Quy trình chăm sóc thai nghén

Quy trình chăm sóc thai nghén Tài liệu dành cho điều dưỡng khoa sản.

Quy trình chăm sóc thai nghén

Quy trình chăm sóc thai nghén là công tác theo dõi đánh giá sức khoẻ của thai phụ và thai nhi trong thai kỳ, nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu nguy cơ, để có hướng xử trí kịp thời, đảm bảo cho cuộc đẻ được an toàn, giảm được tai biến đến mức thấp nhất

Để thực hiện công tác này, người hộ sinh cần phải thực hiện được việc lập kế hoạch cụ thể cho từng thai phụ về:

1 Số lần khám thai và thời điểm khám thai 2 Dự kiến ngày đẻ, nơi đẻ, người đỡ

3 Tiêm phòng uốn ván 4 Cung cấp viên sắt, folic 5 Lượng giá và xử trí nguy cơ 6 Hỗ trợ các vấn đề tâm lý, xã hội 7 Hẹn ngày khám lần sau

Trong quá trình chăm sóc cho thai phụ, người hộ sinh luôn có thái độ cởi mở, tôn trọng và thông cảm, để khai thác thông tin và động viên thai phụ cùng hợp tác thực hiện

1 Số lần khám thai và thời điểm khám thai

Với thai bình thường, ít nhất phải được khám 3 lần: (xem bài quy trình khám thai cho thai phụ có thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối)

ư Khám thai lần một: 3 tháng đầu (tốt nhất là khi phụ nữ chậm kinh từ 8-10 ngày)

ư Khám thai lần hai: 3 tháng giữa (khi thai được 20-22 tuần)

ư Khám thai lần ba: 3 tháng cuối (khi thai được 36 tuần)

Có thể khám thai 5 lần: 3 tháng cuối mỗi tháng 1 lần Hoặc có thể tăng số lần khám thai nhiều hơn, tuỳ theo tình trạng sức khoẻ của thai phụ và thai nhi khi có vấn đề cần theo dõi

2 Dự kiến ngày đẻ, nơi đẻ, người đỡ

2.1 Dự kiến ngày đẻ theo ngày đầu kinh cuối

ư Tính đúng 40 tuần theo ngày đầu kinh cuối

ư Theo ngày dương lịch, lấy ngày đầu kinh cuối cộng 7, tháng của kỳ kinh cuối trừ 3, khi có thai từ tháng 4 đến tháng 12 trên lịch, hoặc cộng 9 khi có thai từ tháng 1 đến tháng 3 trên lịch

Thí dụ 1

Ngày đầu của kỳ kinh chót: Ngày Tháng Năm 5 7 2002 + 7 - 3

* Nếu không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối, thì cần dựa vào thời điểm thai máy và chiều cao tử cung

2.2 Dự kiến nơi đẻ, người đỡ

Tuỳ theo tình trạng sức khoẻ bà mẹ, thai nhi và điều kiện về nhân lực, phương tiện phục vụ việc đỡ đẻ sẵn có tại cơ sở y tế, mà người hộ sinh có kế hoạch để thai phụ sinh tại cơ sở của mình hoặc chuyển tuyến trên, sao cho việc sinh đẻ được an toàn

Trong trường hợp cần chuyển tuyến trên, hộ sinh có nhiệm vụ giải thích và thuyết phục thai phụ đến đẻ đúng tuyến, có kế hoạch theo dõi những trường hợp này

Thí dụ những trường hợp cần được chuyển đẻ tuyến trên như:

ư Mẹ có khung chậu hẹp ư Mẹ bị tiểu đường, bệnh tim… ư Thai trứng, thai ngoài tử cung ư Tiền sản giật

ư Ngôi bất thường: Ngôi mông, ngôi ngang ư Có tiền sử băng huyết sau đẻ

ư Chuyển dạ kéo dài……

Sơ đồ xử trí thai nghén tại các tuyến điều trị

Khám thai-Phân loại

Có nguy cơ cao Không có nguy cơ cao

Theo dõi, quản lý thai ở tuyến cơ sở (khám thai

ít nhất 3 lần)

