Tạo hình che phủ tổn khuyết phần mềm có lộ gân, xương hoặc những vị trí tỳ đè cần một vạt tổ chức có sức sống tốt và dày dặn. Nghiên cứu nhận xét kết quả bước đầu sử dụng vạt chong chóng với cuống mạch là nhánh xuyên nuôi da.
VẠT CHONG CHĨNG: CHẤT LIỆU LINH HOẠT TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM Trần Xuân Thạch Bùi Mai Anh Đào Văn Giang Nguyễn Thị Thu Hằng Nguyễn Hồng Hà Khoa PT Tạo hình - Hàm mặt Bệnh viện hữu nghị Việt Đức TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tạo hình che phủ tổn khuyết phần mềm có lộ gân, xương vị trí tỳ đè cần vạt tổ chức có sức sống tốt dày dặn Nghiên cứu nhận xét kết bước đầu sử dụng vạt chong chóng với cuống mạch nhánh xun ni da Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả bệnh nhân (BN) khuyết hổng phần mềm phẫu thuật che phủ vạt chong chóng Kết quả: BN nam, tuổi từ 12 đên 37 BN khuyết phần mềm cổ bàn tay, BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, BN khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân, BN khuyết phần mềm mu ngón II bàn tay Kích thước vạt lớn x 20cm nhỏ 1,5 x 6cm Góc xoay vạt từ 100° đến 180° Kết gần 5/7 vạt sống tốt, 2/7 vạt ứ máu tĩnh mạch phần Kết xa 5/7 vạt cho kết tốt 2/7 vạt cho kết Kết luận: Vạt chong chóng dạng sử dụng vạt mạch xuyên, chất liệu tạo hình phủ có sức sống tốt, linh hoạt kích thước, góc xoay áp dụng nhiều vị trí thể Từ khóa: Vạt chong chóng, vạt mạch xuyên PROPELLER FLAP: A MATERIAL VERSATILITY IN RECONSTRUCTION OF TISSUE DEFECTs CASE SERIES SUMMERY Tran Xuan Thach Bui Mai Anh Dao Van Giang Nguyen Thi Thu Hang Nguyen Hong Ha ABTRACT Introduction: To reconstruct the tissue defects with exposure tendon, bone and the weight-baring positions, usually required a good vitality and thick skin flaps In study, we use propeller-type flap with perforator pedicle Material and method: Prospective study patients with tissue defect Which were reconstructed by propeller flap Results: All patients are male, from 12 to 42 years old patients with tissue defects in hand, patients with tissue defects in ankle,1 patient with tissue defect in 1/3 upper leg, patient with tissue defect in finger Flaps size from 1,5x6cm to 5x20cm Angle of rotation from 100º to 180º Recent results 5/7 flaps are total survival, partial flap with venous congestion in 2/7 flap Longterm results, 5/7 flaps are good and 2/7 flaps are decent result Conclusion: Propeller perforator flap is a cover reconstructive material which is good vitality, versatility in size, angle of rotation and the ability to apply in many defferent body regions Key words: Propeller flap, perforator flap Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 301 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết da tổ chức phần mềm thương tổn thường gặp nhiều nguyên nhân khác chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ thương tổn da (khối u, sẹo bỏng ) Theo bậc thang tạo hình, tổn thương có nhiều phương pháp để che phủ đơn giản ghép da Tuy nhiên với thương tổn có lộ gân, xương, mạch máu, thần kình vị trí tỳ đè tốt cần vạt da dày dặn, cấp máu tốt để che phủ Có nhiều vạt sử dụng vạt lân cận ưu tiên nhiều Vạt chong chóng loại vạt lân cận, cấp máu nhánh mạch xuyên cấp máu cho da Được sử dụng lần Hyakusoku cộng năm 1991 [1], tác giả mô tả vạt da mỡ nuôi cuống da trung tâm xoay góc 90º Năm 2006, Hallock báo cáo sử dụng vạt da tương tự vạt da Hyakusoku mô tả cấp máu nhánh mạch xuyên da vạt xoay 180º để che phủ tổn khuyết [2] Teo (2006) người có đóng góp lớn việc đưa kỹ thuật áp dụng vạt chong chóng [3] Năm 2009, hội nghị vạt mạch xuyên vạt chong chóng Tokyo đưa định nghĩa phân loại cho vạt