8 9 VGM tự MIỄN CH th bình

Viêm gan mạn Bác sỹ Nguyễn Thái Bình Bộ môn Nội tổng hợp Tr ờng Đại học Y Hànội 5.VIÊM GAN tự miễn 5.1.Đại cơng -Là bệnh gặp +Thêng xt hiƯn ë n÷ (80%) +Ti tõ 10-40 -2 lo¹i VGM tù miƠn +Typ I: Ac anti musle (+), Ac anti noyau (+), Ac anti membrane (+) +Týp II: auto AC antimicrosome (+)- LKM1(+) -Gần đây, týp III: auto Ac chống lại KN bào tơng TB gan-anti SLA (+) 5.VIÊM GAN tự miễn 5.2.Hoàn cảnh phát bệnh 5.2.1.Tr/c lâm sàng -Mệt mỏi, ăn, gầy sút- hay gặp týp I -Vàng da- hay gặp týp II -Giai đoạn xơ gan -Biểu ngoàI gan hay gặp týp II 5.2.2.Xét nghiệm: chức gan 5.3.Khám lâm sàng -Gan to -Lách to, tr/c áp lực TM cửa -Sao mạch -Biểu ngoàI gan, đặc biệt dấu hiệu da 5.VIÊM GAN tự miễn 5.4.Biểu ngoàI gan: thờng gặp týp II 5.4.1.BiĨu hiƯn ë da: ®á da, papules, purpura, dạng luput, vitiligo 5.4.2.Biểu khớp -Viêm khớp: viêm ®a khíp thêng lµ khíp lín, tiÕn triĨn cïng víi viêm gan -FR(+) -Xơ cứng bì CREST -HC Sjogren 5.4.3.Biểu nội tiết -Đái đờng -HC Cushing -Viêm tuyến gi¸p Hashimoto 5.VI£M GAN tù miƠn 5.4.4.BiĨu hiƯn ë thËn: Viêm cầu thận, axit hoá tuyến tuỵ 5.4.5.Biểu tiêu hoá: Viêm loét đại trực tràng chảy máu, Bệnh Coeliaque 5.4.6.Biểu phổi: Tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi lan toả 5.4.7.Biểu huyết học: Thiếu máu tan m¸u tù miƠn, purpura 5.5.XÐt nghiƯm sinh ho¸ 5.5.1.Chức gan Men gan: ALAT, ASAT, PA, GGT, BR Điện di protein: globulin đa dòng: IgG tăng cao, IgM bt, IgA bt hay gi¶m 6.VI£M GAN tù miƠn 5.5.2.Auanticorps (+++) Auanticorps không đặc hiệu -Ac anti muscle-antiactine (+) -Ac anti LKM1 (+) -Ac anti LC1 -Ac anti SLA -Ac anti noyau, anti DNA Auanticorps đặc hiệu cho gan: Ac antithyroide, anti hydroglobuline, anti tiểu đảo Langerhans, anti TB thành dày 5.5.3.Giải phẫu bệnh -Thâm nhiễm lympho vào khoảng cửa -Hoại tử TB gan kiểu mối gặm, kiểu bắc cầu -Xơ hoá 6.VIÊM GAN tự miễn 5.7.Điều trị 5.7.1.Điều trị nội khoa Corticoit -Điều trị công: 0,5-1mg/kg/ngày Duy trì 2-3 tháng giảm liều dần xuống 10-20mg/ngày -Điều trị trì: 10-20mg/ngày Thời gian năm Azathioprine (Immurel) -Chỉ định: +chỉ dùng đợt công +khi dùng Corticoit thất bại +thay Corticoit -Liều 2mg/kg/ngày 5.7.2.Thay gan: suy gan đột ngột, giai đoạn xơ gan 6.Viêm gan thuốc 6.1.Đại cơng -2 Cơ chế: độc trực tiếp; miễn dịch (TB gan đích) -4 hệ thống thảI độc gan: liên hợp với glutathion, qua cytochrom P450, Khử độc; Vitamin E,C -2 dạng +Độc trực tiếp: liên quan đến liều, dấu hiệu ngoàI gan, Dùng lần sau gây táI phát bệnh khoảng thời gian Độc liên quan đến liều: Paracetamol Viêm gan nhiễm độc đặc ứng: Isoniazide +Viêm gan theo chế MD: không liên quan đến liều, có biểu ngoàI gan, dùng lần sau gây táI phát bệnh thời gian ngắn Các thuốc: Diflurex, Marsilid 6.Viêm gan thuốc 6.2.Cơ chế -Dùng thuốc kéo dàI yếu tố chủ yếu gây nên VGM thuốc +Giai đoạn đầu gây viêm gan sau giai đoạn tự miễn +Chỉ gây rối loạn mặt sinh hoá tiến triển thầm lặng sau dẫn đến xơ gan -Hiện chế MD đóng vai trò quan trọng VGM thuốc 6.Viêm gan thuốc 6.3.Các thuốc gây VGM xơ gan Các thuốc Biệt dợc Thuốc giảm ®au: acide acetylsalicylique, paracetamol, Clometacine Aspirin, Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Duperan Thuốc kháng sinh: Isoniazide, Nitrofurantoin Rimifon, Furadoine Thuốc tim mạch: alphametyl dopa, Acide tienilique, Amiodarone Aldomet, Diflurex, Cordarone C¸c thuèc kh¸c: Halothane, Dantrolene, Chlorpromazine, Methotrexate, Propyltio Uracile, Vitamin A Fluothane, Dantrium, Largatil, Laxemia, Pilules Dupuis, Arovil,Avibon 6.Viªm gan thuèc 6.4.