0

Báo cáo môn học Bảo dưỡng công nghiệp ĐHBKHN - Phân tích nguyên nhân gốc

9 1,024 5

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 15/10/2013, 15:07

Tiểu luận, báo cáo, slide, đồ án, đồ án tốt nghiệp, đề tài, thực tập Phân tích nguyên nhân gốc Phân tích nguyên nhân gốc ( RCA ) là một phương pháp giải quyết vấn đề mà cố gắng để xác định nguyên nhân gốc rễ của lỗi hoặc các vấn đề gây ra các sự kiện hoạt động. Thực hành RCA cố gắng để giải quyết vấn đề bằng cách cố gắng để xác định và khắc phục nguyên nhân gốc rễ của sự kiện, chứ không phải chỉ đơn giản là giải quyết các triệu chứng của họ. Bằng cách tập trung sửa chữa trên nguyên nhân gốc rễ, vấn đề tái phát có thể được ngăn chặn. RCFA (nguyên nhân gốc Phân tích thất bại) nhận ra rằng phòng hoàn chỉnh của sự tái phát của một hành động khắc phục không phải là luôn luôn có thể. Tuy nhiên, trong ngành công nghiệp điện hạt nhân Mỹ NRC yêu cầu "Trong trường hợp của các điều kiện bất lợi đáng kể đến chất lượng, các biện pháp phải bảo đảm rằng nguyên nhân của tình trạng này được xác định và hành động khắc phục đã thực để ngăn chặn sự lặp lại." [10CFR50, Phụ lục B, Tiêu chí XVI, Câu 2)] Trong thực tế nhiều hơn một "nguyên nhân" được cho phép và nhiều hơn một hành động khắc phục không bị cấm. Ngược lại, có thể có một số biện pháp có hiệu quả (phương pháp) để giải quyết các nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề. Do đó, RCA thường được coi là một quá trình lặp đi lặp lại, và thường xuyên được xem như là một công cụ của sự cải tiến liên tục . RCA thường được sử dụng như một phương pháp phản ứng xác định sự kiện (các) nguyên nhân, cho thấy vấn đề và giải quyết chúng. Phân tích được thực hiện sau khi một sự kiện đã xảy ra. Hiểu biết sâu sắc trong RCA có thể làm cho nó hữu ích như là một phương pháp ưu tiên. Trong trường hợp đó, RCA có thể được sử dụng để dự đoán hoặc dự đoán các sự kiện có thể xảy ra ngay cảtrước khi chúng xảy ra. Trong khi một sau khác, RCA là một quá trình hoàn toàn riêng biệt để quản lý sự cố . Phân tích nguyên nhân gốc không phải là một duy nhất, phương pháp mạnh được xác định, có rất nhiều công cụ khác nhau, quy trình, và triết lý để thực hiện RCA. Tuy nhiên, một số phương pháp tiếp cận định nghĩa rất rộng rãi, hay "trường học" có thể được xác định bởi phương pháp tiếp cận cơ bản của họ hoặc lĩnh vực xuất xứ: an toàn dựa trên, dựa vào sản xuất, dựa trên quá trình, không dựa trên, và các hệ thống dựa trên.  An toàn dựa trên RCA xuống từ các lĩnh vực phân tích tai nạn và an toàn và sức khỏe nghề nghiệp .  Sản xuất dựa trên RCA có nguồn gốc của nó trong lĩnh vực kiểm soát chất lượng cho công nghiệp sản xuất .  Dựa trên quá trình RCA về cơ bản là một RCA ngày tiếp theo để dựa vào sản xuất, nhưng với phạm vi đã được mở rộng để bao gồm các quá trình kinh doanh .  Không dựa trên RCA là bắt nguồn từ việc thực hành phân tích thất bại như được sử dụng trong kỹ thuật và bảo trì .  