8 9 viêm gan mạn

Viêm gan mạn Định nghĩa VGM tổn thơng mạn tính gan nhiều nguyên nhân gây ra, có đặc trng viêm hoại tử tế bào gan kéo dài tháng Viêm gan mạn Mô bệnh học - Hiện tợng viêm: lúc đầu Lympho xâm nhập khoảng cửa, sau xâm lấn dần vào tiểu thuỳ gan gây hoại tử TB gan - Hiện tợng xơ hoá: hoại tử TB gan gây phá vỡ tổ chức liên võng lắng đọng collagene xơ hoá QT xơ hoá xen kẽ tái tạo hạt cấu Viêm gan mạn Mô bệnh häc VGM dai d¼ng VGMTT nhĐ VGM tiĨu th VGMTT nặng Viêm gan mạn Mô bệnh học Giá trị MBH: - Chẩn đoán xác định VGM - Chẩn đoán nguyên nhân VGM - Đánh giá mức độ tổn thơng (viêm, xơ hoá) Viêm gan mạn Các nguyên nhân VGM - Do virus: B, C, D, CMV, Rubella - Rợu - Thuốc - Tự miễn (lupoid) - Rối loạn chuyển hoá: Wilson, thiếu hụt antitrypsin Viêm gan mạn Triệu chứng lâm sàng Thờng triệu chứng thời gian dài Cơ năng: - Mệt mỏi (70%) - Đầy tức, khó chịu HSF (20%) - Chán ăn - Đau khớp - Ngứa - Sụt cân Viêm gan mạn Triệu chứng lâm sàng Thực thể - Sao mạch - Lòng bàn tay son - Mảng xuất huyết dới da - Sèt nhĐ - Gan to (70%) - L¸ch to (20%) - Nặng: vàng da, cổ trớng Viêm gan mạn Hình thái lâm sàng Viêm gan VR B 5% BN nhiƠm VR B tiÕn triĨn thµnh VGM DiƠn biÕn tù nhiên chia giai đoạn - Dung nạp miễn dịch: 1-10 năm - Đào thải miễn dịch: vài tuần đến 12 năm - Pha ngừng sinh sản (pha sát nhập gen) Diễn biến lâm sàng ngời nhiễm cấp HBV Khỏi 1070% Sơ sinh/trẻ em Nhiễm cấp Ngời lớn 95% NhiÔm cÊp < 1% < 5% 30–90% Khái VG tèi cấp 1* Nhiễm mạn Ngời mang VR không hoạt động 0.1* VGM nhẹ, vừa, nặng 210* 550 Xơ gan Năm 4* Mất bù 3* Ghép gan Tử vong 28* HCC * Cho 100 BN/năm Adapted from EASL Consensus Statement J Hepatol 2003; 39 (S1):S3–25 S¬ ®å cÊu t¹o cđa HBV DNA-polymerase HBV-DNA lipid envelope chøa ®ùng protein core (HBcAg) HBeAg HB surface antigen HBsAg Viªm gan mạn Chẩn đoán Xác định - LS: suy gan mạn - Cận LS: rối loạn chức gan - Mô bệnh học: viêm, hoại tử, xơ hoá Phân biệt - Thể vàng da chính: tắc mật, XGMTP - ThĨ gan to: K gan, gan nhiƠm mì, x¬ gan phì đại Viêm gan mạn VG tự miễn VG thc VGVRB VGVRC n÷>na nam>n m ÷ nam= n÷ Giíi nữ>nam Tuổi 15-25 Tiền mÃn kinh Trung niên HBsAg (-) (-) (+) (-) Anti HCV (-) (-) (-) (+) BÖnh hay gặp gặp hiếm Trung Tất niên, tuổi sơ sinh Viêm gan mạn VG tự miễn VG thc VGVRB VGVRC nhiỊu võa võa nhĐ th ờng(+) gặp KT kháng màng TB (+) (-) (-) (-) Nguy thấp thấp cao cao Tăng G KT tự miễn ít không không Chẩn đoán nhiƠm HBV: c¸c dÊu Ên hut cđa vius bớc chẩn đoán huyết Dấu ấn uyết HBV Chẩn đoán VGVRBMT thể HBeAg(+): Dấu ấn HBV XN sinh hoá XN HBsAg lần cách tháng: - HBsAg (+) thời điểm - Không xt hiƯn AntiHBs ⇒ NhiƠm HBVM HBV-DNA (+) HBeAg (+) ALT: bình thờng, tăng cao, tăng đợt ã Tiêu chuẩn Chẩn đoán VGVRBMT thể HBeAg(-) ã HBsAg (+)> tháng ã HBeAg (-) > tháng • Anti HBe (+)> 6th¸ng • HBV-DNA (+) • ALT: tăng liên tục tăng đợt ã Loại trừ nguyên nhân khác gây viêm gan ã MBH: VGM với viêm hoại tử từ nhẹ Tầm quan trọng vấn đề sàng lọc, chẩn đoán điều trị để giảm mức độ nặng bệnh ã Khẳng định nhiễm HBV ã Đánh giá: - Tình trạng nhiễm (cấp, đà