Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non được chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có các triệu chứng trên lâm sàng và được chẩn đoán tắc mạch ối trong chuyển dạ. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối và 20 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016 XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Phạm Văn Mẫn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên Từ khoá: Tắc mạch ối, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh Keywords: Amniotic fluid embolism, red blood cells, frozen plasma Tóm tắt Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có triệu chứng lâm sàng chẩn đoán tắc mạch ối chuyển Bệnh nhân gây mê nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối 20 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh Bệnh nhân ổn định sau 12 ngày điều trị, viện mẹ ổn định khơng có biến chứng Chúng tơi đưa số nhận xét kinh nghiệm chẩn đốn điều tri Từ khóa: Tắc mạch ối, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh Abstract MANAGEMENT OF AMNIOTIC FLUID EMBOLISM AT DIENBIEN GENERAL HOSPITAL (A CASE REPORT) Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Văn Mẫn, email: manpvdb@gmail.com Ngày nhận (received): 10/03/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/04/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted):25/04/2016 Đặt vấn đề Tắc mạch ối gặp, hội chứng tối cấp, nguy hiểm sản khoa, tử vong cao, khơng thể chẩn đốn dự phịng trước [1], [11] Theo Morgan Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 A 38 year-old pregnant women, PARA 2042, the pregnancy on term, with preterm rupture of membrane The syndromes of amniotic fluid embolism appeared suddenly She was indicated cesarean section, subtotal hysterectomy and placing compress in the abdominal capacity in order prevent hemorrhage; The patient has been transfused 13 units of red blood cells and 20 units of frqozen plasma After 12 days treatment, mother and baby were stabilize and go home We present the learn lesson and experiences about diagnosis and management of amniotic fluid embolism at the mountain hospital Key word: Amniotic fluid embolism, red blood cells, frozen plasma 93 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHẠM VĂN MẪN (1979), tỷ lệ bệnh thay đổi từ 1/8.000-1/80.000 sản phụ, 70% sống mổ lấy thai ngay, 50% có tổn thương thần kinh [2] Theo hệ thống đăng kiểm Mỹ, tỷ lệ tử vong 61% 85% để lại di chứng [4] Năm 1999, Gilbert công bố, tỷ lệ tử vong 26%, tỷ lệ mắc 1/26.000 [5] Theo Tuffnell, Vương quốc Anh (2005) tỷ lệ tử vong 37%, 7% có di chứng Abenhaim cộng (2008), nghiên cứu quần thể triệu ca sinh Mỹ từ 1999 đến 2003, tần suất mắc 7,7/100.000 (1/13.000), tỷ lệ tử vong 22% Nhiều quan niệm bệnh thay đổi Cơ may sống sót bệnh nhân giới 8085% chẩn đoán xử trí kịp thời Bệnh gặp, xảy thành phần nước ối xâm nhập vào tuần hoàn mẹ, nhiên nay, bệnh sinh khơng giải thích lý học Khi có tắc mạch ối bệnh cảnh chế sốc phản vệ Năm 1926, Ricardo Meyer người mô tả Hội chứng trường hợp tìm thấy mảnh tế bào thai nhi tuần hồn mẹ Năm 1941, Steiner Luschbaugh mơ tả mổ tử thi trường hợp tử vong chuyển sau đẻ chống sản khoa khơng giải thích ngun nhân xác định tắc mạch ối [2] Cho đến năm 1950, có 17 trường hợp tắc mạch ối báo cáo Năm 1979, Morgan nghiên cứu kỹ lưỡng trường hợp tắc mạch, kể từ hệ thống đăng kiểm quốc gia cho bệnh lý đời Mỹ Tại Việt Nam chưa có nghiên thống kê xác số liệu dịch