Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống bệnh hay gặp nhóm bệnh tự miễn Bệnh bật với tổn thương đa dạng nhiều quan, nội tạng, tiến triển mạn tính nhiều năm, xen kẽ nhiều đợt kịch phát gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân chí dẫn đến tử vong Các biểu mắt bệnh Lupus đe dọa đến thị lực làm giảm chất lượng sống bệnh nhân, dấu hiệu điểm bệnh hệ thống giai đoạn tiến triển Tại Việt Nam chưa có cơng bố tổn thương mắt trình bệnh lý bệnh Lupus đặc biệt tổn thương đáy mắt Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tổn thương võng mạc bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương võng mạc bệnh nhân Lupus Đánh giá kết điều trị tổn thương võng mạc bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây nghiên cứu Việt nam tổn thương võng mạc Lupus, đánh giá hình thái tổn thương võng mạc Lupus, mức độ nặng tổn thương nguy làm thị lực bệnh nhân Từ đề xuất khám sàng lọc mắt cách hệ thống định kỳ cho bệnh nhân để phát sớm điều trị kịp thời tổn thương mắt bệnh Lupus Đánh giá kết điều trị tổn thương VM từ đề xuất phác đồ điều trị lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với hình thái mức độ tổn thương, góp phần bảo tồn chức thị giác cho bệnh nhân Lupus, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh làm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội.Việc làm sáng tỏ phần chế tổn thương, mối liên quan tổn thương nội tạng Lupus với tổn thương mắt góp phần nâng cao hiệu việc phối hợp điều trị bác sỹ Nhãn khoa bác sỹ chuyên khoa Dị ứng- MDLS CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 153 trang, gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (40 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (32 trang); Chương 4: Bàn luận (50 trang); Kết luận (3 trang); Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 42 bảng, 10 biểu đồ 19 hình Tài liệu tham khảo có 102 tài liệu (11 tài liệu tiếng Việt 91 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1.1 Định nghĩa: Lupus bệnh có tổn thương nhiều quan chế tự miễn đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh Đặc trưng sản xuất tự KT chống lại thành phần nhân tế bào Tổn thương đa quan, có nhiều đợt tiến triển nặng cấp, xen kẽ đợt thoái triển bệnh Lupus gặp nhiều phụ nữ đặc biệt độ tuổi sinh đẻ lao động 1.1.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus: theo SLICC (2012) 1.1.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh Lupus ban đỏ hệ thống theo thang điểm SLEDAI, phân loại sau: Bệnh nhẹ vừa SLEDAI ≤ 10, bệnh hoạt động nặng SLEDAI >10 1.1.5 Mối liên quan trình bệnh lý Lupus với hình thái tổn thương mắt: - Tổn tương mắt rối loạn miễn dịch hình thành tự kháng thể kháng lại quan - Rối loạn đông máu gây biến chứng tắc mạch - Giảm dòng tế bào máu gây tổn thương võng mạc, thị thần kinh - Tổn thương cầu thận gây tăng huyết áp- hội chứng thận hư kèm xơ vữa động mạch biểu bệnh lý mắt - Cơ chế tự miễn gây đái tháo đường tổn thương mắt - Tổn thương mắt trình điều trị bệnh Lupus Corticoides, thuốc chống sốt rét tổng hợp 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC TRONG BỆNH LUPUS 1.2.1 Các hình thái tổn thương mạch máu võng mạc 1.2.1.1 Viêm mạch võng mạc: *Viêm mạch võng mạc không kèm tắc mạch võng mạc: hay gặp tổn thương vi tuần hồn, điển hình với xuất nốt dạng (gặp 8-24%), xuất huyết VM, biến đổi hình dạng mạch máu, hay gặp động mạch có kích thước nhỏ *Viêm mạch võng mạc có kèm tắc mạch: bệnh lý mạch máu võng mạc viêm động mạch có kích thước nhỏ, tiểu động mạch kèm biến chứng tắc mạch, thiếu máu VM, biểu lâm sàng nặng bệnh, với triệu chứng như: xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc nông (gặp 5-10%), tiểu động mạch co nhỏ (gặp 13,2%), hình ảnh lồng bao mạch máu rõ, phù võng mạc khư trú lan tỏa vỡ hàng rào máu võng mạc 1.2.1.2 Tắc mạch máu lớn võng mạc: Hiếm gặp hơn, với biểu tắc nhánh tắc toàn động mạch tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây thiếu máu VM nặng, hay gặp có mặt hội chứng kháng phospholipid (APS) Bệnh lý võng mạc