CẬN lâm SÀNG THGM 2016

CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA GAN MẬT Võ Thị Mỹ Dung XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CLS thường qui – Công thức máu – AST/ALT – Đường huyết – X quang phổi – BUN, Creatinine – ECG – Tổng phân tích nước tiểu CLS để xác định chẩn đoán CLS giúp điều trị, tiên lượng Xuất huyết tiêu hóa trên,… • Chẩn đốn Sb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, LDD Pb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, vỡ TMTQ, Xơ gan HBV XHTH?  NỘI SOI DẠ DÀY??? sớm tốt sau ổn định huyết động Thử nghiệm H.p nội soi?? không Đau thượng vị (±nơn) • Chẩn đốn Sb: Viêm dày Pb: Loét dày K dày Loét tá tràng NỘI SOI DẠ DÀY Thử nghiệm H.pylori NỘI SOI CHẨN ĐOÁN H pylori ▪ Thử nghiệm urease nhanh Ngưng PPI tuần, KS tuần ▪ PCR - định týp H pylori ▪ Khảo sát mô học ▪ Nuôi cấy CÁC THỬ NGHIỆM KHÁC Δ Hp ▪ Huyết Δ H pylori: IgM, IgG ▪ Tìm kháng nguyên phân ▪ Thở Urea: ngưng PPI tuần, KS tuần Đau thượng vị cấp (±nơn) • Chẩn đốn??? N1-2: ngun nhân Bụng ngoại khoa? Các khái niệm – Đau bụng cấp – Bụng ngoại khoa – Ngoại khoa VIÊM TỤY CẤP • Chẩn đoán VTC thường dựa vào diện hai ba tiêu chuẩn sau: Đau bụng kiểu bệnh tụy Amylase huyết và/hoặc lipase huyết lớn ba lần giới hạn mức bình thường Những dấu hiệu hình ảnh viêm tụy CT American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis 2013 VIÊM TỤY CẤP • Amylase HT – tăng cao, có giá trị chẩn đốn – tăng sớm vòng vài sau khởi phát & trở bình thường 3–5 ngày – bình thường 1/5 số bệnh nhân VTC – bình thường VTC rượu tăng triglyceride máu • Lipase máu CT grading of severity CT grades Points (A) Normal pancreas (B) Edematous pancreastitis (C) B plus mild extrapancreatitic changes (D) Severe extrapancreatitic changes including one fluide collection (E) Multiple or extensive extrapancreatitic collection Necrosis score Points None Less than one third Greater than one third or les than one half Greater than one half Practical Guidelines for Acute Pancreatitis Italian Association for the Study of the Pancreas 10 XƠ GAN • Chọc dịch màng bụng? Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán – Xơ gan Dịch tăng áp cửa Dịch thấm – Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát BCĐNTT dịch màng bụng > 250 tế bào/ml Xét nghiệm hướng dẫn điều trị – BCĐNTT > 250/ml: KS tiêm mạch  uống – BCĐNTT < 250/ml: KS tiêm mạch 21 • Đặt vấn đề Báng bụng (± phù) TC: uống rượu 10 năm, nhiễm HBV năm • Chẩn đốn Sb: Xơ gan bù, rượu + VGB Pb: Xơ gan bù, rượu / người mang trùng HBV Nội soi dày?? 22 XƠ GAN • Nội soi dày? Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán – Xơ gan: giãn tĩnh mạch thực quản/phình vị Giãn  tăng áp cửa Không giãn Xét nghiệm hướng dẫn điều trị, giám sát NSDD – Không giãn, Child ≤7: 2-3 năm – Không giãn, Child >7: năm – Giãn nhỏ: năm – Giãn lớn: thắt TMTQ ức chế beta 23 Alpha-fetoprotein (AFP) • Người lớn khỏe mạnh (nữ khơng có thai) – AFP huyết thanh: 0-7 ng/ml • AFP: dấu ấn ung thư giúp phát & chẩn đốn – Ung thư gan, tinh hồn, buồng trứng • Nếu ung thư gan có tăng AFP, theo dõi định kì AFP để đánh giá đáp ứng điều trị & khả tái phát • AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 khác chuỗi đường • AFP-L3 đặc hiệu cho HCC, đánh giá tỷ lệ % so với tổng AFP có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán sớm HCC Giá trị bình thường AFP-L3%: < 10% 24 Alpha-fetoprotein (AFP) • Một số bệnh xơ gan, viêm gan có tăng AFP  cần kết hợp với bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh • AFP & xét nghiệm hình ảnh thường dùng để giám sát bệnh gan mạn xơ gan, viêm gan B, C mạn người có nguy bị HCC Giá trị