ĐỀ CƯƠNG A12

1 ĐỀ CƯƠNG A12: Câu 1 . Nêu biện pháp điều trị và điều trị dự phòng viêm cầu thận cấp do nhiễm liên cầu tan huyết bêta nhóm A? Viêm cầu thận cấp là tình trạng viêm lan tỏa ko mưng mủ các cầu thận gây ra bởi các phức hợp miễn dịch và xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A I. Điều trị: 1. Chế độ ăn: 1.1. Nguyên tắc: - Ăn nhẹ và ăn nhạt (1 – 2g muối/ngày). - Hạn chế các loại thực phẩm có chứa nhiều Kali nếu có suy thận cấp. 1.2. Cụ thể: - Đạm (protein): 0,6 g/kg cân nặng mỗi ngày. Khi bệnh nhân đi tiểu được, không tăng urê máu thì có thể cho ăn cho 1 g/kg cân nặng mỗi ngày. - Bột đường: 30 Kcal/kg cân nặng mỗi ngày bao gồm gạo, mỳ, khoai củ, bánh ngọt. - Chất béo: 20 g/ngày. - Nên bớt muối và mì chính, tối đa 2g muối/ngày, tốt nhất là bỏ hẳn mì chính. - Ăn nhạt tuyệt đối nếu có phù, tăng huyết áp. - Uống nước ít hơn lượng đái ra trong ngày. Nếu đái ít hoặc vô niệu thì hạn chế hoặc tránh ăn rau quả có chứa nhiều tăng kali máu. - Bổ sung vitamin dạng thuốc bằng đường uống. - Gia giảm thức ăn theo lượng nước tiểu, tình trạng phù, huyết áp, urê máu. Sau một tuần nếu thấy urê máu không tăng thì có thể tăng đạm lên 0,8 g/kg cân nặng mỗi ngày. Nếu tiểu tiện bình thường thì ăn rau quả tự do, nước uống bằng lượng đái ra. - Nếu bệnh nhi còn trong thời kì bú mẹ hay ăn sam vẫn cho bú, không cho ăn bột với muối hay nước. 2. Chế độ sinh hoạt: - Nằm nghỉ ngơi trong vài tuần lễ: - Hạn chế tối đa các công việc nặng nhọc, hoặc phải vận động thể lực nhiều. - Giữ gìn vệ sinh cơ thể, vệ sinh ăn uống và nơi ở. 3. Dùng thuốc: - Chống nhiễm liên cầu khuẩn: + Penexilin: 1.000.000 đơn vị, uống hay tiêm trong 10 ngày, liều 1 – 2 tr UI/ngày. Nếu có dị ứng có thể thay bằng Ampixicillin hoặc Amoxicillin. + Sát trùng họng bằng xúc miệng nước muối. - Trường hợp có huyết áp cao: cần sử dụng lợi tiểu và các thuốc chống tăng HA: + Nifedipine 5 – 10mg, dùng 1v/ngày. + Captopril 5mg dùng 1 – 2 v/ngày. - Nếu có phù nhiều thì dùng lợi tiểu Hypothiazid hoặc Lasix + Hydranazin: 0.15mg/kg/liều ,tiêm bắp cứ 6 giờ tiêm một lần, không nên quá 2 lần. + Lasix: 40 mg, 2 lần trong một ngày, II. Dự phòng: - Giải quyết các ổ nhiễm khuẩn ở đường hô hấp trên, ngoài da - Trong 6 tháng đầu: tránh nhiễm mưa, lạnh - Benzathyl Penicillin 1.2 triệu x 1 lọ/28 ngày x 6 tháng Câu 2: Phân tích các tiêu chuẩn Chẩn đoán Hội chứng thận hư tiên phát? Hội chứng thận hưtiên phát gồm 4 tiêu chuẩn: 1. protein niệu nhiều (>3,5g/24h), 2 2. protein máu giảm (<60g/l), Albumin máu giảm (< 30 g /l) 3. lipid máu tăng. 4. Phù Trong các tiêu chuẩn trên thì tiêu chuẩn 1 và 2 là 2 tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chân đoán HCTHTP. Cụ thể như sau: I. Protein niệu nhiều (>3,5g/24h) 1. Khi bình thường, màng lọc cầu thận ngăn cản ko cho các đại phân tử đi qua nhờ 2 cơ chế: - Cấu trúc màng lọc nhiều lớp,có cấu trúc dạng tổ ong,chỉ cho phép các phân tử < 60 nm đi qua. - Do màng lọc cầu thận mang điện tích âm nên các protein (cũng mang điện tích âm) luôn luôn bị đẩy trở lại. 2.Trong HCTHTP các Protein qua được là do: - Biến đổi cấu trúc màng lọc, mở rộng lỗ lọc - Áp lực cầu thận tăng. - Thay đổi điện tích âm ở màng đáy. 3. Chủ yếu là Albumin vì : - Alb trong huyết tương mang điện tích âm .Bình thường nó ko qua được màng lọc cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản. - Trong