Viêm gan mạn (Kỳ 1) Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thýờng gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất 6 tháng. Viêm gan mạn thýờng là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trýờng hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi. Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhýng những trýờng hợp nặng thýờng dẫn tới xơ gan và ung thý tế bào gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virut viêm gan B, C ). Nguyên nhân gây ra viêm gan mạn có nhiều nhýng 3 loại chính đýợc công nhận là : viêm gan mạn do virut, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn do tự miễn. I. Phân loại viêm gan mạn 1. Phân loại theo nguyên nhân: - Viêm gan mạn do virut : Một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là huyết thanh học cho phép chẩn đoán viêm gan do virut B, C và B + D ( không loại trừ còn có virut khác nữa ). - Viêm gan mạn tự miễn : Dựa vào chẩn đoán huyết thanh, ngýời ta phân ra các typ 1,2,3. - Viêm gan mạn do thuốc - Viêm gan mạn không rõ nguyên nhân hay viêm gan mạn có nguồn gốc ẩn. 2. Phân loại viêm gan mạn ứng dụng trong thực hành lâm sàng : Căn cứ vào tổn thýõng mô học và tiến triển của bệnh, ngýời ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động. a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent hepatitis ): Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào tiểu thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhýng có thể có xõ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thýờng thấy. - Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu chứng và triệu chứng thýờng nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại hầu nhý bình thýờng. Khám chỉ thấy gan to mà ít thấy các triệu chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng nhẹ. - Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thýờng diễn biến chậm, giảm dần và có thể khỏi. ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ). b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis ) Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm gan mạn tồn tại. Trýớc đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn mạn tồn tại. - Về tổn thýõng mô học : ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng cửa còn thấy viêm lan cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần nhý viêm gan cấp mức độ nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xõ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. - Về lâm sàng : viêm gạn mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu chứng rõ hõn viêm gan mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát giống nhý viêm gan cấp. Men transaminase tăng vừa. - Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy : giống nhý viêm gan mạn tồn tại, tức là chuyển thành viêm gạn mạn hoạt động và xơ gan là hiếm ( trừ do nguyên nhân virut ) c. Viêm gan mạn hoạt động ( chronic active hepatitis ) Đặc điểm tổn thýõng mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự thâm nhiễm dày đặc của các tế bào đõn nhân ở khoảng cửa và xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm gan mạn do tự miễn có nhiều plasmocyt xâm nhập ). Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối là hiện týợng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xõ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm. Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhýng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xõ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan. II. Viêm gan mạn do virut Hầu nhý chỉ có virut viêm gan B, C và D mới gây viêm gan mạn 1.Viêm gan mạn B Khả năng xuất hiện viêm gạn mạn B sau khi nhiễm virut viêm gan B thay đổi theo lứa tuổi. Trẻ nhiễm virut viêm gan B sau đẻ thýờng không có biểu hiện triệu chứng nhýng 90% sẽ trở thành ngýời mang virut mạn tính. Trẻ lớn và những ngýời lớn khi nhiễm virut viêm gan B lại thýờng có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của viêm gan cấp nhýng nguy cõ thành mạn chỉ khoảng 1%. Tuy vậy, viêm gan mạn B có thể xuất hiện ở bệnh nhân chýa có viêm gan B cấp. - Mức độ của viêm gan mạn B : rât khác nhau từ nhẹ đến nặng. Đánh giá mức độ của viêm gan mạn B ngýời ta cũng căn cứ vào mô bệnh học, nhýng quan trọng hõn là dựa vào mức độ nhân lên của virut viêm gan B ( HBV ). Trong giai đoạn nhân lên mạnh của HBV ( HBeAg + , HBV – DNA +, HBcAg+ trong tế bào gan ) thì mức độ nặng hõn. Ngýợc lại trong giai đoạn không nhân lên của HBV ( HBeAg - , anti – HBe + , HBcAg – trong tế bào gan ) thì viêm gan mạn B nhẹ hoặc chỉ là mang HBV không triệu chứng. - Tiến triển : nhiễm HBV mạn, đặc biệt là mắc từ khi sinh sẽ tăng nguy cõ dẫn đến ung thý tế bào gan. Viêm gan mạn B hoạt động thì nhiều khả năng tiến triển đến xơ gan và k tế bào gan. . viêm gan mạn tồn tại. Trýớc đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn mạn tồn. gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ). b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis ) Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm. triển của bệnh, ngýời ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động. a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent