Bài viết trình bày đánh giá các kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn – đùi. Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn là một phẫu thuật hiệu quả an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp và không có bằng chứng tái phát sau theo dõi 01 năm.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 ĐÁNH GIÁ PHẪU TḤT NỢI SOI HỒN TỒN NGỒI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ BẸN - ĐÙI Phạm Văn Tịnh1, Lương Văn Một1, Nguyễn Hoài Nghị1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nợi soi đặt lưới hồn tồn ngồi phúc mạc điều trị thoát vị bẹn – đùi Đối tượng phương pháp: Tiến cứu mô tả 34 trường hợp thoát vị điều trị phẫu thuật nội soi TEP Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông từ 8/2009 đến 8/2014 Kết quả: 34 bệnh nhân thoát vị bẹn điều trị phẫu thuật theo phương pháp đặt lưới phúc mạc. Khơng có trường hợp nào chủn sang mở mở. Khơng có tái phát sau 12 tháng theo dõi Có 01 trường hợp máu tụ vùng bìu (2,9%) Có 06 trường hợp tụ dịch bẹn (17,64%) vòng tuần, 01 trường hợp (2,9%) kéo dài 01 tháng, khơng có nhiễm trùng vết mổ, biến chứng. Lúc 12 tháng, khơng có bệnh nhân dùng thuốc giảm đau. Tuy nhiên, 01 bệnh nhân báo cáo tê vùng bẹn Kết luận: Phẫu tḥt nợi soi đặt lưới hồn tồn ngồi phúc mạc điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật hiệu an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp khơng có chứng tái phát sau theo dõi 01 năm EVALUATION OF THE OUTCOMES OF PATIENTS UNDERGOING TOTAL EXTRAPERITONEAL INGUINAL HERNIA REPAIR ABSTRACT Objective: To determine the outcomes of patients undergoing total extraperitoneal inguinal hernia repair Patients and methods: Prospective study of 34 cases treated by laparoscopictotal extraperitoneal inguinal hernia repairs at Quan Dan Y Mien Dong hospital from 8/2009 to 8/2014 Results: Thirty-four consecutive patients underwent 34 total extraperitoneal inguinal hernia repairs No conversions were made to open hernia repairs No recurrences were found at the 12-month follow-up visit There were 01 scrotal hematomas (2,9%) and inguinal seromas (17,64%) identified at weeks, but only one (2,9%) remained at month No wound infections or other perioperative complications were reported At (1) Bệnh viện Quân dân y miền đông Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Tịnh (bslan68@gmail.com) Ngày nhận bài: 9/3/2015; Ngày phản biện đánh giá: 11/5/2015 60 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 12 months, no patient was taking pain relief medication; however, 01 patient reported occasional discomfort in the groin Conclusions: Laparoscopic TEP repair is safe and effective for treating inguinal hernia, because no recurrence rate and other complications were low ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh phổ biến với tần suất 10/10,000 dân ở Anh và 28/10,000 dân ở Hoa Kỳ (theo Chung 2007, Devlin 1995) Hằng năm có khoảng 20 triệu phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn toàn thế giới Trong nước chưa thấy tài liệu thống kê Mục tiêu điều trị thoát vị sửa chữa điểm yếu thành bụng Trong 100 năm qua có 70 phương pháp phẫu tḥt điều trị vị bẹn Điều phản ánh phức tạp của bệnh lý Schiller A.6 ghi nhận 10% tái phát đối với thoát vị nguyên phát lên tới 20% đối với thoát vị tái phát Trong thập kỷ trở lại đây, có kỹ thuật sử dụng phổ biến Kỹ thuật sửa chữa thành bụng không căng qua ngã trước được Lichtenstein mô tả năm 1989 Ger mô tả phẫu thuật nội soi thắt cao cổ thoát vị mà không đặt lưới vào năm 1990 Năm 1993, Mc Kerman và Laws mô tả Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP) Phẫu thuật TEP nhanh chóng áp dụng rộng rãi Ngày PTNS điều trị thoát vị bẹn, TEP cho có nhiều ưu điểm Nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở lĩnh vực này: lợi ích cho bệnh nhân (thời gian nằm viện ngắn ngày hơn, đau hơn, thẩm mỹ cao, nhanh chóng quay trở lại sinh hoạt bình thường, tỷ lệ tái phát giảm) Trong năm gần đây, với phát triển