13 hẹp VAN HAI lá

HẸP VAN HAI LÁ Hẹp van hai (HHL) bệnh phổ biến nớc ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều nớc phát triển khác I Triệu chứng lâm sàng A Triệu chứng Đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng thời gian dài Khi xuất hiện, thờng gặp khó thở: đầu đặc trng khó thở gắng sức, sau khó thở kịch phát đêm khó thở nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim phù phổi cấp thờng gặp HHL - điểm đặc biệt bệnh: biểu suy tim trái mà chất lại suy tim phải Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: xuất rung nhĩ HHL với tần số thất đáp ứng nhanh yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp Sự giãn nhĩ trái yếu tố dự đoán xuất rung nhĩ bệnh nhân HHL Thai kỳ phụ nữ HHL làm cho triệu chứng nặng thêm Có thể gặp triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to nh:a Ho máu tăng áp lực nhĩ trái tăng áp lực động mạch phổi b Khàn tiếng (hội chứng Ortner), nhĩ trái giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngợc nuốt nghẹn nhĩ trái to đè vào thực quản c Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) huyết khối hình thành buồng nhĩ trái giãn có kèm rung nhĩ d Rung nhĩ (cơn kịch phát dai dẳng) gây biểu hồi hộp trống ngực, gây chống ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối gây tắc mạch đại tuần hoàn Lâu dần có triệu chứng suy thất phải (gan to, phù chi dới…) tăng áp động mạch phổi Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân đau ngực gần giống đau thắt ngực, tăng nhu cầu ôxy thất phải Mệt triệu chứng hay gặp cung lợng tim giảm thấp B Triệu chứng thực thể Chậm phát triển thể chất HHL có từ nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá” Lồng ngực bên trái biến dạng HHL từ nhỏ Dấu hiệu ứ trệ tuần hồn ngoại biên có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính, phù chi dới, phù tồn thân, gan to, tràn dịch màng Các dấu hiệu tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím Sờ thấy rung miu tâm trơng mỏm tim Một số trờng hợp tăng áp động mạch phổi nhiều thấy tiếng T2 mạnh tách đôi cạnh ức trái Gõ diện đục tim thờng không to Nghe tim: biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL a Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng hẹp mức độ HHL nhiều ( m/giây gợi ý có HHL, song dấu hiệu khơng đặc hiệu, xảy nhịp nhanh, tăng co bóp Hở hai thơng liên thất gây tăng dịng chảy dù khơng có HHL b Chênh áp qua van hai (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) cho phép ớc lợng mức độ nặng hẹp van - HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < mmHg, - HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5-12 mmHg, - HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg c Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông qua việc đo phổ hở van ba kèm theo hở van ĐMP kèm theo (thờng gặp HHL) d Cho phép đánh giá tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL, HoC mức độ, điều quan trọng giúp cho định lựa chọn phơng pháp can thiệp van hai thích hợp Siêu âm Doppler tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai xác, từ xác định đánh giá mức độ hẹp Thờng có hai cách đo lâm sàng:a Đo trực tiếp lỗ van siêu âm 2D: - Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai vào trung tâm, dừng hình thời kỳ tâm trơng lỗ van mở rộng Sau dùng trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai Hình 12-2 Đo diện tích lỗ van hai siêu âm 2D - Hình ảnh mờ (do thành ngực dầy, khí phế thũng), van, tổ chức dới van dầy, vơi, méo mó biến dạng sau mổ tách van yếu tố khiến khó xác định đợc xác lỗ van Nếu cắt khơng vng góc ớc lợng sai diện tích lỗ van (tăng lên) Vơi xơ dày mép van làm sai lệch (giảm đi) Độ phân giải thấp làm mờ mép van tăng diện tích, độ phân giải cao làm diện tích