Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật gãy hở Pilon bằng khung cố định ngoài dạng vòng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nghiên cứu tiến cứu 1 bệnh nhân gãy hở IIIb (theo Gustilo) Pilon tại khoa Chấn thương chỉnh hình I bệnh viện Việt Đức.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ỨNG DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI DẠNG VÒNG QUA KHỚP CỔ CHÂN ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ PILON NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Phan Bá Hải Ngô Văn Tồn Khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I BV Việt Đức TÓM TẮT Mục tiêu Đánh giá kết ban đầu điều trị phẫu thuật gãy hở Pilon khung cố định ngồi dạng vịng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đối tượng phương pháp Nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân gãy hở IIIb (theo Gustilo) Pilon khoa Chấn thương chỉnh hình I bệnh viện Việt Đức Kết sau mổ dựa vào X quang quy ước thang điểm cổ - bàn chân sau Hội phẫu thuật chỉnh hình cổ bàn chân Hoa Kỳ (AOFAS ankle hindfoot scale - AOFAS AHS) [4] Kết Thời gian theo dõi 12 tháng Kết liền xương sau 10 tháng Điểm AHS 66 điểm X quang đạt kết tốt Kết luận Kết ban đầu khả quan THE RING EXTERNAL FIXATOR IN THE TREATMENT OF OPEN TIBIAL PILON FRACTURE AT VIETDUC UNIVERSITY HOSPITAL Phan Ba Hai Ngo Van Toan ABSTRACT Objective Assessment the first step treatment result of open tibial pilon fracture at Vietduc University Hospital Patients and method studied a female patient with IIIB grade open tibial pilon fracture had been operated using ring external fixator at Orthopaedic department 1, Vietduc Hospital Postoperative assessment use X ray and AOFAS ankle hindfoot scale – AOFAS AHS [4] Results following is 12 months Good bone healing 10 months AHS point: 66 Xray good result Conclusion Operation treatment of open tibial pilon fracture has good result Keyword Ankle fracture, Pilon fracture, Tibia plafond fracture 204 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở xương cẳng chân loại gãy phổ biến, chiếm 37,72% loại gãy hở Tại Việt Nam, tình trạng gãy hở xu hướng ngày tăng chủ yếu tai nạn giao thơng Trong gãy phần thấp xương cẳng chân gãy Pilon điều trị khó khăn chỗ phần mềm che phủ (da gân) gãy dễ bị lộ xương, nuôi dưỡng đặc biệt người có tuổi, hạn chế phương tiện cố định xương (bên khung cố định ngoài) Gãy Pilon thường loại gãy phức tạp tổn thương có lượng cao (TNGT, ngã cao) làm thêm phần khó khăn điều trị Trong trường hợp gãy hở Pilon gãy kín phần mềm đụng dập nhiều gãy phức tạp đầu xương chày khơng thể kết hợp xương bên phải định dùng khung cố định qua khớp cổ chân Hiện chúng tơi có hai hệ thống khung cố định ngồi (dạng FESSA dạng vịng) khung cố định ngồi dạng vịng tỏ ưu điều trị gãy hở Pilon Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá kết ban đầu trị phẫu thuật gãy hở Pilon khung cố định ngồi dạng vịng khoa Chấn thương chỉnh hình I, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân gãy hở IIIb Pilon đầu xương mác khung cố định dạng vòng Bệnh viện Việt Đức Theo dõi định kỳ sau mổ tháng, tháng, tháng, tháng Đánh giá kết lâm sàng, Xquang quy ước (theo Burwell Chanrnley) [5] thang điểm AOFAS AHS[3] Bảng 1: Burwell and Charnley Radiographic Criteria of Reduction Anatomic No medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli No angulation Not more than mm longitudinal displacement of the medial and lateral malleoli Not more than mm proximal displacement of a large posterior fragment Fair No medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli No angulation 2-5 mm posterior displacement of the lateral malleolus 2-5 mm proximal displacement of a large posterior fragment No displacement of the talus Poor Any medial or lateral displacement of the medial and lateral malleoli More than mm posterior displacement of the lateral malleolus or more than mm displacement of the posterior malleolus Any residual displacement of the talus CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 55 tuổi Tai nạn giao thơng Chẩn đốn: gãy hở IIIb Pilon đầu xương mác Được phẫu thuật sau 5h Tiến hành: Cắt lọc, xử lý da lóc, Cố định xương Kwire khung cố định dạng vòng qua khớp cổ chân Tiến triển: BN bị hoại tử da lóc sau mổ phải cắt lọc lần chuyển vạt Sural Ra viện sau tuần điều trị Tháo khung cố định sau tháng bất động bột theo quy trình Tập lại có nạng sau tháng Hình 1: X quang trước sau mổ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 205 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình 2: Phần mềm mổ Hình 3: Phần mềm sau mổ tháng KẾT QUẢ Thời gian theo dõi 12 tháng Lâm sàng: Cơ tỳ đè không đau Vết thương không nhiễm trùng Biên độ gấp mu: 10º (5º - 18º), gấp gan: 20º (15º - 40º) X quang: Có cal xương tốt xương chày