phương tiện phẫu thuật nội soi kinh nghiệm ngày cao lĩnh vực định cho phẫu thuật nội soi ngày mở rộng Tuy nhiên, điều trị khối thoát vị lớn bàn cãi nhiều Xuất phát từ mục đích nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật, thực đề tài nhằm: Đánh giá kết điều trị vị phẫu tḥt nợi soi hoàn toàn ngoài phúc mạc Sau thời gian thực với số lượng chưa nhiều, nhiên mong muốn tổng kết, đánh giá lại kết điều trị nhằm góp thêm phần số liệu vào nghiên cứu chung lĩnh vực phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tả Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô Đối tượng: Các trường hợp thoát vị bẹn đùi điều trị phẫu thuật nội soi TEP Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông từ 8/2009 đến 8/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân chẩn đoán phân loại thoát vị bẹn đùi theo Nyhus (1991) Tiêu chuẩn loại trừ: Chống định gây mê toàn thân, túi thoát vị lớn Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật nội soi 61 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 đặt lưới hồn tồn ngồi phúc mạc Đánh giá kết quả: Đánh giá mức độ đau sau mổ thang điểm VAS (Visual Analog Scale), ghi nhận biến chứng hậu phẫu, theo dõi kết sau 03 tháng 01 năm Thu thập số liệu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ định sẵn bao gồm: Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ đau sau mổ, tai biến biến chứng, theo dõi 03 tháng, 01 năm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong năm từ 2009-2014 có 34 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu đó: Nam: 31 Nữ: 03.Tỷ lệ nam 91,17%, nữ 8,83% Giới: Biểu đồ 1: Tỷ lệ nam / nữ nghiên cứu Tuổi: Biểu đồ 2: Phân bố lứa tuổi mắc bệnh 62 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Tuổi: Cao nhất: 73; thấp nhất: 21; trung bình: 36,7 ± 13,3 tuổi Loại vị: Bảng 1: Loại thoát vị n % Thoát vị bẹn trực tiếp 8,82 Thoát vị bẹn gián tiếp 29 85,29 Thoát vị đùi 5,88 Tổng số 34 100 Thời gian mổ: thời gian dài 105 phút, ngắn 41 phút, trung bình 59,5 phút Tai biến mổ: Bảng : Tai biến mổ n = 34 % Thủng rộng phúc mạc phải chuyển sang TAPP 2,94 Chảy máu động mạch thượng vị dưới 2,94 34 bệnh nhân được Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn, đó 33 bệnh nhân tiến hành thuận lợi, chiếm tỉ lệ 97,05%; 01 bệnh nhân thủng rộng phúc mạc phải chuyển sang nội soi qua ngã ổ bụng (TAPP), chiếm tỉ lệ 2,94% Tai biến chảy máu mổ có 01 trường hợp (2,94%) Theo dõi sau mổ: Bảng 3: Theo dõi sau mổ Theo dõi sau mổ Trung bình Dao động Thời gian phẫu thuật (phút) 59,5 ± 28,4 41 - 105 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau (ngày) 1,88 ± 0,54 1-3 VAS thời điểm sau mổ (điểm) 2,9 ± 0,6 VAS thời điểm 12 sau mổ (điểm) 2,2 ± 0,7 VAS thời điểm 24 sau mổ (điểm) 1,5 ± 0,6 VAS thời điểm 48 sau mổ (điểm) 1,3 ± 0,4 Thời gian có trung tiện (ngày) 1,08 ± 0,4 1-3 Thời gian nằm viện (ngày) 5,2 ± 0,68 4- 63 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Biến chứng sau mổ 7.1 Biến chứng sớm Bảng 4: Kết sớm sau mổ B/C sau mổ Tụ dịch bẹn Tụ máu vùng bẹn đùi Nhiểm trùng Tử vong N = 34 01 0 Tỉ lệ% 17,64 2,94 0 Biến chứng sau mổ gặp 01 trường hợp tụ máu vùng bẹn bìu (2,94%) khơng xử trí gì sau tuần hết hoàn toàn, tụ dịch 06 trường hợp ( 17,64%) Khơng có tử vong Bệnh nhân viện sau 4-8 ngày (trung bình 5,2 ± 0,68 ngày) Khám lại sau 01 t̀n, 02 t̀n 01 tháng khơng có di chứng biến chứng 7.2 Biến chứng muộn tái phát Theo dõi sau mổ 03 tháng đến 01 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm Bảng 5: Kết kiểm tra sau mổ Tê vùng bẹn bìu Tái phát BÀN LUẬN Sửa chữa thoát vị bẹn phẫu thuật phổ biến thực hàng năm Trên thế giới có khoảng 20 triệu phẫu thuật một năm Kể từ Mc Kerman Laws [4] (1993) thực thành công Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc, phẫu thuật ngày áp dụng rộng rãi điều trị bệnh lý Tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, thực TEP từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2014 cho 34 trường hợp bệnh lý thoát vị bẹn có