Hẹp van động mạch chủ Hẹp van động mạch chủ (HC) nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường tống máu thất trái Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp van động mạch chủ màng xơ, hẹp van động mạch chủ tim phì đại hẹp van động mạch chủ I Triệu chứng lâm sàng Nên nghĩ đến chẩn đoán HC trước bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu tống máu bờ phải phía xương ức, lan lên động mạch cảnh Phần lớn bệnh nhân khám chưa có triệu chứng nhiên buộc phải hỏi kỹ để phát tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất dấu hiệu khác suy tim Tiền sử hẹp eo ĐMC gợi ý bệnh van ĐMC có hai van, ngược lại bệnh nhân chẩn đoán van ĐMC có hai van, phải đo huyết áp động mạch tứ chi để loại trừ hẹp eo ĐMC Tiền sử thấp tim gợi ý nguyên nhân HC di chứng thấp tim A Triệu chứng năng: thường gặp hẹp van ĐMC mức độ nặng Đau ngực tăng tiêu thụ «xy c¬ tim cung cÊp «xy cho c¬ tim bị giảm xơ vữa mạch vành 25% số bệnh nhân không đau ngực đà có bệnh mạch vành, 40-80% số bệnh nhân HC đau ngực có kèm bệnh mạch vành Choáng váng, ngất: tắc nghẽn cố định đường tống máu thất trái giảm khả tăng cung lượng tim, bệnh nhân HC tụt huyết áp nặng tình giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng hc ngÊt BiĨu hiƯn cđa suy tim: rèi loạn chức tâm thu chức tâm trương Theo tiến triển bệnh, xơ hoá tim dẫn tới giảm co bóp Các chế bù trừ nhằm làm tăng thể tích lòng mạch làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi Các tình trạng gây rối loạn đổ đầy thất trái rung nhĩ tim nhanh đơn gây biĨu hiƯn suy tim B TriƯu chøng thùc thĨ Bắt mạch: triệu chứng bật HC mạch cảnh nẩy yếu trễ (pulsus parvus et tardus), dấu hiệu tốt cho phép ước lượng mức độ HC giường Một số bệnh nhân lớn tuổi bắt mạch lại thấy gần giống bình thường giảm độ chun giÃn thành mạch, nên gây ước lượng thấp mức độ HC Bắt mạch ngoại vi giảm có HC nặng Đôi sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh bệnh nhân HC khÝt Cã thĨ sê thÊy rung miu t©m thu khoang liên sườn II bên phải bệnh nhân HC Sê thÊy mám tim ®Ëp réng, lan táa thất trái phì đại chưa lớn hẳn Đối với số trường hợp, sờ thấy mỏm tim đập ®óp, t¬ng øng víi sãng a hay tiÕng T4 thÊt tr¸i gi·n në kÐm Nghe tim: c¸c tiÕng bƯnh lý chÝnh bao gåm: a Thỉi t©m thu tèng máu phía bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao vào đầu-giữa tâm thu Mức độ HC nặng, tiếng thổi dài hơn, mạnh đạt cực đại chậm (cuối kỳ tâm thu) Tuy nhiên cường độ tiếng thổi không liên quan chặt với mức độ hẹp cường độ tiếng thổi giảm nhẹ cung lượng tim giảm nhiều chức thất trái giảm nặng Trường hợp van ĐMC có hai van, di động, nghe tiếng mở van ĐMC trước tiếng thổi tâm thu b Tiếng T nói chung không thay đổi HC, nhiên chức tâm thu thất trái rối loạn nặng tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, âm sắc T1 giảm tượng đóng sớm giảm lực tác động đóng van hai Thành phần chủ tiếng T2 giảm HC khít, T2 trở nên nhẹ gọn (đơn độc) nghe thấy thành phần phổi tiếng T2 Một số bệnh nhân HC nặng có tiếng T2 tách đôi nghịch thường kéo dài thời gian tống máu thất trái qua lỗ van hẹp khít T2 tách đôi nghịch thường gặp tắc nghẽn đường tống máu thất trái khác bloc nhánh trái Tiếng T3 dấu hiệu chức tâm thu thÊt tr¸i kÐm TiÕng T4 xt hiƯn nhÜ tr¸i co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ giÃn hẹp van ĐMC khít c Ngoài ra, gặp tiếng thổi hở van ĐMC hẹp thường kèm hở van