Sarcoid (sarcoidose, sarcoidosis) là một bệnh hệ thống, ảnh hưởng nhiều cơ quan trong cơ thể, có hình ảnh mô bệnh học điển hình là phản ứng u hạt không có chất hoại tử bã đậu. Ngoài ra, bệnh không có dấu ấn sinh học đặc trưng. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sarcoid chưa được biết rõ.
DIỄN ĐÀN %,(8 ,(1 , %(1 2, (Dịch theo tiếng Pháp « Manifestations cutanées de la sarcoidose » tác giả V Descamps F Bouscarat, tạp chí Annales de dermatologie et de vénéréologie, tập 143, tháng 1/2016, kèm theo hình ảnh nhóm tác giả) BS Trần Thị Huyền, khoa D2-Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bộ môn Da liễu-Đại học Y Hà Nội Giới thiệu Sarcoid (sarcoidose, sarcoidosis) bệnh hệ thống, ảnh hưởng nhiều quan thể, có hình ảnh mơ bệnh học điển hình phản ứng u hạt khơng có chất hoại tử bã đậu Ngồi ra, bệnh khơng có dấu ấn sinh học đặc trưng Ngun nhân chế bệnh sinh sarcoid chưa biết rõ Biểu da gặp 25-35% trường hợp sarcoid, với thương tổn đa dạng, chia thành hai nhóm: thương tổn da đặc hiệu thương tổn da không đặc hiệu Sinh lý bệnh, dịch tễ bệnh tỷ lệ sarcoid lính cứu hỏa thành phố New York có biến động sau kiện công khủng bố ngày 11/9/200: năm 1999, tỷ lệ bệnh 1315/100.000, năm khủng bố tỷ lệ tăng lên tới 86/100.000, năm giảm xuống 22/100.000 Một số vi sinh vật liên quan tới bệnh Mycobacterium, Propionibacterium acnes, P granulosum, nấm, protein động vật, chất khoáng silic, tiêm chất làm đầy vào da Yếu tố gen có vai trị bệnh sarcoid, bố mẹ bị bệnh có nguy mắc gấp năm lần so với người bình thường Ở chủng tộc người Đức, kháng nguyên bạch cầu người (HLA) liên quan nhiều tới bệnh HLA-DR 11, 12, 14, 15, 17 Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Bệnh cảnh lâm sàng sarcoid đa dạng, khơng đồng nhất, thiếu tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh xác, khơng có biểu lâm sàng, cận lâm sàng đặc hiệu làm cho việc tiếp cận chẩn đốn ngun nhân thêm khó khăn Bên cạnh đó, sarcoid có ranh giới chung với bệnh có phản ứng u hạt khác Lupus pernio-dạng đặc biệt sarcoid da-hay gặp người gốc Phi Cơ chế miến dịch bệnh phức tạp, khác theo pha cấp pha mạn, với tham gia tế bào miễn dịch Th1, Th2, đại thực bào, chất trung gian viêm, cytokin interferon-γ, yếu tố hoại tử u TNF-α, interleukin (IL-2), IL-4, IL-10, IL-13, yếu tố tăng trưởng Một số giả thuyết cho bệnh có nguyên chuyển dạng TGF-β, men chuyển angiotensin nhân nhiễm trùng tần suất bệnh cao Interferon-α làm tái phát sarcoid, đặc biệt số nghề nghiệp lính cứu hỏa, y tá, viêm gan C mạn tính, liên quan tới dùng thuốc người ghép tủy, ghép tạng Ở Mỹ, ribavirin Số 27 (Tháng 09/2018) DA LIỄU HỌC DIỄN ĐÀN Thương tổn da sarcoid Biểu da sarcoid đa dạng, bệnh nhân Các thương tổn chia thành hai nhóm: đặc hiệu khơng đặc hiệu ghim tới hạt đỗ, mật độ rắn, không đau, hình bán nguyệt, màu đỏ màu tím, số lượng tới nhiều, bề mặt trơn nhẵn bong vảy nhẹ Các vị trí hay gặp mặt (mí mắt, rãnh mũi-má), gáy, vai, mặt duỗi chi Thương tổn kéo dài 3.1 Thương tổn da đặc hiệu nhiều năm, lún xuống để lại dát giảm sắc 3.1.1 Thương tổn nốt (lésions nodulaires) tố