Cập nhật phân loại các u biểu mô tuyến tiền liệt theo WHO 2016

Về mô bệnh học, carcinôm tuyến dạng nang là típ mô học thường gặp nhất. Carcinôm tuyến dạng nang và các biến thể chiếm tỷ lệ 80 – 95% các ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. Việc phân biệt các biến thể là cần thiết vì phần lớn chúng có tiên lượng xấu.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 CẬP NHẬT PHÂN LOẠI CÁC U BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT THEO WHO 2016 Hoàng Văn Kỳ (1), Nguyễn Như Tấn (1) Tóm tắt: Về mơ bệnh học, carcinơm tuyến dạng nang típ mơ học thường gặp Carcinôm tuyến dạng nang biến thể chiếm tỷ lệ 80 – 95% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Việc phân biệt biến thể cần thiết phần lớn chúng có tiên lượng xấu Có ba đặc điểm cấu trúc quan trọng để xác định tính chất ác tính là: hóa sợi nhầy; cấu trúc dạng cầu thận xâm lấn thần kinh Hệ thống phân độ mô học theo thang điểm Gleason sử dụng phổ biến cho phân độ mô học carcinôm tuyến tiền liệt Dựa vào điểm Gleason mà phân nhóm u: Gleason từ – điểm( biệt hóa tốt); Gleason từ – điểm( biệt hóa vừa); Gleason từ – 10 điểm( biệt hóa kém) Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch sử dụng chủ yếu chẩn đốn phân biệt carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao với số dạng cần chẩn đốn đặc hiệu : carcinơm niệu mạc, viêm tuyến tiền liệt dạng hạt/u mỡ vàng; carcinôm tuyến đại trực tràng carcinôm di đến tuyến tiền liệt Xét nghiêm hóa mơ miễn dịch cịn sử dụng nhằm xác định tính chất ác tính với carcinơm tuyến ổ nhỏ mẫu sinh thiết kim UPDATE WHO 2016 CLASSIFICATION OF EPITHELIAL TUMORS OF THE PROSTATE Abstract: Histologycally, acinar adenocarcinoma is the most common type Acinar adenocarcinoma and it’s variants account for 80 – 95% of prostatic carcinomas Recognition of these variants is important since most of them have a (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Văn Kỳ (hoangky175@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/5/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 02/6/2017 Ngày báo đăng: 30/6/2017 108 TỔNG QUAN TÀI LIỆU worse prognosis There are three features that have been use as the key diagnostic feature to establish malignancy: mucinous fibroplasia, glomerulation and perineural invasion The Gleason grading system is the most widely used for grading of prostatic carcinoma Depending on the Gleason score, the tumors are stratified as: Gleason score – 4( well differentiated); Gleason – 7( moderately differentiated); Gleason – 10( poorly differentiated) Immunohistochemistry may be used mainly in differential diagnosis to distinguish the high – grade adenocarcinoma of the prostate from several specific diagnostic situation such as: urothelial carcinoma; granlunomatous prostatitis/ xanthoma; colorectal adenocarcinoma and metastatic adenocarcinoma of the prostate Immunohistochemistry is also used to define malignancy in diagnosis of minimal adenocarcinoma on needle biosy BẢNG PHÂN LOẠI WHO 2016 CÁC U BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT Phân loại mô bệnh I Các u tuyến (Glandular Neoplasms) 1.Carcinôm tuyến dạng nang (Acinar adenocarcinoma) Mã bệnh ICD – O(*) 8140/3 • Biến thể teo đét (Atrophic variant) • Biến thể giả tăng sản (Pseudohyperplastic variant) • Biến thể tuyến dạng bọt bào (Foamy gland variant) • Biến thể dạng nhầy (Mucinous variant) 8480/3 • Biến thể