ĐẠI CƯƠNG KÍ SINH TRÙNG Y HỌC

PHẦN ĐẠI CƯƠNG KÍ SINH TRÙNG Y HỌC 13 Chương CÁC KHÁI NIỆM VỀ KÍ SINH TRÙNG Y HỌC Kí sinh trùng y học ngành khoa học nghiên cứu đặc điểm hình thể, đặc điểm sinh học, đặc điểm dịch tễ học, vai trò gây bệnh, chẩn đốn, điều trị biện pháp phịng chống loại sinh vật sống ăn bám bên trong, bên gần người cách tạm thời hay vĩnh viễn với mục đích có chỗ trú ẩn hay nguồn thức ăn để sinh sống gây hại cho thể người Những sinh vật sống ăn bám kí sinh trùng Người sinh vật khác bị kí sinh trùng sống ăn bám vật chủ Người mắc bệnh kí sinh trùng gây (là bệnh kí sinh trùng) bệnh kí sinh trùng truyền Kí sinh trùng hiểu theo nghĩa rộng bao gồm sinh vật thuộc giới thực vật giới động vật: vi khuẩn, virut, rickettsia, nấm, đơn bào, giun sán Khoa học ngày tách làm nhiều lĩnh vực nghiên cứu kí sinh trùng (như kí sinh trùng học thú y, kí sinh trùng học thực vật, kí sinh trùng y học…) Để nghiên cứu đầy đủ kí sinh trùng y học, địi hỏi phải có liên hệ mật thiết hợp tác rộng rãi với ngành khoa học khác dịch tễ học, vi sinh y học, dược học, vệ sinh học, miễn dịch học, sinh học phân tử … Các khái niệm quan hệ sinh vật quần xã sinh vật Các giới sinh vật có nhiều lồi chung sống khoảng không gian thời gian định họp thành quần xã sinh vật ln có mối quan hệ lẫn Có mối quan hệ có ích: cộng sinh, hỗ sinh, hội sinh…và có mối quan hệ có hại: kí sinh, cạnh tranh, kháng sinh, diệt sinh… 1.1 Cộng sinh (symbiosis): Cộng sinh kiểu chung sống hai sinh vật dựa vào để tồn phát triển Quan hệ có tính thường xuyên, bắt buộc tách rời chúng khó tồn Ví dụ quan hệ mối trùng roi sống ruột mối (mối ăn gỗ, khơng có men phân hủy gỗ Trong trùng roi có men phân hủy cellulose thành đường mà hai cần đường để phát triển Do chúng sống thiếu nhau) Hoặc quan hệ tảo nấm cộng sinh (nấm hút nước giữ độ ẩm cung cấp cho tảo nước muối khoáng để thực chuyển hoá chất, tảo cung cấp cho nấm chất hữu tảo có chất diệp lục để tổng hợp chất hữu cần thiết) 14 1.2 Hỗ sinh (mutualism): Hỗ sinh mối quan hệ có lợi cho hai bên, không bắt buộc phải sống dựa vào nhau, tách khỏi chúng tồn có khó khăn Ví dụ hải qùy tơm kí sinh (tôm chui vào hải quỳ để bảo vệ, hải qùy kiếm nhiều thức ăn nhờ tôm bơi, di chuyển nơi - thân hải qùy không di chuyển được) Cũng cua ngụy trang xoang tràng (Actini) san hô bám vỏ (cua ăn mồi, thải thức ăn thừa cho san hô xoang tràng) 1.3 Hội sinh (commensalism): Mối quan hệ biểu có lợi cho bên, bên khơng bị thiệt hại Ví dụ cá nấp bụng sứa để bảo vệ, sứa khơng có lợi gì, khơng bị thiệt hại Entamoeba coli sống hội sinh, ăn thức ăn thừa đại tràng người, không gây hại cho người 1.4 Cạnh tranh (competition): Những cá thể lồi khơng cơng, khơng làm hại lồi kia, khơng thải chất độc Chúng sinh trưởng đơn thuần, sinh sản nhanh hơn, chiếm ưu đấu tranh giành nguồn thức ăn có hạn, làm cho lồi tàn lụi Ví dụ: hai lồi trùng roi Paramecium cudatum Paramecium aurelia ni chung mức dinh dưỡng hạn chế, sau 16 ngày có P.aurelia cịn sống, lồi sinh sản