Hệ thống dựa trên RCA đã nổi lên như một sự pha trộn của các trường trước, cùng với ý tưởng lấy từ các lĩnh vực như quản lý thay đổi , quản lý rủi ro và phân tích hệ thống . Mặc dù cách tiếp cận khác nhau giữa các trường khác nhau của phân tích nguyên nhân gốc rễ, có một số nguyên tắc chung. Nó cũng có thể xác định một số quy trình chung thực hiện RCA. [ sửa ]Nguyên tắc chung của phân tích nguyên nhân gốc Mục tiêu chính của RCA là xác định các yếu tố dẫn đến tính chất, mức độ, vị trí, và thời gian của các kết quả có hại (hậu quả) của một hoặc nhiều sự kiện trong quá khứ để xác định những hành vi, hành động, không hành động, hoặc điều kiện cần phải được thay đổi để ngăn chặn sự tái phát của các kết quả tương tự có hại và xác định được cần phải học hỏi để thúc đẩy việc đạt được các kết quả tốt hơn. ("Thành công" được định nghĩa là phòng ngừa gần nhất định tái phát.) 1. Để có hiệu quả, RCA phải được thực hiện một cách hệ thống, thường là một phần của một cuộc điều tra, kết luận và nguyên nhân được xác định hỗ trợ bởi bằng chứng tài liệu. Thường là một nỗ lực của nhóm được yêu cầu. 2. Có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gốc rễ cho một sự kiện hay một vấn đề, một phần khó khăn là việc chứng minh sự tồn tại và duy trì các nỗ lực cần thiết để xác định chúng. 3. Mục đích của việc xác định tất cả các giải pháp cho một vấn đề là để ngăn chặn tái phát với chi phí thấp nhất trong cách đơn giản nhất. Nếu có lựa chọn thay thế có hiệu quả như nhau, thì cách tiếp cận chi phí đơn giản nhất hoặc thấp nhất sẽ được ưu tiên. 4. Xác định nguyên nhân gốc rễ phụ thuộc vào cách thức mà các vấn đề hay sự kiện được xác định. Báo cáo vấn đề hiệu quả và mô tả sự kiện (như thất bại, ví dụ) là hữu ích, hoặc thậm chí yêu cầu. 5. Để có hiệu quả, phân tích nên thiết lập một chuỗi các sự kiện hoặc thời gian để hiểu được mối quan hệ giữa đóng góp (nguyên nhân) các yếu tố, nguyên nhân gốc rễ (s) và các vấn đề được xác định hoặc sự kiện để ngăn chặn trong tương lai. 6. Phân tích nguyên nhân gốc có thể giúp chuyển đổi một nền văn hóa phản ứng (phản ứng với vấn đề) vào một nền văn hóa hướng tới tương lai có thể giải quyết vấn đề trước khi chúng xảy ra hay leo thang. Quan trọng hơn, nó làm giảm tần số của các vấn đề xảy ra theo thời gian trong môi trường nơi mà quá trình RCA được sử dụng. 7. RCA là một mối đe dọa cho nhiều nền văn hóa và môi trường. Mối đe dọa đến nền văn hóa thường đáp ứng với kháng chiến. Có thể có các hình thức hỗ trợ quản lý cần thiết để đạt được hiệu quả RCA và thành công. Ví dụ, một "không trừng phạt" chính sách đối với nhận dạng vấn đề có thể được yêu cầu. [ sửa ]Tổng quá trình thực hiện và ghi lại một hành động sửa chữa RCA dựa trên Chú ý rằng RCA (trong bước 3, 4 và 5) hình thành một phần quan trọng nhất của hành động khắc phục thành công, bởi vì nó chỉ đạo các hành động khắc phục tại các nguyên nhân gốc rễ thật sự của vấn đề. Nguyên nhân gốc rễ là thứ yếu so với mục tiêu của công tác phòng chống, nhưng mà không biết nguyên nhân gốc rễ, nó không phải là có thể xác định những gì một hành động khắc phục có hiệu quả cho các vấn đề được xác định sẽ được. 1. Xác định các vấn đề hoặc mô tả sự kiện này với thực tế. Bao gồm các thuộc tính và định lượng (tài sản) của các kết quả có hại. Điều này thường bao gồm các quy định cụ thể tính chất, độ lớn, các địa điểm và thời gian của các sự kiện. 2. Thu thập dữ liệu và bằng chứng, phân loại nó theo thời gian của các sự kiện để sự thất bại cuối cùng