dạng tế bào nhẫn 8490/3 (Signet ring – like cell variant) • Biến thể tế bào khổng lồ đa dạng (Pleomorphic giant cell variant) • Biến thể dạng sarcơm (Sarcomatoid variant) 2.Tân sinh biểu mô tuyến tiền liệt, độ cao 8572/3 8148/2 (High – grade, Prostatic Intraepithelial Neoplasia) 3.Carcinôm ống (Intraductal carcinoma) 8500/2 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 4.Carcinôm tuyến dạng ống (Ductal adenocarcinoma) 8500/3 • Dạng sàng (cribriform) 8201/3 • Dạng nhú (papillary) 8260/3 • Dạng đặc (solid) 5.Carcinơm niệu mạc (Urothelial carcinoma) II Các u biểu mô gai (Squamous neoplasms) 8230/3 8120/3 1.Carcinôm dạng gai tuyến (Adenosquamous carcinoma) 2.Carcinôm tế bào gai (Squamous cell carcinoma) III Carcinôm tế bào đáy (Basal cell carcinoma) 8560/3 8070/3 8047/3 (*): ICD – O: International Classfication of Diseases for Oncology I MÔ BỆNH HỌC: 1.Carcinôm tuyến dạng nang biến thể (Acinar adenocarcinoma and variants): a Carcinôm tuyến dạng nang : Carcinôm tuyến dạng nang típ mơ học phổ biến (được coi típ mơ học qui ước) Carcinơm tuyến dạng nang biến thể chiếm tỷ lệ từ 80 – 95% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Hình ảnh vi thể típ mơ học cấu trúc tuyến dạng nang Tuy nhiên để xác định tính chất ác tính khối u cần dựa vào yếu tố sau: - Biến đổi cấu trúc : Các bất thường cấu trúc thường gặp nang tuyến nhỏ xếp sít sát, gia tăng mật độ khác biệt với mô tuyến bao quanh Có thể gặp cấu trúc dạng cầu thận (Glomeruloid structures) Các đặc điểm xâm lấn tuyến nhỏ hợp 110 lại dạng dây tế bào đơn độc xâm lấn vùng tuyến lành, xâm lấn thần kinh, xâm lấn mơ mỡ vùng rìa tuyến tiền liệt - Vắng mặt lớp tế bào đáy quanh tuyến bất thường - Các bất thường nhân tế bào: kích thước nhân lớn, tăng sắc, bất thường màng nhân số phân bào - Các biến đổi bào tương: bào tương đa màu, bắt màu nhợt sáng so với bào tương tuyến lành - Chất chứa bất thường lòng nang tuyến: gặp chất hoại tử, chất có dạng tinh thể, chất có dạng hạt màu hồng chất nhầy - Đối với mẫu sinh thiết kim mẫu có kích thước nhỏ, yếu tố ác tính khơng xuất đầy đủ Vì trước đưa chẩn đốn xác định cần phải xem xét cẩn TỔNG QUAN TÀI LIỆU thận, cần đến hỗ trợ xét nghiệm hóa mơ miễn dịch Trường hợp khơng đủ yếu tố để kết luận ác tính chẩn đốn “Tăng sản nang tuyến khơng điển hình, nghĩ đến ác tính” sử dụng b Các biến thể carcinơm tuyến tiền liệt: - Biến thể dạng teo đét (Atrophic variant): Chiếm tỷ lệ khoảng 2% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt mẫu sinh thiết kim chiếm tỷ lệ 16% carcinôm mẫu sinh thiết trọn u Cấu trúc u gồm đám tuyến teo đét Việc chẩn đốn biến thể khó khăn có biến đổi bất thường nhân tế bào Các yếu tố để chẩn đốn ác tính chủ yếu dựa vào tính chất xâm lấn đám tuyến đơn độc - Biến thể giả tăng sản (Pseudohyperplastic variant): Cấu trúc u gồm tuyến tăng sản dạng nhú phân nhánh Nhân tế bào hình trịn khơng tăng tầng Ngồi gặp xen lẫn ổ đám có cấu trúc dạng nang - Biến thể tuyến dạng bọt bào (Foamy gland variant): Chiếm tỷ lệ khoảng 0,2 – % ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Biến thể có đặc điểm bào tương tế bào u rộng dạng bọt bào Nhân tế bào nhỏ, vón (pyknotic), tỷ lệ nhân/bào tương thấp Do đặc điểm nên việc chẩn đốn ác tính cần dựa vào yếu tố: đám tuyến tăng mật độ, xâm lấn đám chất chế tiết không tế bào bắt màu hồng nhạt - Biến thể nhầy (Mucinous variant): Chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Cấu trúc u gồm