Lupus có mức độ thiếu máu khác nhau, độ rộng vùng thiếu tưới máu tỷ lệ thuận với mức độ giảm thị lực Tình trạng tắc mạch gây thiếu máu VM nặng kèm biến chứng tắng sinh tân mạch 1.2.2 Các mức độ tổn thương võng mạc Lupus: gồm mức độ - Thiếu máu võng mạc khư trú - Tắc mạch máu lớn gây thiếu máu võng mạc nặng - Bệnh võng mạc tăng sinh 1.2.3 Các tổn thương phối hợp: - Tổn thương hắc mạc: hay gặp tình trạng thiếu máu hắc mạc - Tổn thương dịch kính: Phần lớn tổn thương viêm tắc mạch võng mạc Lupus có dịch kính Xuất huyết dịch kính thường gặp trường hợp có biến chứng tăng sinh tân mạch - Tổn thương hồng điểm: Hay gặp tình trạng phù thiếu máu vùng hoàng điểm - Tổn thương thị thần kinh gặp (1%), biểu viêm thị thần kinh thiếu máu thị thần kinh phía trước phía sau 1.3 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Soi đáy mắt cho phép đánh giá tổn thương đặc trưng tình trạng viêm tắc mạch võng mạc Lupus Các kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc- OCT, siêu âm B đóng vai trị quan trọng việc phát hiện, đánh giá tổn thương võng mạc theo dõi điều trị 1.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với nguyên nhân gây viêm mạch võng mạc nói chung 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.5.1 Điều trị tồn thân: Mục đích ức chế hoạt động theo chế miễn dịch, làm giảm nồng độ tự KT kháng lại quan Corticoides lựa chọn đầu tay liệu pháp điều trị ngắn có tác dụng tình trạng viêm mạch tồn thân Lupus tình trạng viêm mạch võng mạc mắt.Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng thất bại với điều trị Corticoides có tác dụng phụ nặng nề Thuốc chống sốt rét tổng hợp Chloroquine, Hydroxychloroquine (HCQ) có tác dụng làm giảm bớt đợt bùng phát bệnh tương lai, phòng tái phát đợt tiến triển bệnh Lupus Các thuốc khác: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông, huyết tương trao đổi 1.5.2 Điều trị mắt: Mục đích đề phịng biến chứng tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc gây góp phần bảo tồn thị lực cho bệnh nhân Lupus 1.5.2.1 Laser võng mạc Đây lựa chọn điều trị biến chứng tắc mạch gây thiếu máu võng mạc Lupus Chỉ định laser theo mức độ thiếu máu võng mạc: - Thiếu máu võng mạc nhẹ diện tích đĩa thị: theo dõi - Thiếu máu võng mạc trung bình từ đến diện tích đĩa thị: laser bao phủ tồn vùng thiếu máu - Thiếu máu võng mạc nặng diện tích đĩa thị: laser tồn võng mạc chu biên đến sát cung mạch phía thái dương (PRP) - Tân mạch võng mạc chu biên: tìm vị trí xuất phát tân mạch để laser sau laser toàn vùng VM bị thiếu máu, trường hợp xuất tân mạch gai thị nguy xuất huyết dịch kính phải phối hợp với tiêm nội nhãn thuốc Avastin 1.5.2.2 Thuốc Anti-VEGF (Avastin) Các thuốc anti- VEGF có hiệu dự phòng điều trị biến chứng tăng sinh tân mạch võng mạc Lupus, ức chế tăng sinh tân mạch võng mạc hạn chế lan rộng tân mạch có Bevacizumab (Avastin) kháng thể đơn dòng định tiêm nội nhãn điều trị biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị với liều 1,25mg/0,05ml Chỉ định tiêm Avastin trường hợp: - Trong trường hợp viêm tắc mạch gây thiếu máu VM nặng nguy tăng sinh tân mạch cao, - Tân mạch gai thị nguy gây xuất huyết dịch kính - Tân mạch vùng hồng điểm, phù hồng điểm 1.5.2.3 Cắt dịch kính Chỉ định điều trị biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, BVM co kéo, xuất huyết dịch kính tân mạch gai thị 1.5.2.4 Các điều trị khác: Thuốc tra chỗ Việc phối hợp điều trị tồn thân mắt chìa khố để giảm biến chứng nặng mắt, bảo tồn chức thị giác cho bệnh nhân 5 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Bệnh nhân đến khám ngoại trú Khoa khám bệnh bệnh viện Bạch mai bệnh viện Mắt trung ương chẩn đoán xác định Lupus theo SLICC 2012 có tổn thương võng mạc mắt - Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 6/ 2017 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch mai Bệnh viện Mắt Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán xác định Lupus theo SLICC 2012 khám sàng lọc phát tổn thương võng mạc mắt 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân có tổn thương mắt chấn thương trước + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu + Bệnh nhân tham gia nghiên cứu lần lựa chọn trước 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng có nhóm đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu theo phần mềm sample size WHO p 1  p  n Z 21  / d2 Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu cần thiết Z (1-/2) =1,96 (độ tin cậy 95%, =0,05) p = 0,1 (Tỷ lệ tổn thương VM bệnh nhân Lupus khoảng 10%) d = 0,1 Tìm n = 34,57 ≈ 35 mắt 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: bao gồm phương tiện Phục vụ khám sàng lọc mắt: Bảng đo TL, máy SHV Phương tiện xét nghiệm cận lâm sàng bệnh viện Mắt trung ương - Máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc kỹ thuật số (Carl Zeiss) - Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT 3- Carl Zeiss), Máy Siêu âm B Phương tiện điều trị tổn thương võng mạc BV Mắt trung ương -Máy laser võng mạc gắn vào máy sinh hiển vi khám bệnh -Phòng tiêm nội nhãn, dụng cụ tiêm nội nhãn, thuốc Avastin -Phương tiện phẫu thuật cắt dịch kính Các xét nghiệm cận lâm sàng SLE làm Labo trung tâm Dị ứng MDLS, Labo hóa sinh huyết học Bệnh viện Bạch mai 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán Lupus Phỏng vấn khám sàng lọc mắt Đo TL, NA - khám bán phần trước - soi đáy mắt Nếu có tổn thương đáy mắt Chụp mạch HQ Chụp OCT Siêu âm B XN cận lâm sàng Lupus Các số nghiên cứu tình trạng bệnh Lupus, tình trạng võng mạc trước điều trị Điều trị toàn thân phối hợp điều trị mắt Các số nghiên cứu tình trạng võng mạc, thị lực sau điều trị 2.2.4.1 Phỏng vấn Tất bệnh nhân hỏi để lấy thông tin - Đánh giá mức độ nặng bệnh Lupus theo SLEDAI: - Ghi nhận kết xét nghiệm toàn thân, dấu hiệu chủ quan mắt 2.2.4.2 Khám sàng lọc phát tổn thương võng mạc mắt - Đo thị lực: bảng thị lực Snellen, thử thị lực kính lỗ/có chỉnh kính Kết thị lực dựa theo phân loại ICO report- Sydney 2002 Chuyển đổi thị lực Snellen sang bảng thị lực logMAR - Đo nhãn áp, khám bán phần trước - Khám đáy mắt: đèn soi đáy mắt trực tiếp, kính Volk superfield kính mặt gương Các hình thái tổn thương võng mạc: * Viêm mạch máu võng mạc bao gồm tổn thương vi tuần hoàn (xuất tiết bơng, xuất huyết võng mạc), biến đổi hình dạng mạch máu võng mạc, có khơng kèm tắc mạch võng mạc + Xuất tiết dạng bông: đánh giá tùy theo theo số lượng, vị trí kích thước xuất tiết so với diện tích đĩa thị - Mức độ nhẹ: kích thước xuất tiết nhỏ 1/4 diện tích đĩa thị - Mức độ vừa: xuất tiết có kích thước từ 1/4 đến 1/2 diện tích đĩa thị - Mức độ nặng: xuất tiết lớn 1/2 diện tích đĩa thị + Xuất huyết võng mạc: đánh giá vị trí, hình thái xuất huyết (dạng chấm, dạng nến hay thành đám), kích thước mức độ xuất huyết Theo Wisconsin mức độ xuất huyết gồm” - Mức độ nhẹ: kích thước xuất huyết 1/4 diện tích đĩa thị - Mức độ vừa: có kích thước từ 1/4 đến 1/2 diện tích đĩa thị - Mức độ nặng: xuất huyết lớn 1/2 diện tích đĩa thị + Biến đổi hình dạng mạch máu võng mạc: vị trí viêm mạch võng mạc (ở mao mạch, tiểu động mạch, động mạch hay tĩnh mạch trung tâm võng mạc) Các mức độ biến đổi sau: - Mức độ 1: Mạch máu giãn nhẹ - Mức độ 2: Mạch máu co nhỏ có đường kính khơng - Mức độ 3: nặng có hình ảnh lồng bao mạch máu, đứt đoạn thay đổi hướng mạch máu + Có thể kèm theo tổn thương tắc mạch gây thiếu máu võng mạc * Tắc mạch võng mạc: Đánh giá vị trí tắc mạch gây thiếu tưới máu vùng võng mạc tương ứng quan sát rõ CMHQ, kèm biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị, xuất huyết dịch kính, tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc co kéo + Tình trạng hắc mạc: Thiếu máu hắc mạc + Tình trạng dịch kính: mức độ trong, vẩn đục, xuất huyết dịch kính + Tình trạng hồng điểm: Thiếu máu, phù vùng hồng điểm + Tình trạng đĩa thị: hồng, phù đĩa thị, lõm, teo đĩa thị, tân mạch đĩa thị 2.