hoặc khủng hoảng. Đối với mỗi hành vi, điều kiện, hành động và không hành động cụ thể trong "thời gian" những gì nên được thực hiện khi nó khác với những gì đã được thực hiện. 3. Hỏi "tại sao" và xác định nguyên nhân kết hợp với mỗi bước trong trình tự đối với vấn đề được xác định hoặc sự kiện. "Tại sao" được thực hiện để có nghĩa là "những yếu tố trực tiếp dẫn đến hiệu quả là gì?" 4. Phân loại nguyên nhân các yếu tố nguyên nhân có liên quan đến một sự kiện trong chuỗi và nguyên nhân gốc rễ, nếu loại bỏ, có thể có sự đồng ý đã bị gián đoạn mà bước của chuỗi trình tự. 5. Xác định tất cả các yếu tố có hại khác có yêu cầu bồi thường bằng hoặc tốt hơn được gọi là "nguyên nhân gốc rễ." Nếu có nhiều nguyên nhân, trong đó có những trường hợp, tiết lộ những người rõ ràng cho sau này lựa chọn tối ưu. 6. Xác định các hành động khắc phục (s) mà sẽ chắc chắn ngăn chặn sự tái phát của mỗi hiệu ứng có hại, bao gồm cả kết quả và các yếu tố. Kiểm tra xem mỗi hành động khắc phục sẽ, nếu trước khi thực hiện trước khi sự kiện này, đã làm giảm hoặc ngăn ngừa tác hại cụ thể. 7. Xác định các giải pháp, khi có hiệu quả, và với sự đồng thuận của nhóm, ngăn ngừa tái phát một cách chắc chắn hợp lý, nằm trong sự kiểm soát của tổ chức, đáp ứng các mục tiêu và mục tiêu của mình và không gây ra hoặc giới thiệu, vấn đề không lường trước mới khác. 8. Thực hiện các nguyên nhân gốc đề nghị chỉnh sửa (s). 9. Đảm bảo hiệu quả bằng cách quan sát các giải pháp khuyến nghị thực hiện. 10. Xác định các phương pháp khác để giải quyết vấn đề và tránh vấn đề mà có thể hữu ích. 11. Xác định và giải quyết các trường hợp khác của từng kết quả có hại và yếu tố có hại. Nguyên tắc chung của phân tích nguyên nhân gốc 1. Mục tiêu chính của RCA là xác định các yếu tố dẫn đến tính chất, mức độ, vị trí, và thời gian của các kết quả có hại (hậu quả) của một hoặc nhiều sự kiện trong quá khứ để xác định những hành vi, hành động, không hành động, hoặc điều kiện cần phải được thay đổi để ngăn chặn sự tái phát của các kết quả tương tự có hại và xác định được cần phải học hỏi để thúc đẩy việc đạt được các kết quả tốt hơn. ("Thành công" được định nghĩa là phòng ngừa gần nhất định tái phát.) 2. Để có hiệu quả, RCA phải được thực hiện một cách hệ thống, thường là một phần của một cuộc điều tra, kết luận và nguyên nhân được xác định hỗ trợ bởi bằng chứng tài liệu. Thường là một nỗ lực của nhóm được yêu cầu. 3. Có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gốc rễ cho một sự kiện hay một vấn đề, một phần khó khăn là việc chứng minh sự tồn tại và duy trì các nỗ lực cần thiết để xác định chúng. 4. Mục đích của việc xác định tất cả các giải pháp cho một vấn đề là để ngăn chặn tái phát với chi phí thấp nhất trong cách đơn giản nhất. Nếu có lựa chọn thay thế có hiệu quả như nhau, thì cách tiếp cận chi phí đơn giản nhất hoặc thấp nhất sẽ được ưu tiên. 5. Xác định nguyên nhân gốc rễ phụ thuộc vào cách thức mà các vấn đề hay sự kiện được xác định. Báo cáo vấn đề hiệu quả và mô tả sự kiện (như thất bại, ví dụ) là hữu ích, hoặc thậm chí yêu cầu. 6. Để có hiệu quả, phân tích nên thiết lập một chuỗi các sự kiện hoặc thời gian để hiểu được mối quan hệ giữa đóng góp (nguyên nhân) các yếu