nhanh chiếm hết chất dinh dưỡng môi trường 1.5 Kháng sinh (antibiosis): Kháng sinh mối quan hệ loài ức chế sinh trưởng lồi khác Ví dụ: nấm mốc vi khuẩn (nấm mốc Penicillinum tiết chất penicilin chất ức chế sinh trưởng lồi vi khuẩn) 1.6 Diệt sinh (biocide): Đó mối quan hệ sinh vật tiêu diệt sinh vật khác để ăn thịt Sinh vật bị ăn thịt mồi Trong quan hệ vật ăn thịt (predactor) tồn thiếu mồi (prey) 1.7 Kí sinh (parasitism): Kí sinh kiểu chung sống đặc biệt hai sinh vật: sinh vật sống nhờ có lợi kí sinh trùng, sinh vật bị kí sinh bị thiệt hại gọi vật chủ 15 Kí sinh trùng sống bám bề mặt, bên vật chủ, gần vật chủ để lợi dụng vật chủ làm nơi cư trú lấy nguồn cung cấp dinh dưỡng Một số kí sinh trùng có đời sống ngoại hoại sinh (exosaprophytism) Ví dụ: Aspergillus, Sporothrix schenckii, Strongyloides stercoralis… Hoặc nội hoại sinh (endosaprophytism) Ví dụ: Entamoeba histolytica (forma minuta), Candida sp… Các khái niệm sinh vật kí sinh (kí sinh trùng) 2.1 Kí sinh trùng chuyên tính (kí sinh trùng bắt buộc): Những kí sinh trùng muốn tồn bắt buộc phải sống bám vào thể vật chủ, khơng thể sống tự Ví dụ: giun đũa (Ascaris lumbricoides), giun tóc (Trichuris trichiura), chấy (Pediculus capilis) bắt buộc phải sống bám vào vật chủ 2.2 Kí sinh trùng kiêm tính (kí sinh trùng tuỳ nghi): Kí sinh trùng sống kí sinh, sống tự mơi trường bên ngồi Ví dụ: giun lươn (Strongyloides stercoralis) nấm Aspergillus sp… 2.3 Nội kí sinh trùng: Nội kí sinh trùng kí sinh trùng sống bên thể vật chủ: mơ, nội tạng, máu, thể dịch … Ví dụ: giun đũa (Ascaris lumbricoides), giun soắn (Trichinella spiralis), sán gan nhỏ (Clonorchis sinensis), amíp lị (Entamoeba histolytica)… Nội kí sinh trùng có vai trị gây bệnh chủ yếu 2.4 Ngoại kí sinh trùng: Ngoại kí sinh trùng kí sinh trùng sống ngồi thể vật chủ sống bề mặt thể vật chủ Ví dụ: muỗi, mị, chấy, rận, ghẻ… 2.5 Kí sinh trùng lạc chỗ: Kí sinh trùng lạc chỗ kí sinh trùng sống kí sinh lạc sang quan, phủ tạng khác với quan, phủ tạng mà thường kí sinh Ví dụ: giun đũa người bình thường sống ruột non, lạc chỗ chui vào lệ đạo, vào ống tụy, ống mật… 16 2.6 Kí sinh trùng lạc chủ: Kí sinh trùng lạc chủ kí sinh trùng bình thường sống kí sinh loài vật chủ định, tiếp xúc vật chủ với vật chủ khác, kí sinh trùng nhiễm qua vật chủ Ví dụ: giun đũa chó (Toxocara canis) lạc chủ sang người, giun trịn kí sinh động mạch phổi chuột (Angiostrongylus cantonensis) gây viêm não, màng não người Các khái niệm vật chủ Vật chủ sinh vật mà kí sinh trùng sinh sản phát triển để hồn thiện vịng đời phát triển chúng Có kí sinh trùng kí sinh vật chủ vật chủ phụ, có kí sinh trùng kí sinh vật chủ ngoại cảnh, có kí sinh trùng kí sinh qua vật chủ phụ có kí sinh trùng kí sinh sinh vật mà vừa vật chủ vừa vật chủ phụ 3.1 Vật chủ chính: Vật chủ vật chủ kí sinh trùng sinh sản theo phương thức hữu giới, kí sinh trùng sống giai đoạn trưởng thành Ví dụ: muỗi Anopheles vật chủ kí sinh trùng sốt rét, người vật chủ giun chỉ, loài sán gan bé… 3.2 Vật chủ phụ (vật chủ trung gian): Vật chủ trung gian vật chủ kí sinh trùng sinh sản theo phương thức vô giới không sinh sản dạng ấu trùng - chưa trưởng thành Một kí sinh trùng có vật chủ phụ Ví dụ: người vật chủ phụ kí sinh trùng sốt rét, muỗi vật chủ phụ giun chỉ, ốc vật chủ phụ 1, cá vật chủ phụ loài sán gan bé Tuy nhiên có kí sinh trùng có vật chủ để hồn thành phát triển vòng đời chúng, cần có giai đoạn phát triển ngoại cảnh Ví dụ: giun đũa, giun tóc… Cũng có loại kí sinh trùng phát triển giai đoạn trưởng thành giai đoạn ấu trùng thể vật chủ Ví dụ: lợn vật chủ giun soắn (Trichinella spiralis) vừa vật chủ vừa vật chủ phụ 3.3 Dự trữ mầm bệnh (reservoir): Là sinh vật dự trữ mầm bệnh kí sinh trùng người 17 Ví dụ: mèo, chó… sinh vật dự trữ mầm bệnh sán gan bé (Clonorchis sinensis)… 3.4 Trung gian truyền bệnh (vector): Là sinh vật mang kí sinh trùng truyền kí sinh trùng từ người sang người khác Cần phân biệt vật chủ trung gian với sinh vật trung gian truyền bệnh + Vector sinh học (hay gọi vật chủ trung gian): kí sinh trùng có phát triển tăng trưởng số lượng thể vector Ví dụ: muỗi Anopheles vector sinh học kí sinh trùng sốt rét + Vector học (hay gọi sinh vật trung gian truyền bệnh): kí sinh trùng khơng có phát triển tăng trưởng số lượng thể vector Ví dụ: ruồi nhà vector học Entamoeba histolytica truyền bệnh amíp lị 3.5 Người lành mang kí sinh trùng (porter): Là người có kí sinh trùng thể, khơng có biểu bệnh lí Ví dụ: người mang bào nang amíp lị Entamoeba histolytica, hay người mang kí sinh trùng sốt rét khơng có biểu lâm sàng bệnh sốt rét Tính đặc hiệu kí sinh trùng Kí sinh trùng có mức độ đặc hiệu khác với sống kí sinh hay nhiều lồi vật chủ khác Ngay thể vật chủ, kí sinh trùng sống vị trí hay vị trí khác Đó tính đặc hiệu chun biệt 4.1 Đặc hiệu vật chủ: + Kí sinh trùng kí sinh lồi vật chủ (đặc hiệu hẹp) Ví dụ: giun đũa (Ascaris lumbricoides) kí sinh ruột người + Kí sinh trùng kí sinh nhiều lồi vật chủ khác (đặc hiệu rộng) Ví dụ: Toxoplasma gondii kí sinh người, trâu, bị, chim… Giun soắn kí sinh chuột, lợn, chó, mèo, cầy, cáo người 4.2 Đặc hiệu vị trí kí sinh: + Kí sinh trùng sống vị trí định thể vật chủ (đặc hiệu hẹp) Ví dụ: giun đũa (Ascaris lumbricoides) kí sinh ruột non, giun kim (Enterobius vermicularis) sống kí sinh ruột già người 18 + Nhiều loại kí sinh trùng sống nhiều quan khác thể vật chủ (đặc hiệu rộng) Ví dụ: Toxoplasma gondii kí sinh não, mắt, tim, phổi… người + Những kí sinh trùng có tính đặc hiệu hẹp vị trí kí sinh thường có biểu lâm sàng khu trú, tương đối điển hình đặc hiệu Nếu kí sinh trùng có tính đặc hiệu rộng vị trí kí sinh biểu lâm sàng thường đa dạng, chẩn đốn điều trị khó khăn Chương NỘI DUNG NGHIÊN CỨU KÍ SINH TRÙNG Y HỌC Kí sinh trùng y học tập trung nghiên cứu nội dung: + Đặc điểm hình thể phân loại + Đặc điểm sinh học kí sinh trùng y học bao gồm đặc điểm sinh lí, sinh thái, vịng đời kí sinh trùng + Tác động qua lại kí sinh trùng vật chủ bao gồm biểu lâm sàng bệnh kí