ổ, đám tuyến đơn độc xen lẫn với hốc nhầy xâm lấn mơ đệm Tiêu chuẩn để chẩn đốn biến thể có 25% thành phần u chất nhầy ngồi tế bào thường khơng gặp hình ảnh chế nhầy tế bào - Biến thể dạng tế bào nhẫn (Signet ring – Like cell variant): Loại gặp, ước tính gặp 30 trường hợp số 100.000 ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Đặc điểm biến thể gặp không bào (vacuoles) tế bào u Không giống u tế bào nhẫn nơi khác tế bào u không chế nhầy hốc sáng tế bào chất nhầy Tiêu chuẩn để chẩn đốn tế bào dạng nhẫn chiếm 25% thành phần khối u - Biến thể tế bào khổng lồ đa dạng (Pleomorphic giant cell variant): Đây biến thể gặp carcinôm tuyến tiền liệt Có 10 trường hợp ghi nhận y văn Cấu trúc u gồm tế bào 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 có nhân lớn, đa dạng (nhưng thường khơng gặp dạng tế bào thoi) Hình ảnh bất thường nhân đa dạng tế bào gặp từ – 70% khối u thường xen lẫn với ổ carcinơm tuyến típ quy ước, ổ tế bào nhỏ thần kinh nội tiết, đám carcinôm gai carcinôm dạng ống – tuyến - Biến thể dạng sarcôm (sarcomatoid variant): Thường gặp lứa tuổi cao, trung bình 68 tuổi khoảng ½ số bệnh nhân có tiền sử bị carcinôm tuyến tiền liệt điều trị liệu pháp nội tiết xạ trị Cấu trúc u gồm thành phần biểu mô trung mô (vì cịn gọi carcinosarcoma) Thành phần biểu mơ thường carcinơm tuyến có độ Gleason cao Thành phần trung mô thường gồm sarcôm dạng tế bào thoi khơng đặc hiệu gặp dạng biệt hóa sarcơm xương, sarcơm sụn, sarcơm vân, Hình 1: (A)Carcinôm tuyến dạng nang (B)Carcinôm tuyến dạng bọt bào (C)Carcinôm tuyến dạng teo đét (D)Carcinôm tuyến dạng nhầy ( Nguồn : Histologic classification of carcinoma of the prostate) [5] Carcinôm tuyến dạng ống (Ductal adenocarcinoma) Là phân típ carcinôm tuyến tiền liệt, chiếm tỷ lệ 0,2 – 0,8 % ung thư biểu mơ tuyến tiền liệt Hình ảnh vi thể tế bào u có hình trụ cao, nhân thon dài, tăng sắc Có ba dạng cấu trúc thường gặp dạng sàng, dạng nhú 112 dạng đặc Tân sinh biểu mô tuyến tiền liệt, độ cao (High grade, Prostatic Intraepithelial Neoplasia - HGPIN) HGPIN gặp khoảng 5% mẫu sinh thiết kim 85% ung thư tuyến tiền liệt gặp xuất HGPIN Hình ảnh vi thể có tăng TỔNG QUAN TÀI LIỆU sinh tế bào chế tiết, tạo thành nhiều ổ Màng đáy liên tục với số đám tuyến có xu hướng xâm lấn Có dạng mô học thường gặp HGPIN là: dạng búi (tufting), dạng vi nhú (micropapillary), dạng sàng (cribriform) dạng phẳng (flat) Các biến thể khác gặp như: dạng nhẫn, dạng nhầy, dạng tế bào nhỏ, dạng bọt, Carcinôm ống (Intraductal carcinoma) Carcinôm nội ống gặp khoảng 2,8% mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt Đặc điểm mô bệnh học tế bào biểu mơ ác tính cịn giới hạn nang ống tuyến tiền liệt Vẫn thấy cấu trúc màng đáy Dạng cấu trúc thường gặp carcinôm nội ống dạng sàng dạng đặc kèm theo bất thường nhân (kích thước nhân tế bào gấp lần so với nhân tế bào bình thường) Carcinôm niệu mạc (Urothelial carcinoma) Carcinôm niệu mạc nguyên phát tuyến tiền liệt gặp mà thường thứ phát carcinôm niệu mạc bàng quang xâm lấn vào với tỷ lệ gặp khoảng 4% Với u nguyên phát thường xuất phát từ đoạn trung tâm ống tuyến tiền liệt Cấu trúc mô bệnh học giống carcinôm niệu mạc đường tiết niệu nhiên gặp số vùng biệt hóa tuyến biệt hóa gai Các u biểu mơ gai (Squamous neoplasms) Gồm hai biến thể carinôm gai tuyến carcinôm tế bào gai chiếm tỷ lệ khoảng 0,6% carcinôm tuyến tiền liệt Khoảng 50% loại ung thư xuất sau ung thư tuyến tiền liệt