Bài viết trình bày nghiên cứu nhằm đánh giá độ chính xác của sinh thiết cắt lạnh và xác định thời gian hoàn thành quy trình cắt lạnh.
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT CẮT LẠNH TRONG PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U Lương Văn Đa1 , Hồng Văn Kỳ1, Nguyễn Như Tấn1 Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá độ xác sinh thiết cắt lạnh xác định thời gian hồn thành quy trình cắt lạnh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 215 bệnh nhân thực sinh thiết cắt lạnh từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2016 Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Quân Y 175 Kết sinh thiết cắt lạnh so sánh với sinh thiết cắt thường, coi sinh thiết cắt thường tiêu chuẩn vàng Xác định độ xác thời gian quy trình cắt lạnh (thời gian tính từ bác sĩ giải phẫu bệnh nhận mẫu đến trả lời kết cho phẫu thuật viên) Kết kết luận: Độ xác sinh thiết cắt lạnh 92,1%, độ xác theo vị trí khối u từ 87,85 – 96,6% Tỉ lệ âm tính giả 3,7%, dương tính giả 0,5% Có trường hợp (3,7%) khơng xác định chẩn đốn, phải trì hỗn chờ kết sinh thiết cắt thường Thời gian hồn thành quy trình cắt lạnh 21,18 ± 3,55 phút Từ kết cho thấy phương pháp đáng tin cậy,có vai trị quan trọng định hướng xác định bờ phẫu thuật cách phù hợp mổ THE VALUE OF INTRAOPERATIVE FORZEN SECTION EXAMINATION FOR SURGERY NEOPLASMS Summary Objective: This study aims to assess the accuracy of frozen section examination and to measure the total time of frozen section procedure (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Lương Văn Đa (hoangky175@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/5/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/5/2017 Ngày báo đăng: 30/6/2017 13 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 Material and method: A retrospective study of 215 patients, who underwent intraoperative frozen section examination from October/2013 to October/ 2016 at the deparment of pathology, Military hospital 175 The results of frozen section were comperared to the permanent section, considered gold standard The accuracy of frozen section diagnosis were calculated The total time of frozen section procedure has been reported (from the time the pathologist received the specimen to the time that he returned the diagnosis to the surgeon) Results and conclusion: The overall accuracy of frozen section examination accounted for 92,1%, for specific anatomical sites diagnostic accuracy ranged from 87,8% - 96,6% The false negative was 3,7%, the false positive was 0,5% In cases (3,7%) of inconclusive diagnosis, which were deferred to permanent section The total time of frozen section procedure was 21,18 ± 3,55 minutes This results show that, frozen section is an reliable method and play an important role in guidance of the adequacy of surgical resection margins during surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với bệnh lý ung, bướu có định phẫu thuật việc xác định chất khối u trước mổ có ý nghĩa định đến phương pháp phẫu thuật Hiện với phát triển trang thiết bị, có nhiều kỹ thuật chẩn đoán trước mổ thực chọc hút tế bào kim nhỏ, Cell – Block, chải tế bào, sinh thiết nội soi, sinh thiết kim hướng dẫn siêu âm…Các phương pháp với độ xác cao giúp cho phần lớn bệnh nhân bị ung, bướu có chẩn đốn xác định trước mổ Tuy nhiên tỉ lệ số bệnh nhân sau thực kỹ thuật chưa có chẩn đốn xác định trước mổ nghi ngờ ác tính Mặt khác số trường 14 hợp có chẩn đốn xác