chong chóng Ở Việt Nam, theo chúng tơi biết có số tác giả sử dụng vạt chong chóng chưa thấy có báo cáo tạp chí chuyên ngành Trong nghiên cứu này, báo cáo trường hợp sử dụng vạt chong chóng điều trị khuyết hổng phần mềm cẳng bàn tay cổ chân, bàn luận định, kỹ thuật, biến chứng thường gặp khả áp dụng linh hoạt vạt chong chóng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu mơ tả BN có BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn tay,1 BN sau cắt bỏ sẹo vùng cổ tay, BN khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân BN khuyết phần mềm mu ngón II bàn tay Các BN phẫu thuật che phủ vạt chong chóng từ tháng 02/2015 đến tháng 07/2012 Các BN khám, đánh giá tổn thương: xác định kích thước, vị trí, tổn thương có lộ gân, xương để định sử dụng vạt Tất BN siêu âm doppler cầm tay: xác định vị trí, số lượng nhánh mạch xuyên xung quang vùng tổn khuyết thiết kế vạt, xác định nhánh xun lấy làm cuống mạch ni vạt Quy trình phẫu thuật: Vơ cảm gây mê toàn thân tê tủy sống Rạch da bên vạt thiết kế phẫu tích xác định mạch xun ni da, tiếp tục phẫu tích nâng vạt khỏi giữ cuống mạch Xoay vạt quanh cuống mạch nuôi che phủ khuyết ghép da phần thiếu da Có thể nối thêm động mạch tĩnh mạch kỹ thuật vi phẫu bổ sung để tăng dẫn lưu tăng cấp máu cho vạt Đánh giá kết quả: ♦ Kết gần: Kết tốt: Vạt sống tốt hoàn toàn, vết mổ liền tốt, da ghép sống hoàn toàn; Kết khá: Một phần vạt xung huyết, bong thượng bì Vết mổ liền kỳ đầu, da ghép sống tốt; Kết xấu: Vạt hoại tử hoàn toàn ♦ Kết xa: Kết tốt: Vạt sống hoàn toàn, chức chi thể bảo tồn; Kết khá: Vạt sống hoàn toàn, sẹo co kéo, chức chi thể giảm ít; Kết xấu: Vạt hoại tử, ghép da hai để lại sẹo co kéo, giảm chức KẾT QUẢ Tất BN là nam giới, tuổi từ 12 đến 42 Thời gian theo dõi tháng, lâu 14 tháng Bảng tổng hợp kết 302 BN Tuổi Vị trí tổn thương Đặc điểm Tổn thương Vị trí cuống mạch Kích thước vạt (cm) Góc xoay Biến chứng Kết Nam 12 Cổ tay Lộ xương Trung tâm x 18 180º Không Tốt Nam 17 Cổ tay Vị trí tỳ đè Trung tâm x 20 180º Ứ máu TM Khá Nam 42 Cổ tay Sẹo co kéo Trung tâm x 20 180º Ứ máu TM Khá Nam 37 Cổ chân Lộ xương Rìa vạt x 12 160º Không Tốt Nam 23 Cổ chân Lộ gân Achille Rìa vạt 4x8 100º Khơng Tốt Nam 13 1/3 cẳng chân Lộ xương Rìa vạt, có nối TM vi phẫu x 10 180º Không Tốt Nam 21 Ngón tay Lộ gân Trung tâm 1,5 x 160 Khơng Tốt Trong vạt có vạt nhánh xuyên động mạch trụ, vạt nhánh xuyên động mạch quay, vạt nhánh xuyên động mạch chày trước, vạt nhánh xuyên động mạch mác, vạt nhánh xuyên kẽ ngón II, III bàn tay vạt vạt đùi trước ngồi ngược dịng có nối thêm tĩnh mạch mạch xuyên kỹ thuật vi phẫu Có vạt sử dụng cuống trung tâm, vạt cuống không trung tâm vạt cuống rìa có nối tĩnh mạch cuống mạch xuyên Góc xoay vạt: vạt xoay 180º, vạt xoay 160º vạt xoay 100º BÀN LUẬN Trong năm gần đây, vạt chong chóng trở thành vạt ưu tiên lựa chọn sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm Hội nghị vạt mạch xuyên vạt chong chóng Tokyo năm 2009 đưa định nghĩa cho vạt chong chóng [4] Vạt chong chóng hay vạt cánh quạt vạt đảo chuyển đến nơi nhận xoay quanh trục trục cuống mạch ni vạt Sử dụng vạt chong chóng có nhiều ưu điểm [3,5] Đây vạt đảo chỗ nên việc thiết kế đa dạng dễ dàng kích thước khối lượng vạt Có thể lựa chọn nơi thể nhờ vào tín hiệu siêu âm doppler nhánh mạch xuyên Vạt nhanh chóng chuyển thành vạt tự mở rộng thêm để che phủ khuyết hổng phức tạp Việc phẫu tích dễ dàng nhanh chóng Nơi cho vạt bị ảnh hưởng ít, tránh hy sinh lớn mặt giải phẫu, đặc biệt mạch máu lớn Cũng hội nghị vạt mạch xuyên vạt chong chóng Tokyo 2009, theo đồng thuận Gent [6], vạt chong chóng phân loại thành ba loại dựa vào mạch nuôi cuống nuôi vạt Loại 