HCTH : màng lọc cầu thận để lọt nhiều Alb là do: lắng đọng các phức hợp MD gây ra hủy hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận ,làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là Albumin. II. Protein máu ↓ (<60g/l); Albumin máu ↓ (<30g/l) 1. Cơ chế : - chủ yếu là do mất Protein qua nước tiểu nhiều( mà chủ yếu là albumin ở ống thận), gan không thể tổng hợp kịp protein để bù đắp. - mất protein qua ruột (thường không đáng kể). - Sự giáng hóa Alb ở ống thận - bệnh nhân ăn quá hạn chế Protein. 2. Trong các bệnh lý thận khác như : VCT cấp,VCT mạn…có thể xuất hiện protein niệu hay giảm Protein máu nhưng ko nhiều ,vì vậy /tiêu chuẩn pr niệu > 3,5 g/24h ,pr máu < 60 g/l ,Alb máu < 30 g/l là 2 tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán HCTHTP. III. Lipid máu tăng: 1.Cơ chế do : - Protein máu ↓ Ægiảm áp lực keo máu và RL điều chỉnh tổng hợp protein Æ kích thích gan tăng tổng hợp Lypoprotein Ætăng Lipid máu, đồng thời gan còn tăng huy động Lipid từ trong gan ra ngoại vi. - Tăng Apolipoprotein B100Ætăng Protein vận chuyển cholesterol - Có thể do giảm dị hóa lipoprotein vì Các enzym phân hủy Lipid bị mất qua nước tiểu như LPL (lipoprotein lipase) và Lecithin cholesterol acyltranferase IV. Phù: 1. Phù trong HCTH có đặc điểm phù to, nhanh, toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm, thường kèm tràn dịch đa màng. Dịch phù thường không màu, là dịch thấm, có albumin thấp. 2. Cơ chế phù do: - Mất protein qua nước tiểu Ægiảm protein máu Æ Giảm P keo trong máuÆthấm và ứ dịch ở gian bào đồng thời làm giảm thể tích tuần hoàn Æ giảm cung lượng tim Æ giảm tưới máu thậnÆ giảm mức lọc cầu thận Æ ứ trệ nước ,đienj giải.--> phù. - Giảm V tuần hoànÆgiảm mức lọc cầu thậnÆhoạt hóa hệ R-A-AÆ tăng giữ muối và nước. 3 Câu 3: Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu của suy thận cấp tính ? I. Đại cương: - Suy thận cấp là 1 tình trạng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời ,cấp tính của cả 2 thận, làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng MLCT đãn tới thiểu niệu hoặc vô niệu ,tăng cao nitơ phi prôtêin trong máu, rối loạn nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan… - Sau 1 thời gian từ vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân gây tổn thương thận được loại trừ ,chức năng thận có thể dần hồi phục trở lại bình thường hoặc gần bình thường .tuy nhiên ,trong thời gian thận mất chức năng ,Bn có thể chết vì các biến loạn nội môi. - Lọc máu và các phương pháp điều trị bảo tồn sẽ giúp điều chỉnh các RL này,bảo vệ BN đến khi chức năng thận được hồi phục. - Bệnh cảnh lâm sàng thường được biểu hiện bởi 4 giai đoạn: + Giai đoạn khởi phát. 4 + Giai đoạn toàn phát hay còn gọi là giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu. + Giai đoạn đái trở lại. + Giai đoạn hồi phục. II .Triệu chứng lâm sàng của giai đoạn toàn phát: - Thiểu niệu (khi Vnước tiểu <500 ml/24h hay <20ml/h) hoặc vô niệu (khi V nước tiểu <100 ml/24h hay <10ml/h): đây là dấu hiệu lâm sàng chính, nước tiểu sẫm màu có thể có máu mủ, đôi khi có vi khuẩn. - Thận : to đau hoặc đau , có phản ứng tăng cảm thành bụng và hố thắt lưng, điểm sườn thắt lưng đau, dấu hiệu vỗ hố thắt lưng (+). - Phù: ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể phù phổi cấp. - Tiêu hóa: miệng và lưỡi khô, loét