khỏi mạn) - Giai đoạn mức độ bƯnh • Theo dâi: - TiÕn triĨn cđa bƯnh - Kết qủa điều trị - Phát sớm HCC ã Điều trị - Ngừa hậu bệnh - Phòng lây nhiễm Viêm gan mạn Điều trị - Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống - Thuốc chống huỷ hoại hỗ trợ TB gan (ornicethine, arginine, sulfarlemcholine) - Thuốc điều trị nguyên nhân Do VR: lamivudine, interferon (VGVRB C), c¸c thc diƯt VR kh¸c Do tù miƠn: corticoid, thc giảm Khi bệnh có nguy tiến triển cần xem xét điều trị Cần điều trị * Theo dõi Không cần thiết điều trị nếu: * MBH có giá trị tiên lợng lựa chọn phơng án điều trị Sự lựa chọn điều trị HBV mạn Levamisole, Thymosin α1 + TH + + + TC + Interferon KÝch thÝch MD NK - TS - Prednisone - ức chế MD + - Nucleoside analogues Lamivudine điều trị HBV mạn Thuc: ã Cỏc thuc dn cht nucleotid: • Lamivudine: 100mg/ ngày, thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất: 14- 32 % sau năm, 60-70% sau năm • Adefovir Dipivoxil: 10mg/ngày.Kháng thuốc sau năm 11%, năm 20-29% • Telbivudine: 200mg/ngày, kháng thuốc sau năm 21% • Entecavir: 0,5mg/ngày,bệnh nhân kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày Kháng thuốc sau năm 3% • Tenofovir: 300 mg/ngày Tỉ lệ khỏng thuc thp điều trị HBV mạn ã Thi gian điều trị nucleoside: • Nếu dùng tháng HBV DNA giảm < 102 copie/ml thêm thuốc thay đổi thuốc • HBeAg +: dùng đến chuyển đổi huyết HBeAg - anti HBe + tiếp tục trì thuốc tối thiểu tháng • HBeAg -: dùng đến HBsAg • Xơ gan bù tái phát sau điều trị đủ liệu trình sau gép gan dùng suốt đời điều trị HBV mạn ã Cỏc Interferon v Peg- interferon: hiệu với người châu Á • Interferone ∝: Dùng 24 tuần với HBeAg +, Tối thiểu 12 tháng với HBeAg Tác dụng đối genotype A tốt genotype B, hiệu với genotype C Người Việt Nam phần lớn genotyp B, C tác dụng dùng interferon Peg-interferon • Đối với với HBeAg + Peginterferone ∝ 2a dùng 180µg/tuần 48tuần 27% đảo huyết 29% dùng Peginterferone ∝ 2b • Đối với với HBeAg – Peginterferone ∝2a dùng 180µg/tuần 48 tuần 15% BN có tỉ lệ ALT bình thường tuần 72 HBVDNA phát nhiên nồng độ thấp Chu kỳ nhân đôi HBV Cơ chế tác dụng Lamivudine vµ Telbivudine Infectious HBV virion Lamivudine Partially doublestranded DNA cccDNA DNA pol Infectious HBV virion HBsAg envelopes RT (-)-DNA A(n) mRNA Encapsidated pregenomic mRNA Lai et al., J Med Virol 2000 điều trị HBV mạn Theo dừi v tỏi khám: Các số theo dõi: ALT, HBV DNA, HbeAg, AntiHBe, αFP Siêu âm bụng Tái khám: Sau 1- tháng ... Ngời mang HBV mạn Xơ gan bù Xơ gan K gan Chết Tiến triển Xơ gan bù Tử vong 30 - 50năm Adapted from Feitelson, Lab Invest Viêm gan mạn Hình thái lâm sàng Viêm gan VR C 50 -80 % BN nhiễm VR C tiến... triệu chứng - Biến chứng thành xơ gan K gan cao (20-30% xơ gan, 10% K gan) Viêm gan mạn Hình thái lâm sàng Viêm gan VR C XN chẩn đoán VGVRC - Transaminase: 80 % tăng với mức độ khác - Anti HCV... protein màng TB gan t¹o protein l¹➣ khÝch thÝch sinh KT chống lại TB gan (VG không Viêm gan mạn Chẩn đoán Xác định - LS: suy gan mạn - Cận LS: rối loạn chức gan - Mô bệnh học: viêm, hoại tử, xơ