Hiện tượng Gallevardin xảy số trường hợp hẹp van ĐMC nặng, vôi hoá: thành phần âm sắc cao tiếng thỉi l¹i lan xng mám tim, dƠ lÉn víi tiÕng thổi hở van hai kèm theo d Nhịp tim nhanh lúc nghỉ bệnh nhân HC nặng dấu hiệu tình trạng cung lượng tim giảm thấp II Nguyên nhân chế bệnh sinh A Các nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ Hẹp van ĐMC bẩm sinh: dạng hẹp van ĐMC hay gặp người lớn bệnh van ĐMC có hai van, chiếm 1-2% dân số, chủ yếu nam giới Van ĐMC thường thoái hoá vôi sớm Một số dạng HC khác dÝnh l¸ van, van mét c¸nh HĐp van ĐMC mắc phải: a Hẹp thoái hoá vôi hoá dạng bệnh thường gặp nhất, trội tuổi 70-80 Quá trình rối loạn chuyển hoá canxi bệnh Paget, bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng trình vôi hoá Các yếu tố nguy bệnh mạch vành thúc đẩy nhanh trình vôi hoá van bị thoái hoá b Hẹp van ĐMC thấp tim đơn mà không kèm bệnh van hai Thấp tim gây xơ hoá, vôi hoá, dính van mép van ĐMC, dày van bờ Hình 15-1 Van ĐMC vôi hoá B Sinh lý bệnh Hẹp van ĐMC đặc trưng trình hẹp dần lỗ van ĐMC gây tăng dần hậu gánh cho thất trái Để trì cung lượng tim, thất trái phải bóp với sức bóp tâm thu cao hơn, làm tăng áp lực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm, nhờ bình thường hoá sức ép lên thành tim (theo định luật Laplace: sức ép lên thành tim = áp lực ì đường kính + ì độ dày tim), song lại làm giảm độ giÃn nở thất trái Thất trái giÃn làm giảm trình đổ đầy thất trái thụ động giai đoạn đầu thời kỳ tâm trương Tiền gánh thất trái phụ thuộc nhiều vào co bóp nhĩ trái Thất trái dầy, lực bóp gia tăng, thời gian tâm thu kéo dài, làm tăng mức độ tiêu thụ ôxy tim Khi suy tim, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm giảm áp lực tưới máu động mạch vành, gây đè ép động mạch nhỏ tim phía nội tâm mạc, làm giảm cung cấp ôxy cho tim, gây biểu đau ngực C Diễn biến tù nhiªn cđa bƯnh TiÕn triĨn cđa hĐp van ĐMC đặc trưng giai đoạn kéo dài không biểu triệu chứng diện tích lỗ van ĐMC < 1,0 cm2 Nói chung, chênh áp trung bình qua van ĐMC tăng khoảng mmHg/năm diện tích lỗ van giảm khoảng 0,12-0,19 cm2/năm Do tốc độ tiến triển khác nhau, tất bệnh nhân HC cần tuyên truyền kỹ triệu chøng b¸o hiƯu tiÕn triĨn cđa bƯnh Tû lƯ sèng gần bình thường triệu chứng Nguy đột tử < 2%/năm bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mà triệu chứng Nhưng đà phát triển triệu chứng năng, tỷ lệ sống giảm xuống nhanh chóng không mổ: a Khi bệnh nhân đà có đau ngực tỷ lệ sống đạt 50% sau năm, b Khi đà có ngất tỷ lệ sống đạt 50% sau năm, c Khi đà có suy tim thời gian sống trung bình < năm d Đột tử xảy bệnh nhân HC đà có triệu chứng rối loạn nhịp thất bệnh nhân phì đại rối loạn chức thất trái rối loạn nhịp thứ phát thiếu máu tim III Các xét nghiệm chẩn đoán A Điện tâm đồ: thường có dày nhĩ trái (80%) phì đại thất trái (85%) Rối loạn nhịp xảy ra, chủ yếu giai đoạn cuối đa số lµ rung nhÜ, nhÊt lµ cã kÌm bƯnh van hai Bloc nhĩ thất gặp có ápxe vòng van biến chứng viêm nội tâm mạc B Xquang ngực: có giá trị chẩn đoán hình ảnh hoàn toàn bình thường Bóng tim giống hình ủng phì đại thất trái đồng tâm Hình tim thường to đà có rối loạn chức thất trái có HoC phối hợp Một vài hình ảnh khác bắt gặp hình ảnh vôi hoá van ĐMC người lớn tuổi (phim nghiêng) giÃn đoạn ĐMC lên sau hẹp C Siêu âm Doppler tim: siêu âm Doppler tim phương pháp lựa chọn để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng hẹp