Bài giảng TKNT cơ bản trong thực hành lâm sàng trình bày các nội dung chính sau: Tác dụng và chỉ định thông khí nhân tạo, phương thức và các thông số cài đặt, thông số đánh giá và theo dõi, tác động sinh lý của thông khí nhân tạo,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
TKNT thực hành lâm sàng Bs Phùng Nam Lâm Nội dung • Tác dụng định TKNT • Phương thức thơng số cài đặt, thơng số đánh giá theo dõi • TKNT KXN TKNT số bệnh lý Tác dụng định • Tác dụng: – Cung cấp xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường – Hỗ trợ thơng khí: đảm bảo giữ thơng khí đủ giúp hơ hấp nghỉ Thở tự nhiên ≠ Thơng khí nhân tạo Thở tự nhiên • AL âm khoang màng phổi “hút” khí vào phổi • AL lồng ngực âm hít vào – Phân phối khí “đều” – “tối ưu” TK/tưới máu – Thuận lợi tuần hồn máu TM • Bn chủ động/tự định nhịp thở & kiểu thở TKNT AL dương • AL dương máy thở “bơm/đẩy” khí vào phổi • AL lồng ngực dương thở vào – Phân phối khí “khơng đều” – Vùng TK/tưới máu – Giảm tuần hồn máu TM • Máy thở “áp đặt” hoàn hoàn /một phần Tác động sinh lý TKNT • Shunt – Giảm shunt phổi (mở phế nang xẹp) – Có thể làm tăng shunt giảI phẫu – Có thể tăng tác dụng shunt áp lực cao (dồn máu vùng phế nang thơng khí) Tobin Principes and practical of MV 2006;Dean Essentials of MV 2005 Tác động sinh lý TKNT • Thơng khí – Có thể phân phối khí khơng đồng • Thở áp lực phân phối khí tốt thở thể tích – Tăng khoảng chết • Giãn đường thở • Khoảng chết NKQ, mặt nạ • Xẹp phổi >>> shunt – Thể tích thở thấp làm nguy tăng xẹp phổi – Tắc đờm – Thở O2 100% • Barotrauma, tổn thương phổi thở máy Tobin Principes and practical of MV 2006;Dean Essentials of MV 2005 Tác động sinh lý TKNT • Tim mạch – Giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở – Tăng sức cản mạch phổi (↓đổ đầy thất T, ↑ hậu gánh thất P) – Giảm hậu gánh thất T • Rối loạn V/Q • Giảm cơng thở Tobin Principes and practical of MV 2006;Dean Essentials of MV 2005 Tác động sinh lý cđa TKNT • Thận: giảm lượng nước tiểu – tưới máu thận (giảm cung lượng tim) – Tăng ADH, giảm ANP • Giãn dày, tổn thương n.m tiêu hố stress • Tăng ALNS • Rối loạn giấc ngủ Emergency Department Bachmai Tác dụng định • Mục đích TKNT giữ cho Bn sống tránh biến chứng TKNT để chờ đợi điều trị ổn định bệnh lý nguyên nhân – Đảm bảo hô hấp – Tránh biến chứng Không phải phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh Chỉ định • Quyết định TKNT cho BN cân nhắc trường hợp sở tính tốn lợi-hại Bn tình trạng bệnh • Tác dụng: – Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường – Hỗ trợ thơng khí: đảm bảo giữ thơng khí đủ giúp hơ hấp nghỉ • Khơng mong muốn – – – – – – Tụt HA Hô hấp Barotrauma, volotrauma, VILI Viêm phổi (VAP) Ống NKQ Thận, ống tiêu hóa Tạm ngừng thơi thở NIV • Nếu bệnh nhân đáp ứng, ổn định, hợp tác rối loạn gây SHHC kiểm sốt – Có thể bỏ máy ngắt quãng – Theo dõi lâm sàng: nhịp thở, dấu hiệu mệt cơ, SO2, cảm giác bệnh nhân… • Cho thở lại NIV nếu: – Nhịp thở tăng lên > 25 lần/phút – Tăng sử dụng hô hấp phụ – Dấu hiệu suy hô hấp nặng lên – Bệnh nhân yêu cầu • Nếu ngừng NIV > 24 giờ: thở NIV Hess DR, Kacmarek RM 2002 TKNT cho đợt cấp COPD ã TKNT không xâm nhập