Chuẩn đoán và điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Đặt vấn đề Mục tiêu Tổng quan tài lIệu Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ

Người thực hiện: HVCK II Đặng Thanh HồngNgười hướng dẫn khoa học: PGS Nguyễn Chấn Hùng

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II UNG THƯ

NỘI DUNG

Đặt vấn đề

Mục tiêu

Tổng quan tài lIệu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Kết quả và bàn luận

Kết luận

MỞ ĐẦU

 UTP nguyên phát chiếm tỷ lệ 12,8%.

 Nguyên nhân gây ra 17,8% tổng số tử vong do ung thư trên toàn thế giới.

 UTPTBN chiếm 18%

 Bệnh thường được chẩn đoán giai đoạn tiến xa.

 Phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và xạ trị.

 Thời gian sống còn trung bình là 5-12 tuần cho những trường hợp không điều trị.

MỞ ĐẦU

 Hà nội (1998 ): nam giới đứng hàng đầu (xđc 34/100000), nữ giới đứng hàng thứ ba (xđc 8,6/100000).

 Tp HCM (1998 ): nam giới đứng hàng thứ hai (xđc 25,6/100000 ), nữ giới đứng hàng thứ tư (xđc

8,7/100000)

 BVUB TPHCM có phương tiện chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, kết quả điều trị và thời gian sống còn vẫn

MỞ ĐẦU

 Trong nuớc có nhiều nghiên cứu UTPKTBN nhưng

không có nghiên cứu chuyên biệt về điều trị UTPTBN.

 Chúng tôi ghi nhận chẩn đoán và điều trị những trường hợp UTPTBN (1997 - 2001) tại BVUB với hy

vọng góp phần phòng chống và điều trị bệnh lý ác tính này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát:

 Chẩn đoán và điều trị UTPTBN

 Mục tiêu chuyên biệt:

 Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ, chẩn đoán

 Khảo sát phương pháp và kết quả điều trị

 Khảo sát tình trạng tiến triển

 Khảo sát trung vị TGSC và TGSC bệnh ổn định có liên quan đến một số yếu tố tiên lượng: tuổi, giới, KPS, giai đoạn, cơ quan di căn, các mô thức điều trị

TOÅNG QUAN

GIẢI PHẪU HỌC

Hình thể ngoài

 Đỉnh phổi

 Đáy phổi

 Mặt sườn, mặt trong

 Bờ trước – Bờ dưới

GIẢI PHẪU HỌC (tt)

Hình 1 : Hình thể ngoài phổi (mặt sườn)

GIẢI PHẪU HỌC (tt)

Giải phẫu học (tt)

 Hình thể trong

 Cây phế quản

 Động mạch phổi

 Tĩnh mạch phổi

 Mạch bạch huyết của phổi

Giải phẫu học (tt)

 Cây phế quản

Giải phẫu học (tt)

 Động mạch phổi

Giải phẫu học (tt)

 Tĩnh mạch phổi

Giải phẫu học (tt)

 Mạch bạch huyết của phổi

Giải Phẫu Bệnh

Các loại carcinôm tế bào nhỏ:

 Carcinôm tế bào nhỏ:

+ loại tế bào lúa mạch+ loại tế bào trung bình

 Carcinnôm dạng hỗn hợp

(tế bào nhỏ + tế bào lớn)

 Carcinôm dạng kết hợp

Đại thể carcinôm tế bào nhỏ

 Bướu to trắng như thịt cá, có chỗ thoái hóa dạng nhầy

 Thường gặp vùng giữa phổi, xâm lấn PQ lớn, hệ lymphô và mạch máu.

Vi thể carcinôm tế bào nhỏ

Vi thể carcinôm tế bào nhỏ dạng hỗn hợp

Vi thể carcinôm tế bào nhỏ dạng kết hợp

tổng số tử vong ung thư cho nữ giới)

 25.000 ca mới mỗi năm tại Pháp

Phân bố theo tuổi và giới

 Tuổi trung bình: 63

 Tỷ lệ nam/nữ: 9/1 ở Pháp, thập niên gần đây tỷ lệ này là 6/1.

 Tỷ lệ này có chiều hướng biến động.

 Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ là 2/1

Nguyên nhân

 Thuốc lá chiếm 85% nguyên nhân ung thư phổi Hút thuốc chủ động

 Hút thuốc thụ động

 Các yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp: radon, abestos, uranium, arsenic và các chất dầu khoáng

Nguy cơ tử vong

 Nguy cơ tử vong do ung thư phổi tăng 56 lần ở người hút thuốc nhiều so với người không hút thuốc

7.3 1319

50 56

KH 10 20 30 40 50 60 70 80

Nguy cơ mắc ung thư phổi theo tuổi bắt đầu hút thuốc

Cơ chế sinh học phân tử

trong sự hình thành UTPTBN

 Đột biến trên các gien:

 Gien tiền ung thư: IGF1, GRP, c-myc, myc, L-myc

N- Gien đè nén P53, FHIT/ 3p vị trí 14.2, mất tính dị hợp tử 9p.

Triệu chứng

 Triệu chứng khi ung thư xâm nhập lồng ngực:  Tràn dịch màng phổi, đau nhức, khó thở

 Đau và giới hạn cử động hô hấp

 Hội chứng Pancoast – Tobias

 Khó nuốt

 Khàn tiếng

 Liệt cơ hoành

 Tắc nghẽn TM chủ trên

 Tràn dịch màng tim, chèn ép tim và loạn nhịp

Triệu chứng

Triệu chứng liên quan với tổn thương di căn:

 Động kinh

 Liệt nữa người

 Đau và gãy xương bệnh lý

 Vàng da, gan to và đauNốt dưới da

Triệu chứng

 Hội chứng Cushing

 Hội chứng da và xương

 Hội chứng huyết học

 Hội chứng thần kinh

 Thăm khám toàn thân

Các phương tiện chẩn đoán

 Soi phế quản

 Sinh thiết hạch

 Sinh thiết màng phổi

 Chọc hút, sinh thiết tổn thương di căn

CT scan ngực

Hình 14: Hình ảnh CT scan ung thư phổi tế bào nhỏ

(Trích Cancer Principles & Practice of Oncology, Vincent T DeVita, 1997)

Hình nội soi phế quản

Hình 16 : Hình ảnh MRI

Xạ hình xương

Hình 17 : Hình ảnh xạ hình xương

Xếp giai đoạn

 Giai đoạn khu trú:

 Bướu nguyên phát được xác định ở một bên ngực, trung thất và hạch trên đòn Những tổn

thương này cùng nằm trong một trường chiếu xạ

 TDMP, bướu phổi và hạch trên đòn nằm 2 bên không thuộc giai đoạn khu trú

 Giai đoạn lan tràn: Tổn thương lan rộng và di căn xa

Điều trị

 10 – 20% ung thư phổi

 60% giai đoạn lan tràn, 40% giai đoạn khu trú

 Giai đoạn khu trú:

Tỷ lệ ĐƯTB: 85 – 95%Tỷ lệ ĐƯTP: 50 – 60%TGSC trung bình ≅ 20 tháng

TGSC không bệnh 2 năm ≅ 40%

 Giai đoạn lan tràn:

Tỷ lệ ĐƯTP 20%

 CDDP + VP-16 là phối hợp cơ bản

 Hóa trị + xạ trị > hóa trị cho giai đoạn khu trú.

 Xạ trị não phòng ngừa (PCI) được cân nhắc

trong tình huống giai đoạn khu trú có ĐƯHT với

Điều trị

Giai đoạn khu trú

Phác đồ

Hóa trị phác đồ EP/ECV x 4 chu kỳPCITheo dõi + xạ trị ngực 40-45 GyTheo dõi

N.cứuHóa trị

(-) xạ trị ngực (chức năng phổi, PCITheo dõi sức khỏe kém)

Theo dõiN.cứu

MP, ổn định

MP, ổn địnhTT

TPTT

Hóa trị

 Các vấn đề trong hóa trị UTPTBN

 Tăng cường độ liều

 Thời gian hóa trị

 Hóa trị bước 2

Tăng cường độ liều

 Tăng số loại thuốc sử dụng

 Rút ngắn thời gian giữa các chu kỳ hóa trị

 Tăng liều thuốc sử dụng

Tăng số loại thuốc

 2 thuốc > 1 thuốc

 3 thuốc > 2 thuốc

 4 thuốc > 2 thuốc : ?