xương mác, trục giải phẫu tốt (theo Burwell Chanrnley) [5] Thoái hoá khớp cổ chân độ III Đánh giá chức năng: 66/100 điểm theo AHS Hình 4: X quang lâm sàng sau mổ 10 tháng BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân: nữ 55 tuổi tuổi mãn kinh, có lỗng xương người già, phần mềm ni dưỡng kém, yếu tố không thuận lợi cho kết chung 206 Bệnh nhân bị tai nạn giao thơng loại tai nạn có lượng cao, độ gãy hở IIIB phức tạp, có khuyết xương phía trước xương chày, tổn thương phần mềm nặng Do sau mổ có hoại tử vạt da che xương phải phẫu thuật chuyển vạt Sural che phủ Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục phần mềm sau mổ làm chậm trình liền xương bệnh nhân nói riêng bệnh nhân gãy Pilon khác nói chung Lâm sàng sau mổ: Vết thương phần mềm ổn định, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Bệnh nhân tháo khung tháo bột tập phục hồi chức theo quy trình chậm thời gian cal xương Về chức gấp duỗi cổ chân hạn chế (biên độ 30º) tổn thương nặng vùng cổ chân, dùng khung cố định qua khớp nên khớp cổ chân giữ nguyên tư 90º suốt trình điều trị Khơng có biến dạng bàn chân khung cố định qua khớp Lisfranc Hiện bệnh nhân tỳ đè không đau đặt bàn chân xuống mặt phẳng (cả cột trụ) X quang sau mổ: đạt kết tốt theo Burwell and Charnley Khung cố định dạng vịng có khả giữ tư vùng cổ bàn chân vững cố định qua khớp Khơng có di lệch thứ phát trình điều trị theo dõi sau mổ Khung cố định ngồi dạng vịng điều trị gãy hở Pilon: Hiện cịn số khó khăn thực tế trình điều trị gãy hở phần thấp xương cẳng chân nói riêng điều trị gãy hở nói chung Chúng tơi khơng có hệ thống cố định đa trục tiên tiến đắt tiền khung Orthofix, Hoffmann hay Ilizarov [1] toàn sở y tế Trong trình điều trị gãy hở chí gãy kín Pilon mà phần mềm tổn thương nặng nề tổn thương xương phức tạp kết hợp xương bên trong, phải định cố định qua khớp Với khung dạng FESSA có khung đơn trục, cố định mặt phẳng Trong thân xương chày với vùng cổ bàn chân lại có mặt phẳng khác Thêm vào q trình điều trị phục hồi chức không tốt, nhiều bệnh nhân bàn chân duỗi đổ co rút gân Achilles không hồi phục Khắc phục nhược điểm đó, khung cố định ngồi dạng vịng cố định xương nhiều mặt phẳng Ở chúng tơi cố định xương gót, xương bàn xương bàn (qua khớp cổ chân Lisfranc), vừa có tác dụng cố định diện gãy vững chắc, vừa giữ tư cổ bàn chân trung gian, tránh biến chứng sau Thêm vào đó, giá thành phù hợp với nhiều vùng miền sở y tế KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật gãy hở Pilon khung cố định ngồi dạng vịng bước đầu cho kết khả quan Kết liền xương sau 10 tháng X quang có kết tốt (theo Burwell and Charnley) Thang điểm AOFAS AHS đạt 66 điểm Tài liệu tham khảo Aaron T Scott, M.D.; John R Owen, B.S.; Vishal Khiatani, B.S.; Robert S Adelaar, M.D.; Jennifer S Wayne, Ph.D Richmond, VA, External Fixation in the Treatment of Tibial Pilon Fractures: Comparison of Two Frames in Torsion, Foot & Ankle International/Vol 28, No 7/July 2007 Justin D Orr, MD, Nicholas A Kusnezov, MD1, Brian R Waterman, MD, Julia O Bader, PhD, David M Romano, MD, and Philip J Belmont Jr, MD, Department of Orthopaedic Surgery, William Beaumont Army Medical Center, Texas University Health Sciences Center, El Paso, TX, USA Occupational Outcomes and Return to Running Following Internal Fixation of Ankle Fractures in a HighDemand Population Foot & Ankle International 2015, Vol 36(7) 780 – 786 N Jane Madeley, FRCS(Tr&Orth); Kevin J Wing, MD, FRCSC; Claire Topliss, FRCS(Tr&Orth); Murray J Penner, MD, FRCSC; Mark A Glazebrook, MD, FRCSC; Alastair SE Younger, MD, FRCSC, Glasgow, UK Responsiveness and Validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in End Stage Ankle Arthritis Foot & Ankle International/Vol 33, No 1/ January 2012 Nabil Ebraheim, M.D.•, Fady F Sabry, M.D: and John N Mehalik, M.D., M.S: Toledo, Ohio, Intraoperative Imaging of the Tibial Plafond Fracture: A Potential Pitfall, Foot & Ankle InternationalNol 21, No 1/January2000 Susan K Bonar, M.D.: and J Lawrence Marsh, M.D.t Iowa City, Iowa, Unilateral External Fixation for Severe Pilon Fractures, Foot & Ankle/Vol 14, No 2/February 1993 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 207 ... duỗi cổ chân hạn chế (biên độ 30º) tổn thương nặng vùng cổ chân, dùng khung cố định qua khớp nên khớp cổ chân giữ nguyên tư 90º suốt trình điều trị Khơng có biến dạng bàn chân khung cố định qua khớp. .. phát trình điều trị theo dõi sau mổ Khung cố định ngồi dạng vịng điều trị gãy hở Pilon: Hiện cịn số khó khăn thực tế trình điều trị gãy hở phần thấp xương cẳng chân nói riêng điều trị gãy hở nói... thêm phần khó khăn điều trị Trong trường hợp gãy hở Pilon gãy kín phần mềm đụng dập nhiều gãy phức tạp đầu xương chày kết hợp xương bên phải định dùng khung cố định qua khớp cổ chân Hiện chúng tơi