mồm miệng, nôn, buồn nôn, chán ăn, có thể có ỉa chảy, hoặc có thể có đau bụng cấp như viêm phúc mạc nên cần chẩn đoán phân biệt với VFM thực sự; nếu đau bụng do tăng urê huyết sẽ giảm và hết nhanh sau lọc máu. - Tim mạch: + HA : thường thấp trong pha thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu vô niệu kéo dài thì HA tăng dần đặc biệt HA tâm thu tăng nhiều hơn HA tâm trương, HA tăng phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cơ thể . + Hoạt động của tim : . Giai đoạn đầu có thể bình thường cả về LS và CLS. . Vô niệu kéo dài Æ K+ tăng quá cao Æ các biến đổi điện tim mà chủ yếu là : rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất,… Có thể có viêm màng ngoài tim : có tiếng cọ màng ngoài tim hoặc đau vùng trước tim. - Thần kinh: + có thể có co giật chuột rút do rối loạn nước địên giải. + có thể có hôn mê do urê máu tăng cao. - Biếnđổi về máu:Thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu tăng, số lượng tiểu cầu bình thường. - Hô hấp: ít bị ảnh hưởng, các rối loạn hô hấp gặp trong vô niệu nặng và kéo dài do toan máu hoặc các biến chứng do viêm phế quản – phổi. - Toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân và chất lượng điêu trị, thân nhiêt có thể bình thường, tăng, hoặc giảm. ÆBệnh nhân tử vong trong giai đoạn này thường do các nguyên nhân: + Tăng Kali máu gây rung thất và ngừng tim ( khi K+ máu tăng trên 6 mmol /l là có nguy cơ ngừng tim ). + OAP: do đưa vào cơ thể quá nhiều dịch, tăng HA, urê máu cao + Chết do hội chứng urê máu cao ( hiện nay it gặp do có lọc máu nhân tạo ). + Chết do bệnh nguyên quá nặng: do sốc, do chấn thương, do bỏng nặng . III. Triệu chứng cận lâm sàng: 1. XN máu: - CT máu: Thiếu máu nhẹ với trường hợp không mất máu, BC ↑, TC bình thường. - SH máu: Tăng nitơ phi prôtêin: Urê máu ↑, Crêatinin máu ↑, acid Uric tăng. Các chỉ số này thường chưa tăng trong những giờ đầu, sau tăng dần. Nếu tăng càng nhanh tiên lượng càng nặng . + Prôtêin máu thường giảm: Albumin máu giảm, globulin máu tăng, là do giảm tổng hợp hoặc tăng phân hủy quá mức protein máu . + Điện giải đồ: rối loạn nước điện giải: . Na+ máu↓ . . K+ máu ↑ . . Clo – máu ↓. . Magie máu ↑ 5 . Bicarbonat máu ↓, H+ ↓ . Sulphat máu ↑. . Phosphat ↑ . + Có thể tăng các men gan. 2. XN nước tiểu: - Protein niệu luôn luôn có từ 0,1—1 g/l thường là 0,3-0,5 g/l, ngoài ra còn có trụ niệu, có thể có tinh thể niệu. - Tế bào trong nước tiểu: có HC, BC, tế bào biểu mô, VK. Câu 4. Nêu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp điều trị thiếu máu do suy thận mạn tính? - Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. Suy thận mạn gây ra mức lọc cầu thận giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước và điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của thận, suy thận mạn cũng gây ra tình trạng thiếu máu. - Thiếu máu do suy thận mạn là thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận: suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. - Thiếu máu thường khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin yếu tố cần thiết để biệt hóa tiền hồng cầu. I. Lâm sàng: - Mệt mỏi, ù tai hoa mắt chóng mặt, khả năng tư duy và tập trung kém, hay quên - Da xanh, niêm mạc môi, mắt, lưỡi nhợt - Thiếu máu mạn tính có thể thấy tóc khô, dễ rụng, móng tay khum - Thiếu máu nặng có thể thấy