Tăng số loại thuốc sử dụng

Hóa chất % đáp ứng

Đơn chất trong UTPTBN

From Feld và cs.: Treatment

Nghiên cứu so sánh phác đồ

gồm 2 thuốc, 3 thuốc và 4 thuốc

Tác giảPhác nSống cònSống còn (TB) đồ trung vị hoặc sống còn (tháng) không bệnh (%)

07 (không ĐƯ)

Nghiên cứu so sánh phác đồ 4 thuốc với 2 thuốc

Etoposide ngày 1-3100mg/m2100mg/m2Cisplatin ngày 2100mg/m2100mg/m24’-epidoxorubicine ngày 1 40mg/m2Cyclophosphamide 1-3400mg/m2

Lập lại 4 tuần, 6 chu kỳ

Tỷ lệ đáp ứng

EP (%)PCDE (%)P

Truyeàn tieåu caàu 4,5 38 < 0,0001

Rút ngắn thời gian

giữa các chu kỳ hóa trị

 Không có nghiên cứu nào xác định có lợi Tăng cường độ liều ít có ý nghĩa

 Tăng độc tính

 Đôi khi có tăng tỷ lệ đáp ứng

 Không tăng thời gian sống thêm

Tăng liều

 Liều khởi đầu:

 Cisplatin : 100 so với 80 mg/m2

 Cyclophosphamide 300 so với 225 mg/m2

 VP 16 và ADM tương tự

 Chu kỳ tiếp theo: liều tương tự giữa hai nhóm

 Sống thêm 2 năm : 43% so với 26%

 Liều cao lúc khởi đầu hay lúc củng cố: Tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn

 Không cải thiện tiên lượng sống thêm

Thời gian hóa trị

 Chưa xác định thời gian thích hợp

 Hóa trị > 3-6 tháng không cải thiện sống còn

Bleehan VM (1993)Jhonson BE (1996)

Hóa trị bước hai

 UTPTBN nhạy với hóa trị nhưng không thể điều trị khỏi bệnh.

 Tái phát > 3 tháng, có chỉ định hóa trị

Cho tỷ lệ đáp ứng đáng kể

Chưa có công trình nào chứng minh phác đồ nào tốt

Sự lựa chọn nên dựađộc tính và chi phí

 Tái phát < 3 tháng

Nâng đỡ

Xạ trị triệu chứng

 Hóa - xạ đồng thời cho kết quả điều trị cao

Tăng phân liều

412 bệnh nhân

Xạ trị ngực 45 Gy Nhóm I: 1 lần/ngày x 5tuần

Nhóm II: 2 lần/ngày x 3tuần

Tăng phân liều

 Sau hóa trị 2 chu kỳ EP xạ trị:

Nhóm I: 50 Gy/28 lần tia

Nhóm II: 24 Gy/ 16 lần tia x 1tuần

 Kết quả

Nhóm INhóm II

Số bệnh nhân 131130

Sống còn trung bình20,5 tháng20,4 thángSống còn 2 năm46%44%

SỐng sòn 5 năm21%22%

Viêm thực quản grad 35%12% (p = 0,05)

Điều trị

Giai đoạn lan tràn

TT Hóa trị bước 2 (nghiên cứu)

Xạ trị vùng di căn

Vai trò những thuốc mới

gemcitabine, topotecan, irinotecan (pha III)

bước một cho giai đoạn khu trú)

Phẫu trị

 UTPTBN giai đoạn sớm < 10%

 Hóa + phẫu + xạ trị ngực và hóa + xạ có TGĐƯ và TGSC như nhau

Hóa trị cho người nhiều tuổi

 25% bệnh nhân UTP > 70 tuổi

 Tuổi sinh lý và tình trạng sức khỏe

 Hóa trị với liều đầy đủ

 Tỷ lệ suy tủy, độc tính cao

 Tiên lượng không khác biệt

 Cân nhắc chỉ định người nhiều tuổi có sức khỏe tốt

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân UTPTBN được điều trị tại BVUB TPHCM (01/97 đến 12/01)

 Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu hồi cứu

Phương pháp:

Ghi nhận hồ sơ bệnh án, theo dõi, điện thoại, gửi thư

Nhập và xử lý số liệu (SPSS 10.0 for windows)

Kiểm định bằng phép thống kê (p = 0,05 và với độ tin cậy 95%)

Kết quả – bàn luận

 Đặc điểm nhóm bệnh khảo sát

 Phương pháp điều trị, kết quả điều trị

 Tình trạng tiến triển

 Theo dõi điều trị

 Các yếu tố tiên lượng

Đặc điểm nhóm khảo sátĐặc điểmsố ca tỷ lệ%

Đặc điểm nhóm khảo sátĐặc điểmsố ca tỷ lệ%

Năm nhập viện

Đặc điểm nhóm khảo sát

10 - 2020 - 3030 - 40> 40Số

thuốc

Thời gian

Triệu chứng

Thay đổi tổng trạng

Triệu chứngSố caTỷlệ %

Đặc điểm nhóm khảo sát

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Phương tiện chẩn đoán số catỷ lệ %