chủ Các mặt cắt cạnh ức (2D TM) vị trí tốt để đánh giá chế, nguyên nhân HC đo đạc kích thước buồng tim, thành tim Đánh giá tình trạng van, nguyên nhân gây hẹp van ảnh hưởng đến buồng tim: a Các van dày, mở dạng vòm thời kỳ tâm thu gặp HC bẩm sinh thấp tim, phân biệt kiểu dày van (mặt cắt trục dài cạnh ức trái): HC thấp thường dày khu trú bờ tự nhiều so với thân van, hay có HHL kèm theo Ngược lại, HC thoái hoá trình vôi hoá thường tiến triển từ thân bờ mép van, làm giảm dần di động van đến độ gần cố định Có thể sơ đánh giá mức độ HC dựa vào biên độ mở van siêu âm TM (bình thường 16-22 mm): ã HC nhẹ: biên độ mở van ĐMC từ 13-15 mm ã HC vừa: biên độ mở van ĐMC từ 8-12 mm ã HC nặng: biên độ mở van ĐMC < mm Tuy nhiên giá trị có tính chất gợi ý, không hoàn toàn xác, đánh giá khoảng cách số van ĐMC Kỹ thuật đo vị trí mặt cắt làm sai lạc kết đo Cung lượng tim giảm nhiều làm giảm biên độ mở van ĐMC dù HC thực b Số lượng mép van, đường đóng van hình dạng lỗ van (mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái) cho phép chẩn đoán loại HC bẩm sinh: van ĐMC có hai van, van ĐMC dạng lá-một mép dạng lá-không có mép van Tuy nhiên, van ĐMC đà vôi hoá nặng việc xác định nguyên nhân HC trở nên khó khăn c Phì đại giÃn thất trái, giÃn nhĩ trái mặt cắt trục dài cạnh ức trái hẹp van ĐMC đơn thuần, thất trái thường nhỏ có phì đại Mặt cắt bốn buồng năm buồng từ mỏm cho phép đánh giá chung chức co bóp vận động thành thất Các mặt cắt cho phép xác định mức độ hở van ĐMC kèm theo siêu âm Doppler mầu Đánh giá huyết động: a Chênh áp qua van ĐMC: thường đo Doppler liên tục sử dụng mặt cắt năm buồng từ mỏm số mặt cắt khác như: khoang liên sườn II bờ phải xương ức, hõm ức dựa công thức Bernoulli sửa đổi (P = V2) để xác định chênh áp trung bình chênh áp tối đa (tức thời đỉnh-đỉnh) ĐMC thất trái Mức độ HC phân loại dựa vào chênh áp qua van ĐMC: ã HC nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg chênh áp trung bình < 20 mmHg ã HC vừa: chênh áp tối đa: 40-70 mmHg chênh áp trung bình: 20-40 mmHg ã HC nặng: chênh áp tối đa > 70 mmHg chênh áp trung bình > 40 mmHg Một số yếu tố làm tăng giả tạo chênh áp qua van ĐMC như: có kèm hở van ĐMC, màng ngăn van ĐMC, tình trạng tăng cung lượng tim, đo sau nhát ngoại tâm thu, lấy nhát bóp không đại diện (khi rung nhĩ) lẫn với phổ hở van hai Hình 15-2 Phổ Doppler liên tục hẹp van ĐMC b Diện tích lỗ van ĐMC: đo theo nguyên lý phương trình liên tục: Diện tích van ĐMC = ì r2 ì VTITT / VTIĐMC Trong đó: VTITT tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tâm thu vị trí buồng tống máu thất trái (Doppler xung với cửa sổ Doppler cách van ĐMC cm mặt cắt buồng tim); VTIĐMC tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy qua vị trí van ĐMC bị hẹp; r bán kính buồng tống máu thất trái (mặt cắt trục dài, sát vòng van ĐMC) Mức độ hẹp van ĐMC phân loại dựa vào diện tích lỗ van sau: ã HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1,5 cm2 ã HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm2 HC nặng: diện tích lỗ van < cm2, diÖn tÝch < 0,75 cm2 (< 0,5 cm2/m2 diÖn tích da) coi hẹp van ĐMC khÝt c ChØ sè VTI TT /VTI §MC : < 0,3 tương ứng với hẹp van ĐMC nặng, < 0,25 tương ứng với HC khít Chỉ số không phụ thuộc vào lưu lượng tim tránh sai sót đo đường kính buồng tống máu thất trái, có ích trường hợp hẹp van ĐMC khít rối loạn chức thất trái nặng Tuy nhiên, cần lưu ý số