giảm Tuy phơng pháp đợc dùng rộng rãi b Phơng pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực): Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm nửa so với giá trị ban đầu), thời gian để vận tốc giảm 70% vận tốc đỉnh Hẹp hai làm thời gian giảm áp lực dòng chảy qua van hai bị kéo dài Càng hẹp nhiều mức thời gian dài, Sóng E phổ hai đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT: - Diện tích lỗ van hai = 220/PHT Hình 13-3 Đo diện tích lỗ van hai PHT - Nếu khơng tính tự động PHT = 0,29 ´ thời gian giảm tốc sóng E Nếu dịng chảy tâm trơng khơng tuyến tính, dùng dịng chảy tâm trơng để ớc lợng vận tốc tối đa Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10 nhát bóp liên tiếp để tính - Phải đảm bảo dòng Doppler song song với hớng dòng chảy - PHT bị thay đổi không phản ánh thực tế có thay đổi nhanh chóng huyết động qua van nh sau nong van hai PHT bị sai lệch nhịp tim nhanh (EA gần nh trùng nhau) Hở van động mạch chủ, làm thất trái đầy nhanh, gây giảm PHTđ tăng diện tích lỗ van hai giả tạo Siêu âm tim gắng sức định cho bệnh nhân có triệu chứng song siêu âm tim nghỉ khơng biểu lộ HHL khít rõ có HHL khít mà cha có biểu lâm sàng Có thể đánh giá chênh áp qua van hai thực gắng sức (bằng xe đạp lực kế) sau gắng sức (bằng thảm chạy) Siêu âm Doppler dùng để đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hở qua van động mạch phổi để ớc lợng áp lực động mạch phổi gắng sức Siêu âm tim qua thực quản: với đầu dò thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng để đánh giá xác mức độ hẹp van nh hình thái van tổ chức dới van, hình ảnh cục máu đông nhĩ trái tiểu nhĩ trái Từ giúp định phơng thức điều trị can thiệp van hai Siêu âm qua thực quản nên đợc định thờng quy trớc định nong van hai có điều kiện Tuy nhiên, với trờng hợp nhịp xoang hình ảnh rõ siêu âm qua thành ngực đủ để đánh giá cho định nong van hai B Thơng tim: phơng pháp xác để đo thông số nh: áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lợng tim (phơng pháp Fick pha loãng nhiệt), nhịp tim thời gian đổ đầy tâm trơng (giây/nhịp tim) Trên sở hai đờng áp lực đồng thời thất trái nhĩ trái, tính đợc chênh áp qua van hai (bằng phần diện tích hai đờng áp lực ´ hệ số đo) Nếu dùng đờng áp lực mao mạch phổi bít, nên dịch đờng áp lực sang trái 50-70 ms phần thời gian để truyền áp lực từ nhĩ trái đến mạng lới mao mạch phổi Diện tích lỗ van hai đợc ớc tính theo cơng thức Gorlin: Hệ số 37,7 đợc tính từ số Gorlin 44,3 ´ 0,85 (hệ số hiệu chỉnh van hai lá) Ngồi dựa vào cơng thức đơn giản hố Hakki đề xuất: Khơng thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính diện tích lỗ van hai bệnh nhân có hẹp động mạch tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi tim ba buồng nhĩ hay cung lợng tim thấp Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt vị trí Hơn nữa, phơng pháp pha lỗng nhiệt xác có hở van ba tình trạng cung lợng tim thấp Dịng hở van hai luồng thơng thơng liên nhĩ gây sau nong làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai C Điện tâm đồ: hình ảnh P hai (sóng P rộng dày nhĩ trái) thờng gặp bệnh nhân nhịp xoang Trục điện tim chuyển sang phải Dày thất phải xuất có tăng áp lực động mạch phổi Rung nhĩ thờng xảy bệnh nhân HHL D Chụp Xquang ngực: Giai đoạn đầu, cha thấy biến đổi quan trọng, bờ tim bên trái giống nh đờng thẳng Tiếp đó, áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP đặc biệt hình ảnh cung điển hình bờ bên trái tim (từ xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) Một số trờng hợp thấy hình ảnh cung nhĩ trái to lộ bên trái dới cung tiểu nhĩ Hình ảnh cung phần dới bờ tim bên phải nhĩ trái ứ máu nhiều có giai đoạn: giai đoạn đầu hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái bên cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp hai cung cắt nhau, sau nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái cung nhĩ phải Một số trờng hợp HHL khít thấy thất trái sáng thời kỳ tâm trơng máu đổ vào thất trái Cũng thấy hình ảnh vơi hố van hai Đờng Kerley B xuất phim chụp thẳng có tăng áp lực động mạch phổi Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xơng ức phim nghiêng trái) Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên nhĩ trái đè thực quản 1/3 dới, thực quản bị đẩy sau phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang Có thể thấy hình ảnh vơi hố van hai tổ chức dới van phim chụp chiếu dới tăng sáng [newpage] V Điều trị A Điều trị nội khoa Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng cần điều trị kháng sinh dự phịng viêm nội tâm mạc có kèm HoHL HoC Nếu bệnh nhân khó thở gắng sức mức độ nhẹ điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái Phối hợp thuốc chẹn b giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim gắng sức) tăng đợc khả gắng sức Tránh dùng thuốc giãn động mạch Rung nhĩ nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển nhịp xoang) phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trơng đổ đầy thất trái giảm chênh áp qua van hai Những thuốc thờng dùng digitalis nhóm chẹn b giao cảm Dùng thuốc chống loạn nhịp sốc điện chuyển nhịp chuyển rung nhĩ nhịp xoang song hiệu lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ phụ thuộc vào việc giải mức độ hẹp van Bắt buộc phải điều trị chống đơng bệnh nhân HHL có rung nhĩ nguy huyết khối gây tắc mạch cao: nên trì INR khoảng từ 2-3 Việc điều trị dự phòng huyết khối nhĩ trái tắc mạch bệnh nhân nhịp xoang cha thống nhất, song nên điều trị bệnh nhân có tiền sử tắc mạch đại tuần hồn, có rung nhĩ kịch phát đờng kính nhĩ trái lớn (³ 50-55 mm) dễ dàng chuyển thành rung nhĩ Một số tác giả khác có xu hớng điều trị thuốc chống đơng cho tất bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp kích thớc nhĩ trái tới đâu Nếu triệu chứng nặng lên (NYHA ³ 2) bệnh nhân cần đợc định mổ can thiệp qua da Một số tác giả coi tăng áp lực ĐMP (³ 55 mmHg) rung nhĩ định để can thiệp mổ việc can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng lâu dài Nếu khơng can thiệp mổ tỷ lệ tử vong sau 10 năm 40% bệnh nhân trẻ, tăng lên gấp đôi sau 20 năm tỷ lệ 60-70% sau 10 năm bệnh nhân già B Nong van bóng qua da Nong van bóng qua da kỹ thuật đa ống thơng đầu có bóng vào nhĩ trái qua chỗ chọc vách liên nhĩ lái xuống thất trái ngang qua van hai lá, sau bóng đợc bơm lên-xuống dần theo cỡ tăng dần để làm nở phần eo bóng gây tách hai mép van kết nong van đạt nh ý muốn Nong van hai qua da (NVHL) trở thành phơng pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân HHL toàn giới thủ thuật chiếm vị trí thứ (về số lợng nh ý nghĩa) can thiệp tim mạch Tại Việt nam, NVHL 1997, đến trở thành phơng pháp điều trị thờng quy Kết nong bóng (tách hai mép van bị dính) thờng tốt, diện tích lỗ van tăng 1-2 cm2, chênh áp qua van hai áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp lực động mạch phổi trớc NVHL đợc u tiên lựa chọn vì: a NVHL có tỷ lệ thành cơng cao, biến chứng qua nhiều nghiên cứu b NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động diện tích lỗ van c NVHL có kết trớc mắt theo dõi lâu dài tơng tự chí cịn so với mổ tách van tim kín lẫn tim mở d NVHL thủ thuật xâm phạm, nhiều u so với mổ nh: thời gian nằm viện ngắn, đau, khơng có sẹo ngực, tâm lý thoải mái e NVHL thực đợc số tình đặc biệt mà phẫu thuật khó thành cơng trọn vẹn nguy cao nh: phụ nữ có thai, ngời suy tim nặng, bệnh nhân tình trạng cấp cứu Hình 12-4 Nong van hai bóng Inoue Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm: a HHL khít (diện tích lỗ van siêu âm < 1,5 