Đặc điểm nhóm khảo sát

Các kỹ thuật chẩn đoán

Kỹ thuật chẩn đoánsố ca% dương tính

Sinh thiết qua nội soi 33 53,2Sinh thiết hạch cổ 36 100,0Tếâ bào học/DMP 01

Sinh thiết màng phổi 01

FNA tổn thương di căn 10

Tế bào học/chải rữa PQ 29 46,8

Đặc điểm nhóm khảo sát

Vị trí phổi bị tổn thương

Phổi bị tổn thươngsố catỷ lệ %

Đặc điểm nhóm khảo sát

Giai đoạn lâm sàng

Đặc điểm nhóm khảo sát

Giải phẫu bệnh

Loại mô họcsố catỷ lệ %

Tế bào lúa mạch 04Tế bào trung bình 02

Đặc điểm nhóm khảo sát

Dấu hiệu sinh học bệnh

Dấu hiệu sinh họcsố catỷ lệ %

Đặc điểm nhóm khảo sát

Đặc điểm nhóm khảo sát

Bàn luận

tương đối phù hợp với các tác giả

thực hiện vì bệnh nhân không có điều kiện

Phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị

Hóa trị đơn thuần 69bn - 81,3%Hóa - xạ 14bn - 16,4%Hóa trị sau mổ 02bn - 2,3%

Hóa trị Hóa trị –

xạ trị 16%

Hóa trị hỗ trợ

2%

Hóa trị

EP (70,5%)

E 80mg/m2 da TM ngày 1P 70mg/m2 da TM ngày 1

CAV (5,9%)

C800mg/m2 da TM ngày 1A 40mg/m2 da TM ngày 1V 1mg/m2 da TM ngày 1

EC (15,3%)

E 80mg/m2 da TM ngày 1-3

Chu kỳ 3 tuần

Chu kỳ 3 tuần

Phác đồ hóa trị thường dùng

Hóa trị

Khoảng 1-8 ckỳ Trung bình 3,9

Độ lệch chuẩn 2,2

< 34-67-8

Hóa trị

Bước môt 75bn - 82,3%Bước hai 13bn - 15,2%Bước ba 02bn - 2,5%

Số bước hóa trị

Bước 33%Bước 2

15%

Hóa trị

Độc tính (grad 3/4)số catỷ lệ %

Độc tính (grad 3/4)số catỷ lệ %

Độc tính hệ tạo huyết

Độc tính ngoài hệ tạo huyết

Hóa trị

 90% hóa trị bước một phác đồ kinh điển EP-CAV

 5,8% phác đồ thuốc mới

 Số chu kỳ hóa trị trung bình 3,9

 15,2% hóa trị bước hai

 Tỷ lệ gây độc tính nghiêm trọng không nhiều

Hóa trị

Bàn luận

 Phác đồ kinh điển: dễ sử dụng, độc tính kiểm soát được, hiệu quả cao, chi phí chấp nhận được.

 Thuốc mới: ít độc tính, hiệu quả tương đương, chi phí rất cao

 Số chu kỳ trung bình là 4

 Do dùng thuốc liều thấp

Kết quả hóa trị

− Chu kỳ đáp ứng là 3,08 (độ lệch chuẩn 1,24)

Kết quả hóa trị

Tổng hợp tương quan của một số yếu tố với tỷ lệ đáp ứng

Yếu tố Pý nghĩa

Sụt cân0,686 không tương quan Giai đoạn0,55 không tương quan

Kết quả hóa trị

Nhận định

tác giả: Seifter EJ, Ihde DC.

nghĩa thống kê

Kết quả hóa trị

Bàn luận

 Xác lập chẩn đoán mô học và giai đoạn chưa chính xác

 Liều thuốc không đủ liều chuẩn

 Khoảng thời gian giữa các chu kỳ quá dài (> 4 tuần)

 Bệnh nhân > 65 tuổi có kết quả đáp ứng cao hơn bệnh nhân ≤ 65:

 Người trẻ bệnh ác tính hơn

 Liều thấo dễ dung nạp ở nguời nhiều tuổi

Hóa - xạ

Phác đồ hóa - xạ

 Hóa trị EP (CAV) x 4-6 chu kỳ

 Xạ trị ngực 30 Gy (1-3 Gy/ 1lần) x 10 lần

 Chu kỳ đáp ứng hóa trị bước một trung bình: 3,25 (biến thiên 4-8 chu kỳ, độ lệch chuẩn 1,6)