Không Có thể để thai nghén tiếp

tục hay không

Có

Theo dõi, quản lý thai chặt chẽ (khám định kỳ

nhiều hơn)

Đẻ ở nơi an toàn nhất (BV huyện, tỉnh hay trung ương Đẻ tại tuyến y tế xã,

phường có cán bộ y tế theo dõi và đỡ đẻ

Phá thai để điều trị

Y tế tuyến trên (huyện, tỉnh, trung ương) Y tế tuyến cơ sở

3 Tiêm phòng uốn ván cho thai phụ

ư Giải thích cho thai phụ hiểu mục đích tiêm phòng uốn ván là để phòng uốn ván rốn cho trẻ sơ sinh Vaccin phòng uốn ván không gây dị dạng, không gây sẩy thai, nên có thể tiêm sớm, để bớt số lần thai phụ phải đi lại

* Nếu thai phụ chưa bao giờ được tiêm phòng uốn ván thì tiêm 2 mũi, mũi thứ nhất từ tháng thứ 4 trở đi, mũi hai cách mũi đầu ít nhất 1 tháng và trước khi đẻ ít nhất 1 tháng

* Tất cả các thai phụ đã tiêm phòng uốn ván trước lần thai này, đều được tiêm 1 mũi vào tháng thứ 4 trở đi hoặc chậm nhất là trước khi đẻ 1 tháng

* Mỗi lần tiêm 0,5ml, tiêm bắp

4 Cung cấp viên sắt/ folic

Bà mẹ trong lúc mang thai rất cần chất sắt, nhằm cung cấp cho sự sinh trưởng thai nhi, cũng như đề phòng mất máu sau sinh cho mẹ, và acid folic giúp sự phát triển hệ thần kinh trung ương của thai nhi Nhu cầu này rất khó cung cấp đủ qua chế độ ăn, do đó cần khuyến khích uống bổ sung thêm sắt/folic (mỗi viên 60mg sắt và 0,5 mg acid folic)

* Có thể uống ngay từ khi biết có thai * Nếu uống phòng ngừa, ngày uống 1 viên

* Nếu có thiếu máu, tăng mức uống 2-3 viên/ngày * Tối thiểu cần được uống 90 ngày trước đẻ và 42 ngày sau đẻ

* Giải thích tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và các phản ứng phụ có thể gặp khi uống viên sắt như táo bón, đi ngoài phân đen

5 Lượng giá và xử trí nguy cơ

5.1 Phát hiện thai nghén có nguy cơ cao

* Phải hỏi và thăm khám kỹ lưỡng trong mỗi lần khám thai, để phát hiện các yếu tố nguy cơ có liên quan đến:

ư Thể trạng thai phụ (tuổi, chiều cao, cân nặng …) ư Tiền sử bệnh tật của thai phụ (nội, ngoại khoa, sản

- phụ khoa)

ư Bệnh lý phát sinh trong kỳ thai này ư Hoàn cảnh sống của thai phụ

(Xem bài thai nghén nguy cơ cao)

* Muốn phát hiện yếu tố nguy cơ trong cộng đồng người có thai, thì không có cách nào khác phải đăng ký và quản lý được 100% số người có thai của địa phương

* Phải khám thai định kỳ nhiều lần, vì có những yếu tố nguy cơ chỉ xuất hiện trong những lần khám thai về sau

5.2 Thái độ xử trí

Khi phát hiện các yếu tố nguy cơ, có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ bà mẹ và thai nhi trong thời gian mang thai và khi chuyển dạ, thai phụ cần được quản lý thai nghén chặt chẽ hơn, có thể tăng số lần khám thai hoặc chuyển lên tuyến trên, nếu cơ sở y tế tại chỗ không có đủ khả năng can thiệp

Mọi thai phụ có thai nghén nguy cơ cao, cần được đẻ ở bệnh viện, nơi có thầy thuốc chuyên khoa sản phục vụ, có khả năng cấp cứu, mổ đẻ, làm được các thủ thuật sản khoa Tuyến xã chỉ nhận đỡ đẻ cho các thai phụ hoàn toàn bình thường, không có yếu tố nguy cơ nào trong thời gian mang thai Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, nếu có yếu tố nguy cơ xuất hiện, thì cũng phải chuyển lên bệnh viện