tễ học tắc mạch ối liệu cịn hạn chế, có số cơng trình đơn lẻ báo cáo trường hợp chẩn đốn xử trí Chúng tơi báo cáo cáo trường hợp thành cơng chẩn đốn xử trí tắc mạch ối, mẹ cứu sống khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Điện Biên Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Bệnh án 94 Thai phụ Nguyễn Thị Thanh H 38 tuổi Phường Mường Thanh – Thành phố Điện Biên Phủ Vào viện 10 25 phút ngày 10/11/2015 Lý vào viện: thai tháng đau bụng nước âm đạo PARA 2042, Dấu hiệu sinh tồn bình thường, khơng có biểu bệnh lý nội khoa Cơn co (-) Tim thai 150/nhịp phút, đầu, độ lọt cao lỏng, CTC cịn dài, chưa xóa Khung chậu bình thường Các xét nghiệm giới hạn bình thường Siêu âm: thai, đầu, rau bám đáy, mặt trước tử cung, trọng lượng thai 3.500g, tim thai 150 nhịp phút Chẩn đoán thai 40 tuần, ối vỡ non, chưa chuyển dạ, theo dõi phòng sinh 13giờ30 ngày, co nhẹ, CTC dài Sản phụ yêu cầu mổ chủ động định mổ lấy thai với lí do: Thai 40 tuần, thai to, ối vỡ non thứ 14 55 phút thai phụ lên bàn mổ, đặt đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi mạch 70 lần/phút, huyết áp 115/70mmHg, thai phụ đặt nằm nghiêng trái, hướng dẫn tư để gây tê tủy sống thai phụ kêu đau bụng, giật nhẹ vùng mắt tay, sau ý thức, đồng tử giãn, huyết áp tụt 85/50mmHg Đặt nội khí quản, thở máy A/C (Fio2 =1), SpO2 đạt 99%; đặt Catheter tĩnh mạch trung ương, CVP 10 cm H2O, lấy máu từ tĩnh mạch trung ương làm xét nghiệm Chẩn đoán tắc mạch ối, nên rạch đường thành bụng vệ - dưới, rốn lấy thai trai 3.800g Apgar phút thứ nhất: điểm, phút thứ năm điểm Bóc rau, tử cung trắng bệch, mềm, tử cung nhẽo, khơng có trương lực, khơng đáp ứng với kích thích, buồng tử cung rỗng, đoạn tử cung chảy máu, tiên lượng không bảo tồn tử cung cắt tử cung bán phần thấp Các mỏm cắt tử cung, dây chằng, cuống mạch chân rỉ máu lỗng, khơng đơng, khó cầm máu, thành chậu hông bên phải xuất khối máu tụ Dấu hiệu rối loạn đông máu rõ Các vị trí tiêm da chảy máu Đặt sonde dẫn lưu ổ bụng, chèn gạc kích thước 40x60cm vào mỏm cắt, đóng thành bụng lớp Trong mổ thai phụ truyền đơn vị hồng cầu khối nhóm O đơn vị huyết tương tươi đơng lạnh Kết xét nghiệm công thức máu đông máu bản: sau mổ sau mổ Thời gian Trong mổ thứ thứ Chỉ số XN HC 2.64 3,3 2.48 Hb 78 90 71 Hct 22,9 27,7 21,5 Tiểu cầu 140.000 70.000 88.000 PT 47 85 104 INR 1,53 1,08 0,98 Fib 100 258 155 APTT 33,2 25,5 24,5 sau mổ thứ 12 3,68 101 29,4 98.000 116 1,02 336 25,6 sau mổ thứ 24 3,51 100 28,8 123.000 135 0,88 454 26,3 - Tắc mạch ối hội chứng chưa hiểu rõ hồn tồn, gặp thời điểm thai nghén: Trước, chuyển (thường gặp nhất), sau đẻ thường, gặp muộn sau đẻ 48 [7] Bệnh gặp, trường hợp Điện Biên Có nhiều yếu tố nguy tuổi mẹ cao, địa dự ứng, đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, co tử cung cường tính, tổn thương cổ tư cung, mổ lấy thai đẻ đường có can thiệp, thai to, đa ối, vỡ ối non, ối vỡ đột ngột…Tuy nhiên yếu tố nguy định thể dự phòng [9] Ở bệnh nhân xuất yếu tố nguy cơ: Tuổi mẹ; đẻ nhiều lần; thai to, ối vỡ non Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Bàn luận - Bệnh cảnh xảy đột ngột, diến biến nhanh Có thể chuyển sản phụ lên bàn mố, co mạnh hơn, tử cung co bóp hút thành phần ối vào lịng mạch gây tắc mạch ối - Bệnh diễn biến nhanh, nguy cao, giống shock phản vệ, nhanh chóng dẫn đến rối loạn đông máu - Bệnh nhân chẩn đốn sớm, can thiệp tích cực, kịp thời mổ lấy thai, mở bụng đường trắng vệ-dưới rốn, cắt tử cung bán phần thấp, hồi sức tích cực, truyền