cắt AFP để chẩn đoán HCC xơ gan ≥ 400–500 ng/ml (1) • AFP sản xuất thai nhi nên mức độ thường cao phụ nữ mang thai & trẻ sơ sinh AFP sử dụng với beta-hCG & uE3 Triple test để sàng lọc hội chứng Down, Edward & Dị tật ống thần kinh tuần thứ 15 – 21 thai kỳ (1) Gomaa AI, Khan SA, Leen ELS, et al Diagnosis of hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol 2009 March 21; 15(11): 1301-1314 25 Chẩn đoán Tổn thương gan thuốc • Bệnh sử – liều dùng, đường dùng – thời gian dùng thuốc (trong tháng qua) – lần nhập viện gần – thuốc dùng đồng thời, loại thảo dược • Loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương gan ứ mật • Men gan giảm 50% vịng ngày sau ngưng thuốc • Tái sử dụng thuốc: khơng khuyến khích 26 CLS Tổn thương gan thuốc • Bilirubin (TP) – đánh giá mức độ vàng da & tiên lượng bệnh • Bilirubin (GT) – đánh giá mức độ tán huyết • Alkaline phosphatase – chẩn đốn tắc mật • AST, ALT (SGOT, SGPT) – đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan Tổn thương gan thuốc CLS Tổn thương gan thuốc Xét nghiệm hình ảnh giúp loại trừ bệnh gan khác • Siêu âm bụng: rẻ & nhanh • CT : đánh giá tổn thương khu trú gan kích thước  1cm tổn thương gan lan tỏa, cấu trúc ổ bụng • MRI: đánh giá tốt túi mật, ống mật, khối u gan (cho hình ảnh tương phản rõ, giúp đánh giá nang, hemangioma, khối u gan nguyên phát hay thứ phát, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật) Sinh thiết gan: không cần thiết 29 LIVER INJURY Biliary abnormal Ultrasonography CT scanning MRI or MRCP ERCP DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY Viral hepatitis Hepatitis A IgM antibody Hepatitis B surface antigen Hepatitis C antibody Hepatitis E antibody Autoimmune disease Antinuclear antibody Smooth-muscle antibody Gamma globulins Metabolic & genetic Ferritin, iron, TIBC Ceruloplasmin Alpha1 antitrypsin Navarro V, Senior JS Drug-Related Hepatotoxicity N Engl J Med 2006;354:731-9 Alcohol History of alcohol use Alcohol level Ratio of AST to ALT >2:1 Hemodynamic Hypotension Shock Heart failure Vascular occlusion POSSIBLE DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY CLS Tổn thương gan rượu • Gan nhiễm mỡ – Chức gan bình thường – Transaminase  nhẹ , AST > ALT • Viêm gan rượu – Transaminase  rõ, AST/ ALT > 2/1 – ALP , Bilirubin kết hợp  – Thời gian PT/INR kéo dài • Xơ gan rượu – 30-40 ml rượu/tuần  3-8% XG sau 10 năm PT: portal tract THV: terminal hepatic venule 32 KHÔNG ĐIỀU TRỊ Diễn tiến khác tùy thuộc yếu tố kí chủ (tuổi, giới, gen), mơi trường (bia rượu, dùng thuốc, hút thuốc) & nguyên gây bệnh gan Bệnh gan mạn Xơ hóa gan hồi phục với điều trị Wiegand J, Berg T Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85−91 Diễn tiến của BỆNH GAN MẠN XG còn bù hồi phục với điều trị hồi phục với điều trị HCC 1%-5% trường hợp năm không điều trị XG bù (vàng da, báng bụng, chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản) Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 33 CLS Tiêu hóa Gan mật • Chi phí – Hiệu – Chẩn đoán bệnh sớm – Hướng dẫn điều trị – Đánh giá tiên lượng 35 ...XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CLS thường qui – Công thức máu – AST/ALT – Đường huyết – X quang phổi – BUN, Creatinine... Alpha-fetoprotein (AFP) • Một số bệnh xơ gan, viêm gan có tăng AFP  cần kết hợp với bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh • AFP & xét nghiệm hình ảnh thường dùng để giám sát bệnh gan mạn xơ gan,... mức độ thường cao phụ nữ mang thai & trẻ sơ sinh AFP sử dụng với beta-hCG & uE3 Triple test để sàng lọc hội chứng Down, Edward & Dị tật ống thần kinh tuần thứ 15 – 21 thai kỳ (1) Gomaa AI, Khan