định ác tính yêu cầu đặt phẫu thuật phải trả lời câu hỏi cịn mơ ung thư diện cắt hay không để định bờ phẫu thuật cho phù hợp Việc áp dụng kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh mổ bước tiến quan trọng đáp ứng yêu cầu kể Trên giới máy cắt lạnh (Criostat) đưa vào sử dụng từ năm 1960 Sau phương tiện kỹ thuật ngày cải tiến hoàn thiện tăng độ xác phương pháp Tại Việt Nam kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh đưa vào áp dụng bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm 1994, kỹ thuật nhanh chóng chấp nhận áp dụng sở Giải phẫu bệnh chuyên sâu nước Tại Bệnh viện Qn Y 175, kỹ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thuật sinh thiết cắt lạnh áp dụng từ năm 2005 Để nâng cao hiệu hoàn thiện quy trình kỹ thuật, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá độ xác sinh thiết cắt lạnh so với sinh thiết cắt thường - Xác định thời gian hồn thành quy trình cắt lạnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: - 215 trường hợp thực sinh thiết cắt lạnh khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Quân Y 175 từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2016 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Mẫu bệnh phẩm gửi mẫu tươi, khơng cố định có đủ kích thước để cắt lạnh, phiếu định có đầy đủ thông tin bệnh nhân - Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp mẫu cố định kích thước mẫu gửi nhỏ không thực cắt lạnh được, phiếu định khơng có đủ thơng tin bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả, cắt ngang Thực quy trình cắt lạnh: Khoa giải phẫu bệnh nhận mẫu bệnh phẩm kèm theo phiếu định trực tiếp từ phòng mổ Đối với mẫu ≤ 1cm cắt toàn bộ, mẫu > 1cm tiến hành phẫu tích lấy vị trí nghi ngờ để cắt Mẫu cắt đặt vào khuôn phủ gel lạnh tạo tuyết Cryomatrix đặt buồng máy cắt điều chỉnh nhiệt độ từ -350C đến -550C Máy cắt lạnh hiệu Tissue - Tek Gryo3 Sau phút khn đúc đóng tuyết, tiến hành cắt lạnh với độ dày µm, lát cắt dàn lam kính, nhuộm Hematoxylin – Eosin Đọc kết kính hiển vi quang học Trả lời kết cho phẫu thuật viên Mẫu sinh thiết cắt lạnh cịn lại rã đơng sau cố định dung dịch Formol 10%, sau xử lý theo quy trình sinh thiết cắt thường Thống kê liệu tuổi, giới, vị trí khối u, thời gian hồn thành quy trình cắt lạnh (thời gian tính từ nhận mẫu tới trả lời kết quả) Đối chiếu kết sinh thiết cắt lạnh với sinh thiết cắt thường Lấy kết sinh thiết cắt thường tiêu chuẩn vàng Sau đối chiếu, kết sinh thiết cắt lạnh chia làm nhóm gồm: nhóm phù hợp chẩn đốn; nhóm khơng phù hợp chẩn đốn nhóm trì hỗn (khơng xác định chẩn đoán chờ kết sinh thiết cắt thường) Từ tính giá trị sau: + Dương tính thật (DTT): chẩn đốn sinh thiết cắt lạnh phù hợp với sinh thiết cắt thường ác tính + Âm tính thật (ATT): chẩn đốn sinh 15 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 thiết cắt lạnh phù hợp sinh thiết cắt thường lành tính thiết cắt lạnh lành tính chẩn đốn sinh thiết cắt thường ác tính + Dương tính giả (DTG): chẩn đốn sinh thiết cắt lạnh ác tính chẩn đốn sinh thiết cắt thường lành tính + Độ xác đánh giá chung đánh giá riêng theo đơn vị khối u, tính theo cơng thức: + Âm tính giả (ATG): chẩn đoán sinh Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 17.