sinh trùng, khả đáp ứng, mẫn cảm thể người với kí sinh trùng, biện pháp chẩn đốn, thuốc điều trị bệnh kí sinh trùng + Các quy luật dịch học, biện pháp phòng chống bệnh kí sinh trùng bao gồm biện pháp tiêu diệt loại trừ kí sinh trùng khỏi thể người biện pháp cải tạo hoàn cảnh, môi trường để hạn chế phát triển diệt trừ kí sinh trùng Để nghiên cứu nội dung trên, kí sinh trùng y học phải có liên hệ mật thiết cộng tác rộng rãi với ngành khoa học khác: Dịch tễ học, Vi sinh học, Dược động học, Vệ sinh học, Sinh lí bệnh học, Miễn dịch học, Lâm sàng… Trong thời gian gần đây, nhờ thành tựu ngành khoa học đặc biệt thành tựu lĩnh vực Sinh học phân tử, Miễn dịch học, Dược động học… ứng dụng vào ngành kí sinh trùng Do vậy, lĩnh vực nghiên cứu bản, chẩn đốn, điều trị phịng chống bệnh kí sinh trùng mở nhiều triển vọng hứa hẹn Đặc điểm hình thể phân loại kí sinh trùng y học 1.1 Đặc điểm hình thể: Khoa học chứng minh tổ tiên lồi kí sinh trùng động vật nguyên thủy sống tự Chúng buộc phải cạnh tranh với sinh vật khác để sống Chỉ sinh vật có khả thích nghi tồn 19 phát triển Trong có số sinh vật sống thích nghi dựa vào sinh vật khác để tồn phát triển thành kí sinh trùng Do vậy, hình thể kí sinh trùng có đặc điểm thích nghi với đời sống kí sinh: + Hình thể ngoại kí sinh trùng thường có thân ngắn, dẹt để dễ bám vào da vật chủ (ví dụ: chấy, rận, rệp, ve ) để dễ luồn lách, lẩn trốn (bọ chét)… + Hình thể đặc biệt vài phận thấy động vật kí sinh giúp cho kí sinh trùng bám vào thể vật chủ như: giác bám loại sán, môi móc lồi giun, móng vuốt ve, mị… + Một số phận cấu tạo thể kí sinh trùng phát triển: - Bộ máy tiêu hố rệp, ve có dung lượng lớn, sau lần hút máu sống lâu chờ hội có lại hút máu vật chủ Một lần hút máu: rệp sống qua năm, ve sống qua năm - Bộ phận sinh dục kí sinh trùng phát triển thường sống mơi trường giàu chất dinh dưỡng vật chủ khả sinh sản lớn, q trình phát triển vịng đời sinh học gặp nhiều yếu tố bất lợi cho bảo tồn giống lồi, nên kí sinh trùng phải sinh sản nhiều giúp hệ sau có nhiều hội gặp vật chủ kí sinh để tiếp tục tồn phát triển + Bộ máy tiêu hoá vài loại kí sinh trùng bị thối hố hẳn sống thể vật chủ có nhiều chất dinh dưỡng, nên khơng cần phải tiêu hố, khơng cần có hậu mơn để thải bã (ví dụ: sán lá, sán dây ) + Do đời sống kí sinh khơng cần đến, loại nội kí sinh trùng khơng có mắt, khơng có phận để chuyển động Nhưng giai đoạn ấu trùng chúng có mắt, có lơng để bơi + Kích thước kí sinh trùng khác nhau: có lồi nhỏ bé phải đo micromét (chỉ quan sát kính hiển vi loại đơn bào: kí sinh trùng sốt rét, Toxoplasma, Leishmania ) Có kí sinh trùng kích thước dài chục mét (sán dây), khoảng 20 cm (giun đũa), loại ngoại kí sinh trùng cần quan sát mắt thường ruồi, muỗi, ve, mò… + Cấu tạo bên kí sinh trùng khác nhau: có lồi kí sinh trùng thân tế bào (lớp đơn bào), có kí sinh trùng phát triển tương đối hoàn thiện với đầy đủ hệ thần kinh, tiêu hoá, sinh dục (giun, sán…) Do vậy, nghiên cứu đầy đủ hình thể lồi kí sinh trùng giúp cho việc chẩn đốn phân loại kí sinh trùng dễ dàng 20 1.2 Phân loại kí sinh trùng y học: Mỗi lồi kí sinh trùng y học có vị trí chúng giới động vật thực vật Trong giới chúng xếp theo ngành, lớp, bộ, họ, chi lồi Ngồi chúng cịn phân chia thành ngành phụ, lớp phụ, phụ, họ phụ, chi phụ, lồi phụ Ví dụ: Muỗi Anopheles minimus ngoại kí sinh trùng thuộc ngành động vật chân đốt (Arthropoda), lớp côn trùng (Insecta), hai cánh (Diptera), họ muỗi (Culicidae), họ phụ (Anophelinae), chi (Anopheles), lồi (minimus) Trong kí sinh trùng y học người ta phân loại sau: 1.21 Ngành động vật đơn bào - Protozoa có lớp: + Lớp chân giả - Rhizopoda + Lớp trùng roi - Flagellata + Lớp trùng lông - Ciliata + Lớp trùng bào tử - Sporozoa 1.2.2 Ngành giun (vermes): + Ngành phụ giun tròn - Nematodes: - Lớp giun tròn - Nematoda + Ngành phụ giun dẹt - Platodes có lớp: - Lớp sán - Trematoda - Lớp sán dây - Cestoda + Ngành phụ giun đốt - Annelida: - Đỉa vắt - Hirudinae 1.2.3 Ngành động vật chân đốt (Arthropoda) có lớp: + Lớp nhện (Arachnida) có họ: - Họ ve - Ixodidae - Họ mạt - Gamasidae - Họ mò - Trombidoidae - Họ ghẻ - Sarcoptoidae + Lớp trùng (Insecta) có họ: - Họ muỗi - Culicidae - Họ ruồi vàng - Simulidae - Họ dĩn - Ceratopogonidae - Họ muỗi cát - Phlebotomidae 21 - Họ ruồi trâu - Tabanidae - Họ ruồi - Muscidae - Họ bọ chét - Pulicidae - Họ chấy rận - Pediculidae - Họ rệp - Cimicidae - Họ gián - Blattidae 1.2.4 Ngành nấm (Fungi): + Lớp nấm Tiếp hợp - Zygomycetes + Lớp nấm Túi - Ascomycetes + Lớp nấm Đảm - Basidiomycetes + Lớp nấm Bất toàn - Deuteromycetes Đặc điểm sinh học kí sinh trùng Đặc điểm sinh học kí sinh trùng bao gồm đặc điểm sinh lí, sinh thái vịng đời phát triển chúng 2.1 Sinh lí kí sinh trùng: Sinh lí kí sinh trùng bao gồm chức đảm bảo cho kí sinh trùng tồn tại, phát triển bảo tồn giống loài 2.1.1 Dinh dưỡng chuyển hố kí sinh trùng: Phải có nguồn dinh dưỡng kí sinh trùng tồn tại, phát triển Nguồn dinh dưỡng kí sinh trùng chủ yếu dựa vào chiếm đoạt chất dinh dưỡng vật chủ gluxit, protit, lipit, vitamin… Những chất có vật chủ dạng thức ăn tiêu hoá dưỡng chấp, thức ăn chuyển hoá thành máu, dịch mơ, tế bào… Tùy theo lồi kí sinh trùng mà thức ăn chúng nguồn dinh dưỡng khác Ví dụ: giun đũa ăn dưỡng chấp; giun móc ăn máu, protein huyết thanh, sắt huyết thanh, axit folic… Muỗi, dĩn ăn máu; mò ăn dịch mơ; kí sinh trùng sốt rét ăn huyết cầu tố… Hình thức chiếm đoạt chất dinh dưỡng phụ thuộc vào đặc điểm cấu tạo hình thể vị trí kí sinh lồi kí sinh trùng Chúng chiếm đoạt chất dinh dưỡng bằng: thẩm thấu, ẩm bào, hút chất dinh dưỡng qua phận tiêu hố… Để đồng hố thức ăn chiếm được, kí sinh trùng phải chuyển hố thức ăn hệ thống men phức tạp theo cách riêng loài 22 người mắc) Tại Nhật Bản Kuroki T (1966) chứng minh vụ dịch ỉa chảy Cryptosporidium sp Ở Saitama có tới 9.104 người mắc Tuy nhiên, theo đánh giá Current W.L (1991) nước phát triển có tần suất mắc bệnh cao 8,5% so với nước phát triển 