điều trị liệu pháp nội tiết xạ trị Carcinôm tế bào gai giống cấu trúc carcinôm tế bào gai nơi khác Carcinôm gai – tuyến gồm thành phần gai xen lẫn thành phần tuyến Lưu ý carcinôm tế bào gai nguyên phát tuyến tiền liệt cần phải phân biệt với carcinôm tế bào gai từ bàng quang từ đường tiết niệu xâm lấn vào tuyến tiền liệt Carcinôm tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma) Hiếm gặp tuyến tiền liệt, gọi carcinôm bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma) Cấu trúc u gồm vùng tạo bọc dạng tuyến dạng sàng xen lẫn ổ đám dầy đặc tế bào đáy Tế bào u xâm lấn lớp niêm vùng cổ bàng quang Tỷ lệ phân bào thay đổi từ – 60 phân bào / vi trường lớn Các yếu tố khác giúp chẩn đoán ác tính xâm lấn mơ đệm, xâm lấn thần kinh, mơ hoại tử II PHÂN ĐỘ MƠ HỌC CỦA CARCINƠM TUYẾN TIỀN LIỆT Phân độ mô học carcinôm tuyến 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 tiền liệt giúp cho bác sĩ lâm sàng có định hướng tốt cho việc lập kế hoạch điều trị tiên lượng Đối với carcinôm tuyến tiền liệt hệ thống phân độ mơ học theo thang điểm Gleason dử dụng rộng rãi Hệ thống phân độ dựa chủ yếu vào biến đổi cấu trúc biểu mô tuyến Tùy theo dạng mô học riêng biệt mà phân mức độ từ – điểm với biệt hóa giảm dần Hai dạng mô học phổ biến thứ thứ hai u cộng lại cho điểm Gleason Trong tổng số điểm Gleason, điểm dạng mô học phổ biến đặt trước Trường hợp khối u có dạng mơ học điểm Gleason tính gấp đơi điểm dạng mơ học Trường hợp khối u có ba dạng mơ học điểm Gleason thứ điểm dạng mơ học phổ biến, điểm Gleason thứ hai điểm dạng mơ học có độ Gleason cao số dạng mơ học cịn lại Dựa vào điểm Gleason mà đánh giá mức độ biệt hóa tiên lượng với khối u Gleason – điểm: Biệt hóa tốt Gleason – điểm: Biệt hóa vừa Gleason – 10 điểm: Biệt hóa xấu Việc phân độ mô học theo thang điểm Gleason thường áp dụng carcinơm tuyến dạng nang (típ mơ học qui ước), nhiên áp dụng với số biến thể carcinôm tuyến Với biến thể dạng ống, dạng nhầy, dạng tế bào nhẫn, dạng sarcơm thường xếp vào nhóm có độ mơ học cao ( điểm Gleason – 10) Tuy nhiên số tác giả khác đề xuất phân độ mô học theo bảng Gleason không nên áp dụng cho biến thể chúng có đặc điểm cấu trúc mơ học riêng biệt Hình : Hệ thống phân độ mô học Gleason carciôm tuyến tiền liệt ( Nguồn : Tumors of the kidney and male urogenital system) [3] 114 TỔNG QUAN TÀI LIỆU III VAI TRỊ CỦA HĨA MƠ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐỐN CÁC U BIỂU MƠ TUYẾN TIỀN LIỆT Xét nghiệm hóa mô miễn dịch thiết kim: thường sử dụng chủ yếu để phân Carcinôm tuyến tiền liệt nhỏ biệt ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, mẫu sinh thiết kim thường có kích độ ác cao với số dạng chẩn đốn thước nhỏ( < 1mm) đặc biệt như: Carcinôm niệu mạc, viêm khó khăn vấn đề chẩn đốn xác tuyến tiền liệt dạng hạt, u mỡ vàng, định có ung thư hay không Bộ ba dấu carci nôm tuyến đại trực tràng biểu ấn miễn dịch sử dụng 34βE12; mô carci nôm tuyến di đến tuyến P63 AMACR Trong 34βE12 tiền liệt Hóa mơ miễn dịch cịn sử P63 cho biết có mặt hay khơng dụng để chẩn đốn xác định carcinơm tế bào đáy, carcinơm tuyến tuyến tiền liệt nhỏ mẫu sinh thiết tiền liệt xâm lấn khơng có diện kim tế bào đáy AMACR dương tính Chẩn đốn xác định carcinôm 80 – 100% với tế bào ung thư biểu mô tuyến tiền liệt nhỏ mẫu sinh tuyến tiền liệt Hình : Nhuộm hóa mơ miễn dịch p63 dương tính mạnh với tế bào đáy ( Nguồn : Immunohistology of the prostate, bladder, kidney and