khó thở, nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu. II. Cận lâm sàng: - HC↓ - HST↓ - Hematocrit ↓ - Na + giảm, K + bình thường hoặc tăng, pH và bicacbonat máu giảm khi suy thận nặng - Suy thận càng nặng mức độ giảm càng rõ. Mối liên quan các giai đoạn của suy thận mạn và mức độ thiếu máu có thể là: + Giai đoạn I: HC >3,5 (T/l), HST: 90-100 (g/l) 6 + Giai đoạn II : HC :2,5-3 (T/l ) , HST: 70-90 ( g/l) + Giai đoạn III: HC :2-2,5 (T/l) , HST: 60-70 (g/l) + Giai đoạn IV: HC : < 2 (T/l) , HST: < 60 (g/l) III. Biện pháp điều trị thiếu máu do suy thận mạn: 1. Mục đích: - Duy trì lượng Hemoglobin từ 90 – 110g/l. - Đề phòng các đợt tiến triển nặng của viêm cầu thận mạn gây thiếu máu nặng. 2. Cụ thể: 2.1.Tăng sản xuất hồng cầu: - Do thiếu máu trong suy thận mạn chủ yếu do thiếu Erythropoietin do đó : + Kích thích sản xuất hồng cầu bằng sử dụng Erythropoietin ( EPO) thay thế (Eprex, epogen,… mỗi lọ có chứa 1000đv, 2000đv, 4000đv, 10000đv). + Đây là biện pháp điều trị tốt nhất và hiệu quả nhất, đặc biệt là ở giai đoạn suy thận III,IV, có thiếu máu nặng và trong qua trình lọc máu chu kỳ. + Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da dựa vào hemoglobin của BN : . Nếu Hemoglobin < 100 g/l : điều trị tấn công : 50 – 100 đv/kg/lần tiêm, 2-3 lần/ 1 tuần tùy thuộc vào mức độ thiếu máu. . Khi đạt ngưỡng hemoglobin: > 100g/l dùng liều duy trì bằng 1/2 liều tấm công : 20 – 30 đv /kg/lần x 2-3 lần/ 1 tuần. Æ Mục đích duy trì Hemoglobin từ 90 – 100 g/l. - nếu lọc máu chu kỳ thì nên tiêm sau khi lọc máu,tiêm dưới da cho kết quả tốt hơn tiêm Tm. - Tác dụng : kích thích tủy xg sinh HC. - Tác dụng phụ: + THA. + dị ứng thuốc (chế phẩm sinh học dưới dạng protein dễ bị dị ứng ). + kháng thuốc. 2.2. Cung cấp nguyên liệu cho sản xuất hồng cầu: sắt, axit folic, vitamin B12, B6 như: Siderfol, Venofer, Tardiferon B9,… Uống ngày 1 – 2 viên Hai loại này luôn luôn cần sử dụng đồng thời, kết hợp để có thể mang lại hiệu quả điều trị tối ưu. Khi hemoglobin lên đến 120g/l thì giảm liều. ÆThông thường sau khi điều trị 3 tuần sẽ có đáp ứng tốt: HC ↑, Hemoglobin↑, Hematocrit ↑ 2.3. Nếu Bn thiếu máu nặng hoặc ko có điều kiện sử dụng EPO: - Có thể truyền khối hồng cầu nếu BN ko chạy thận nhân tạo. - máu tươi, toàn phần nếu bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ. 2.4 Nếu protein máu giảm,Alb giảm truyền đạm cho BN suy thận : Neo amyju 200 ml truyền TM chậm 20 giọt /phút x 200 ml/ngày Nephroterin chai 250 hoặc 500 ml 2.4. Điều trị toan máu: - Sử dụng các dung dịch kiềm, hay dùng nhất là Nabica 14,5% truyền TM, có thể dùng Nabica đường uống. 2.5. Deca – checabolin 25mg x 1 ống/tuần TB. 7 Câu 5 . Nêu các biện pháp điều trị hội chứng urê máu cao do suy thận mạn tính? I.Đại cương: - Thận có chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết ,vì vậy khi STh sẽ gây ra các RL nội môi được gọi chung là HC ure máu cao. - Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa ko được thận đào thải ra ngoài ,bị tích lũy lại gây độc cho cơ thể : + Các nitơ phi pro trong máu là sản phẩm thoái giáng của protein,thận là cơ quan đào thải chính. + Khi STh ủe có thể chiếm 80% lượng nitow phi pro. + Các hợp chất của Guanidin. + Muối Urat. + Các dẫn xuất của acid amin thơm( tryptophan,tỷosin,phenylalanin ) - Hội chứng urê máu cao : ( > 30 mmol/l) + Chán ăn,buồn nôn,nôn,mệt mỏi,đau đầu. + Loét niêm mạc miệng,loét đường tiêu hóa. + Viêm màng ngoài tim khô. + Tràn dịch màng ngoài tim + Hôm mê do ure máu cao: có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của STh : Bn thờ ơ,ngủ gà,có thể co giật ,RL tâm thần rồi đi vào hôn mê - Điều trị hội chứng urê máu cao do STM cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc - Việc điều trị hội chứng urê máu cao là rất cần thiết, cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa điều chỉnh chế độ ăn và dùng các loại thuốc. II. Chế độ ăn: 1. Nguyên tắc : không làm tăng urê máu: - Nghèo đạm vẫn đảm bảo nhu cầu các acid amin thiết yếu. - Thực phẩm giàu năng lượng cung cấp đủ - Đảm bảo đủ vitamin và các yếu tố vi lượng. - Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, ít phosphat - Chế độ hợp khẩu vị. 2. Chế độ ăn được ký hiệu UGG (chế độ ăn làm giảm urê do 2 tác giả người Ý là Giordanno và Giovannetti đề xuất) cụ thể: - Năng lượng hàng ngày phải cung cấp đủ 35-40 kcal/kg/ngày(từ 1800-2000kcal/ngày) . + Khi không cung cấp đủ năng lượng cơ thể sẽ dị hóa đạm của bản thân dẫn tới làm tăng urê máu. + Năng lượng cung cấp chủ yếu bằng gluxit( đường;các chất bột ít đạm như:khoai tây,khoai sọ,khoai lang,bột sắn,miến dong) và lipid(dầu thực vật,bơ). 8 - Lượng Protein: + Phải hạn chế ,chủ yếu dùng các thực phẩm quý giàu acid amin cần thiết. Lượng Protein được phép ăn tùy theo giai đoạn suy thận cụ thể như sau: . Người bình thường : 1g/kg/ngày. . Suy thận giai đoạn I: 0,8 g/kg/ngày. . Suy thận giai đoạn II : 0,6 g/kg/ngày . Suy thận giai đoạn IIIA: 0,5 g/kg/ngày . Suy thận giai đoạn IIIB : 0,4 g/kg/ngày . Suy thận giai đoạn IV : 0,2 g/kg/ngày + Thực phẩm giàu acid amin cần thiết: trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn nạc, tôm, cá, ếch… Æ Cách tính:cứ 1 lạng thịt bò hay thịt lợn cho 16-20 g đạm. + Các loại đạm thay thế dành cho người suy thận: . Ketosterin 600mg/ 5kg cân nặng/24h,dạng viên , chia làm 3 lần (giúp làm giảm urê máu) . . Dung dịch đạm cho người STh: Amyju 200ml (dung dịch đạm dành cho người suy thận), truyền tĩnh mạch chậm 20 giọt/phút, mỗi ngày truyền 200ml. Nephrosterin 250ml: thành phần gồm 60% là các acid amin cần thiết, 40% là các acid amin không cần thiết, nên làm tăng tổng hợp và làm giảm dị hóa protein của cơ thể, do đó giảm urê máu. ÆKhi dùng các loại đạm này phải giảm protein trong khẩu phần ăn hàng ngày. - Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi lượng: Dùng rau quả ít đạm và không chua như: bầu, bí, dưa chuột, xà lách, bắp cải, xu hào, cà rốt, na, mía, đu đủ chín, nhãn… - Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, ít phosphate, ăn nhạt khi có phù, tăng huyết áp, hoặc suy tim: chỉ cho 1-2g muối/ngày. - Hạn chế các loại thực phẩm giàu Kali: III. Dùng thuốc : - Cho các thuốc làm tăng đồng hóa đạm: nerobon, testosterol, durabulin… - Cho các chất chống oxy hóa: vitamin E, Glutathion(tocofe, belaf). - Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận: Nabica 1,4% truyền TM - Lợi tiểu: dùng Lasix 40mg tiêm bắp . 1 ĐỀ CƯƠNG A12: Câu 1 . Nêu biện pháp điều trị và điều trị dự phòng viêm cầu thận. cận lâm sàng giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu của suy thận cấp tính ? I. Đại cương: - Suy thận cấp là 1 tình trạng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời ,cấp