2,2% Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Thanh Bảo (1991) cho thấy: tỉ lệ nhiễm đơn bào 2,9% số 380 trẻ em bị mắc bệnh tiêu chảy cấp tuổi nhập viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh Theo Trần Vinh Hiển (1997): Trung tâm Bệnh nhiệt đới, tỉ lệ xét nghiệm mẫu phân dương tính với Cryptosporidium sp 0,26% Ngồi ra, theo Nguyễn Chí Cường (1998): điều tra trẻ em, người khoẻ mạnh bệnh nhân HIV/AIDS có tiêu chảy khơng khơng tìm thấy Cryptosporidium sp Gần theo điều tra Phạm Thái Bình CS (2003) huyện Củ Chi - TP Hồ Chí Minh cho thấy: tỉ lệ nhiễm Cryptosporidium sp nhân viên chăm sóc bị 3,5%, trẻ em tiêu chảy tuổi 3,8% Mặc dù vậy, chưa có điều tra đầy đủ để xác định tỉ lệ phân bố loại kí sinh trùng Đặc điểm hình thể Cryptosporidium có kích thước nhỏ - m, kích thước thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn phát triển vòng đời Thể nang trứng (oocyste) hay gặp phân, có kích thước từ -  m đến 13 - 15  - m, có bào tử sau thải Bào tử chứa thoi trùng trần trụi nang bào tử (sporocystes) Đặc điểm sinh học Quan sát vòng đời sinh học Cryptosporidium sp giống Eimeriidae Isosporidae gồm giai đoạn phát triển chính: có hai hình thức sinh sản vơ tính hữu tính (hình 7.3) 133 Thể phân liệt hệ Thể phân liệt hệ (4 merozoites) Giai đoạn phân liệt merozoite tự merozoite tự Thể phân liệt hệ (8 merozoites) Microgametocyte Macrogametocyte Microgamete Macrogamete Trong vật chủ Zygote Trpohozoite Sporozoite Nang trứng có màng dày Nang trứng có màng mỏng Bào tử giai đoạn lây nhiễm (chứa thoa trùng) Thoa trùng Bào tử phân Ngồi mơi trường Hình 7.3: Vịng đời Cryptosporidium sp 2.1 Giai đoạn thoát kén (excystation): Khi nhiễm nang bào tử qua đường tiêu hoá vào ruột, kén, giải phóng thoi trùng, tiếp tục phát triển 2.2 Giai đoạn phát triển trứng (merogony): Đây giai đoạn sinh sản vô giới, thực tế bào biểu mô ruột 2.3 Giai đoạn phát triển giao tử (gametogony): Ở giai đoạn bắt đầu hình thành giao tử đực giao tử 2.4 Giai đoạn thụ tinh (fertilization): Đây giai đoạn sinh sản hữu giới, có kết hợp giao tử đực với giao tử để hình thành nang trứng 2.5 Giai đoạn phát triển nang trứng (oocyst): Sau nang trứng hình thành, tiếp tục phát triển thành nang bào tử 134 2.6 Giai đoạn phát triển bào tử (sporogony): Giai đoạn bắt đầu hình thành thoi trùng có khả gây nhiễm từ nang bào tử, nang trứng Vai trò y học Trong thời gian dài vai trò y học Cryptosporidium sp không đánh giá mức Cryptosporidium sp kí sinh biểu mơ ruột đoạn hồi tràng, vị trí nơng bề mặt Cryptosporidium sp gây bệnh có phối hợp nhiễm virut: Rotavirus, Corravirus lúc Cryptosporidium sp trở nên độc tính gây rối loạn trầm trọng, người suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng yếu tố thuận lợi tạo nên bệnh Cryptosporidiose Bệnh hay gặp người có hệ thống lympho T bị suy giảm nguyên nhân virut, người bị bệnh AIDS, người đồng tính luyến ái, trẻ em suy dinh dưỡng Bệnh xảy có phối hợp với virut, người ăn phải rau quả, có nhiễm nang kén bào tử từ phân súc vật có