1: Vạt ngẫu nhiên cuống da, cho phép quay tối đa 90º Loại 2: Vạt chong chóng dựa cuống mạch ni nhánh mạch xuyên Đây loại sử dụng phổ biến Vạt xoay 180º Loại 3: Vạt chong chóng có nối vi phẫu tĩnh mạch nơng tĩnh mạch tùy hành động mạch xuyên với tĩnh mạch nơi nhận có nối vi phẫu động mạch xuyên thứ vạt với động mạch khác nơi nhận để tăng dẫn lưu máu tăng cấp máu cho vạt Trong nghiên cứu chúng tôi, có vạt thuộc loại vạt thuộc loại 3, vạt vạt đùi trước ngồi ngược dịng, chúng tơi có nối thêm tĩnh mạch mạch xuyên để tăng dẫn lưu máu cho vạt tránh tình trạng ứ máu tĩnh mạch Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 303 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 BN: Lò Văn S 12 tuổi Tính linh hoạt vạt thể đa dạng kích thước vạt lấy, góc xoay vạt vị trí lấy vạt Về kích thước vạt, thiết kế lấy vạt theo kích thước tổn thương, khơng phụ thuộc chiều dài/chiều rộng vạt Khác với loại vạt ngẫu nhiên khác phải tuân thủ chiều dài/chiều rộng 3/1 hay 2/1 Mối quan tâm nơi cho vạt đóng hay khơng, khơng phải mối quan tâm đến cấp máu cho vạt [6] Nếu việc cấp máu hay dẫn lưu máu không đủ cần thiết nối thêm động mạch xuyên thứ hai vạt tĩnh mạch nông tĩnh mạch tùy hành mạch xuyên Trong báo cáo này, vạt chong chóng chúng tơi thu có nhiều kích thước nhỏ 1,5 x 6cm, lớn x 20cm Trong có vạt lấy với kích thước x 10cm có nối thêm tĩnh mạch kèm nhánh xuyên thứ hai vạt Theo Hyakusoku cộng [7], vạt chong chóng cuống ni mạch xuyên chia hai loại dựa vào vị trí nhánh mạch xuyên so với vạt da Loại cuống trung tâm: cuống mạch nằm trung tâm vạt, loại vạt có thê xoay 90º, áp dụng để che phủ tạo hình sẹo co kéo Loại cuống không trung tâm: cuống mạch nằm vùng rìa vạt da, loại vạt xoay 180º, áp dụng để che phủ khuyết da vùng xa 304 Việc thiết kế cuống trung tâm hay trung tâm dựa vào tín hiệu mạch xuyên từ siêu âm doppler cầm tay trước mổ Trong nghiên cứu chúng tơi có vạt cuống trung tâm lấy cẳng tay, vạt cuống trung tâm lấy mu tay, vạt cuống không trung tâm lấy cổ chân vạt cuống rìa có nối tĩnh mạch dẫn lưu Về sức sống dạng cuống ni khơng có khác biệt, chúng tơi thiết kế vạt để thuận lợi cho xoay vạt che phủ khuyết Trước phẫu thuật bệnh nhân siêu âm doppler khảo sát tất nhánh mạch xuyên vùng da lựa chọn để thiết kế vạt Nếu mạch xuyên định biết việc thiết kế vạt dễ dàng Trong số trường hợp, BN cần chụp mạch để xác định mạch cấp máu cho vùng da cần lấy, đặc biệt quan trọng BN chấn thương mạch máu bị tổn thương trường hợp cần tìm mạch để nối thêm tĩnh mạch động mạch cho vạt Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phải chụp mạch để xác định động mạch mũ đùi ngồi, vịng nối quanh gối động mạch chày trước Sau xác định mạch thông tốt, BN mổ lấy vạt đùi trước ngồi ngược dịng lấy thêm quay 180º xuống che phủ khuyết da lộ đầu xương mác, đồng thời nối thêm tĩnh mạch cuống vạt vào tĩnh mạch tùy hành động mạch chày trước để dẫn lưu máu Về kỹ thuật phẫu tích: đường rạch da bên vạt thiết kế bảo tồn tất mạch xuyên tìm thấy trước mổ nhờ siêu âm doppler Đường mổ phải đủ rộng để phẫu tích, tìm bộc lộ mạch xuyên rõ ràng Đánh giá cấp máu cho vạt nhánh mạch xuyên lựa chọn mạch xuyên để làm cuống nuôi cho vạt dựa vào: độ đập mạnh mạch, hướng cuống mạch, kích thước số lượng tĩnh mạch kèm, gần tổn thương gần dây thần kinh cảm giác cuống mạch (Các mạch xuyên lớn thường kèm thần kinh cảm giác) [8] Trong trường hợp nhánh mạch xun lựa chọn trước khơng đảm bảo, ta chuyển phương án dùng nhánh mạch xuyên khác thiết kế lại đảo da để xoay hợp lý (phương án B) Cần phẫu tích cuống sâu tốt để xoay, cuống mạch không bị xoắn vặn, theo S D’Arpa cộng [6,8], đường kính mạch xun 1mm cuống cần phẫu tích dài 3cm động chạm vào cuống mạch xuyên tốt để tránh co thắt mạch [5,8] Trước khâu đóng vạt che phủ tổn khuyết, vạt cần kiểm tra kỹ cấp máu, độ xoắn vặn cuống mạch chờ đợi khoảng 20 phút tránh co thắt Trong trường hợp khơng có xoắn vặn mà cịn co thắt, khơng nên xoay chuyển vạt mà để nguyên vạt chỗ chờ vài ngày sau chuyển đến để che phủ tổn khuyết Tất BN nghiên cứu chúng tơi khơng có tượng xoắn vặn cuống co thắt mạch nên khâu đóng động mạch cần theo dõi sau mổ [6,8] Một số tiến triển làm hoại tử tổ chức nông vạt phần sâu vạt thường sống Biện pháp xử trí ứ máu tĩnh mạch: nhẹ dùng đỉa để hút máu, nặng biện pháp tốt thăm dò lại nối thêm tĩnh mạch dẫn lưu cho vạt Trong nghiên cứu chúng tơi có hai trường hợp bị ứ máu tĩnh mạch phần đầu xa vạt, theo dõi vài không lan rộng thêm phần ứ máu bị bong hoại tử thượng bì nên chúng tơi khơng cần xử trí thêm kết xa tốt Ngun nhân xoắn vặn tĩnh mạch độ xoay vạt tối đa 180º Một trường hợp chủ động nối tĩnh mạch để dẫn lưu máu tránh tình trạng ứ máu Hoại tử hồn tồn vạt xảy ra, theo S D’Arpa [5,8], hoại tử phần vạt xảy 5% số trường hợp thường phần nông da Phần da sống ghép da cho kết tốt Trong nghiên cứu không gặp trường hợp bị hoại tử phần vạt da KẾT LUẬN Vạt chong chóng với cuống vạt nhánh mạch xuyên cấp máu cho da chất liệu tạo hình linh hoạt kích thước, góc xoay vạt Có thể áp dụng nhiều vị trí thể xác định mạch xuyên nuôi da để làm cuống mạch Kỹ thuật bóc vạt khơng q khó khăn vạt có nhiều ưu điểm tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm đặc biệt chi thể có lộ gân, xương vị trí tỳ đè Ứ máu tắc nghẽn tĩnh mạch biến chứng thường gặp vạt chong chóng tĩnh mạch dễ bị xoắn Tài liệu tham khảo H Hyakusoku, T Yamamoto, and M Fumiiri, “The propeller flap method,” British Journal of Plastic Surgery,vol.44, no.1,pp.53–54, 1991 G G Hallock, “The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores,” Annals of Plastic Surgery,vol.56, no.5,pp.540–542, 2006 “Freestyle pedicled perforator flaps: safety, prevention of complications and management based on 85 consecutive cases,”Plastic and Reconstructive Surgery, vol.128, no.4, pp.892–906,2011 T.C.Teo,“Perforator local flaps in lower limb reconstruction,” Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana, vol.32, no.4, pp.15–292, 2006 P N Blondeel, K H I Van Landuyt, S J M Monstreyetal, “The“Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions,”Plastic and Reconstructive Surgery, vol.112, no.5, pp.1378–1382,2003 M.Pignatti, R.Ogawa, G.G.Hallock et al.,“The “Tokyo” con-sensus on propeller flaps,” Plastic and Reconstructive Surgery, vol 127, no 2, pp 716–722, 2011 H Hyakusoku et al, “The perforator pedicle propeller (PPP) flap method: A report of two cases” J Nippon Med Schl 2007; 74(5) S D’Arpa et al, “Propeller Flaps: A Review of Indications, Technique, and Results” BioMed Research International S D’Arpa, A Cordova, M Pignatti, and F Moschella, Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 305 ... mơ tả BN có BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, BN khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn tay,1 BN sau cắt bỏ sẹo vùng cổ tay, BN khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân BN khuyết phần mềm mu ngón II... đây, vạt chong chóng trở thành vạt ưu tiên lựa chọn sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm Hội nghị vạt mạch xuyên vạt chong chóng Tokyo năm 2009 đưa định nghĩa cho vạt chong chóng [4] Vạt chong. .. Trong nghiên cứu này, báo cáo trường hợp sử dụng vạt chong chóng điều trị khuyết hổng phần mềm cẳng bàn tay cổ chân, bàn luận định, kỹ thuật, biến chứng thường gặp khả áp dụng linh hoạt vạt chong