cm2) có triệu chứng lâm sàng (NYHA ³ 2) b Hình thái van siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm Wilkins: bệnh nhân có tổng số điểm Ê có kết tốt c Khơng có huyết khối nhĩ trái siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt siêu âm qua thực quản) d Khơng có hở hai hở van động mạch chủ mức độ vừa-nhiều kèm theo (> 2/4) cha ảnh hởng đến chức thất trái Chống định NVHL: bệnh nhân hở van hai vừa-nhiều (³3/4) có huyết khối nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái Thang điểm Wilkins siêu âm: để lợng hố tình trạng van dây chằng giúp cho dự báo thành cơng NVHL (do Wilkins đề xuất năm 1988) có độ nhạy cao, đợc hầu hết trung tâm giới sử dụng nh tiêu chuẩn quan trọng chọn bệnh nhân NVHL Trong thang điểm tình trạng dày van tổ chức dới van có ảnh hởng nhiều đến việc cải thiện diện tích lỗ van sau nong Các nghiên cứu theo dõi ngắn hạn trung hạn với điểm Wilkins siêu âm Ê tỷ lệ thành cơng đáng kể Có khoảng “xám” từ - 11 điểm, kết NVHL tốt có kinh nghiệm Tuy nhiên, với điểm Wilkins > 11 khơng nên nong van hai bóng kết NVHL khơng tối u, tỷ lệ biến chứng, suy tim, tái hẹp sau nong cao Hiện phơng pháp NVHL dụng cụ kim loại Cribier đề xuất cho kết tốt bệnh nhân có tình trạng van xấu (điểm siêu âm cao) Bảng 12-1 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá van hai Điểm Di động van Tổ chức d- Độ dày Mức độ ới van van vơi hố Van di động Dày ít, Gần nh Có tốt, sát phần bình thờng: điểm vôi bờ van hạn sát bờ van - mm hoá chế Phần Dày tới 1/3 Dày phía Vơi hóa dải thân van chiều dài bờ van: rác phía bờ chân van dây chằng -8 mm van di động tốt Van cịn Dày tới Dày lan Vơi hố lan di động đoạn xa xuống đến đoạn phía trớc dây chằng thân van: van thời kỳ - 8mm tâm trơng, (chủ yếu gốc van) Khơng di Dày nhiều Dày nhiều Vơi hố động co rút toàn nhiều lan cột dây van: > toả tồn chằng - 10mm van Hình 12-6 Lỗ van hai trước sau nong bóng Biến chứng sau nong van hai lá: a Tử vong (< 1%) thờng biến chứng ép tim cấp tai biến mạch não B Ép tim cấp chọc vách liên nhĩ khơng xác gây thủng thành nhĩ thủng thất NVHL bóng/dụng cụ kim loại (< 1%) c HoHL biến chứng thờng gặp (hở hai nặng sau nong từ 1- 6%, theo nghiên cứu Viện Tim mạch Việt nam 1,3%) d Tắc mạch đặc biệt tắc mạch não (< 1%) e Cịn tồn lu thơng liên nhĩ: phần lớn lỗ thơng tự đóng vịng tháng; trờng hợp cịn tồn lu (10%) lỗ nhỏ, shunt bé dung nạp tốt Siêu âm qua thực quản: có vai trị quan trọng nong van hai lá: nhằm xác định khơng có huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái trớc nong Trong số trờng hợp đặc biệt, siêu âm qua thực quản hớng dẫn lái bóng nong đánh giá kết sau lần nong (diện tích lỗ van, mức độ hở hai lá, chênh áp qua van hai ) Diện tích lỗ van hai sau nong: nên đợc đánh giá cách đo trực tiếp siêu âm 2D Diện tích lỗ van hai tính phơng pháp PHT thờng tin cậy vòng 24-48 sau nong (do huyết động thay đổi nhanh chóng) HoHL: biến chứng khó kiểm sốt (1-6% theo nghiên cứu) HoHL có xu hớng tăng lên sau NVHL HoHL > 2/4 chống định tơng đối NVHL, nhiên, mức độ HoHL nhẹ sau nong hoàn toàn chấp nhận đợc dễ dung nạp Các yếu tố nh HoHL trớc nong, tình trạng van vơi hố góc mép van có khả thấp việc dự báo HoHL sau NVHL Thang điểm Padial Palacios đề xuất có khả dự báo tốt HoHL nặng sau NVHL.Khi điểm Padial >10, khả HoHL nặng sau NVHL tăng lên nhiều Nghiên cứu Viện Tim mạch Việt nam cho thấy, với điểm Padial > 10, khả bệnh nhân bị HoHL (RR) tăng 53 lần Cơ chế gây hở van hai sau nong thơng tổn tổ chức dới van, mép van van bị co rút gây đóng khơng kín Dịng HoHL nhẹ sau nong thờng xuất phát từ mép van dòng HoHL nặng thờng đứt dây chằng rách van Một số trờng hợp kết tốt sau nong van, HoHL nhẹ sau nong nhng sau thời gian lại xuất HoHL nhiều thờng tợng co rút van, tổ chức dới