máu máu tươi, hồng cầu khối, huyết tương đông lạnh để tăng lượng tiểu cầu yếu tố đông máu - Nếu khả kinh nghiệm phẫu thuật viên tốt, nên cắt tử cung hoàn toàn đảm bảo chống chảy máu điều phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân - Khơng nên chèn gạc lí chảy máu rối loạn đông máu rỉ máu chỗ nên khó cầm máu - Nếu thắt động mạch hạ vị tốt Bệnh nhân chúng tơi dù chẩn đốn sớm, nhanh, sau 20 phút chuyển sang rối loạn đông máu Chúng lấy máu tĩnh mạch tiêu để chẩn đoán Giải phẫu bệnh thấy thành phần dịch ối (Hội chẩn Khoa Giải phẫu Bệnh viện Bạch Mai) Các tế bào nhầy, bạch cầu kiềm mẹ tế bào vảy sừng tìm thấy dấu hiệu có giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu cao Sự xuất tế bào ghi vấn trong trường hợp nghi ngờ phải kết hợp với lâm sàng [10] Chúng dựa vào triệu chứng bệnh cản lâm sàng để chẩn đốn tuần sau có kết giải phẫu bệnh gửi Hà Nội Lâm sàng bệnh đột ngột rầm rộ, tiền triệu chủ yếu với chiệu chứng suy hơ hấp, trụy tim mạch, co giật mê, sau dấu hiệu chảy máu nhiều nơi [3] Ở bệnh nhân co giật hôn mê dấu hiệu sau 30 phút có rối loạn đông máu, lâm sàng chảy máu nặng rối loạn đông máu xét nghiệm dự phịng rối loạn đơng máu Cận lâm sàng gồm: cơng thức máu có biểu thiếu máu cấp, giảm tiều cầu; đơng máu có fibrinogen giảm; PT giảm; APTT keops dài; TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016 Kết giải phẫu bệnh: rải rác có tế bào dạng biểu mơ lịng mạch Bệnh nhân phòng hồi tỉnh lúc 18 00, tiếp tục dùng thuốc vận mạch, an thần thở máy Theo dõi máy: mạch120 lần/phút, HA 100/60mmHg; dẫn lưu ổ bụng vết mổ tổng cộng 2.000ml dịch đỏ máu, bệnh nhân định truyền thêm đơn vị hồng cầu khối nhóm O 10 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh; yêu cầu làm lại xét nghiệm công thức máu đông máu Giờ thứ sau mổ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi biết; monitor mạch 150 lần/phút, HA 112/70mmHg; SPO2 99%; dẫn lưu ổ bụng vết mổ tổng cộng 500ml dịch đỏ máu Giờ thứ sau mổ, băng thành bụng thấm máu đỏ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi biết monitor mạch 140 lần/phút, HA 110/70mmHg; SPO2 99%; bệnh nhân định truyền thêm đon vị hồng cầu khối nhóm O giảm liều thuốc vận mạch Sau 12 điều trị tích cực, tri giác bệnh nhân tốt dần, huyết động dần ổn định, bão hòa oxy tốt, dịch dẫn lưu ổ bụng giảm dần, nươc tiểu 1ml/ kg/1giờ, xét nghiệm dần cải thiện Bệnh nhân rút ống NKQ sau 16 thở máy, rút dần gạt chèn ổ bụng, giảm dần vận mạch, sau 24 ngắt hoàn toàn vận mạch, sau 36 rút hoàn toàn gạc chèn ổ bụng Băng vết mổ khô, không thấm máu Tổng số máu truyền 13 đơn vị hồng cầu khối nhóm O 20 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh Sau 12 ngày điều trị mẹ ổn định viện khơng có biểu di chứng 95 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHẠM VĂN MẪN IRN tăng; điện tim có hình ảnh tăng gánh tim phải với đoạn ST-Tthay đổi nhịp nhanh; Xq tim phổi bình thường hình ảnh bóng tim to; phù phổi Trên bệnh nhân có hình ảnh thiếu máu cấp giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nặng tương ứng lý thuyết Tắc mạch ối khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn xác định, chẩn Đoán chủ yếu dựa vào phương pháp loại trừ [10] Có mục tiêu điều trị tắc mạch ối: Điều trị rối loạn hô hấp tuần hồn, co hồi tử cung, rối loạn đơng máu, mổ lấy thai khẩn cấp tim thai huyết động chưa có biến động mạnh Nên chuyển tuyến điều trị qua khả toàn trạng bệnh nhân cho phép [9],[ [11], [12] Có số kỹ thuật trợ giúp