tố, nguyên nhân gốc rễ (s) và các vấn đề được xác định hoặc sự kiện để ngăn chặn trong tương lai. 7. Phân tích nguyên nhân gốc có thể giúp chuyển đổi một nền văn hóa phản ứng (phản ứng với vấn đề) vào một nền văn hóa hướng tới tương lai có thể giải quyết vấn đề trước khi chúng xảy ra hay leo thang. Quan trọng hơn, nó làm giảm tần số của các vấn đề xảy ra theo thời gian trong môi trường nơi mà quá trình RCA được sử dụng. 8. RCA là một mối đe dọa cho nhiều nền văn hóa và môi trường. Mối đe dọa đến nền văn hóa thường đáp ứng với kháng chiến. Có thể có các hình thức hỗ trợ quản lý cần thiết để đạt được hiệu quả RCA và thành công. Ví dụ, một "không trừng phạt" chính sách đối với nhận dạng vấn đề có thể được yêu cầu Phân tích nguyên nhân gốc Truy tìm một vấn đề nguồn gốc của nó Một quá trình giải quyết vấn đề gồm năm bước mạnh mẽ. © iStockphoto Trong y học, thật dễ dàng để hiểu được sự khác biệt giữa điều trị triệu chứng và chữa bệnh. Chắc chắn, khi bạn đang đau đớn vì bạn đã bị hỏng cổ tay của bạn, bạn muốn có các triệu chứng của bạn được xử lý - bây giờ!Tuy nhiên, uống thuốc giảm đau không lành cổ tay của bạn, và chữa lành thực sự là cần thiết trước khi các triệu chứng có thể biến mất cho tốt. Nhưng khi bạn có một vấn đề trong công việc, làm thế nào để bạn tiếp cận nó? Bạn nhảy vào và bắt đầu điều trị các triệu chứng? Hoặc bạn có dừng lại để xem xét liệu có thực sự là một vấn đề sâu sắc hơn rằng cần chú ý của bạn? Nếu bạn chỉ sửa chữa các triệu chứng - những gì bạn nhìn thấy trên bề mặt - vấn đề gần như chắc chắn sẽ xảy ra một lần nữa . mà sẽ dẫn bạn để sửa chữa nó, một lần nữa, và một lần nữa, và một lần nữa. Nếu, thay vào đó, bạn nhìn sâu hơn để tìm ra lý do tại sao vấn đề xảy ra, bạn có thể sửa chữa các hệ thống cơ bản và tiến trình gây ra vấn đề. Phân tích nguyên nhân gốc (RCA) là một kỹ thuật phổ biến và thường được sử dụng để giúp những người trả lời câu hỏi tại sao các vấn đề xảy ra ở nơi đầu tiên. Phân tích gốc Nguyên nhân tìm cách xác định nguồn gốc của một vấn đề. Nó sử dụng một tập hợp cụ thể các bước, với các công cụ liên quan, để tìm ra nguyên nhân chính của vấn đề, để bạn có thể: 1. Xác định những gì đã xảy ra. 2. Xác định lý do tại sao nó xảy ra. 3. Tìm ra những gì phải làm để giảm bớt phần nào nó sẽ xảy ra lần nữa. RCA giả định rằng các hệ thống và các sự kiện liên quan đến nhau. Một hành động trong một khu vực gây ra một hành động khác, và một người khác, và như vậy. Bằng cách truy tìm lại những hành động này, bạn có thể khám phá nơi mà vấn đề bắt đầu và làm thế nào nó phát triển thành triệu chứng bây giờ bạn đang phải đối mặt. Bạn thường sẽ tìm thấy ba loại cơ bản của nguyên nhân: 1. Nguyên nhân vật lý - hữu hình, vật đã thất bại một cách nào đó (ví dụ, hệ thống phanh của chiếc xe dừng lại làm việc). 2. Nguyên nhân con người - người đã làm điều gì đó sai, hoặc không làm một cái gì đó là cần thiết. Con người gây ra thường dẫn đến nguyên nhân vật lý (ví dụ, không ai đầy dầu phanh, dẫn đến phanh không). 