kén Yếu tố giải thích người khơng tiếp xúc với động vật có bị bệnh Ngồi thể bệnh thơng thường điển hình ruột, có thơng báo vài trường hợp biểu bệnh đường hô hấp Cryptosporidium sp gây bệnh điển hình ruột có triệu chứng sau: + Ở người bình thường có biểu triệu chứng lâm sàng nhẹ, sau thời gian ủ bệnh - 12 ngày có triệu chứng lỏng mức độ vừa, sốt nhẹ khơng sốt, có biểu đau bụng khơng bệnh tự khỏi vịng - tuần + Ở người có suy giảm miễn dịch bẩm sinh, người mắc bệnh AIDS, trẻ em suy dinh dưỡng triệu chứng lỏng rầm rộ kiểu tả từ - 25 lần ngày, kéo dài nhiều tháng, thường kèm theo đau bụng, sốt, nước, hấp thu, gầy cịm Có trường hợp thấy viêm túi mật, viêm phổi Chẩn đoán + Dựa vào biểu lâm sàng khơng có giá trị + Chủ yếu dựa vào xét nghiệm phân tìm kí sinh trùng phân phương pháp nhuộm Auramin (huỳnh quang), nhuộm Ziell Nellsen cải tiến Các phương pháp soi tươi, nhuộm iod thường khó phát Cũng xét 135 nghiệm bệnh phẩm khác dịch tá tràng, dịch mật, dịch hút phế quản để chẩn đoán bệnh Cryptosporidioses Điều trị Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Một số tác giả dùng spiramycin thấy có tác dụng Chủ yếu điều trị triệu trứng Dịch tễ học Bệnh Cryptosporidium sp gây phân bố nhiều nước, bệnh từ động vật lây sang người Bệnh có tính chất lưu hành mạnh Như nêu trên, Cryptosporidium sp gây bệnh chủ yếu cho động vật có xương sống bị, ngựa, cừu, khỉ, mèo, chó… Đặc biệt bị nguồn lây nhiễm quan trọng liên quan đến lan truyền bệnh cho người Ngoài người nhiễm ăn phải rau, có nang kén nhiễm trực tiếp tiếp xúc với động vật nguồn bệnh Các động vật có vú số lồi chim (thường non, sinh: bê, cừu non, lợn con, từ - tuần tuổi, vật non không bú sữa non mẹ) nguồn bệnh nguy hiểm truyền Cryptosporidium sp Mặc dù tỉ lệ nhiễm Cryptosporidium sp Việt Nam thấp, phải đương đầu với điều kiện thuận lợi cho lan truyền mầm bệnh ngành chăn ni bị sữa ngày phát triển (chủ yếu lấy giống bò nhập khẩu) tỉ lệ bệnh nhân AIDS gia tăng (170.000 người nhiễm HIV năm 2003) Đó hội cho bệnh nhiễm trùng hội xuất hiện, có mầm bệnh Cryptosporidium sp PNEUMOCYSTIS CARINII Đây loại trùng bào tử gây bệnh viêm phổi kẽ tương bào Ở người Pneumocystis carinii phát vào năm 1962 (tại Congo) Bệnh Pneumocystis carinii gây thường gặp trẻ em sơ sinh thiếu tháng suy dinh dưỡng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải hay ghép 136 tạng Từ năm 1982 trở lại đây, Pneumocystis carinii gặp nhiều người bị AIDS với tỉ lệ cao gây biến chứng nặng nề Đặc điểm hình thể Trong q trình phát triển Pneumocystis carinii có hình thể khác nhau: + Thể hoạt động có dạng: - Dạng nhỏ (đơn bội) có hình trứng hình lưỡi liềm, kích thước - m có nhân giữa, tế bào chất đậm đặc (hình 7.4) - Dạng lớn (lưỡng bội) hình thể khơng đều, kích thước lớn - 10 m, có nhân tế bào chất loãng + Thể tiền bào nang hình trứng, kích thước 3,5 - 5,5 m, thành dày, thường nhẵn đều, nhân chia nhiều mảnh (2 - mảnh) + Thể bào nang có hình trịn, kích thước - m, thành bào nang tiếp tục dày thêm, bên