van di chứng thấp tim Bảng 12-2 Thang điểm Padial dự đốn HoHL Thơng số Điểm Độ dày van trớc 1đ4 Độ dày van sau 1đ4 Tình trạng vơi hố mép van 1đ4 Tình trạng tổ chức dới van 1đ4 Tổng đ 16 Tái hẹp sau nong van hai lá: nong van thành cơng kết nhng qua theo dõi (1) diện tích lỗ van hai giảm nhỏ giá trị tổng diện tích lỗ van hai trớc nong nửa số diện tích gia tăng sau nong (2) triệu chứng lâm sàng rõ (NYHA > 2) Ví dụ: bệnh nhân có diện tích lỗ van hai trớc nong van cm2 sau nong đạt đợc cm2, phần gia tăng cm2, 1/2 lợng gia tăng 0,5 cm2 nên gọi hẹp lại diện tích lỗ van < 1,5 cm2 Tỷ lệ tái hẹp van hai nói chung thay đổi từ 6-21%, sau năm tỷ lệ sống 84% Nghiên cứu bớc đầu Viện Tim mạch Việt nam (trên 600 bệnh nhân, trung bình năm) cho thấy 100% số bệnh nhân sống sót sau năm, 85% bệnh nhân khơng có triệu chứng gây hẹp hai lá, có 3,4% bệnh nhân tái hẹp van.a Tuổi cao, NYHA cao, rung nhĩ, diện tích lỗ van trớc nong nhỏ, áp lực động mạch phổi cao, hở van ba nhiều, hở van hai tăng sau nong, diện tích lỗ van hai sau nong thấp yếu tố tiên lợng xấu lâu dài b Kết lâu dài (>10 năm) sau nong van ấn tợng (tơng đơng với mổ sửa van tim mở) song dừng lại bệnh nhân trẻ tuổi, van cịn cha vơi mà cha đợc nghiên cứu cách đầy đủ bệnh nhân lớn tuổi C Phẫu thuật Mổ tách van tim kín: biện pháp dùng dụng cụ tách van nong van tay qua đờng mở nhĩ, thơng qua đờng mở ngực (khơng cần tuần hồn thể) Hiện phơng pháp hầu nh khơng đợc dùng có nong van hai bóng qua da phẫu thuật tim mở Mổ tách van mổ sửa van tim có trợ giúp tuần hoàn thể cho phép quan sát trực tiếp máy van hai lá, lấy cục vôi, xẻ tạo hình mép van dây chằng van hai Bệnh lý dới van nặng thờng u tiên lựa chọn phẫu thuật so với can thiệp Bệnh lý van tim khác kèm theo HHL cần điều trị (nh hở hẹp van động mạch chủ) u tiên cho phẫu thuật Đối với bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi hở van ba nặng thứ phát, nong van bóng đơn làm giảm áp lực động mạch phổi không đủ để làm giảm hở van ba bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật van hai kết hợp với tạo hình van ba chiến lợc điều trị phù hợp Phẫu thuật thay van hai lá: a Thay van hai thờng đợc định van vôi co rút nhiều có kèm HoHL phối hợp b Lựa chọn thay van hai học sinh học tuỳ thuộc vào nguy việc dùng thuốc chống đơng kéo dài có van học so với mức độ dễ thoái hoá van sinh học Tỷ lệ sống sót sau thay van năm từ 80-85% c Quan điểm bảo tồn tổ chức dới van mổ hẹp van hai giống nh hở van hai nhằm trì cấu trúc chức thất trái sau mổ Mổ sửa van hai lá: khó song thực đợc số trờng hợp Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%, tỷ lệ mổ lại tái hẹp sau mổ < 20% Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy phẫu thuật song tiên lợng bệnh nhân sau mổ tốt nhiều so với điều trị nội khoa Phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn tính kết hợp tiến hành mổ van hai D Theo dõi sau thủ thuật Theo dõi sau mổ sau nong van hai phải tiến hành năm/1 lần, nhanh nh xuất triệu chứng lâm sàng, có dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai hở van hai phối hợp Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng bệnh nhân  ... đoán mức độ hẹp van hai lá, chẩn đốn hình thái van, tổ chức dới van hai thơng tổn kèm theo (thờng có HHL) giúp định điều trị Kiểu TM: van dày, giảm di động, biên độ mở van hai kém, hai van di động... 12-1 Thơng tổn van hai thấp III Sinh lý bệnh Bình thờng diện tích lỗ van hai 4-6 cm2 Khi diện tích lỗ van hai < 2cm2, dòng chảy qua van hai bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai nhĩ trái thất... 1đ4 Độ dày van sau 1đ4 Tình trạng vơi hố mép van 1đ4 Tình trạng tổ chức dới van 1đ4 Tổng đ 16 Tái hẹp sau nong van hai lá: nong van thành công kết nhng qua theo dõi (1) diện tích lỗ van hai giảm