Luận án nghiên cứu sự thay đổi áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh chi dưới, chỉ số cổ chân – cánh tay; mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm của bệnh đái tháo đường týp 2.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thơng báo của Tổ chức y tế thế giới , năm 2014 trên tồn thế giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng trong 3 thập kỷ qua đặc biệt là ở các nước có thu nhập vừa và thấp [2]. Trong 3 thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường đã tăng lên gấp 4 lần, là ngun nhân thứ 9 gây tử vong. Cứ 11 người thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 90%. Châu Á là khu vực chính của đại dịch tồn cầu với 2 quốc gia đứng đầu là Trung Quốc và Ấn Độ [2] Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát hiện bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng của bệnh. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và những hậu quả lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân do đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế, xã hội của quốc gia và tỷ lệ hiện mắc hàng năm 2 % đến 4 % các nước phát triển và tỷ lệ này cao hơn các nước đang phát triển [2]. Trong các biến chứng, lt bàn chân tuy khơng dẫn đến tử vong nhanh chóng nhưng là gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội do làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và về lâu dài làm giảm khả năng lao động của người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm tại Mỹ là 9 tỷ đến 13 tỷ đơ la Mỹ [2] Tỷ lệ lt chân do đái tháo đường trên tồn cầu là 6,3%, nam cao hơn nữ, ở bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn đái tháo đường týp 1. Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao nhất 13,0% và thấp nhất là châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [2]. Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân. Tỷ lệ cắt cụt chi ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm khoảng 40%. Ở các nước phát triển, như ở Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện vì bệnh lý bàn chân. Một nghiên cứu trên 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [2]. Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã có những nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện giai đoạn muộn và tỷ lệ cắt cụt chi bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cũng rất cao, khoảng 40% [2] Tổn thương bàn chân bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiều ngun nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các ngun nhân này có thể phối hợp với nhau cùng một lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Trong bệnh lý bàn chân, 3 yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng ln kết hợp với nhau một cách chặt chẽ, đơi khi chúng cũng có thể là các tổn thương độc lập [2]. Các nghiên cứu cho thấy những điểm chịu áp lực cao ở bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với các tổn thương lt bàn chân. Vì vậy, áp lực gan bàn chân là yếu tố được đưa ra để dự đốn những tổn thương bàn chân sớm ở người bệnh đái tháo đường Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm và làm giảm tỷ lệ tổn thương bệnh lý bàn chân người đái tháo đường. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: 1. Khảo sát áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ ở người đái tháo đường týp 2 2. Đánh giá mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm ở người bệnh ĐTĐ týp CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên tồn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với tồn xã hội. Năm 2017, theo thống kê của Liên đồn đái tháo đường thế giới trên tồn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ độ tuổi 1899 và ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 693 triệu người. Trong đó có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà khơng được chẩn đốn [2] Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, ít hoạt động thể lực ở trẻ em tại nhiều quốc gia đã làm gia tăng bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi trẻ 1.1.1. Khái niệm về bệnh đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [ 2], [2], [2] 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2 Sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và cho đến nay cịn chưa được hiểu biết đầy đủ. Có nhiều yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh yếu tố gen, mơi trường, béo phì, lối sống ít vận động, nhiễm độc,… Các yếu tố này dẫn tới q trình làm suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin hoặc gây ra tình trạng kháng insulin hoặc cả hai. Vì vậy đặc trưng sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về tác dụng của insulin tại các cơ quan đích như gan, cơ và tổ chức mỡ, dẫn tới các rối loạn chuyển hóa đường, mỡ và protein Hình 1.1. Cơ chế tăng đường máu * Nguồn: theo Defronzo R.A. (2009)[2] ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [2]. Thường gặp người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí thanh thiếu niên, có thể do gia tăng tỷ lệ béo phì và con người ít hoạt động. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có một hay nhiều biến chứng ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Các biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% các biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh Bệnh có rất nhiều ngun nhân, xác định được ngun nhân đặc hiệu cịn khó khăn, nhưng khơng có hiện tượng hủy hoại tế bào β tự miễn. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân. Tình trạng toan chuyển hóa do tăng acid cetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thường xảy ra khi có stress hoặc kết hợp với những bệnh khác như nhiễm khuẩn. ĐTĐ týp 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh khơng biết mình bị bệnh, nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng về mạch máu. Nồng độ insulin huyết tương bình thường hoặc tăng. Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện bằng các biện pháp giảm cân và/ hoặc bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng ít khi trở lại được trạng thái bình thường. Nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, khơng hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có sự tham gia của yếu tố chủng tộc và địa lý. Yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 mạnh hơn ĐTĐ týp 1, di truyền của ĐTĐ týp 2 đa dạng, phức hợp và cịn chưa xác định rõ ràng [2] ĐTĐ týp 2 là một bệnh khơng đồng nhất, khơng phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau, do sự bất thường về chế tiết và tác dụng của insulin, hậu quả là kháng insulin và giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào β [2]. 1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin Tế bào β tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường. Bất thường về số lượng insulin, thực chất là một peptid khác nhau thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên proinsulin tách vị trí 3233 Proinsulin ngun và proinsulin được tách ra vị trí 3233 tăng gấp 23 lần bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với người khơng bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giảm tiết insulin ở pha sớm sau khi uống glucose Hình 1.2. Biểu đồ starling của sự tiết insulin * Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [2] Sự kém nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin của tế bào β có thể do giảm sự xuất hiện của protein vận chuyển glucose (GLUT 2), hoặc tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu, tích tụ triglycerid trong tụy làm “ngộ độc lipid” ở tụy, hoặc là vai trị của amylin hay tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [2] 1.1.2.2. Kháng insulin Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trị quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là chuyển glucose vào trong tế bào, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây nên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat. “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [2] Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như receptor cho các yếu tố tăng trưởng. Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp của 2 tiểu đơn vị. Các thơng tin của insulin sẽ khơng bị thay đổi khi chúng được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1 tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có ái lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1, chính vì vậy nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1 sẽ khơng có ý nghĩa [2] Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tín hiệu để thực hiện q trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loại protein từ IRS1 đến IRS4 phát cấu trúc receptor insulin. Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi q trình phosphoryl hóa ở receptor được thực hiện [2], [2]. Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào tế bào: [2], [2], [2] + Cách 1: Thơng q các chất truyền tin: AKT/PKB + Cách 2: Thơng qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của ch ất truy ền tin, các protein tín hiệu chính. Sự giảm này làm xáo trộn q trình truyền tín hiệu của insulin dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích. Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến sự đề kháng insulin sẽ các mức độ khác nhau [2],[2] Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên q trình chuyển glucose vào tế bào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma trên bề mặt [2], [2]. Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau các loại tế bào khác nhau [2]. GLUT4 là chất vận chuyển glucose thơng qua insulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …). GLUT1 gặp nhiều ở tế bào não, GLUT 2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT3 gặp chủ yếu đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyết gây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin Bình thường Kháng Insulin Recetor tiếp nhận insulin Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Kích hoạt hệ thống vận chuyển Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Thiếu hụt hệ thống vận chuyển Hình 1.3. Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin * Nguồn: theo Hangring H.U. và cs (2013)[2] Ở cơ: chủ yếu là do khơng tổng hợp được glycogen ở cơ và chuyển hóa cơ kém. Q trình này bị rối loạn là do giảm hoạt động của enzym tổng hợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose 6 phosphat cơ. Giảm vận chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin [2] Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEPCK) làm tăng tạo đường ở gan, giảm số lượng các receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin. Người bệnh ĐTĐ týp 2 trong giai đoạn sớm thì chức năng tế bào bêta cịn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin trong máu vẫn mức bình thường hoặc cao. Chính sự bù trừ này giữ cho mức đường máu cịn trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ vì vậy bệnh thường khơng được chẩn đốn trong nhiều năm đầu do đường huyết lúc đói vẫn bình thường, đường huyết sau ăn tăng từ từ. Sau một thời gian dài, dần dần khả năng tiết insulin của tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin Vai trị của stress oxy hóa và các gốc tự do là những cơ chế bệnh sinh 10 mức tế bào, mức phân tử ngày càng thu hút mối quan tâm của các nhà khoa học. Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động được hình thành và đóng vai trị sinh lý quan trọng trong nhiều hoạt động của tế bào nhưng mặt khác chúng cũng gây nhiều tác hại cho cơ thể. Chúng là những tác nhân độc hại làm tổn thương màng lipid của tế bào, bất hoạt các men, các thành phần protein. Một số tác nhân gây ĐTĐ được giả thiết là làm tổn thương tế bào β thơng qua các stress oxy hóa. Sự gia tăng của các stress oxy hóa trong bệnh ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tố như ngộ độc đường gây tăng tạo các gốc tự do, giảm yếu tố chống oxy hóa gây mất cân bằng giữa sự sản sinh các gốc tự do và khả năng đề kháng lại q trình oxy hóa Kháng insulin đã xẩy ra từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trước khi ĐTĐ týp 2 xuất hiện. Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng với lượng glucose đưa vào, trong khi các yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành khơng liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường. Rối loạn dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin cịn bù. Những người có rối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau ăn, do khơng bù đủ đối với sự kháng insulin. Điều này có thể do mức độ cao của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin. Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang ĐTĐ týp 2. Loại sau này do giảm tiết insulin. Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và / hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng glucose máu nhẹ hoặc tăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính và nhiễm độc chất béo. Vai trị di truyền trong bệnh ngun ĐTĐ týp 2 đã được chấp nhận và ... tài: ? ?Nghiên? ?cứu? ?áp? ?lực? ?bàn chân, ? ?mối? ?liên? ?quan? ?với? ?dẫn? ?truyền? ?thần? ?kinh,? ?chỉ? ?số? ?cổ? ?chân? ?–? ?cánh? ?tay ở? ?bệnh? ?nhân? ?đái? ?tháo? ?đường? ?týp? ?2? ??? ?với? ?mục tiêu: 1. Khảo sát? ?áp? ?lực? ?gan? ?bàn? ?chân, ? ?một? ?số? ?chỉ? ?số? ?dẫn? ?truyền? ?thần? ?kinh,? ?chỉ. .. Khảo sát? ?áp? ?lực? ?gan? ?bàn? ?chân, ? ?một? ?số? ?chỉ? ?số? ?dẫn? ?truyền? ?thần? ?kinh,? ?chỉ số? ?ABI và một? ?số? ?y? ??u tố nguy cơ? ?ở? ?người? ?đái? ?tháo? ?đường? ?týp? ?2 2. Đánh giá? ?mối? ?liên? ?quan? ?giữa? ?áp? ?lực? ?gan? ?bàn? ?chân? ?với? ?một? ?số? ?chỉ? ?số? ?dẫn truyền? ?thần? ?kinh,? ?chỉ? ?số? ?ABI và một? ?số? ?đặc điểm? ?ở? ?người? ?bệnh? ?ĐTĐ? ?týp. ..được? ?chỉ? ?số? ?áp? ?lực? ?gan? ?bàn? ?chân? ?sinh lý của người Việt Nam trưởng thành. 138 KẾT LUẬN Qua? ?nghiên? ?cứu? ?áp? ?lực? ?gan? ?bàn? ?chân, ? ?các? ?chỉ? ?số? ?dẫn? ?truyền? ?thần? ?kinh,? ? ? ?số ? ?cổ ? ?chân? ?? ?cánh? ?tay? ? 126 ? ?bệnh? ?nhân? ?ĐTĐ? ?týp? ?2? ?và 40 người khỏe