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh theo tuổi giới: Giới Tuổi < 20 20 - 29 30 - 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥70 Nam 12 16 24 16 Nữ 21 26 36 35 11 Tổng 28 38 52 59 27 Tổng 79 (36,7%) 136 (63,3%) 215 Nhận xét: Tuổi thấp 17, tuổi cao 76, tuổi trung bình bệnh nhân 46,22 ± 13,87 Sinh thiết cắt lạnh thực nhiều nhóm tuổi 40 – 59 tuổi Bệnh nhân nữ giới chiếm đa số 63,3 % Bảng : Tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh theo vị trí khối u Vị trí khối u Tuyến giáp Buồng trứng Phổi – trung thất Vú Thận Cơ quan khác Tổng Nhận xét: 16 Số bệnh nhân 86 47 41 14 21 215 Tỉ lệ (%) 40 21,9 19 6,5 2,8 9,8 100 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC -Tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh thực nhiều với khối u tuyến giáp 40% - Các khối u thận có tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh thấp 2,8 % Bảng 3: So sánh kết chẩn đoán sinh thiết cắt lạnh với sinh thiết cắt thường Sinh thiết cắt thường Ác tính Lành tính Tổng 83 84 Lành tính 115 123 Trì hỗn Tổng 98 117 215 Sinh thiết cắt lạnh Ác tính Nhận xét : Trong số ca trì hỗn chờ kết sinh thiết cắt thường có ca ác tính, ca lành tính Bảng : Các giá trị sinh thiết cắt lạnh Dương tính thật Dương tính giả Âm tính thật Âm tính giả Trì hỗn Tổng Trường hợp 83 115 8 215 Tỉ lệ (%) 38,6 0,5 53,5 3,7 3,7 100 Từ bảng tính độ xác sinh thiết cắt lạnh : Có /215 (3,7%) trường hợp khơng xác định chẩn đốn sinh thiết cắt lạnh, phải trì hoãn chờ kết cắt thường Bảng Giá trị sinh thiết cắt lạnh theo vị trí: Kết Dương Vị trí tính thật Tuyến giáp 34 Buồng trứng 12 Phổi – trung thất 18 Cơ quan khác 19 Dương tính giả 0 Âm tính thật 51 29 18 17 Âm tính giả 2 2 Trì hỗn 2 Độ xác (%) 96,6 91,1 87,8 87,8 Nhận xét: Sinh thiết cắt lạnh có độ xác cao nhóm u tuyến giáp 96,6 % 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 Có 1/ 215 (0,5%) trường hợp dương tính giả gặp khối u phổi Bảng Thời gian hoàn thành quỳ trình cắt lạnh Thời gian chẩn đốn (Phút) Giá trị nhỏ Giá trị lớn Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn 15 28 BÀN LUẬN Bàn luận tuổi, giới vị trí khối u: - Sinh thiết cắt lạnh thực chủ yếu nhóm tuổi trưởng thành trung niên có tỉ lệ 57,3 % với nhóm tuổi 40 -59 (Bảng 1), nhóm tuổi có tần suất cao mắc bệnh u, bướu Giới nữ chiếm đa số 63,3 %, liên quan đến vị trí khối u sinh thiết cắt lạnh Bệnh viện quân y 175, khối u tuyến giáp sinh thiết cắt lạnh nhiều 40 %, khối u buồng trứng Các kết nghiên cứu Bệnh viện ung bướu TP Hồ Chí Minh , bệnh viện TƯQĐ 108 số kết khác cho thấy tỉ lệ cắt lạnh khối u tuyến giáp cao nhất[1,2,3,6] Hiện tiến phương tiện chẩn đốn hình ảnh phát sớm nhân tuyến giáp nhỏ (đường kính cỡ vài mm).Việc chẩn đốn trước mổ kỹ thuật FNA với nhân giáp có kích thước nhỏ thường phải phải thực hướng dẫn siêu âm kết có tỉ lệ cao nghi ngờ ác tính phải định sinh thiết cắt 18 21,18 3,55 lạnh Trong nghiên cứu khối u tuyến vú có tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh thấp 6,5%, kết khác biệt so với nghiên cứu Bệnh viện K Hà Nội với tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh gặp chủ yếu tuyến vú[1] Tuy nhiên số liệu phù hợp với nhiều nghiên cứu khác với tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh khối u vú từ 3,71% - 4,6%[2,6,7] Thực tế khối u vú có nhiều kỹ thuật chẩn đốn trước mổ với độ xác cao FNA, sinh thiết kim số trường hợp nghi ngờ ác tính phải thực sinh thiết cắt lạnh giảm xuống Trong nghiên cứu chúng tơi có 2,8% số sinh thiết cắt lạnh thực với khối u thận Nhìn chung khối u thận định sinh thiết cắt lạnh kết chẩn đốn có tỉ lệ âm tính giả dương tính giả cao[2,4] 2.Bàn luận độ xác sinh thiết cắt lạnh: - Độ xác sinh thiết cắt lạnh nghiên cứu 92,1% cao Đối chiếu kết với kết số nghiên cứu