giãn mạch Có sụt lún trung - Thương tổn nốt nhỏ: kích thước đầu tâm thương tổn, tạo hình nhẫn (ảnh 1, 9, 10) Ảnh Thương tổn nốt nhỏ (ảnh: nhóm tác giả) - Thương tổn nốt lớn: có kích thước lớn - Thương tổn dạng angiolupoid: mảng ranh nốt nhỏ mang đặc điểm trên, giới rõ, màu đỏ, vàng nâu tím, mật độ mềm, hay gặp vùng mặt (ảnh 2) có giãn mạch, hay gặp phụ nữ, vị trí góc mắt mặt bên mũi (ảnh 3) Ảnh Thương tổn angiolupoid (ảnh: nhóm tác giả) - Các nốt da (dermohypodermique), gọi sarcoid Darier-Roussy): nốt da, khơng có cuống, màu sắc da không thay đổi, không đau, hay gặp thân chi, Ảnh Thương tổn nốt lớn (ảnh: nhóm tác giả) DA LIỄU HỌC Số 27 (Tháng 09/2018) kèm thương tổn hệ thống DIỄN ĐÀN - Sarcoid sẹo cũ: xuất khối - Lupus pernio: thương tổn màu tím, mật độ thâm nhiễm màu tím sẹo cũ, hình mềm thịt tới rắn mũi, có hai má, xăm (ảnh 4) hai thùy tai tạo thành hình cánh bướm Một số trường hợp thương tổn lan tới niêm mạc mũi, hầu (ảnh 6) Ảnh Thương tổn sarcoid vết xăm sẹo cũ (ảnh: nhóm tác giả) 3.1.2 Thương tổn mảng (lésions en plaques) - Mảng màu đỏ tím, bờ hình cung, hay gặp mặt, mu tay, ngón tay, hơng Ở ngón tay, thương tổn liên quan tới xương, gây biến dạng ngón (ảnh 5) Ảnh Lupus pernio (ảnh: nhóm tác giả) Các thương tổn dạng mảng thường kèm với thương tổn hệ thống sarcoid (phổi, tim mạch, thần kinh) 3.1.3 Các dạng theo vị trí giải phẫu - Thương tổn sarcoid niêm mạc - Thương tổn sarcoid móng: gặp, liên quan tới thương tổn xương, gây teo móng 3.2 Thương tổn da khơng đặc hiệu Ảnh Thương tổn mảng (ảnh: nhóm tác giả) Hồng ban nút: thường gặp mặt trước hai cẳng chân, kèm theo hạch trung thất, viêm đa Số 27 (Tháng 09/2018) DA LIỄU HỌC DIỄN ĐÀN khớp (hội chứng Lofgren) Đây thể sarcoid cấp tính Chú ý tìm nguyên nhân gây hồng ban nút khác nhiễm liên cầu, lao (ảnh 7) Ảnh Hình ảnh mơ bệnh học sarcoid da Ảnh Hội chứng Lofgren (ảnh: nhóm tác giả) (ảnh: nhóm tác giả) Mơ bệnh học thương tổn da Mô bệnh học nên làm thương tổn da đặc hiệu cho sarcoid Thương tổn điển hình nang dạng lao khơng có hoại tử bã đậu, hình thành tế bào dạng biểu mô, lympho bào, chất xơ, giới hạn rõ, nằm trung bì sâu Các tế bào dạng biểu mơ chứa thể vùi (ảnh 8) Ảnh DA LIỄU HỌC Số 27 (Tháng 09/2018) DIỄN ĐÀN - Lao da: nang có chất hoại tử bã đậu, có hình ảnh trực khuẩn lao - U hạt dị vật: có dị vật phát sáng - Bệnh phong: nang có phần phụ thần kinh, nang lơng, có hình ảnh trực khuẩn phong - Thương tổn da lupus: thâm nhiễm nhiều tế bào lympho Chẩn đoán sarcoid Dựa vào đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, số xét nghiệm khác men chuyển angiotensin (phản ánh tồn hoạt động u hạt), loại trừ lao (test tuberculin) Với bệnh nhân sarcoid, cần tiến hành: - Hỏi bệnh sử, tiền sử, yếu tố nghề nghiệp, môi trường Ảnh 10 Ảnh 9, 10 Sarcoid da quanh mắt thể nốt nhỏ (ảnh: BS Trần Thị Huyền) Chẩn đoán phân biệt 5.1 Trên lâm sàng - Khám toàn diện: thương tổn da, phổi, tim mạch, gan, mắt, … - Chụp X-quang, chụp cắt lớp ngực - Xét nghiệm lao - Đo chức hơ hấp - Khí máu động mạch - Lao da - Điện tim (theo dõi viêm tim) - U hạt dị vật - Khám mắt - U hạt hình nhẫn - Chức gan, thận, canxi máu - Nấm - Các xét nghiệm khác tùy trường hợp cụ thể - Thương tổn tân sản: u lympho, u đặc - Bệnh tự miễn: u hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss 5.2 Trên mô bệnh học Cần chẩn đoán phân biệt với số bệnh có phản ứng u hạt khác Tiến triển tiên lượng Các thương tổn da sarcoid thường kéo dài, mạn tính, trừ hồng ban nút thương tổn cấp tính Theo thời gian, thương tổn da lún giữa, tạo hình nhẫn, loét Các loại thương tổn khác có tiên lượng khác Số 27 (Tháng 09/2018) DA LIỄU HỌC DIỄN ĐÀN - Thương tổn sẩn có tiên lượng tốt Theo nghiên cứu, sau năm, 28% bệnh nhân thương tổn + Chloroquin: mg/kg/ngày + Hydroxychloroquin: 6,5 mg/kg/ngày - Thương tổn mảng thường mạn tính, kèm theo thương tổn hệ thống - Lupus pernio thường kéo dài 2-25 năm, tiên lượng xấu, kèm theo thương tổn sâu niêm mạc mũi, đường hô hấp - Thương tổn hồng ban nút có tiên lượng tốt, - Các thuốc ức chế miễn dịch + Methotrexat: 7,5-15 mg/tuần + Chloraminophen + Cyclophosphamid + Azathioprin + Mycophenolat mofetil mau lành - Các yếu tố lâm sàng tiên lượng xấu: người da đen gốc Phi, bệnh khởi phát sau tuổi 40, triệu chứng dai dẳng tháng, có gan lách to, bị ba quan, giai đoạn III bệnh - Thương tổn da thường gặp giai đoạn muộn sarcoid, kèm với thương tổn hệ thống không xem yếu tố tiên lượng xầu + Thalidomid: 100-200 mg/ngày + Kháng TNF-α: etanercept, in iximab, adalimumab, golimumab + Ciclosporin khơng có tác dụng - Các thuốc điều trị khác + Tetracyclin, minocyclin + Pentoxyphillin + Thuốc ức chế phosphodiesterase typ 4: Điều trị apremilast 20 mg x lần/ngày 8.1 Các phương pháp điều trị sarcoid chung - Corticoid toàn thân Chỉ định sarcoid thể mắt, thương tổn thần kinh, tim mạch, tăng canxi máu ác tính, thương tổn phổi giai đoạn II, III tiến triển Liều sử dụng: 0,5 mg/kg/ngày prednisolon điều trị cơng 8-12 tuần, sau giảm liều mg tuần liều 10-20 mg/ngày trì 6-12 tháng 8.2 Chỉ định điều trị thương tổn da sarcoid - Thuốc chống sốt rét tổng hợp ưu tiên hàng đầu cho sarcoid da đơn kết hợp với thương tổn nội tạng mức độ nhẹ tới trung bình khơng tiến triển (khi thương tổn da ít, trú dùng corticoid chỗ) - Thương tổn da kèm thương tổn nội tạng nặng, tiến triển chèn ép ảnh hưởng chức dùng corticoid tồn thân - Thương tổn da nặng kháng thuốc - Corticoid chỗ + Triamcinolon tiêm thương tổn: 5-10 mg/ml, tháng lần + Bôi corticoid loại mạnh (như clobetason propionat) DA LIỄU HỌC - Thuốc chống sốt rét tổng hợp Số 27 (Tháng 09/2018) chống sốt rét tồn thân dùng methotrexat, thalidomid ...DIỄN ĐÀN Thương tổn da sarcoid Biểu da sarcoid đa dạng, bệnh nhân Các thương tổn chia thành hai nhóm: đặc hiệu khơng đặc hiệu ghim tới... Các nốt da (dermohypodermique), gọi sarcoid Darier-Roussy): nốt da, khơng có cuống, màu sắc da khơng thay đổi, khơng đau, hay gặp thân chi, Ảnh Thương tổn nốt lớn (ảnh: nhóm tác giả) DA LIỄU... lượng xấu: người da đen gốc Phi, bệnh khởi phát sau tuổi 40, triệu chứng dai dẳng tháng, có gan lách to, bị ba quan, giai đoạn III bệnh - Thương tổn da thường gặp giai đoạn muộn sarcoid, kèm với