6 Hỗ trợ các vấn đề tâm lý, x∙ hội

Người phụ nữ khi có thai, ngoài thay đổi về thể chất, còn có sự thay đổi về tâm lý như lo lắng về cách chăm sóc thai, cách nuôi con, nhất là con so…Hoặc có những trường hợp có thai ngoài ý muốn, bị hiếp dâm, thai ngoài giá thú, hiếm muộn…

Hoàn cảnh xã hội, kinh tế cũng góp phần không nhỏ trong việc chăm sóc thai cũng như chi phí khi sinh đẻ như thất nghiệp, nghèo đói, mù chữ, ở vùng sâu vùng xa, nơi có phong tục đẻ tại nhà…

Người hộ sinh cần tìm hiểu rõ hoàn cảnh, tâm lý của thai phụ cũng như phong tục, tập quán ở nơi mình công tác, để có thể giúp đỡ, động viên, an ủi, tìm ra biện pháp hiệu quả nhất, giúp thai phụ xác định được những nhu cầu về bảo vệ thai nghén, từ đó đi đến quyết định cho những hành động thích hợp nhất, có lợi cho sức khoẻ của mẹ và con

7 Hẹn ngày khám lần sau

Thông báo cho thai phụ biết kết quả sau khi khám: Về tình trạng sức khoẻ của thai phụ và thai nhi, giải đáp thắc mắc của thai phụ nếu có

Hẹn ngày khám thai lần sau theo lịch khám thai định kỳ hoặc theo tình trạng sức khoẻ của thai phụ và thai nhi * Thai 3 tháng đầu:

ư Hẹn tiêm phòng uốn ván ư Hẹn ngày khám thai lần 2

ư Thông báo cơ sở y tế gần nhất, để nếu cần thì tới * Thai 3 tháng giữa:

ư Hẹn ngày khám thai lần sau

ư Hẹn tiêm phòng uốn ván, nếu chưa tiêm đủ * Thai 3 tháng cuối:

ư Hẹn khám thai tiếp, nếu có yêu cầu ư Dự kiến ngày sinh, nơi sinh

ư Hướng dẫn chuẩn bị các phương tiện cho mẹ và con khi đẻ

ư Hướng dẫn thai phụ những dấu hiệu chuyển dạ, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ

tư vấn cho phụ nữ có thai

1 Chuẩn bị

1.1 Địa điểm tư vấn: Tại phòng khám thai hoặc phòng

khám chung ở những nơi không có phòng khám thai riêng (trạm y tế xã) Phòng khám cần:

Sạch, gọn gàng, ngăn nắp •

Có đủ bàn ghế cho nhân viên y tế và thai phụ làm việc •

•

• •

•

• •

• •

• • • • • • •

Đầu tóc gọn gàng, thái độ niềm nở

Yêu cầu: Thái độ nhẹ nhàng, tôn trọng sự kín đáo của thai phụ

2 Tiến hành

2.1 Mở đầu cuộc phỏng vấn

Chủ động chào hỏi, mời thai phụ ngồi

Tự giới thiệu bản thân: Họ tên, chức danh, nhiệm vụ

2.2 Hỏi về bản thân thai phụ

Họ tên

Ngày tháng năm sinh Dân tộc

Trình độ văn hoá Tình trạng hôn nhân

Địa chỉ: Làng, thôn, bản, xã, huyện, tỉnh Lý do đến khám

2.3 Hỏi về sức khoẻ thai phụ

2.3.1 Hiện tại

ư Mắc bệnh gì?

ư Nếu có, mắc bệnh từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì, kết quả điều trị; có ảnh hưởng gì đến sức khoẻ; đang dùng thuốc gì?