khác nước sau[1,2,3] CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết Nơi thực Bệnh viện K Hà Nội Bệnh viện ung bướu TP Hồ Chí Minh Bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện Quân Y 175 - Kết y văn tác giả nước cho thấy độ xác chung với sinh thiết cắt lạnh đạt từ 88,9% - 98,9% [6,7] Một số nghiên cứu cho thấy độ xác sinh thiết cắt lạnh cao Sự khác độ xác nghiên cứu giải thích phương pháp phân tích số liệu khác nhau, phương pháp tính độ xác số phương pháp loại trừ số trường hợp khơng xác định chẩn đốn độ xác cao nghiên cứu chúng tơi - Độ xác sinh thiết cắt lạnh thay đổi theo vị trí giải phẫu khối u Trong nghiên cứu độ xác sinh thiết cắt lạnh theo vị trí khối u từ 87,8% - 96,6% Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả ngồi nước, đạt từ 86,07% - 100%[2,3,4,7,8,9] Độ xác sinh thiết cắt lạnh theo vị trí khối u phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Kích thước mẫu lấy xét nghiệm, Độ xác (%) 96,03 93,21 99,14 92,1 đặc điểm mô bệnh học riêng biệt vị trí u, kinh nghiệm bác sĩ đọc kết quả… 3.Bàn luận số trường hợp không xác định chẩn đoán mẫu sinh thiết cắt lạnh phải trì hỗn chờ kết sinh thiết cắt thường - Mặc dù có nhiều cố gắng để chẩn đoán mẫu sinh thiết cắt lạnh nhiên khơng thể tránh khỏi có số trường hợp khơng khẳng định chẩn đốn Lý phải trì hỗn đặc điểm mơ học số loại u khó phân biệt lành tính ác tính Ngay sinh thiết cắt thường cần phải có thời gian, sử dụng số kỹ thuật nhuộm đặc biệt khẳng định chẩn đốn - Tỉ lệ số trường hợp khơng xác định chẩn đoán sinh thiết cắt lạnh theo y văn nghiên cứu từ 0,2% 6,1% Trong nghiên cứu chúng tơi có 8/215 (3,7%) số trường hợp phải trì hỗn, tỉ lệ chấp nhận 19 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 Bàn luận tỉ lệ âm tính giả dương tính giả sinh thiết cắt lạnh: - Đối chiếu số liệu tỉ lệ âm tính giả dương tính giả với số nghiên cứu nước sau[1,2,3] Kết Nơi thực Bệnh viện K Hà Nội Bệnh viên ung bướu TP Hồ Chí Minh Bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện Quân Y 175 - Số liệu của nghiên cứu nước ngồi cho thấy tỉ lệ âm tính giả dao động từ 0% - 0,64%[4,6,7] Kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ âm tính giả 3,7% Số liệu nằm khoảng tỉ lệ âm tính giả nghiên cứu Nguyên nhân chẩn đốn âm tính giả thường gặp trường hợp có viêm kèm theo mẫu mơ gửi xét nghiệm có nhiều ổ xuất huyết, hoại tử, xơ hóa, thối hóa dạng nang…Mặt khác mặt chất lượng tiêu sinh thiết cắt lạnh có hạn chế định so với tiêu cắt thường như: thời gian cắt nhanh, độ sáng, sắc nét tiêu Một số vị trí khối u thận, mẫu lấy không đủ sâu kích thước nhỏ lo ngại chảy máu dẫn tới bỏ sót tổn thương[4] Về mặt mơ học, phần lớn trường hợp âm tính giả tổn thương ác tính có độ biệt hóa rõ, giáp biên ác khối u có nhiều thành phần Vì việc đánh giá tiêu chuẩn ác tính vi xâm lấn khảo sát toàn khối u thời 20 Âm tính giả (%) Dương tính giả (%) 2,14 0,53 3,7 0,9 0,53 0,32 0,5 gian ngắn không thể[9] Một số vị trí khối u phổi, màng phổi, trung thất tính chất tổn thương mà chẩn đốn xác định khó khăn, sinh thiết cắt thường[8] - Đánh giá tỉ lệ dương tính giả sinh thiết cắt lạnh , theo quan điểm chung bác sĩ giải phẫu bệnh thận trọng cố gắng hạn chế tối đa tỉ lệ dương tính giả với lý để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân phải phẫu thuật cắt rộng Vì trường hợp tiêu chuẩn xác định ác tính chưa rõ ràng bác sĩ giải phẫu bệnh thường có khuynh hướng khơng xác định chẩn đoán chờ kết sinh thiết cắt thường chẩn đốn âm tính