dới da Chống CIVD: Theo phác đồ điều trị Chống tiêu sợi huyết: EACA 4-8 g TM hay truyền huyết tơng tơi 7.2.2.7 Kháng sinh: Nếu có nhiễm khuẩn 1) Chọn KS: - Định hớng LS (vị trí ổ NK, VK, địa ) kết KSĐ - Nếu KSĐ: bêta lactam + aminoside Quinolon nÕud nghi vÊn NK tiÕt niÖu 2) Mét số phác đồ VMN bệnh viện: Do phế cầu, nÃo mô cầu H influenza Trực khuẩn gr (-) trẻ sơ sinh, ngời già sau mổ - NÃo mô cầu dùng Peni G hay Ampi - Không có định híng Cephalo thÕ hƯ (cefotaxime, ceftriazone, axepim)  Viªm phổi - Viêm phổi cộng đồng phế cầu: Peni G hay Ampi - Trên số địa nh ĐTĐ tụ cầu; nghiện rợu enterobacterie: Cần cho cephalo phổ rộng hay quinolon - Viêm phổi hít bn RL ý thức: tạp khuẩn (liên cầu,tụ cầu, bacteroid, Fusobacterium ) thờng cho theo kinh nghiÖm Augmentin (Amocillin+ acid clavulanic) - VP bÖnh viện phối hợp bêta lactamine (cefotaxime, ceftazidime, piperacilline) với aminoside NK tiết niệu - Ngoài bệnh viện: Đáp ứng với nhiều KS (VK gây bệnh E coli, Proteus, Klebsiella): Augmentin Cephalo thÕ hÖ hay quinolon cã thể phối hợp thêm aminoside - Trong Bv: Phân lập mầm bệnh để dùng KS Các NK ổ bơng - T¹p khn: PhÉu tht + Augmentin hay - Viêm phúc mạc: Cephalo hệ hay Ureidopeni + Metronidazone 7.2.2.8 Can thiệp nguyên nhân gây sốc: 1) Xử trí cụ thể loại sốc 2) Dẫn lu ổ mủ, ổ apxe 3) Chọc tháo dịch màng tim ... 7.2.2.3 Dùng thuốc vận mạch - Noradrenalin: Là thuốc chủ vận alpha beta adrenergic mạnh Không túy thuốc kích th? ?ch alpha giao cảm u th? ??, thuốc kích th? ?ch đáng kể beta adrenergic dùng liỊu rÊt th? ?p (