2.3.2 Tiền sử bệnh tật

ư Mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, bệnh phải mổ, phải truyền máu

ư Các tai nạn ư Dị ứng

ư Có nghiện rượu, thuốc lá, ma tuý

ư Các bệnh đái tháo đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, rối loạn đông máu, thận

2.3.3 Hỏi về lần có thai này: Tuỳ thuộc tuổi thai mà sử

dụng câu hỏi thích hợp sau đây:

ư Các triệu chứng thai nghén ư Ngày thai máy

ư Sụt bụng (xuất hiện 1 tháng trước đẻ, do đầu chuẩn bị lọt)

ư Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng

ư Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu)

ư Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật)

2.4 Hỏi tiền sử phụ khoa

2.4.1 Kinh nguyệt: Chu kỳ kinh nguyệt có đều không, số

ngày hành kinh, ngày đầu kỳ kinh cuối

2.4.2 Biện pháp phòng tránh thai trước khi có thai lần này,

thời gian sử dụng (nếu có dùng, tại sao mang thai), lý do ngừng sử dụng

2.4.3 Các triệu chứng thai nghén

2.4.4 Có thai bao nhiêu lần, với từng lần có thai: Tuổi thai

khi kết thúc, nơi đẻ (bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi), thời gian chuyển dạ, cách đẻ (thường, khó, mổ, giác hút, forceps) Nếu đã từng có thai thì:

ư Các bất thường khi mang thai (ra máu, tiền sản giật) ư Các bất thường khi đẻ (ngôi bất thường, đẻ khó), sau

đẻ (băng huyết, nhiễm khuẩn);

ư Cân nặng con khi đẻ, giới tính con, tình trạng con khi

đẻ ra (khóc ngay, ngạt, chết )

2.4.5 Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết không

2.4.6 Có các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục, bệnh lây

truyền qua đường tình dục, đốt cổ tử cung (đốt nhiệt, đốt điện, laze) các khối u phụ khoa, sa sinh dục, các phẫu thuật phụ khoa

2.4.7 Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch

tiết âm đạo tăng

2.5 Hỏi về gia đình

2.5.1 Họ tên chồng, tuổi, nghề nghiệp, sức khoẻ chồng (có

bệnh gì không?)

2.5.2 Họ tên, tuổi bố mẹ, anh chị em còn sống hay đã chết

Nếu chết cho biết lý do

2.5.3 Gia đình có ai mắc những bệnh sau

ư Cao huyết áp ư Đái tháo đường ư Lao

ư Bệnh liên quan đến tình dục ư HIV/AIDS

ư Sốt rét ư Sinh đôi ư Con dị dạng ư Cơ địa dị ứng

2.6 Kết thúc phỏng vấn

ư Thông báo tóm tắt nhận định về tình trạng sức khoẻ và thai nhi cho thai phụ

ư Dặn dò những điều nên làm, những điều không nên làm

ư Ghi chép đầy đủ những thông tin vào phiếu khám thai, sổ khám thai

3 Yêu cầu kỹ năng phỏng vấn

3.1 Vừa lắng nghe, vừa quan sát thai phụ bằng cách theo

dõi những câu trả lời của thai phụ với các điệu bộ phù hợp (tiếp xúc bằng mắt, gật đầu )

3.2 Tỏ thái độ hiểu sự lo lắng của thai phụ, chấp nhận

những điều thai phụ nói, không bác bỏ hoặc phê phán

3.3 Tỏ thái độ kiên trì nếu thai phụ có thắc mắc, do dự,

khóc lóc hoặc bực tức

3.4 Giải đáp, hướng dẫn người phụ nữ dựa trên những

câu hỏi, những trình bày của người phụ nữ

khám toàn thân cho phụ nữ có thai

• • • • •

•

• •

Bút, phiếu khám thai, sổ khám thai, bảng quản lý thai nghén, hộp phiếu hẹn

Đồng hồ có kim giây (để bắt mạch và nghe tim thai) Cân người lớn

Huyết áp kế ống nghe tim phổi ống nghe tim thai Test thử thai

Phương tiện thử protein niệu Phương tiện thử huyết sắc tố Thước đo chiều cao cơ thể

Thước dây (đo chiều cao tử cung, vòng bụng) Thước đo Baudelocque

1.4 Yêu cầu với người khám: Thái độ niềm nở, tôn trọng

sự kín đáo của thai phụ; Kỹ năng: nhẹ nhàng, thành thạo, kết hợp vừa khám, vừa hỏi hoặc nói chuyện với thai phụ