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng mắt * Chụp mạch huỳnh quang phát tổn thương mạch máu võng mạc: Viêm mạch VM, tắc mạch VM, thiếu máu VM 8 + Vùng thiếu máu võng mạc: o Mức độ nhẹ: vùng thiếu máu diện tích đĩa thị o Mức độ vừa: từ đến diện tích đĩa thị o Mức độ nặng: vùng thiếu máu diện tích đĩa thị + Tình trạng tăng thấm huỳnh quang bất thường nhiều trường hợp có tân mạch VM + Các tổn thương phối hợp khác thiếu máu hắc mạc, thiếu máu phù hoàng điểm *Chụp OCT chụp cắt lớp võng mạc trường hợp nghi ngờ tổn thương vùng hoàng điểm, đĩa thị giác qua soi đáy mắt Đo độ dày võng mạc trung tâm vùng hoàng điểm * Siêu âm B sử dụng trường hợp không soi đáy mắt để đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh, dịch kính, võng mạc 2.2.4.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng bệnh SLE Các kết cận lâm sàng bệnh nhân Lupus ghi nhận gồm: công thức máu, sinh hố máu, số đơng máu, xét nghiệm nước tiểu, định lượng protein niệu 24h, xét nghiệm phát KT kháng nhân, KT kháng Ds-DNA, KT kháng phospholipids, trị số huyết áp cân nặng 2.2.4.5 Chỉ định điều trị theo hình thái mức độ tổn thương VM * Nhóm viêm mạch võng mạc: điều trị với Bolus Corticoides - Nếu không kèm tắc mạch võng mạc: theo dõi - Nếu có kèm tắc mạch: tuỳ theo mức độ thiếu máu để định + Thiếu máu võng mạc 5 diện tích gai thị: Laser tồn võng mạc chu biên sát cung mạch thái dương + Trường hợp viêm tắc mạch máu lớn gây thiếu máu võng mạc nặng sau Bolus Corticoides laser toàn võng mạc chu biên cần định tiêm nội nhãn Avastin phối hợp để dự phòng biến chứng tăng sinh tân mạch sớm * Nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần: điều trị đầu tay Laser - Nếu chưa có biến chứng tăng sinh tân mạch: định laser tuỳ theo mức độ thiếu máu võng mạc: + Thiếu máu võng mạc 5 diện tích gai thị: Laser tồn võng mạc chu biên sát cung mạch thái dương - Nếu có biến chứng tăng sinh tân mạch: tuỳ vị trí tân mạch để định điều trị + Tân mạch võng mạc chu biên laser sát vị trí xuất phát tân mạch vùng võng mạc bị thiếu máu Tân mạch võng mạc vùng hậu cực cần định tiêm nội nhãn Avastin + Tân mạch gai thị: Laser toàn võng mạc chu biên tiến sát cung mạch thái dương, tân mạch gai thị khơng tiêu đỡ có nguy gây xuất huyết dịch kính cần định tiêm nội nhãn Avastin + Trường hợp đến khám có biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc nặng gây co kéo BVM cần định phẫu thuật 2.2.5 Đánh giá kết 2.2.5.1 Theo số nghiên cứu 2.2.5.2 Đánh giá kết cụ thể * Kết năng: Các dấu hiệu chủ quan bệnh nhân * Kết chức Thị lực: Đánh giá biến đổi thị lực kết thị lực sau điều trị - Kết tốt: lâm sàng mức độ thị lực giữ nguyên tăng - Kết xấu: lâm sàng thị lực giảm thị lực * Kết thực thể Soi đáy mắt - Kết tốt: Tình trạng viêm mạch VM giảm, khơng xuất tân mạch mới, khơng xuất huyết dịch kính, tân mạch cũ thối triển - Kết xấu: Tình trạng viêm mạch VM tái phát, xuất tân mạch mới, tân mạch cũ phát triển, xuất huyết dịch kính, tăng sinh xơ mạch dịch kính- võng mạc, có biến chứng co kéo BVM Chụp mạch huỳnh quang - Kết tốt: Không xuất vùng thiếu máu Vùng thiếu máu cũ thay sẹo laser, không xuất tân mạch tân mạch thoái triển bớt - Kết xấu: Xuất vùng võng mạc thiếu máu mới, xuất tân mạch võng mạc gai thị Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) Phù hồng điểm sau điều trị có 10 - Kết tốt: chiều dày võng mạc vùng hoàng điểm giảm - Kết xấu: chiều dày võng mạc vùng hoàng điểm tăng Đánh giá biến chứng trình điều trị mắt * Kết điều trị cuối tổn thương võng mạc Lupus Được đánh giá theo tiêu chí: Bảo tồn cải thiện thị lực Ngăn ngừa biến chứng * Kết chung trình điều trị - Thành cơng hồn tồn Khi có tất điều kiện sau: + Thị lực bảo tồn tăng so với trước điều trị + Không xuất tân mạch mới, tân mạch cũ thoái triển, khơng có xuất huyết dịch kính, khơng xuất vùng thiếu máu võng mạc mới, vùng thiếu máu thay sẹo laser - Thành công phần + Thị lực bảo tồn có giảm khơng thị lực + Xuất tân mạch mới, tân mạch cũ phát triển, xuất huyết dịch kính, xuất vùng thiếu máu cần điều trị bổ xung Không có biến chứng nặng tình trạng tắc mạch võng mạc như: tăng sinh dịch kính võng mạc, BVM co kéo Khơng có Glocom tân mạch + Có biến chứng q trình điều trị mắt khơng phải biến chứng nặng nề - Thất bại Khi có điều kiện sau: + Thị lực + Có biến chứng nặng tắc mạch võng mạc: tăng sinh dịch kính võng mạc nặng gây co kéo bong võng mạc, chức + Glocom tân mạch + Có biến chứng nặng nề q trình điều trị 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu - Các số liệu nghiên cứu xử lý máy vi tính với phần mềm SPSS 15.0 làm số liệu trước xử lý CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU: 31 BN 3.1.1 Giới: Tỷ lệ nam/nữ chênh lệch, bệnh nhân nữ chiếm 87,1%, nam có bệnh nhân chiếm 12,9% 3.1.2 Tuổi đến khám 11 Biểu đồ 3.2: Tuổi bệnh nhân đến khám 3.1.3 Tuổi khởi phát bệnh Lupus Phần lớn có tuổi khởi phát bệnh sớm, 80,6% bệnh nhân Lupus có tổn thương võng mạc khởi phát bệnh trước 30 tuổi 3.1.4 Tổn thương tồn thân nhóm nghiên cứu Các biểu toàn thân hay gặp ban mới, tổn thương viêm sưng đau khớp chiếm 64,5% Các biểu tổn thương thần kinh, tâm thần gặp với tỷ lệ 25,8% Tổn thương thận 22,5% trường hợp 3.1.5 Các biến đổi xét nghiệm toàn thân: Triglyceride tăng chiếm tỷ lệ cao 50% trường hợp Tỷ lệ bệnh nhân có KT kháng nhân dương tính nhóm nghiên cứu 35,5%, KT kháng Ds-DNA dương tính với 25,8% trường hợp 3.1.6 Mức độ nặng bệnh Lupus Bảng 3.5: Mức độ nặng bệnh Lupus Điểm SLEDAI trung bình 17,23 ± 4,87 max 30 điểm Tỷ lệ BN có điểm SLEDAI >10 96,8% Thời gian bị bệnh Lupus TB 5,19 ± 5,11 max 25 năm Tỷ lệ BN có thời gian ĐT >1 năm 87,1% 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC DO LUPUS 3.2.1 Triệu chứng năng: nhìn mờ chiếm 94,2%, 5,7% khơng có phàn nàn mắt 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2.1 Các hình thái tổn thương võng mạc Bảng 3.8: Các hình thái tổn thương võng mạc Hình thái tổn thương VM Số mắt Tỷ lệ (n=52) % Không tắc mạch VM 12 23,1 Viêm mạch VM Có kèm tắc mạch VM 14 26,9 Tắc mạch VM đơn không viêm mạch 26 50 12 3.2.2.2 Các vị trí tổn thương đáy mắt 3.2.2.3 Xuất tiết bông: gặp 22 mắt Bảng 3.10: Mức độ xuất tiết bơng hình thái tổn thương võng mạc Mức độ Hình thái tổn thương Tổng xuất tiết n=22 Viêm mạch VM Tắc mạch VM Không tắc Có tắc mạch đơn mạch VM VM Nhẹ (9,1%) (4,5%) (4,5%) (18,1%) Vừa (9,1%) (4,5%) (13,6%) Nặng (13,7%) 12 (54,6%) 15 (68,3%) Tổng (31,9%) 14 (63,6%) (4,5%) 22 (100%) 3.2.2.4 Xuất huyết võng mạc: gặp 23 mắt Xuất huyết võng mạc mức độ nhẹ vừa chiếm đa số 86,9% Tỷ lệ xuất huyết võng mạc cao nhóm viêm mạch võng mạc 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng: 3.2.3.1 Tình trạng viêm mạch võng mạc CMHQ: Bảng 3.12: Biến đổi mạch máu võng mạc theo hình thái tổn thương Mức độ biến Hình thái tổn thương đổi mạch Tổng Viêm mạch VM Tắc mạch máu VM n=26 VM Khơng tắc Có tắc mạch đơn mạch VM VM (30,8%) (7,7%) 10 (38,5%) Nhẹ (15,4%) (23,1%) 10 (38,5%) Vừa (23%) (23%) Nặng Tổng 12 (46,2%) 14 (53,8%) 26 (100%) Bảng 3.13: Vị trí tổn thương viêm mạch máu võng mạc Vị trí Số mắt có viêm mạch Tỷ lệ máu VM (n=26) % Kích thước nhỏ (tiểu đm) 22 84,6 Động Kích thước lớn mạch 10 38,5 (nhánh, ĐM TTVM) Kích thước nhỏ 0 Tĩnh Kích thước lớn mạch 7,7 (nhánh, TM TTVM) Mao mạch 15 57,7 13 3.2.3.2 Vị trí tổn thương tắc mạch máu võng mạc Bảng 3.15: Vị trí tổn thương tắc mạch võng mạc Vị trí Số mắt có tắc mạch Tỷ lệ % VM (n=40) Kích thước nhỏ (tiểu đm) 27 67,5 Động Kích thước lớn mạch 18 45 (nhánh, ĐM TTVM) Kích thước nhỏ 0 Tĩnh Kích thước lớn mạch (nhánh, TM TTVM) Mao mạch 22 55 3.2.3.3 Tình trạng thiếu máu võng mạc nhóm nghiên cứu Có 39 mắt biểu thiếu máu võng mạc thiếu máu võng mạc mức độ vừa nặng chiếm phần lớn trường hợp 94,9% 3.2.3.4 Tân mạch võng mạc, gai thị trước điều trị nhóm nghiên cứu Tỷ lệ tân mạch gặp nhóm nghiên cứu 30,8%, bệnh võng mạc tăng sinh gặp mắt chiếm 13,5% Tất trường hợp có tân mạch, bệnh võng mạc tăng sinh thời điểm ban đầu thuộc nhóm tắc mạch đơn khơng gặp tổn thương nhóm viêm mạch võng mạc Bảng 3.18: Tân mạch mức độ thiếu máu võng mạc Mức độ thiếu máu Tân mạch Tổng Võng mạc Gai thị 0 Nhẹ: < S gai thị (56,25%) (56,25%) Vừa: 2-5 S gai thị (31,25%) (12,5%) (43,75%) Nặng: > S gai thị 14 (87,5%) (12,5%) 16 (100%) Tổng 3.2.4 Các tổn thương phối hợp khác 3.2.4.1 Dịch kính Ở tất hình thái tổn thương