có tỷ lệ sai sót cao đường kính buồng tống máu thất trái rộng > 2,2 cm hẹp < 1,8cm Siêu âm tim qua thực quản: đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D), khó lấy phổ Doppler dòng chảy qua van bị hẹp Công cụ có ích để đánh giá hình thái van ĐMC bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh Siêu âm gắng sức: nhằm phân biệt trường hợp hẹp van ĐMC thực có rối loạn chức tâm thu thất trái nặng (nên chênh áp qua van thấp) với trường hợp giả hẹp (bệnh lý ảnh hưởng đến tim từ trước, có kèm hẹp van ĐMC nhẹ, nên rối loạn chức tâm thu thất trái chênh áp thấp qua van ĐMC) trường hợp giả hẹp cải thiện sau mổ Dobutamine truyền với liều tăng dần từ đến 20 àg/kg/phút để tăng dần cung lượng tim, sau dùng siêu âm tim kiểm tra bước diện tích lỗ van chênh áp qua van ĐMC Cần ngừng nghiệm pháp bệnh nhân tụt áp, đau ngực xuất rối loạn nhịp tim ã D Thông tim: trước thông tim tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lượng giá hẹp van động mạch chủ Tuy nhiên ngày nay, siêu âm tim đà chấp nhận rộng rÃi phương tiện để chẩn đoán đánh giá HC thay cho thông tim 1 Thông tim định có nghi ngờ mức độ hẹp van siêu âm tim để chụp động mạch vành cho bệnh nhân nam tuổi > 40 nữ tuổi > 50 trước mổ thay van Cần cân nhắc lợi ích thông tim nguy biến chứng bệnh nhân HC khít Nguy tử vong sau thông tim bệnh nhân hẹp khít van ĐMC 0,2% Bệnh nhân HC nặng nên dùng thuốc cản quang loại trọng lượng phân tử thấp, không ionic để hạn chế bớt nguy tụt huyết áp giÃn mạch ngoại vi, rối loạn nhịp chậm, rối loạn chức tim thoáng qua, hạn chế tác dụng lợi tiểu thẩm thấu, nhờ giảm bớt nguy thủ thuật Đối với bệnh nhân hẹp khít van ĐMC, nên tránh chụp buồng thất trái Giá trị chênh áp trung bình qua van ĐMC đo thông tim giống với siêu âm giá trị chênh áp tối đa đỉnh đỉnh đo qua thông tim thường thấp so với siêu âm Cã thĨ lµm thư nghiƯm kÝch thÝch b»ng trun Nitroprusside tĩnh mạch để đánh giá thay đổi chênh áp qua van diện tích lỗ van có thay đổi cung lượng tim nhằm phân biệt trường hợp hẹp van ĐMC thực với trường hợp giả hẹp Khi HC không khít phân số tống máu, cung lượng tim nghỉ, áp lực buồng tim bên phải áp lực mao mạch phổi bít bình thường áp lực cuối tâm trương thất trái thường tăng thất trái phì đại đà giảm độ giÃn Sóng a đường cong áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít thường rõ Khi mức độ HC tăng lên, áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực buồng tim phải động mạch phổi tăng lên Phân số tống máu cung lượng tim giảm bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối Trường hợp HC khít, chức thất trái giảm nặng chênh áp qua van ĐMC giảm Không đánh giá mức độ hẹp van ĐMC dựa giá trị chênh áp qua van đơn mà phải ý đến chức thất trái mức độ hở van hai kèm theo IV Điều trị A Lựa chọn biện pháp điều trị: cốt lõi điều trị hẹp van ĐMC nặng phẫu thuật thay van ĐMC Nói chung phẫu thuật ưu tiên cho bệnh nhân đà có triệu chứng năng, thay van ĐMC có nguy biến chứng cao tỷ lệ sống thực cải thiện rõ rệt bệnh nhân đà bộc lộ triệu chứng Ngày có nhiều b»ng chøng cho thÊy hĐp van §MC tíi møc độ nặng, xu hướng xuất triệu chứng phải mổ thay van vòng năm Đối với bệnh nhân lớn tuổi đà hẹp khít van §MC, viƯc mỉ cha cã triƯu chøng xem có lợi so với việc đợi đến xuất triệu chứng Mổ sớm có lợi bệnh nhân trẻ mà chênh áp qua van ĐMC cao hạn chế nguy cao xuất đột tử Tương tự, bệnh nhân có diện tích lỗ van ĐMC 1,0 cm2 kèm theo hẹp đáng kể động mạch vành cần làm cầu nối chủ-vành nên tính đến việc mổ thay van ĐMC B Điều trị nội khoa Bắt buộc phải điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Với bệnh nhân chưa có triệu chứng (diện tích lỗ van ĐMC > 1,0 cm2) điều trị có mục đích phòng tiên phát bệnh lý động mạch vành, trì nhịp xoang khống chế huyết áp Tất bệnh nhân phải hướng dẫn dấu hiệu triệu chứng đau thắt ngực, ngất suy tim để khám lại xét mổ xuất triệu chứng này, nguy phẫu thuật thấp nguy việc tiếp tục điều trị nội khoa 3 Điều trị suy tim nhằm vào việc kiểm soát cân dịch để giảm ứ huyết phối, thường thuốc lợi tiểu Tuy nhiên, cung lượng tim bệnh nhân HC nặng phụ thuộc nhiều vào tiền gánh, nên cần thận trọng dùng lợi tiểu để tránh dùng liều cao, gây tụt huyết áp (do giảm cung lượng tim) giảm tưới máu ngoại vi Tránh dùng thuốc nhóm Nitrates bệnh nhân suy tim HC nặng thuốc làm giảm tiền gánh đáng kể, gây giảm tưới máu nÃo ngất Digoxin thường định cho bệnh nhân HC suy tim rung nhĩ Điều trị HC có suy tim thuốc không cải thiện tiên lượng sống lâu dài bệnh nhân Hơn nữa, điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng rối loạn chức thất trái tích cực lợi mà nguy hiểm Tránh dùng thuốc giÃn mạch cho bệnh nhân hẹp chủ đơn a Trong số bệnh cảnh hẹp hở van ĐMC, HC phối hợp hở van hai lá, HC phối hợp bệnh mạch vành cân nhắc việc dùng thuốc giÃn mạch song nên thận trọng, phải theo dõi huyết động cho bệnh nhân phòng hồi sức Trên lý thuyết, bệnh nhân hở van nhiều có lợi dùng thuốc giÃn mạch; bệnh nhân có bệnh mạch vành có lợi giảm hậu gánh làm giảm nhu cầu ôxy tim Dù vậy, thuốc giÃn mạch biện pháp điều trị tạm thời trước mổ làm cầu nối chủ vành b Liều khởi đầu nên dùng thấp phòng hồi sức (tốt nitroprusside để dễ chỉnh liều), sau đà ổn định liều giÃn mạch chuyển dần sang thuốc ng (øc chÕ men chun, Hydralazine) BƯnh nh©n hĐp van ĐMC nặng chịu đựng tình trạng rung nhĩ (vì tiền gánh thất trái phụ thuộc nhiều vào co bóp nhĩ), nhanh chóng-dễ dàng gây giảm cung lượng tim ứ huyết phổi, đồng thời tăng nhu cầu ôxy (do nhịp nhanh) Bởi vậy, cần điều trị tÝch cùc rung nhÜ tõ lóc míi khëi ph¸t bệnh nhân HC nặng nhằm chuyển nhịp xoang Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng chức thất trái rối loạn nặng, có chênh áp qua van ĐMC thấp: phẫu thuật cải thiện triệu chứng khoảng 50%, 50% lại không cải thiện triệu chứng chết giai đoạn hậu phẫu mà không số trường hợp giả hẹp chủ (rối loạn chức tim nặng từ trước kèm theo giả hẹp van ĐMC cung lượng tim thấp) Tuy nhiều điểm chưa thống song trước đến việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp định mổ, thì: a Nên làm siêu âm tim gắng sức nghiệm pháp kích thích thông tim để đánh giá trường hợp hẹp van ĐMC thực gây rối loạn chức thất trái nặng cách đo diện tích lỗ van chênh áp qua van ĐMC cung lượng tim tăng Nếu cung lượng tim tăng đáng kể mà không gây thay đổi chênh áp giả hẹp, ngược lại cung lượng tim tăng gây tăng chênh áp qua van hẹp thật b Nên thử nong van b»ng bãng qua da: nÕu triÖu chøng suy tim cung lượng tim cải thiện sau can thiệp khả hồi phục sau mổ thay van ĐMC lớn C Điều trị can thiệp Đặt bóng động mạch chủ (IABP): nhằm ổn định tạm thời tình trạng huyết động bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, suy tim bù để chuẩn bị mổ Hiệu đặt bóng động mạch chủ nhờ tăng tưới máu mạch vành kỳ tâm trương, làm giảm tình