Điều trị 6.4.1.Điều trị đặc hiệu -Ngừng thuốc 6.4.2.Điều trị phòng ngừa -Khi phải lựa chọn thuốc nên tránh thuốc gây VG nặng -Tránh dùng thuốc mà độc tính với gan thể sau thời gian dàI -Tránh phối hợp thuốc có hại víi gan -Dïng thc thËn träng: ngêi giµ, dïng nhiỊu thuốc, nghiện rợu mạn, VGM, Tiền sử viêm gan thuốc -Không dùng thuốc mà nghi ngờ đà gây viêm gan thuốc ngời bệnh 7.Bệnh Wilson 7.1.Đại cơng - Wilson: di truyền gặp; tích luỹ đồng quan chủ yếu gan nÃo -Sinh lý bệnh: Đồng từ ống TH vào gan theo đờng TM cửa thảI theo đờng mật Trong bệnh Wilson, tăng hấp thu đồng nhng có RL thảI đồng theo đờng mật Giảm đồng huyết hậu Qúa tải đồng gan có trớc quan khác 7.Bệnh Wilson 7.2.Triệu chứng lâm sàng 7.2.1.Biểu t¹i gan: cã tríc biĨu hiƯn t¹i n·o nhiỊu năm 10-20 năm đầu: Không tr/c: có gan lách to, tăng nhẹ men gan Không có điều trị, biểu gan theo cách sau +VG cấp +VG sét đánh với thiếu máu tiêu huyết +VGM tự miễn xh 10-30 năm trớc có biểu TK +Xơ gan: 20-40 năm BN có biểu TK 7.2.2.Biểu ngoàI gan Biểu thần kinh: tích lũy Cu hệ thống TKTW nhân xám 7.Bệnh Wilson -RL trơng lực cơ, hậu có biểu ngoại tháp (cơ mặt chi dới gây RL đọc viết) +Tăng lên có gắng sức +Biểu ngày nặng -Run co thắt tăng lên gắng sức Vòng Kayser Fleischer (+++) Thiếu máu tan huyết: giảI phóng Cu từ gan vào máu -Xh trớc có biểu TK -Xh đơn độc hay tái lại -Thờng phối hợp với biểu gan Biểu thận: bệnh lý ống thận 7.Bệnh Wilson 7.3.Chẩn đoán xác định 7.3.1.Định lợng Cu sản phẩm chuyển hoá Ceruloplasmine(+++): ↓ 90% Cupremie: N(15-20 μmol/l),↓ , ↑ Cuprurie: >2 μmol/24 giê 7.3.2.Sinh thiÕt gan ■M« bƯnh häc kh«ng cã tính chất đặc hiệu Định lợng Cu gan: 4-25 mol/g (N: 0,2-1 mol/g) 7.3.3.Các yếu tố chẩn đoán xác định Chẩn đoán dựa vào -Cơ địa: ngời trẻ tuổi, tiền sử gia đình -Tr/c lâm sàng đặc biệt vòng Kayser-Fleischer -Xét nghiệm sinh hoá -Định lợng Cu gan 7.Bệnh Wilson Bệnh Wilson có tr/c: giảm Ceruloplasmine đủ chẩn đoán Bệnh Wilson tr/c: xét nghiệm sinh hoá định lợng Cu gan 7.4.Điều tra di truyền: ngời gia đình BN 7.5.Điều trị 7.5.1.Điều trị nội khoa D-penicillamine (Trolovol): 1,5-2g/24 giờ, giảm xuống 1g/24 giờ, dùng kéo dài Kẽm: 50-100mg/ngày Triethylªn tetramine dihydrochloride (Trientine) 7.5.2.Thay gan ... th? ??i gian ngắn Các thuốc: Diflurex, Marsilid 6.Viêm gan thuốc 6.2.Cơ ch? ?? -Dùng thuốc kéo dàI yếu tố ch? ?? yếu gây nên VGM thuốc +Giai đoạn đầu gây viêm gan sau giai đoạn tự miễn +Ch? ?? gây rối loạn... phải lựa ch? ??n thuốc nên tránh thuốc gây VG nặng -Tránh dùng thuốc mà độc tính với gan th? ?? sau th? ??i gian dàI -Tránh phối hợp thuốc có hại víi gan -Dïng thc th? ?n träng: ngêi giµ, dïng nhiỊu thuốc,... loạn mặt sinh hoá tiến triển th? ??m lặng sau dẫn đến xơ gan -Hiện ch? ?? MD đóng vai trò quan trọng VGM thuốc 6.Viêm gan thuốc 6.3.Các thuốc gây VGM xơ gan Các thuốc Biệt dợc Thuốc giảm ®au: acide acetylsalicylique,