2.4 Đo huyết áp: Hướng dẫn thai phụ ngồi hoặc nằm

đúng tư thế, tiến hành đo huyết áp đúng quy trình

2.5 Bắt mạch: Đếm mạch cả phút

2.6 Quan sát: Sự phát triển toàn thân có cân đối không,

cao hay lùn, có bị gù, có đi lệch không, da - niêm mạc hồng hay nhợt nhạt, có phù không

2.7 Nghe tim phổi

2.8 Ghi đầy đủ các thông số khám vào phiếu khám

3 Tiến hành khám sản khoa

3.1 Hỏi: Khám lần đầu, xem bài kỹ năng phỏng vấn phụ

nữ có thai, các lần khám thai sau, tập trung vào các trọng tâm sau đây:

ư Thời gian thai máy ư Hỏi xem thai đạp

Khám thai ba tháng giữa: Đo chiều cao tử cung

Khám thai ba tháng cuối: Đo chiều cao tử cung và vòng bụng

3.4.1 Đo chiều cao tử cung: Mốc đo: đo từ chính giữa

đường trên khớp vệ đến chính giữa đáy tử cung Trong trường hợp tử cung lệch, thì phải đo theo trục của tử cung, nghĩa là đo đúng đỉnh cao nhất của đáy tử cung

3.4.2 Đo vòng bụng: Đo chu vi vòng bụng ngang rốn

Dùng thước dây đo chu vi vòng bụng, ngang qua rốn, dây không được quá lỏng hoặc quá chặt thì kết quả đo mới chính xác

3.5 Sờ nắn bụng

Để thai phụ nằm ngửa, hai chân chống, để đùi tạo với mặt giường một góc 450C, làm cho các cơ bụng chùng, nắn dễ hơn

Người khám ngồi bên trái thai phụ, dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng Nắn theo thứ tự cực dưới, cực trên và hai bên tử cung

Nắn cực dưới •

• • •

Nắn cực trên

Nắn hai bên tử cung

Nắn mỏm vai: Tìm mỏm vai có ý nghĩa trong chẩn đoán độ lọt và xác định vị trí nghe tim thai Có hai cách nắn mỏm vai:

ư Từ diện lưng đi xuống phía xương vệ, sẽ thấy một rãnh lõm (rãnh cổ) dưới rãnh có một khối rắn, đó là đầu Trước khi sờ thấy rãnh, có một chỗ nhô lên, đó là mỏm vai

ư Từ bướu chẩm đi ngược lên phía lưng qua rãnh cổ, thấy một chỗ nhô liên tục với lưng, đó là mỏm vai

3.6 Nghe tim thai

3.6.1 Cách nghe tim thai

ư Dùng ống nghe sản khoa, đặt đầu loa vào ổ tim thai, đầu kia áp vào tai người nghe, khi nghe nếu ổ tim thai ở vùng dưới rốn, thì người nghe nên quay mặt về phía chân thai phụ Nếu nghe tim thai ở vùng trên rốn, thì người nghe quay mặt về phía đầu thai phụ, để nghe được dễ dàng hơn

ư Khi nghe phải nhận định đúng tiếng tim thai Đó là hai tiếng đập có âm sắc bằng nhau, không trùng với mạch đập của thai phụ Nếu nghi ngờ nghe tim thai thì nên kết hợp với bắt mạch thai phụ để phân biệt Cần phân biệt với:

+ Tiếng đập của động mạch chủ bụng + Tiếng thổi của động mạch tử cung Hai tiếng này trùng với mạch của thai phụ

3.6.2 Nhận định kết quả về tiếng tim thai

3.7 Đo các đường kính ngoài của khung chậu

ư Hướng dẫn thai phụ đứng thẳng, 2 gót chân chạm nhau, hai bàn chân song song với nhau, bộc lộ vùng bụng và khung chậu

ư Đo các đường kính khung chậu ngoài: + Mốc đo:

•

•

•

• •

•

•

•

• Gai chậu trước trên: Nắn theo mào chậu ra phía

trước, ta thấy một chỗ nhô cao lên, hoặc nắn theo mặt phía trước đùi lên chỗ ổ bụng, ta cũng gặp điểm nhô cao lên, đó chính là gai chậu trước trên

Đỉnh mào chậu: Là điểm cao nhất của đường cong mào chậu

Mấu chuyển lớn: Là nơi nhô ra hai bên nhiều nhất của đầu trên xương đùi Khi thai phụ đứng hay co chân lên, điểm này không thay đổi

Thượng vệ: Là điểm chính giữa bờ trên khớp vệ Gai đốt sống thắt lưng: Là điểm nhô lên của phía sau cột sống, cắt ngang đường nối liền ở phía lưng của hai mào chậu

+ Cách đo: Hướng dẫn thai phụ đứng theo tư thế

được mô tả trên đây Dùng thước Baudelocque để đo các đường kính:

Đường kính lưỡng gai (lưỡng gai chậu trước trên): Sau khi tìm được 2 gai chậu trước trên, 2 tay cầm hai đầu thước đặt hai đầu thước lên hai gai chậu và đọc kết quả ngay trên biểu số của thước Bình thường đường kính này là 22,5 cm

Đường kính lưỡng mào: Hai tay cầm hai đầu thước đo Baudelocque, đặt trên hai điểm cao và xa nhất của hai mào chậu và đọc kết quả ngay trên biểu số Đường kính này bình thường là 25,5 cm

Đường kính lưỡng mấu: (lưỡng mấu chuyển lớn) sau khi xác định đúng vào điểm nhô nhiều nhất của mấu chuyển lớn của hai xương đùi, hai tay cầm hai đầu thước đo, đặt lên hai điểm đó và đọc kết quả ngay trên biểu số Bình thường đường kính này 27,5 cm Đường kính trước sau (còn gọi là đường kính Baudelocque): Thai phụ đứng nghiêng trước mặt người đo hay nằm nghiêng, chân dưới co, chân trên

duỗi Hai tay cầm hai đầu thước đo, một đầu đặt lên chính giữa bờ trên khớp vệ, một đầu đặt ở mỏm gai đốt sống thắt lưng V, đọc ngay kết quả trên biểu số Đường kính này bình thường 17,5 cm

3.8 Xét nghiệm: Viết phiếu xét nghiệm:

Thử protein niệu: Thực hiện trên 100% thai phụ đến khám

•

• •

•

Thử huyết sắc tố bằng giấy thử hoặc sắc kế Sali Thử công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông và nhóm máu ít nhất một lần Nếu có điều kiện phải làm xét nghiệm phát hiện HIV, giang mai Tuỳ theo bệnh lý của thai phụ mà cho làm các xét nghiệm chuyên sâu: Điện tâm đồ, X quang, siêu âm

3.9 Ghi đầy đủ các thông số khám vào phiếu khám

khám vú

1 Chuẩn bị

Phòng kín nhưng đủ ánh sáng, có gương, một giường cá nhân

Nhân viên y tế: Mặc trang phục y tế, tư thế sẵn sàng, nhẹ nhàng, lịch sự

Thai phụ đã được giải thích về mục đích của việc thăm khám và sẵn sàng hợp tác để hộ sinh thăm khám

2 Tiến hành khám vú cho phụ nữ

2.1 Phương pháp khám để thai phụ nằm Bước 1: Quan sát

ư Yêu cầu thai phụ đứng hoặc ngồi trước mặt người khám ư Quan sát vú:

+ Kích thước của vú có gì khác thường không

+ Quầng vú phồng có màu nâu sẫm hay lõm trên da + Da bầu vú có nhăn, lõm, u cục hay sần da cam không + Núm vú có bị tụt vào trong hay nâng cao khác

ư Dùng diện phẳng của các ngón tay, nắn vú bắt đầu từ góc phần tư trên ngoài, rồi sau đó nắn 1/4 dưới ngoài, đến 1/4 dưới trong và 1/4 trên trong, theo chiều ngược chiều kim đồng hồ