trạng thiếu máu toàn thể tim hẹp van ĐMC khít, suy tim bù Nong van động mạch chủ bóng qua da: có vai trò rõ rệt hẹp van ĐMC bẩm sinh trẻ em không áp dụng tuyệt đối bệnh hẹp van ĐMC mắc phải Mặc dù kỹ thuật có nhiều hứa hẹn so với mổ chưa hiệu bằng: sau thủ thuật, diện tích lỗ van tăng lên 50% song sau tháng có tới 50% tái phát Vì nong van ĐMC bóng định số trường hợp định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh trẻ em, bệnh nhân mổ tuổi cao hay có bệnh phối hợp, điều trị tạm thời trước mổ có chuẩn bị, điều trị thử bệnh nhân có rối loạn chức thất trái nặng (xem liệu bệnh nhân có cải thiện sau mỉ hay kh«ng) Tû lƯ tư vong cđa thđ tht khoảng 2-5% D Điều trị ngoại khoa Chỉ định mổ thay van ĐMC: a Bệnh nhân có triệu chứng năng: ã Đau ngực ã Ngất ã Suy tim b Bệnh nhân triệu chứng năng: ã Tuổi trẻ chênh áp qua van ĐMC > 100 mmHg ã Cần làm thủ thuật/phẫu thuật lớn, có nguy cao ã Có định bắc cầu nối chủ vành ã Rối loạn chức tâm thu thất trái Các loại phẫu thuật thay van động mạch chủ: thay van động mạch chủ ưa chuộng mổ sửa van sau gọt mỏng lấy vôi van, van hay co rút, gây hở van sau phẫu thuật mức độ hở tăng lên Tuy nhiên, với hẹp van ĐMC bẩm sinh mà van chưa vôi cã thĨ sưa van t theo tõng trêng hỵp thể Mổ thay van ĐMC đơn không kèm bệnh mạch vành bệnh nặng khác tỷ lệ tư vong quanh phÉu tht kho¶ng 2-3% Tû lƯ sèng sau mổ thay van ĐMC vào khoảng 85% sau 10 năm Sự lựa chọn loại van để thay phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, nguy dùng/không dùng thuốc chống đông, đặc điểm giải phẫu, chức thất trái, mức độ hoạt động thể lực, dự tính mổ lại Nói chung, bao gồm loại nh: a PhÉu thuËt Ross (ghÐp van tù th©n): van thân động mạch phổi cắt khối thay vào vị trí van động mạch chủ đồng thời cắm lại hai động mạch vành Chỗ van động mạch phổi bị cắt thay van động mạch phổi đồng loài Van ghép tự thân kiểu tốt huyết động, không cần dùng thuốc chống đông, vôi hoá so với van sinh học khác, lớn lên theo phát triển thể, có đặc tính chống nhiễm trùng cao nên phù hợp để làm trẻ nhỏ bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn song đòi hỏi kỹ thuật cao thời gian kéo dài, dễ gây nhiều rối loạn sau mổ Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào mức độ hở van động mạch chủ, bệnh lý van động mạch phổi (hở, hẹp) hay rối loạn chức thất phải (thứ phát sau bệnh van ĐMP) b Thay van ĐMC đồng loài: dùng rộng rÃi bệnh nhân trẻ tuổi đặc điểm huyết động tốt không cần dùng thuốc chống đông Tuy nhiên theo thời gian, van loại không lớn lên, bị thoái hoá, vôi gây hở Bản thân kỹ thuật thay van loại phức tạp thường phối hợp với việc tạo hình phần gốc động mạch chủ cắm lại động mạch vành, cho dù đơn giản so với phẫu thuật Ross Tuổi thọ trung bình van 15 năm Phẫu tht nµy cã tû lƯ nhiƠm trïng rÊt Ýt có viêm nội tâm mạc thay van đồng loài định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo c Thay van sinh học (dị loài): thường định cho bệnh nhân tuổi > 70 Trong vòng 10 năm, 8090% van thoái hoá gây hở hẹp thủng van, giảm vận động, rò quanh chân van Không cần dùng chống đông lâu dài sau thay van nguy huyết khối thấp Phần lớn có chênh áp qua van sau mổ (vì bị vòng van, khung đỡ cản trở phần), mức độ nhiều so với van học thay, cần chọn loại van có kích thước lớn để giảm bớt chênh áp qua van d Thay van học: loại van thường dùng St Jude Medical, Metronic-Hall Carbomedics Bệnh nhân sau thay van