giả Trong nghiên cứu chúng tơi có 1/215 (0,5%) trường hợp chẩn đốn dương tính giả Khảo sát lại sinh thiết cắt thường tổn thương viêm xơ hóa phổi kèm tăng sản biểu mơ phế quản khơng điển hình gây nên hình ảnh chẩn đốn q mức sinh thiết cắt lạnh CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 5.Bàn luận thời gian chẩn đoán sinh thiết cắt lạnh: Thời gian hồn thành quy trình cắt lạnh tính từ nhận mẫu trả lời kết cho phẫu thuật viên áp lực bác sĩ giải phẫu bệnh Thời gian chờ kết sinh thiết cắt lạnh không cho phép dài ảnh hưởng tới việc trì gây mê phẫu thuật Kết từ bảng cho thấy thời gian hồn thành quy trình sinh thiết cắt lạnh nghiên cứu 21,18 ± 3,55 phút Kết phù hợp với phần lớn số liệu nghiên cứu tác giả nước[2,7] KẾT LUẬN Sinh thiết cắt lạnh 215 trường hợp, kết độ xác chung phương pháp 92,1%, độ xác theo vị trí cụ thể khối u dao động từ 87,8% - 96,6%; tỉ lệ âm tính giả 3,7%; tỉ lệ dương tính giả 0,5% Tỉ lệ trì hỗn,chờ kết sinh thiết cắt thường 3,7% Thời gian hồn thành quy trình sinh thiết cắt lạnh 21,18 ± 3,55 phút.Từ kết cho thấy phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy, hỗ trợ tốt cho phẫu thuật viên có hướng xử lý thích hợp trình mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng, Hoàng Xuân Kháng cộng (2001) “Giá trị chẩn đoán sinh thiết tức qua nghiên cứu 1917 trường hợp Bệnh viện K Hà Nội”; Y học TP Hồ Chí Minh, tập 5, số 4, tr -13 Ngô Thị Minh Hạnh, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn Đức Vinh cộng (2013) “Giá trị sinh thiết cắt lạnh phẫu thuật”; Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, số 3, tr 102 – 108 Nguyễn Văn Thành cộng (2002) “Hiệu phương pháp cắt lạnh Bệnh viện ung bướu, đối chiếu cắt lạnh – cắt thường – FNA”; Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 4, tr 58 – 61 Algaba.F; Arce.Y, Lopez – Beltran.A, Montironi.R Mikuz.G; Bono.AV (2005) “Intraoperative frozen section diagnosis in urological oncology” European urology 47,pp 129 – 136 Cerovic.S; Ignjatovic.M; Brajuskovic.G; Knezevic.S; Dimitrijevic.J; Cuk.V (2004) “The value of the intraoperative diagnosis in thyroid surgery” Arch oncol 12 (supply1);pp 46 - 48 Pigozzi da Silva RD, Martinhou Souto LR, Matsushita GM, Matsushita MM (2011) “Diagnostic accuracy of frozen section test for surgical diseases” Rio de Janeiro, Vol 38 No 3, 21 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 pp 73- 76 1602 – 1609 Rosai J (2011) “Frozen section” in surgical pathology;10th edition, volume 1,pp 10 – 13 9.Usubutun.A; Altinok.G; Kucukali.T (1998) “The value of intraoperative consultation frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms” Acta Obstet Gynecol Scand 77, pp 1013 – 1016 Sienko.A; Allen T.C, Zander D.S; Cagle P.T (2005) “Frozen section of lung specimens” Vol 129, No 12, pp 22 ... -Tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh thực nhi? ?u với khối u tuyến giáp 40% - Các khối u thận có tỉ lệ sinh thiết cắt lạnh thấp 2,8 % Bảng 3: So sánh kết chẩn đoán sinh thiết cắt lạnh với sinh thiết cắt thường... u c? ?u đặt ph? ?u thuật phải trả lời c? ?u hỏi cịn mơ ung thư diện cắt hay không để định bờ ph? ?u thuật cho phù hợp Việc áp dụng kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh mổ bước tiến quan trọng đáp ứng y? ?u c? ?u. .. đoán (Phút) Giá trị nhỏ Giá trị lớn Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn 15 28 BÀN LUẬN Bàn luận tuổi, giới vị trí khối u: - Sinh thiết cắt lạnh thực chủ y? ?u nhóm tuổi trưởng thành trung niên có