võng mạc, dịch kính chiếm đa số 84,6% 3.2.4.2 Hắc mạc Bảng 3.20: Tổn thương hắc mạc nhóm nghiên cứu Hình thái tổn thương Tổn thương hắc mạc Tổng Viêm mạch Tắc mạch VM VM đơn Thiếu máu HM 12 (66,7%) (11,1%) 14 (77,8%) BVM xuất tiết (5,5%) (5,5%) Bệnh HVMTTTD 0 Tổn thương BMST (16,7%) (16,7%) 14 Tổng 16 (88,9%) (11,1%) 18 (100%) 3.2.4.3 Thị thần kinh: Không gặp viêm thị thần kinh Teo thị thần kinh chiếm 62,5% Tân mạch gai thị gặp trường hợp 3.2.4.4 Hoàng điểm Bảng 3.22: Tổn thương hồng điểm nhóm nghiên cứu Hình thái tổn thương Tổn thương hồng điểm Viêm mạch Tắc mạch VM Tổng VM đơn Thiếu máu HĐ (33,3%) (7,4%) 11 (40,7%) Phù HĐ (25,9%) (3,7%) (29,6%) VM trung tâm teo mỏng (7,4%) (18,5%) (25,9%) Tân mạch VM (3,7%) (3,7%) Ngộ độc HĐ thuốc 0 Tổng 18 (66,7%) (33,3%) 27 (100%) 3.2.5 Chức năng: 3.2.5.1 Thị lực trước điều trị nhóm nghiên cứu Tỷ lệ thị lực < ĐNT 1m chiếm 26,9%, nhiên tỷ lệ thị lực >20/200 chiếm tới 50% trường hợp trước điều trị 3.2.5.2 Phân nhóm thị lực trước điều trị theo hình thái tổn thương mức độ thiếu máu 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Kết điều trị nhóm viêm mạch võng mạc: 3.3.1.1 Các phương pháp điều trị ban đầu Bảng 3.26: Các phương pháp điều trị ban đầu nhóm viêm mạch VM Phương pháp Số mắt Tỷ lệ (n=26) Bolus 12 46,1 Bolus+laser 30,8 Bolus+laser+tiêm Avastin 23,1 3.3.1.2 Kết thực thể Nhóm viêm mạch có tỷ lệ gặp xuất tiết bông, xuất huyết, viêm mạch võng mạc cao trước điều trị, tỷ lệ giảm dần sau điều trị Bolus hết thời điểm tháng sau điều trị Khơng gặp trường hợp có tân mạch hay bệnh võng mạc tăng sinh thời điểm đến khám hình thái 3.3.1.3 Điều trị bổ xung biến chứng tăng sinh tân mạch Bảng 3.28: Điều trị bổ xung nhóm viêm tắc mạch võng mạc Hình thái Phương pháp Sau Sau Sau Sau Sau 12 TĐ tháng tháng tháng tháng tháng cuối Bolus 0 0 Laser 13 10 0 15 Viêm mạch kèm tắc mạch VM Tiêm Avastin Phẫu thuật 3 3.3.1.4 Tổng hợp phương pháp điều trị sử dụng q trình theo dõi nhóm viêm mạch võng mạc: Bảng 3.29 Các phương pháp điều trị sử dụng Phương pháp Bolus Bolus + laser Bolus + laser + tiêm Avastin Bolus + laser + phẫu thuật CDK Bolus+laser+tiêm Avastin+phẫu thuật CDK Số mắt (n=26) 12 Tỷ lệ % 46,2 7,7 15,4 3,8 26,9 3.3.1.5 Kết chức Biểu đồ 3.4: Biến đổi thị lực nhóm viêm mạch võng mạc Thị lực cải thiện thời điểm tháng sau Bolus nhiên thời điểm 3-9 tháng thị lực bị tổn hại nhiều Khơng có khác biệt có ý nghĩa giá trị thị lực trung bình log-MAR thời điểm cuối theo dõi so với trước điều trị Nhóm viêm mạch võng mạc có 46,2% trường hợp có thị lực > 20/200 sau điều trị 3.3.2 Kết điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn 3.3.2.1 Các phương pháp điều trị ban đầu Bảng 3.30: Các phương pháp điều trị ban đầu nhóm tắc mạch VM Phương pháp Số mắt Tỷ lệ (n=26) Laser 15 57,7 Laser + tiêm Avastin 11,5 Tiêm Avastin 7,7 Tiêm Avastin+Phẫu thuật CDK 3,8 Phẫu thuật CDK 19,2 3.3.2.2 Kết thực thể 16 Nhóm tắc mạch võng mạc đơn khơng kèm biểu viêm mạch võng mạc có tỷ lệ thiếu máu võng mạc cao trước điều trị 96,2%, tỷ lệ giảm dần hết thời điểm 12 tháng với điều trị dự phịng laser võng mạc Tình trạng tân mạch trước điều trị nhóm 61,5% 26,9% trường hợp có bệnh võng mạc tăng sinh đến khám Không xuất tân mạch thời điểm sau điều trị 12 tháng 3.3.2.3 Điều trị bổ xung nhóm tắc mạch VM đơn thuần: 3.3.2.4 Các phương pháp điều trị sử dụng q trình theo dõi nhóm tắc mạch võng mạc: Bảng 3.34: Các phương pháp điều trị sử dụng Phương pháp Laser Laser + tiêm Avastin Laser + Phẫu thuật CDK Tiêm Avastin Tiêm Avastin + Phẫu thuật CDK Phẫu thuật CDK Số mắt (n=26) 14 1 Tỷ lệ 53,8 11,5 3,8 3,8 7,7 19,2 3.3.2.5 Kết chức Thị lực cải thiện dần theo thời gian theo dõi điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần,có khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá thời điểm theo dõi tháng so với tháng sau điều trị Thị lực sau điều trị nhóm cải thiện rõ so với trước điều trị Chỉ có 7,7% trường hợp có thị lực sau điều trị nhóm < ĐNT 1m 77% trường hợp có thị lực >20/200 Biểu đồ 3.6 Biến đổi thị lực nhóm tắc mạch VM