testis) [4] Chẩn đoán phân biệt Ngược lại GATA3 dương tính carcinơm tuyến tiền liệt biệt hóa 80% carcinôm niệu mạc độ ác cao với carcinôm niệu mạc: âm tính carcinơm tuyến tiền liệt Chẩn đoán phân biệt Hai dấu ấn( markers) thường sử dụng PSA GATA3 Trong PSA carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao với dương tính 90 – 95% carcinôm tuyến viêm tuyến tiền liệt dạng hạt u tiền liệt độ ác cao( Gleason – 10) mỡ vàng: PSA âm tính với carcinơm niệu mạc Sử dụng nhuộm miễn dịch với 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 kháng thể AE1/AE3 CAM5.2 phát tế bào ung thư biểu mô tuyến tiền liệt nhuộm miễn dịch với kháng thể CD68 để phát mô bào tổn thương viêm u mỡ vàng Chẩn đốn phân biệt carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao với carcinôm tuyến bàng quang: Thường sử dụng dấu ấn PSA, PAP, CDX2 CEA Trong PSA PAP dương tín 90 – 95% với carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao có biểu < 5% với CDX2 CEA Trong CDX2 CEA dương tính 47 – 65% với carci nơm tuyến bàng quang âm tính với PSA, PAP Chẩn đốn phân biệt carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao với carcinôm tuyến đại trực tràng: Sử dụng hai dấu ấn PSA CDX2 Trong PSA dương tính với carcinơm tuyến tiền liệt âm tính với carcinôm tuyến đại trực tràng ngược lại CDX2 dương tính với carcinơm tuyến đại trực tràng, dương tính với carcinơm tuyến tiền liệt Chẩn đốn ung thư biểu mô tuyến di căn: Hai dấu ấn miễn dịch thương sử dụng PSA PAP, có tỷ lệ dương tính cao với carcinơm tuyến tiền liệt, từ chứng minh nguồn gốc nguyên phát khối u Các ung thư biểu mô di đến tuyến tiền liệt thường âm tính với PSA PAP Tuy nhiên cần lưu ý PSA PAP dấu ấn đặc hiệu tuyệt carcinơm tuyến 116 tiền liệt dương tính số loại u khác như: u tuyến nước bọt, u thần kinh nội tiết, carcinôm tuyến bàng quang, bướu quái trưởng thành TÀI LIỆU THAM KHẢO Hứa Thị Ngọc Hà (2014): Hóa mơ miễn dịch chẩn đoán, tiên lượng điều trị bệnh; Nhà xuất y học thành phố Hồ Chí Minh Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2011): Giải phẫu bệnh học; Nhà xuất giáo dục Việt Nam; tr 499 – 520 3.Damjanov I and Mikuz G (2007): Tumors of the kidney and male urogenital system in Cancer Gradding Manual; Springer ; 55 – 63 Netto GJ and Epstain IJ (2010) : Immunohistology of the prostate, bladder, kidney and testis in Diagnostic immunohistochemistry; 3rd edition; philadelphia saunders; 593 - 661 Mikuz.G (2007): Histologic classification of carcinoma of the prostate in Clinical pathology of urologic tumors; Informa UK Ltd; 106 – 116 Moch.H et al (2016): WHO Classification of tumors of urinary system and male gennital organs ; 4th edition, Lyon IARC , 135 – 174 Rosai J (2011) : Male reproductive system in surgical pathology, 10th edition, Elsevier Inc, 1287 – 1333  ... minimal adenocarcinoma on needle biosy BẢNG PHÂN LOẠI WHO 2016 CÁC U BI? ?U MƠ TUYẾN TIỀN LIỆT Phân loại mơ bệnh I Các u tuyến (Glandular Neoplasms) 1.Carcinôm tuyến dạng nang (Acinar adenocarcinoma)... tiền liệt, từ chứng minh nguồn gốc nguyên phát khối u Các ung thư bi? ?u mơ di đến tuyến tiền liệt thường âm tính với PSA PAP Tuy nhiên cần l? ?u ý PSA PAP d? ?u ấn đặc hi? ?u tuyệt carcinơm tuyến 116 tiền. .. bào ung thư bi? ?u mô tuyến tiền liệt nhuộm miễn dịch với kháng thể CD68 để phát mô bào tổn thương viêm u mỡ vàng Chẩn đốn phân biệt carcinơm tuyến tiền liệt độ ác cao với carcinôm tuyến bàng quang: