20 viem noi tam mac Y6RHM th hải

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Đối tượng: Y6 RHM) NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai_dhy@yahoo.com CÁC CÂU HỎI CẦN TRẢ LỜI Khái niệm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn? Nguy VNTMNK nhóm bệnh tim khác nhau? Hồn cảnh lâm sàng hướng tới chẩn đốn VNTMNK? Chẩn đoán xác định? loại trừ? VNTMNK Nguyên tắc điều trị VNTMNK? Biến chứng VNTMNK? Khi cần dự phòng VNTMNK chuyên khoa RHM? Các biện pháp dự phòng VNTMNK? ĐẠI CƯƠNG VNTMNK tình trạng viêm màng tim vi khuẩn, với biểu đại thể tổn thương loét sùi van tim, thường xảy bệnh tim bẩm sinh mắc phải từ trước Là bệnh lý nặng, nguy tử vong cao NGUY CƠ MẮC VNTMNK 1- Nguy cao: - Van nhân tạo - Tiền sử VNTMNK trước - Tim bẩm sinh có tím - Hở van hai - Hở van động mạch chủ - Thông liên thất - Còn ống động mạch - Hẹp eo động mạch chủ 2- Nguy trung bình: - Sa van hai có hở van hai - Hẹp hai đơn - Bệnh van ba - Hẹp phổi - Bệnh tim phì đại lệch tâm - Hẹp chủ - Cấy dụng cụ buồng tim (không phải van tim) - Catheter buồng tim 3- Nguy thấp: - Thông liên nhĩ lỗ thứ hai - Sa van hai khơng có hở van 4- Nguy khác: - Tiêm truyền tĩnh mạch, chích ma túy - Shunt động tĩnh mạch lọc thận nhân tạo - Vết thương rộng bỏng SINH BỆNH HỌC VNTMNK Tổn thương nội mạc Khối tiểu cầu - fibrine Bám dính vi khuẩn SINH BỆNH HỌC VNTMNK • Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn   Chấn thương nội mạc Tăng đông Nút tiểu cầu - fibrin  Tổn thương xuất điểm bám dính tổ chức van • Mặt nhĩ van hai lá, van ba • Mặt thất van ĐM chủ, van ĐM phổi • Cơ chế tổn thương nội mạc • Dòng chảy với vận tốc lớn • • Dòng chảy từ buồng tim áp lực cao sang buồng có áp lực thấp Hiệu ứng Venturi Dòng chảy băng qua lỗ van bị hẹp Vi khuẩn bám vào rìa vùng có áp lực thấp vị trí chịu tác động trực tiếp dòng chảy tăng tốc HIỆU ỨNG VENTURI VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Nguyên nhân chính: Liên cầu (Streptococcus) S viridans: loại liên cầu kinh điển gây VNTMNK Tùy theo mức độ tan huyết, liên cầu khuẩn phân lập thành nhóm A, B, C,G nhạy cảm với Penicillin nhóm H, K, N cần Penicillin liều cao S fecalis (liên cầu khuẩn D): thường gặp VNTMNK, nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng CẤY MÁU DƯƠNG TÍNH: ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TUYỆT ĐỐI Suy tim khơng kiểm sốt tổn thương van Van nhân tạo không ổn định Không khống chế vi khuản, khống chế vi khuẩn Tắc mạch tái phát – Đợi tuần có tắc mạch não – Đợi tuần có chảy máu não CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TƯƠNG ĐỐI Tổn thương lan rộng quanh van Viêm nội tâm mạc nấm Tổn thương van tự nhiên sau điều trị tối ưu VNTMNK cấy máu âm tính sốt dai dẳng khơng thể giải thích Mảnh sùi lớn > 1cm, nguy gây tắc mạch cao PHÒNG BỆNH TĂNG CƯỜNG VỆ SINH, PHÒNG NK HUYẾT  Chú trọng vệ sinh miệng, tai mũi họng, tiết niệu - sinh dục Khám bệnh lần/năm  Điều trị ổ nhiễm trùng xuất triệu chứng lâm sàng  Kháng sinh phòng bệnh trước thủ thuật ngoại khoa miệng, tai mũi họng, hôhấp, da tổ chức da, tiêu hoá, đường sinh dục - tiết niệu bệnh nhân tim có nguy KHUYẾN CÁO CỦA ACC/AHA 2007 NHẤN MẠNH:  VNTM nhiễm khuẩn huyết từ động tác vệ sinh hàng ngày hay gặp nhiễm khuẩn huyết từ thủ thuật miệng, tiêuhố, sinh dục tiết niệu  Kháng sinh khơng nói chẳng phịng VNTM phịng số VNTM cho BN trước thủ thuật miệng, SD-TN tiêu hoá  Nguy có tác dụng phụ KS vượt q lợi ích việc dùng KS phịng VNTM  Vệ sinh miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết động tác hàng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng nha khoa) hiệu việc dùng kháng sinh phòng VNTM cho thủ thuật miệng CÁC THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ GÂY VNTMNK 4.1 Các thủ thuật miệng, da – - xương Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng:  Các thủ thuật miệng gây chảy máu lợi niêm mạc đặc biệt lấy cao răng, điều trị tuỷ  Các thủ thuật cho vùng nhiễm trùng da, tổ chức da, xương Thủ thuật không cần KS dự phòng:  Tiêm miệng gây tê vào tổchức không nhiễm trùng trừ tiêm vào dây chằng  Đeo điều chỉnh dụng cụ chỉnh tháo lắp  Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ sữa  Chảy máu chấn thương môi, niêm mạc miệng 4.2 Các thủ thuật đường hô hấp Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng:  Cắt amidal, nạo VA  Thủ thuật ngoại khoa đường hô hấp  Đặt ống qua mũi  Xỏ khuyên thẩmmỹ ởlưỡi niêm mạc miệng Thủ thuật không cần kháng sinh dự phòng:  Soi phế quản ống cứng, soi phế quản ống mềm + sinh thiết  Đặt NKQ; dẫn lưu qua màng nhĩ 4.3 Các thủ thuật đường tiêu hố Thủ thuật cần kháng sinh dự phịng:  Gây xơ búi giãnTM thực quản  Nong hẹp thực quản  Laser trị liệu thực quản  Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi  Phẫu thuật gan - mật  Tán sỏi túi mật  Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hố 4.3 Các thủ thuật đường tiêu hố (tiếp) Chỉ dự phịng cho BN có nguy cao:  Thắt giãn TM thực quản  Nội soi đường tiêu hoá  Nội soi đại tràng sigma, đại tràng  Cắt dày nội soi qua da  Siêu âm tim qua thực quản  Thụt baryt  Soi trực tràng  Sinh thiết gan qua da 4.4 Các thủ thuật đường tiết niệu Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng Soi bàng quang Nong hẹp niệu đạo Cắt tiềnliệt tuyến qua đường niệu đạo Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng Khơng dự phịng phải điều trị viêm có trước thủ thuật Đặt catheter niệu đạo; Tán sỏi thận Thắt ống dẫn tinh; cắt hẹp bao qui đầu Xỏ khuyên thẩm mỹ có tổn thương niêm mạc niệuđạo 4.5 Các thủ thuật sản phụ khoa Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng  Cắt tử cung qua đường âm đạo  Mổ Caesa Khơng dự phịng trừ có nh.trùng / chuyển đẻ vỡ ối lâu  Nạo tử cung, nong tử cung  Phá thai điều trị, triệt sản  Đặt tháo dụng cụ tránh thai tử cung  Làm phiến đồ âm đạo  Đẻ đường CÁC CHẾ ĐỘ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG VNTMNK 5.1 Kháng sinh dự phịng cho thủ thuật miệng: liều 30-60 phút trước thủ thuật Không dị ứng peni Ampi Đường uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg) Không uống được: Ampicillin2g IM/IV (TE: 50 mg/kg IM/IV) hoặc: Cefazolinor ceftriaxone1g IM/IV (TE: 50mg/kg IM/IV) 5.1 Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật miệng (tiếp) Dị ứng với penicillin ampicillin Đường uống: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), thay cephalosporin hệ1 / hệ khác Không dùng cepha cho BN có TS sốc phản vệ, phù mạch, mày đay peni/ampi Hoặc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg) Hoặc Azithromycin/ clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kc) Không uống được: Cefazolin/ceftriaxne1g IM/IV (TE:50mg/kg) Hoặc Clindamycin 600mg IM/IV (TE: 20mg/kg IM/IV) 5.2 Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đường sinh dục-tiết niệu, tiêu hố, hơ hấp Chỉ liều trước thủ thuật / gây tê Không dị ứng peni Ampicillin/amoxicillin 1g IV (TE: ,5t 250mg; 5-10t 500mg) Và gentamicin 1,5mg/kg IV Dị ứng peni Teicoplacin 400mg IV (TE