đơn 3.3.3 Đánh giá hiệu điều trị nhóm 3.3.3.1 Kết thị lực nhóm Kết thị lực hai nhóm khơng có khác biệt nhiên đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có thị lực sau điều trị >20/200 nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực >20/200 sau 17 điều trị nhóm tắc mạch đơn 76,9% cao so với nhóm viêm mạch 3.3.3.2 Tỷ lệ thành cơng nhóm Bảng 3.37: Tỷ lệ thành cơng nhóm Nhóm viêm Nhóm tắc p mạch VM mạch VM Thành cơng hồn tồn (34,6%) (26,9%) >0,05 Thành công phần 15 (57,7%) 19 (73,1%) 0,05 sinh nặng 3.3.4 Kết điều trị chung nhóm nghiên cứu 3.3.4.1 Cơ năng: Triệu chứng nhìn mờ cải thiện số trường hợp sau điều trị, tỷ lệ thị lực đạt >20/200 sau điều trị nhóm nghiên cứu 61,5%, khơng có trường hợp bị thị lực hồn toàn 3.3.4.2 Chức năng: Thị lực Biểu đồ 3.8: So sánh trước sau ĐT theo nhóm thị lực Kết thị lực sau điều trị tốt tăng giữ nguyên chiếm 69,3%, thị lực giảm sau điều trị chiếm 30,7% Giá trị trung bình thị lực theo log-MAR biến đổi theo thời gian theo dõi so sánh thời điểm tháng tháng có khác biệt theo xu hướng thị lực trung bình giảm So sánh trước điều trị thời điểm cuối theo dõi có cải thiện thị lực có ý nghĩa thống kê p20/200 chiếm 50% trường hợp trước điều trị 4.2.5.2 Phân loại theo hình thái tổn thương mức độ thiếu máu Nhóm viêm mạch VM không kèm tắc mạch: trường hợp có thị lực >20/200 chiếm 83,3% Ngược lại nhóm viêm mạch có kèm tắc mạch gây thiếu máu VM có tới 50% trường hợp có tổn hại thị lực < ĐNT 1m Tỷ lệ 23,1% nhóm có tắc mạch VM đơn khơng có viêm mạch Mức độ thiếu máu VM yếu tố gây tổn hại thị lực 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC 4.3.1 Kết điều trị nhóm viêm mạch võng mạc (n=26) 100% trường hợp điều trị với Bolus tĩnh mạch liều cao Corticoides sau có kèm tắc mạch gây thiếu máu võng mạc CMHQ bệnh nhân định điều trị laser võng mạc vùng thiếu máu 23,1% trường hợp phải định phối hợp với laser võng mạc tiêm nội nhãn Avastin dự phòng tăng sinh tân mạch 4.3.1.1 Kết thực thể + Tình trạng xuất tiết bơng, xuất huyết VM (tổn thương vi tuần hoàn) thời điểm tháng khơng cịn quan sát thấy tổn thương xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc mắt bệnh nhân + Tình trạng viêm mạch VM: 100% trường hợp nhóm có biểu viêm mạch võng mạc định truyền tĩnh mạch Bolus ngày, sau điều trị tình trạng viêm mạch giảm nhiều, thời điểm tháng khơng cịn thấy hình ảnh viêm mạch 22 + Tình trạng tắc mạch, thiếu máu VM gây biến chứng tân mạch : không cải thiện nhiều Biểu thời điểm tháng tháng tỷ lệ tắc mạch thiếu máu võng mạc thay đổi chiếm tỷ lệ lớn, tỷ lệ giảm rõ thời điểm tháng, trường hợp có glơcơm tân mạch phải định quang đông thể mi chiếm 7,7% 4.3.1.2 Kết chức năng: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị thị lực trung bình log-MAR thời điểm cuối theo dõi so với trước điều trị Thị lực cải thiện thời điểm sau tháng hiệu việc điều trị toàn thân với Bolus Tỷ lệ đạt thị lực >20/200 nhóm sau điều trị 46,2% 4.3.2 Kết điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn n=26 18 trường hợp định laser VM vùng thiếu máu đầu, 11,5% phải định laser võng mạc phối hợp tiêm nội nhãn Avastin 23% trường hợp phải định phẫu thuật có biến chứng 4.3.2.1 Kết thực thể + Tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc : Tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc tân mạch võng mạc giảm dần ổn định 15 trường hợp điều trị laser đơn có tình trạng VM ổn định qua theo dõi (chiếm 57,7%) Các trường hợp lại phải bổ xung điều trị với tiêm Avastin nội nhãn phẫu thuật + Tình trạng tân mạch gặp nhiều thời điểm khám sàng lọc khác với nhóm có viêm mạch võng mạc không gặp trường hợp tăng sinh tân mạch trước điều trị Không gặp glôcôm tân mạch 4.3.2.2 Kết chức năng: Thị lực cải thiện dần theo thời gian theo dõi điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn Thị lực sau điều trị cải thiện rõ khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p20/200, 7,7% trường hợp có thị lực 20/200 nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 trường hợp glôcôm tân mạch có thị lực BBT 