3. Nguyên nhân tổ chức - Một hệ thống, quy trình, hoặc chính sách mà mọi người sử dụng để đưa ra quyết định hoặc làm công việc của họ là bị lỗi (ví dụ, không có một người chịu trách nhiệm bảo trì xe, và tất cả mọi người cho rằng người khác đã đầy dầu phanh). Phân tích gốc Nguyên nhân nhìn vào tất cả ba loại nguyên nhân. Nó liên quan đến điều tra các mô hình tác động tiêu cực, tìm lỗ hổng tiềm ẩn trong hệ thống, và phát hiện ra hành động cụ thể đóng góp cho vấn đề. Điều này thường có nghĩa là RCA cho thấy nhiều hơn một nguyên nhân gốc rễ. Bạn có thể áp dụng gốc Phân tích Nguyên nhân hầu như mọi tình huống. Xác định bao xa để đi trong điều tra của bạn đòi hỏi phải phán đoán tốt và thông thường. Về mặt lý thuyết, bạn có thể tiếp tục theo dõi nguyên nhân gốc rễ trở lại thời kỳ đồ đá, nhưng các nỗ lực sẽ phục vụ không có mục đích hữu ích. Hãy cẩn thận để hiểu khi bạn đã tìm thấy một nguyên nhân quan trọng có thể, trên thực tế, được thay đổi. Quá trình phân tích Căn nguyên Phân tích gốc Nguyên nhân có năm bước nhận dạng. Bước Một: Xác định vấn đề  Bạn thấy gì xảy ra?  Các triệu chứng cụ thể là gì? Bước thứ hai: Thu thập dữ liệu  Chứng minh những gì bạn có là vấn đề tồn tại?  Làm thế nào lâu đã là vấn đề tồn tại?  Tác động của vấn đề là gì? Bạn cần phải phân tích một tình huống hoàn toàn trước khi bạn có thể chuyển sang xem xét các yếu tố góp phần vào vấn đề. Để tối đa hóa hiệu quả của phân tích Căn nguyên của bạn, nhận được với nhau tất cả mọi người - các chuyên gia và nhân viên tiền tuyến - những người hiểu được tình hình. Những người quen thuộc nhất với các vấn đề có thể giúp dẫn bạn đến một sự hiểu biết tốt hơn về các vấn đề. Một công cụ hữu ích trong giai đoạn này là CATWOE . Với quy trình này, bạn nhìn vào tình hình tương tự từ những quan điểm khác nhau: các khách hàng, những người (diễn viên), người thực hiện các giải pháp, quá trình chuyển đổi đó là bị ảnh hưởng, quan điểm thế giới, chủ sở hữu quá trình, môi trường và hạn chế. Bước ba: Xác định yếu tố nhân quả có thể xảy ra  Những chuỗi sự kiện dẫn đến các vấn đề?  Những điều kiện cho phép các vấn đề xảy ra?  Những vấn đề khác xung quanh sự xuất hiện của các vấn đề trọng tâm? Trong giai đoạn này, xác định như nhiều yếu tố nguyên nhân như có thể. Thông thường, mọi người xác định một hoặc hai yếu tố và sau đó dừng lại, nhưng đó là không đủ. Với RCA, bạn không muốn chỉ đơn giản là điều trị nguyên nhân rõ ràng nhất - bạn muốn đào sâu hơn. Sử dụng những công cụ này để giúp xác định các yếu tố nguyên nhân:  Đánh giá cao - Sử dụng các sự kiện và hỏi "Thế thì sao?" để xác định tất cả các hậu quả có thể của một thực tế.  5 câu hỏi tại sao - Hãy hỏi "Tại sao?" cho đến khi bạn nhận được vào thư mục gốc của vấn đề.  Khoan xuống - Phá vỡ một vấn đề vào bộ phận nhỏ, chi tiết để hiểu rõ hơn bức tranh lớn.  Nguyên nhân và có hiệu lực Sơ đồ - Tạo một biểu đồ của tất cả các yếu tố nguyên nhân có thể, để xem những rắc rối có thể đã bắt đầu. Bước Bốn: Xác định nguyên nhân gốc rễ (s)  Tại sao các yếu tố nguyên nhân tồn tại?  Lý do thực sự vấn đề xảy ra là gì? Sử dụng các công cụ tương tự như bạn sử dụng để xác định các yếu tố nguyên nhân (trong Bước Ba) để xem xét nguồn gốc của từng yếu tố. Những công cụ này được thiết kế để khuyến khích các bạn tìm hiểu sâu hơn ở mỗi cấp độ của nhân quả. Bước năm: Đề nghị và Triển khai các giải pháp  Những gì bạn có thể làm để ngăn chặn vấn đề này xảy ra một lần nữa?  