giới bắc cầu tim phổi, trao đổi oxy qua màng ECMO, đặt bóng nội động mạch chủ, Prostacyclin Nitric oxyde qua đường khí dung, liệu pháp tích cực chống phản vệ, lọc huyết tương hay thay huyết [10] Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong hội chúng ngừng tim, chảy máu rối loạn đông máu, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) suy đa tạng (MOF) [9],[10], Đối với bệnh nhân chẩn đoán tắc mạch ối tỷ lệ tử vong từ 26-86% tùy nghiên cứu Tỷ lệ tử vong tình trạng khác khả hồi Tài liệu tham khảo Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, et al Amniotic fluid embolism Anesth Analg 2009; 108(5): 1599-1602 Lushbaugh CC, Steiner PE (1942), “ Additional observation on matermal pulmonary embolism by amniotic fluid”, Am J Obstet Gynecol, 43:833 - Fletcher SJ, Parr MJ (2000), “Amniotic fluid embolism: a case report and review”, Resuscitation, 43:141 – Morgan M (1979), “Amniotic fluid embolus” Anaesthesia, 34;20 – 32 Davis S (2001), “Amniotic fluid embolus: A review of the literature” Can J Anesth, 48:1:88-98 Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA (1995), “Amniotic fluid embolus: analysis of a national registry” Am J Obstet Gynecol, 172 : 1158 – 69; 96 sức đơn vị Đối với hội chứng vai trò kỹ thuật bác sỹ hồi sức quan trọng [10] Kết luận Chúng báo cáo tóm tắt đưa số bàn luận chẩn đoán, điều trị trường hợp bệnh nhân khỏe mạnh có dấu hiệu triệu chứng điển hình chẩn đốn tắc mạch ối chuyển Mặc dù có rối lọan huyết động, rối loạn đơng máu nhờ chẩn đốn, xử trí kịp thời cứu sống mẹ sơ sinh Với trình độ trang bị tuyến địa phương, đặc biệt xa xôi miền núi, nghĩ đến, phối hợp khoa đặc biệt khả hồi sức truyền máu cứu sống bệnh nhân bị tắc mạch ối Khó khăn tắc mạch ối cứu sống bệnh nhân kỹ hồi sức, can thiệp sản khoa mổ lấy thai cắt tử cung bán phần ngày xử trí tuyến huyện Nếu tuyến không đủ điều kiện thiếu phương tiện cần liên hệ yêu cầu tuyến hỗ trợ Khi bệnh nhân thoát khỏi shock, huyết áp ổn định chuyển tuyến Xử trí tắc mạch ối phải chạy đua với thời gian truyền máu tươi Cần huy động máu tươi từ thân nhân cộng động Gibert WM, Danielsen B (1999), “Amniotic fluid embolus : decreased mortality in a population based study”, Obstertics and Gynaecology, 93 : 973 – Steiner PE, Lushbaugh CC (1986), “Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as s result of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics”, JAMA, 255 : 2187 – 2203 Katherin J.Perozzi et al (2004), “Crit care nurse”, 24 : 54 – 61 10 Eyal Schiff Aminiotic fluid embolism Shebal Medical Center Telavis University isarel 11 Vương Tiến Hòa (2005) “Choáng Sản khoa” Sản khoa sơ sinh Sách chuyên đề NXB Y học, tr 141-146 12 Nguyễn Thị Thanh (2014) Cập nhật thơng tin chẩn đốn xử trí thuyên tắc ối Sức khỏe sinh sản Hội Phụ Sản Hồ Chí Minh, tr 1-9 ... đẻ chống sản khoa khơng giải thích ngun nhân xác định tắc mạch ối [2] Cho đến năm 1950, có 17 trường hợp tắc mạch ối báo cáo Năm 1979, Morgan nghiên cứu kỹ lưỡng trường hợp tắc mạch, kể từ hệ... cho bệnh lý đời Mỹ Tại Việt Nam chưa có nghiên thống kê xác số liệu dịch tễ học tắc mạch ối liệu cịn hạn chế, có số cơng trình đơn lẻ báo cáo trường hợp chẩn đốn xử trí Chúng tơi báo cáo cáo trường. .. xử trí Chúng tơi báo cáo cáo trường hợp thành cơng chẩn đốn xử trí tắc mạch ối, mẹ cứu sống khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Điện Biên Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Bệnh án 94 Thai phụ Nguyễn Thị Thanh