loại phải uống thuốc chống đông để giảm nguy tạo huyết khối van biến chứng tắc mạch khác Độ bền loại van cao trì điều trị chống đông dự phòng kháng sinh cẩn thận nhiều năm Biến chứng: biến chứng tiềm tàng sau mổ thay van ĐMC hư hỏng cấu trúc van, rối loạn hoạt động (huyết động) van, huyết khối kẹt van, tắc mạch, chảy máu dùng thuốc chống đông, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van ĐMC nhân tạo, huyết tán bloc nhĩ thất Phải dùng thuốc chống đông cẩn thận (đối với bệnh nhân có định) phải dùng kéo dài suốt thời gian tồn van nhân tạo (đến đời) Bệnh nhân hoạt động thể lực mức độ thấp ảnh hưởng đến huyết động van tốc độ thoái hoá van chậm E Theo dõi Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chưa có triệu chứng nên theo dõi sát hướng dẫn để tới khám có triệu chứng Siêu âm Doppler tim 1-6 tuần sau mổ thay van ĐMC đánh giá hoạt động van chênh áp qua van nhân tạo để làm mốc theo dõi Sau bệnh nhân kiểm tra siêu âm định kỳ 1-2 lần/năm Kiểm tra hiệu chống đông máu (tỷ lệ prothrombin, INR) định kỳ để điều chỉnh liều phù hợp bệnh nhân có định dùng thuốc chống đông Tài liệu tham kh¶o Borer JS, Hochreiter C, Herrold EM, et al Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance Circulation 1998;97:525-534 Brener SJ, Dufly CI, Thomas JD, Stewert WJ Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction J Am Coll Cardiol 1995;25:305-310 Carabello BA, Crawford FA Valvular heart disease N Engl J Med 1997;337:32-41 Carabello BA, Stewart WJ, Crawford FA Aortic valve disease In: Topol EJ, ed Comprehensive cardiovascular medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 563-585 Carabello BA Timing of valve replacement in aortic stenosis: moving closer to perfection [Editorial] Circulation 1997;95:22412243 Deedy M Aortic valve disease In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Gaasch WH, Sundaram M, Meyer TE Managing asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation Chest 1997;111:17021709 Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis Am J Cardiol 1988;61:123-130 Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome Circulation 1997;95:2262-2270 10 Otto M Aortic stenosis: echocardiographic evaluation of disease severity, disease progression, and the role of echocardiography in clinical decision making In: Otto CM, ed The practice of clinical echocardiography Philadelphia: WB Saunders, 1997:405-32 11 Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis J Am Coll Cardiol 1990;15:1012-1017 12 Weyman AE, Griffin BP Left ventricular outflow tract: the aortic valve, aorta, and subvalvular outflow tract In: Weyman AE, ed Principles and practice of echocardiography, 2nd ed Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:498-574 ... hoá van bị thoái hoá b Hẹp van ĐMC thấp tim đơn mà không kèm bệnh van hai Thấp tim gây xơ hoá, vôi hoá, dính van mép van ĐMC, dày van bờ Hình 15-1 Van ĐMC vôi hoá B Sinh lý bệnh Hẹp van ĐMC đặc... van ĐMC bẩm sinh: dạng hẹp van ĐMC hay gặp người lớn bệnh van ĐMC có hai van, chiÕm 1-2% d©n sè, chđ u ë nam giíi Van ĐMC thường thoái hoá vôi sớm Một số dạng HC khác dính van, van cánh Hẹp van. .. tích lỗ van (2D), khó lấy phổ Doppler dòng chảy qua van bị hẹp Công cụ có ích để đánh giá hình thái van ĐMC bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh Siêu âm gắng sức: nhằm phân biệt trường hợp hẹp van ĐMC thực