Làm thế nào các giải pháp sẽ được thực hiện?  Ai sẽ chịu trách nhiệm cho nó?  Những rủi ro của việc thực hiện các giải pháp là gì? Phân tích quá trình nguyên nhân và kết quả của bạn, và xác định các thay đổi cần thiết cho các hệ thống khác nhau. Nó cũng quan trọng là bạn có kế hoạch trước để dự đoán tác động của giải pháp của bạn. Bằng cách này, bạn có thể nhận thất bại tiềm tàng trước khi chúng xảy ra. Một cách để làm điều này là sử dụng Failure Mode và hiệu ứng phân tích (FMEA).Công cụ này được xây dựng dựa trên ý tưởng về phân tích rủi ro để xác định điểm mà một giải pháp có thể thất bại. FMEA cũng là một hệ thống tuyệt vời để thực hiện trong tổ chức của bạn, các hệ thống và quá trình sử dụng FMEA lúc bắt đầu, ít có khả năng bạn đang có vấn đề cần phân tích nguyên nhân gốc trong tương lai. Phân tích tác động là một công cụ hữu ích ở đây. Điều này giúp bạn khám phá những hậu quả có thể tích cực và tiêu cực của một sự thay đổi trên các phần khác nhau của một hệ thống hoặc tổ chức. Một chiến lược tuyệt vời để áp dụng là Kaizen , hoặc cải tiến liên tục. Đây là ý tưởng rằng những thay đổi nhỏ liên tục tạo ra các hệ thống tốt hơn tổng thể. Kaizen cũng nhấn mạnh rằng những người gần gũi nhất với một quy trình cần xác định địa điểm để cải thiện. Một lần nữa, với kaizen và sống tốt trong công ty của bạn, những nguyên nhân gốc rễ của vấn đề có thể được xác định và giải quyết nhanh chóng và hiệu quả. Những điểm chính Phân tích nguyên nhân gốc rễ là một quá trình hữu ích để tìm hiểu và giải quyết vấn đề. Tìm ra những sự kiện tiêu cực đang xảy ra. Sau đó, nhìn vào các hệ thống phức tạp xung quanh những vấn đề, và xác định các điểm chính của thất bại. Cuối cùng, xác định các giải pháp để giải quyết những điểm chính, hoặc các nguyên nhân gốc rễ. Bạn có thể sử dụng nhiều công cụ để hỗ trợ quá trình phân tích Căn nguyên của bạn. nhân quả Sơ đồ và 5 câu hỏi tại sao luôn gắn liền với quá trình tự nó, trong khi FMEA và Kaizen giúp giảm thiểu nhu cầu phân tích nguyên nhân gốc trong tương lai. Như một công cụ phân tích, phân tích gốc Nguyên nhân là một cách cần thiết để thực hiện một cách toàn diện, xem xét toàn hệ thống các vấn đề quan trọng cũng như các sự kiện và các yếu tố hàng đầu đối với họ. Nhấp vào nút bên dưới để tải về một mẫu mà sẽ giúp bạn đăng nhập vấn đề, nguyên nhân có khả năng và giải pháp tiềm năng. Nhờ Tâm Công cụ Club Weeze thành viên để cung cấp cơ sở cho việc này. . Phân tích nguyên nhân gốc Phân tích nguyên nhân gốc ( RCA ) là một phương pháp giải quyết vấn đề mà cố gắng để xác định nguyên nhân gốc rễ của. Kaizen giúp giảm thiểu nhu cầu phân tích nguyên nhân gốc trong tương lai. Như một công cụ phân tích, phân tích gốc Nguyên nhân là một cách cần thiết để
- Xem thêm -

Xem thêm: Báo cáo môn học Bảo dưỡng công nghiệp ĐHBKHN - Phân tích nguyên nhân gốc ,

Hình ảnh liên quan

1. Nguyên nhân vật lý - hữu hình, vật đã thất bại một cách nào đó (ví dụ, hệ thống phanh của chiếc xe dừng lại làm việc) - Báo cáo môn học Bảo dưỡng công nghiệp ĐHBKHN - Phân tích nguyên nhân gốc

1..

Nguyên nhân vật lý - hữu hình, vật đã thất bại một cách nào đó (ví dụ, hệ thống phanh của chiếc xe dừng lại làm việc) Xem tại trang 7 của tài liệu.