định mổ với độ tuổi trung bình 36,7 ± 13,3 tuổi, nam 91,17%, nữ 8,83% Kỹ thuật TEP coi phương pháp an toàn và hiệu quả với kết tốt [4]. Nghiên cứu chúng tỉ lệ thành công 64 N= 29 % 3,44 là 97,05% chỉ 01 trường hợp phải chuyển sang TAPP (2,94%) Thời gian phẫu thuật trung bình: 59,5 ± 28,4 phút So với nghiên cứu Pablo R Miguel &CS: 32,84 phút, Albeto Meyer là 43,38 phút thời gian phẫu thuật chúng tơi dài Hạn chế kỹ thuật Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) là phẫu thuật phức tạp trường thao tác hẹp Một số tác giả cho trường hợp túi thoát vị lớn nên phẫu thuật theo phương pháp sửa chữa không căng của Lichtenstein, đới với người có vết mổ cũ xương mu, người có số BMI cao, viêm túi thoát vị mạn dính nhiều, bộc lộ khó khăn nên chủ động chuyển sang phương pháp mổ nội soi phúc mạc (TAPP) Lichtenstein nhằm TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 đảm bảo an toàn cho người bệnh, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng Nghiên cứu của chúng có 01 trường hợp phải chuyển sang phương pháp TAPP bóc tách khó khăn, rách rộng phúc mạc làm hẹp phẫu trường Chúng gặp chảy máu mổ 1/34 trường hợp (2,94%) làm tổn thương động mạch thượng vị dưới, làm thời gian mổ kéo dài tới 91 phút, truyền máu thay đổi kỹ thuật mổ Trong kỹ thuật TEP, tạo khoang balloon đẩy động mạch thượng vị khỏi thành bụng, làm tởn thương đợng mạch, máu đổ đầy khoang Khi có khả chuyển sang mổ mở Theo Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc bước đầu nên áp dụng trường hợp thoát vị một bên, túi thoát vị nhỏ, thoát vị khơng có biến chứng, trường hợp túi thoát vị lớn nên mổ đặt lưới ngõ trước theo phương pháp Lichtenstein Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm đau (VAS), thấy thời điểm đau khoảng 6h đầu sau mổ (VAS 2,9 điểm) Sau 24h – 48h bệnh nhân đau (VAS 1,5 điểm) cần dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân tới ngày thứ sau mổ Mổ nội soi gây sang chấn nên người bệnh thường đau nhiều đầu giảm rõ rệt vào sau Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ nghiên cứu 1,98 ± 0,64 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ± 0,68 ngày (dài với nghiên cứu khác 1,8 ± 0,9 ngày) Các nghiên cứu TEP TAPP báo cáo chấn thương ruột mổ mức 0% đến 0,3% trường hợp, với tần suất 0% đến 0,06% điều tra lớn liên quan đến 1.000 bệnh nhân, tỷ lệ thương tích cho mạch máu lớn từ đến 0,11% [4]. Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng có tổn thương đường ruột tổn thương mạch chậu. Các phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc thực gây mê toàn thân và giãn tốt, khơng phẫu trường sẽ rất hẹp. Nếu có rị rỉ khí CO2, khoang tiền phúc mạc trở nên hẹp. Vì lý này, có thủng phúc mạc nhỏ chúng không xử lý gì, trường hợp rách lớn, chúng khâu lại phúc mạc rồi tiếp tục phẫu thuật Kỹ thuật kiểm soát chảy máu mổ Chảy máu mổ biến chứng nguy hiểm nhất, nguyên nhân chuyển mổ mở hầu hết trường hợp TEP Những trường hợp đầu thực TEP có 01 trường hợp chảy máu mổ tổn thương động mạch thượng vị dưới Chúng đã dùng clip để cầm máu Một trường hợp chảy máu sau mổ nghi chảy máu mặt cắt cở túi thoát vị máu chảy xuống vùng bẹn bìu theo cân Scarpa lan lên vùng hông lưng, chúng không can thiệp gì sau 01 tháng thì giảm hẳn Sau này, cắt cổ túi, chúng thường để chùng túi và chỉ cắt lần lượt từng bán phần một, cầm máu kỹ rồi mới cắt bán phần còn lại Nhờ đó, các cuộc mổ sau không có trường hợp nào chảy máu 65 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 sau mở nữa Kết sớm TEP Phẫu thuật TEP phẫu thuật xâm lấn, nên có ưu điểm chung phẫu thuật nội soi như: đường mổ nhỏ, gây đau cho bệnh nhân, thời gian nằm viện ngắn hơn, sớm trả bệnh nhân với sinh hoạt bình thường sau mổ Để phẫu thuật thành công đòi hỏi kiến thức về giải phẫu vùng chậu bẹn nhìn thông qua ống soi Hầu hết biến chứng tránh nhờ hiểu biết đầy đủ giải phẫu bình thường Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp biến chứng nặng Chỉ có 01 trường hợp chảy máu sau mổ, cịn lại kết tốt