Bệnh nhân hợp tác pH 7,2 7,35 Lâm sàng khí máu cải thiện sau 1-2 h Nếu không cải thiện: ã ứ đọng đờm? co thắt? ã Ky thuật: Mặt nạ? Mỏy th NKQ? ã Nếu phải đặt NKQ TKNT kiểm soát 24-48 h Nhanh chóng rút NKQ chuyển sang TKNT KXN 70 Thông khí nhân tạo điều trị suy tim, phù phổi cấp huyết động ã Bn suy tim, PPC – Giảm ô xy, tăng công thở, tăng cơng tim • Tác dụng TKNT: – Cung cấp ô xy – Giảm công hô hấp – Hỗ trợ tim: • CPAP làm giảm tiền gánh tim giảm hậu gánh thất T, làm tăng cung lượng tim (nếu có suy tim trái) HiƯu qu¶ NIV Phï phæi cÊp RCT on 80 patients with cardiogenic pulmonary edema O2 vs CPAP vs BiPAP ã Giảm tỉ lệ đặt èng – 42% ë nhãm kh«ng dïng NIV – 7% nhóm CPAP BiPAP ã Tăng tỉ lệ sống sãt sau 15 ngµy Marcelo P Crit Care Med 2004 72 Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006) CPAP so với điều trị thông thuờng Giảm NKQ 22% Giảm tử vong 13% Không tăng nguy NMCT 73 Meta-analysis 17 RCT vỊ PPC (Crit Care 2006) NIV so víi không NIV Giảm NKQ 18% Giảm tử vong 7% Không tăng nguy NMCT 74 Meta-analysis 17 RCT PPC (Crit Care 2006) CPAP so với NIV Không khác biệt về: ã Nguy NKQ ã Tử vong ã Nguy c¬ NMCT 75 Meta-analysis 17 RCT vỊ PPC (Crit Care 2006) PPC tăng PaCO2 NIV CPAP 76 NC áp dụng TKNT không xâm nhập cho PPC Khoa Cấp cứu- Bạch mai ã NM Hiến 2004: CPAP - 31 bn PPC huyết động ã CảI thiện lâm sàng khí máu ã Đặt NKQ: bn (suy thận mÃn nặng) ã NĐ Nhân 2006: CPAP bousignac - 36 bn PPC huyết động ã CảI thiện lâm sàng khí máu ã Đặt NKQ: bn ã Thời gian thở CPAP: 4,2 h ã Thời gian luu KCC: 9,5 – 10,4 h • Thêi gian n»m viƯn: 5,0 6,4 ngày 77 Thông khí nhân tạo điều trị suy tim, phù phổi cấp huyết động ã TKNT khụng xâm nhập thở O2 điều trị thông thường khơng đạt tiêu chí lâm sàng O2 • Phương thức – CPAP (CPAP Boussignac) – CPAP + PS (PS: 10-15 cmH2O CPAP: 5-8 cmH2O) • Phối hợp với điều trị thuốc • Đặt NKQ tiếp tục xấu khơng cải thiện nhanh chóng LS & O2 (1-2h) 78 Thông khí nhân tạo điều trị suy tim, phù phổi cấp huyết động ã Nu TKNT qua NKQ FiO2 100% điều chỉnh theo SpO2 khí máu đ/m – Vt: 8-10 – f : 8-12 – Ti: 0,8-1,2 giây – PEEP 5-10 Ca lâm sàng • Bn vào viện khó thở, thở nhanh • Tỉnh, thở nhanh co kéo 28 lần/phút, vã mồ hơi, nói đứt qng, co kéo hơ hấp phụ, tím quanh mơi, SpO2 92%, HA 200/120, tim nhanh 140/ph, phổi ran ẩm đáy – Hạ áp, lợi tiểu, nitroglycerin – Khí máu đ/m -Xq ECG… – TKNT: TKKXN hay NKQ? • TKKXN – Cài đặt? – Theo dõi? Sau khoảng • • • • Khó thở khơng giảm, thở nhanh, co kéo 35 l/ph Mệt lả HA 85/60, nhịp tim 160 SpO2 89% • NKQ? • Cài đặt? Và theo dõi? • Điều trị phối hợp? ... Thần kinh TƯ – Giảm thông khí bệnh lý TK ngoại biện, bệnh cơ, thành ngực Sốc • TKNT – Kiểm sốt đường thở (nếu đặt NKQ) – Giảm tiêu thụ ô xy: TKNT hỗ trợ công cho hô hấp nghỉ, làm giảm tiêu thụ ô... bn dễ tiếp cận với TKNT – Mở rộng định – Áp dụng dễ dàng nhiều khoa phòng – Nhiều nhân viên y tế sử dụng • Giúp mở rộng định TKNT – COPD – PPC – HPQ, ARDS… Hạn chế TKNT • TKNT khơng giải SHH... ngực nghịch thường, luân phiên • TKNT: hỗ trợ phần hồn tồn cơng thở, cho hơ hấp nghỉ đảm bảo thơng khí – Cần đảm bảo thở đồng theo máy Suy hơ hấp tăng CO2 • TKNT giúp đảm bảo thơng khí phế nang