 Thời gian đáp ứng hóa-xạ trung bình 8 tháng (biến thiên 4-19 tháng, độ lệch chuẩn 4,24)

 Đáp ứng hóa trị bước một: toàn bộ (71,4%), hoàn toàn

Hóa - xạ

Bàn luận

 Thời gian đáp ứng hóa- xạ trung bình 8 tháng (xạ trị ngực đã cải thiện kiểm soát tại chỗ)

 Phân liều 1lần/1ngày ít gây độc tính hơn 2 lần/ngày

Tình trạng tiến triển

Tình trạng tiến triển

Bàn luận

 Tiến triển tại chỗ-tại vùng và các tạng (gan - tuyến thượng thận) phù hợp với diễn tiến của loại mô học UTPTBN

 Không xác định chính xác số vị trí di căn do:

phương tiện khảo sát, theo dõi, bệnh nhân điều trị khám không đầy đủ

 Giai đoạn lâm sàng ảnh hưởng đến tình trạng tiến triển (y văn)

Thời gian sống còn

Thời gian sống còn theo nhóm bệnh nhân

Chỉ số hóa-xạhóa trịđiều trịnội khoa

Thời gian sống còn

Thời gian sống còn theo nhóm hóa trị và điều trị nội khoa

Thời gian sống còn

 Thời gian sống còn theo giai đoạn

Thời gian sống còn

 Thời gian sống toàn bộ

Thời gian sống còn

Tổng hợp tương quan của một só yếu tố với thời gian sống còn

Giai đoạn 0,05 tương quan

Vị trí lan tràn 0,0886 không tương quan

Hóa trị 0.0002 tương quan

Hóa - xạ 0,0878 không tương quan

Thời gian sống còn

Bàn luận: khó khăn tìm được mối tương quan của các yếu tố:

 Còn ít nghiên cứu

 Mẫu nghiên cứu phân bố không đều

 Dữ liệu ghi nhận còn sai lệch do thu thập không nhiều thông tin khác nhau

 Phương tiện khảo sát xác lập chẩn đoán, theo dõi, đánh giá không đầy đủ

 Hai yếu tố giai đoạn và hóa trị có ý nghĩa

Thời gian sống còn bệnh ổn định

Thời gian sống còn bệnh ổn định

Thời gian sống còn bệnh ổn định

Tổng hợp tổng quan của một số yếu tố với thời gian sống còn bệnh ổn định (6tháng)

Vị trí lan tràn 0,3947 không tương quan

Hóa trị 0,0008 tương quanHóa-xạ 0,003 tương quan

Thời gian sống còn bệnh ổn định

Thời gian sống còn bệnh ổn định (6tháng) theo KPS

Thời gian sống còn bệnh ổn định theo giai đoạn

Thời gian sống còn bệnh ổn định

 Thời gian sống còn bệnh ổn định theo nhóm hóa trị

 Thời gian sống còn bênh ổn định theo nhóm hóa-xạ

Thời gian sống còn bệnh ổn định

 Thời gian sống còn bệnh ổn định theo đáp ứng hóa trị bước một

Thời gian sống còn bệnh ổn định

Nhận định: các yếu tố

Thời gian sống còn bệnh ổn định

 Liên quan:

 KPS Hóa trị Hóa – xạ

 Đáp ứng hóa trị

 Không liên quan

 Tuổi Giới

 Vị trí lan tràn

 Thói quen hút thuốc 89,4%

 Giai đoạn lan tràn 61,7%

Kết luận

2 Kết quả điều trị và theo dõi

 Hóa trị 53,8%, hoá-xạ 12,9%, nội khoa 23%

 Giai đoạn khu trú (38,3%)

 Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 28,6%

 Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 14,2%

 Trung vị TGSC là 9 tháng

 Xác suất TGSC 1-năm: 38,5% và 2-năm: 29,5%

Kết luận

 Giai đoạn lan tràn (61,7%)

 Tỷ lệ đáp ứng toàn phần 7,3%

 TGSC trung bình là 7 tháng

 Tỉ lệ sống cón bệnh ổn định 6 tháng là 20%

 Tỉ lệ sống cón bệnh ổn định 1-năm là 15,9% và năm là 4%

2- Thời gian đáp ứng trung bình là 4 tháng

 Thời gian sống còn toàn bộ là 8,5 tháng

Kết luận

Kiến nghị có nhiều nghiên cứu mới:

CHÂN THÀNH CẢM ƠN