chiếm 97,05%, tỷ lệ thủng ruột 0%, khơng có trường hợp tử vong sau mổ tai biến phẫu thuật Qua cho thấy tai biến biến chứng phẫu thuật TEP thấp Việc phẫu tích nên thực hiện một cách cẩn thận và rõ ràng khu vực để tránh tổn thương cấu trúc dây mạch chậu. Chấn thương mạch máu chậu gây tử vong thường đòi hỏi phải mở bụng khẩn cấp để cầm máu. Trong phẫu tích này, phẫu thuật viên sử dụng điện nhiệt. Và sử dụng lưỡng cực an toàn so với đơn cực Chấn thương nhiệt xuống ruột thường không nhận thấy thời điểm xảy Chỉ có biểu hiện sốt 66 và đau bụng mới biết, thường phải mất từ đến ngày sau mổ Kết quả xa Schumpelick & CS[7] ghi nhận tỉ lệ tái phát sau năm là 1–3% đối với thoát vị nguyên phát và 3–5% đối với thoát vị tái phát Trong nghiên cứu của chúng chưa ghi nhận tái phát sau một năm theo dõi Tái phát theo Lowham & CS[4], nguyên nhân chủ yếu tái phát sau TEP là sai sót kỹ thuật bao gồm phẫu tích khoang không đủ, kích thước mesh không phù hợp, đặt mesh phải phủ tồn vị trí có khả thoát vị, thoát vị trực tiếp tam giác Hasselbach, vị gián tiếp từ bờ ngồi đến động mạch thượng vị dọc theo ống bẹn, thoát vị đùi lỗ đùi tới dây chằng Cooper thoát vị bịt lỗ bịt Đau mạn tính vùng bẹn bìu tổn thương thần kinh cảm giác: nhánh đùi dây thần kinh sinh dục đùi, thân dây bì đùi ngồi dây thần kinh đùi Có thể tránh phẫu tích vào mô bên dải chậu mu cẩn thận Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Rosenberger & CS[5] xác Đức giải phẫu vùng bẹn sau ghi nhận có 15% trường hợp dây thần kinh nằm dải chậu mu. Trong nghiên cứu của chúng ghi nhận 01 trường hợp tê vùng bẹn đùi sau một năm theo dõi TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 So sánh số tác giả khác: QDYMD N= 29/34 Tụ dịch 6/34 Các tác giả Pablo R Lau Hlee Miguel et al % 17,64 Tụ máu vùng bìu 1/34 2,94 Đau mạn tính 1/29 3,44 0 Tái phát Tỷ lệ biến chứng TEP thấp. Kỹ thuật TEP phải tỉ mỉ để tránh biến chứng mổ. Các biến chứng giảm sau đường cong học tập tốt KẾT LUẬN Phẫu tḥt nợi soi đặt lưới hồn tồn ngồi phúc mạc điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật hiệu quả, an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp khơng có tái phát, sau theo dõi 01 năm ở 29 trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Thảo (2010) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” Luận án tiến sỹ y khoa, Hà Nội 2010 Lau Hlee F (2003), Seroma following endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc;17 (11) 1773- 1777 Lichtenstein IL, Shulman A, Amid P, Montilor N (1989)The tension-free her- Evangelos Messaris, MD, PhDet al 4/155 2/117 1/274 2,6% 2/155 6% 2/117 6% 1,3% 2,6% 0% 4% 1/155 2/117 0,64% 0,28% 0% nioplasty. Am J Surg;157:188-193 McKernan JBLawsHL (1993) Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc;7 (1) 26- 28 Rosenberger R, Loeweneck H, Meyer G (2000)The cutaneous nerves encountered during laparoscopic repair of inguinal: new anatomical findings for the surgeon. Surg Endosc;8:731-735 Schiller A.(2002) Ergebnisse bei der Versorgung von Rezidivleistenhernien durch TEP. Dissertation Erlangen Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G (1994) Inguinal hernia repair in adults. Lancet; 344(8919): 375-9 Evangelos Messaris, MD, PhD; Guy Nicastri, MD; Stanley J Dudrick, MD (2010) Total Extraperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Without Mesh FixationProspective Study With 1-Year Follow-up Results;4 657-661 67 ... tả phẫu thuật nội soi thắt cao cổ thoát vị mà không đặt lưới vào năm 1990 Năm 1993, Mc Kerman và Laws mô tả Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị. .. chuyển sang TAPP 2,94 Chảy máu động mạch thượng vị dưới 2,94 34 bệnh nhân được Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn, đó 33 bệnh nhân tiến... thân, túi vị lớn Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật nội soi 61 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 đặt lưới hoàn toàn phúc mạc Đánh giá kết quả: Đánh giá mức độ đau sau mổ thang điểm VAS (Visual Analog