0,2m thuộc nhóm viêm mạch VM có kèm tắc mạch 4.3.3.2 Tỷ lệ thành cơng nhóm khơng có khác biệt 4.3.4 Kết điều trị chung nhóm nghiên cứu 4.3.4.1 Cơ năng: Trong số trường hợp sau điều trị, triệu chứng 23 nhìn mờ cải thiện, 61,5% trường hợp có thị lực đạt >20/200 sau điều trị 4.3.4.2 Chức năng: Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực sau điều trị >20/200 61,5% tăng so với trước điều trị, kết thị tốt sau điều trị gặp 69,3% Thị lực trung bình theo log-MAR trước sau điều trị thời điểm cuối theo dõi có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p10) - hình thái tổn thương võng mạc là: Viêm mạch võng mạc chiếm 50% trường hợp 23,1% viêm mạch đơn khơng kèm tắc mạch võng mạc 26,9%i viêm mạch có kèm tắc mạch Viêm mạch võng mạc điển hình với tổn thương vi tuần hoàn viêm quanh thành mạch máu Tắc mạch võng mạc đơn gặp 26 mắt chiếm 50% trường hợp với biểu tình trạng tắc mạch gây thiếu máu võng mạc Mức độ thiếu máu nặng >5 đường kính gai thị chiếm 51,3% - Xuất tiết gặp 42,3%, xuất huyết 44,2%, viêm mạch võng mạc chiếm 50% trường hợp Tắc mạch chiếm 76,9%, thiếu máu võng mạc 75% tăng sinh tân mạch gặp 30,8% trường hợp Tăng sinh tân mạch trước điều trị gặp nhóm tắc mạch võng mạc đơn - Vị trí tổn thương viêm mạch hay tắc mạch võng mạc Lupus chủ yếu gặp động mạch có kích thước nhỏ (84,6% 67,5%) 100% trường hợp viêm mạch võng mạc có dịch kính 24 - Các tổn thương phối hợp thiếu máu hắc mạc (26,9%), thiếu máu hoàng điểm (21,1%), phù hoàng điểm (15,4%) Phần lớn gặp hình thái viêm mạch võng mạc Kết điều trị tổn thương võng mạc Lupus 2.1 Kết điều trị nhóm viêm mạch võng mạc - 100% trường hợp viêm mạch định Bolus Corticoides - 12 mắt viêm mạch đơn khơng có tắc mạch đáp ứng tốt với điều trị Bolus tồn thân khơng phải bổ xung điều trị mắt chiếm 46,2% - 14 mắt có kèm tắc mạch phải phối hợp điều trị mắt 30,7% phối hợp với laser võng mạc, 23,1% phối hợp laser tiêm nội nhãn Avastin - Xuất tiết bông, xuất huyết, viêm mạch võng mạc hết hoàn toàn thời điểm tháng Xuất vùng thiếu máu mới, tân mạch võng mạc gai thị cao có nhóm viêm mạch có kèm tắc mạch võng mạc đặc biệt thời điểm 3-9 tháng Thị lực cải thiện rõ thời điểm sau Bolus lại có xu hướng giảm thời điểm 3-6 tháng - Hình thái viêm mạch có kèm tắc mạch tổn thương nặng nhất, có nguy tăng sinh tân mạch cao thể trình theo dõi phải định điều trị bổ xung laser, tiêm nội nhãn nhiều đặc biệt thời điểm 3-9 tháng trường hợp bệnh tiến triển đến tăng sinh tân mạch nặng phải định phẫu thuật chiếm 30,7%, dù ban đầu nhóm khơng có trường hợp phải định phẫu thuật trường hợp thất bại có biến chứng thiếu máu nhãn cầu gây glơcơm tân mạch phải quang đông thể mi 2.2 Kết điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần: - Điều trị chủ yếu mắt Tùy theo mức độ thiếu máu có mặt biến chứng tăng sinh tân mạch để định điều trị - Laser giúp dự phòng biến chứng 53,8% trường hợp, 11,5% ổn định phối hợp laser võng mạc tiêm Avastin nội nhãn mắt phải định phẫu thuật đầu có biến chứng tăng sinh nặng gây co kéo, bong võng mạc Thị lực cải thiện dần qua thời gian theo dõi, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p20/200 nhóm tắc mạch võng mạc (76,9%) cao nhiều so với nhóm viêm mạch võng mạc (46,2%), khác biệt có ý nghĩa thống 25 kê với p20/200 sau điều trị (mức tổn hại thị lực nhẹ) 61,5% - Tỷ lệ thành cơng hồn tồn nghiên cứu 30,8%, thành công phần 65,4%, thất bại trường hợp chiếm 3,8%  ... nặng bệnh 24 tiêu chí cho điểm theo điểm SLEDAI 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC Bệnh lý võng mạc Lupus dấu ấn quan trọng trình tiến triển bệnh Tổn thương mạch máu VM tổn. .. tân mạch chiếm 3,8% - Các trường hợp lại xếp vào kết điều trị thành công phần 31 trường hợp chiếm 65,4% KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tổn thương võng mạc Lupus: - Tổn thương võng mạc Lupus. .. đường tổn thương mắt - Tổn thương mắt trình điều trị bệnh Lupus Corticoides, thuốc chống sốt rét tổng hợp 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC TRONG BỆNH LUPUS 1.2.1 Các hình thái tổn thương