có kí sinh trùng non hồn chỉnh Mỗi kí sinh trùng có nhân, tế bào chất màng mỏng bao quanh Các thể bào nang có hình trịn, hình chuối dạng amíp Khi nhuộm Giemsa, thấy nhân bắt màu tím xếp thành hình hoa hồng Đặc điểm sinh học Hình 7.4: Pneumocystis carinii Chu trình phát triển Pneumocystis carinii hồn tất vật chủ xảy phế nang Những thể hoạt động dạng nhỏ tụ thành đám giống tổ ong, thường dính vào thành phế nang Chúng phát triển lên thành dạng 137 amíp Hai thể hoạt động nhỏ kết hợp lại để thành dạng lớn (lưỡng bội) Những thể hoạt động nhỏ sinh sản cách phân đôi nội sinh (một tế bào mẹ có thành mỏng cho nhiều tế bào có thành mỏng) trước sau kết hợp thành thể lưỡng bội Pneumocystis carinii ăn chất tiết màng nhầy phế nang Sau thời gian biến thành thể tiền bào nang, lúc đầu có nhân phân chia tiếp thành nhiều nhân Tiền bào nang trở thành bào nang, bên có kí sinh trùng phóng thích phế nang Pneumocystis carinii tiết men vào mơi trường nơi chúng kí sinh, làm cho thức ăn phân cắt nhỏ thành chất dinh dưỡng Chất dinh dưỡng khuếch tán qua màng vào bên kí sinh trùng Các thể hoạt động không di chuyển mà thường bám vào vào tế bào thành phế nang Chất polysaccharide có vai trị làm cho kí sinh trùng dính vào nhau, tạo thành hình ảnh tổ ong Ở người bị suy giảm miễn dịch môi trường nuôi cấy (trên mơ hạch chuột), phần lớn kí sinh trùng sinh sản cách phân đôi Pneumocystis carinii gặp người nhiều động vật có xương sống khỉ, chó, mèo, cừu, dê, chuột, bọ… phân bố rộng rãi khắp nơi Về hình thể Pneumocystis carinii có hình dạng giống vật chủ, thành phần kháng nguyên khác Kháng nguyên chủ yếu protein có trọng lượng phân tử 116 kD 45 - 50 kD chuột, người, protein chủ yếu glycoprotein có trọng lượng phân tử 116 kD 40 kD Tuy nhiên, Pneumocystis carinii kí sinh loại vật chủ có số định kháng nguyên chung Những nghiên cứu dùng kháng nguyên đơn dòng cho thấy phong phú kháng nguyên chủng Pneumocystis carinii phân lập động vật khác Do Pneumocystis carinii kí sinh lồi động vật khác có chu trình phát triển khác nhau, kháng nguyên đặc hiệu vị trí kháng ngun khác Vai trị y học Pneumocystis carinii thường gây thể bệnh tiềm tàng loài động vật người Pneumocystis carinii gây bệnh lí chủ yếu phổi, bệnh lí ngồi phổi gặp bệnh nhân bị AIDS 138 Pneumocystis carinii gây bệnh chủ yếu gặp trẻ em sinh thiếu tháng, trẻ sơ sinh ốm yếu, suy dinh dưỡng Những bệnh nhân chuẩn bị ghép phủ tạng, điều trị thuốc ức chế miễn dịch làm cho nhiễm Pneumocystis carinii dễ trở thành cấp tính Nói chung người bị bệnh Pneumocystis carinii gây tình trạng miễn dịch bị suy giảm nhiều nguyên nhân như: ung thư bạch huyết, u lympho ác tính, hodgkin, myelome multiple, thiếu gammaglobulin máu, thiếu máu bất sản, điều trị corticoid, kháng sinh dài ngày, chiếu tia xạ, điều trị suy giảm miễn dịch bị AIDS Trên bệnh nhân bị AIDS, Pneumocystis carinii tác nhân gây bệnh hội thường gặp Mĩ châu Âu, cịn châu Phi gặp Về mô học, vách ngăn phế nang dày lên, bị thâm nhiễm tế bào, chủ yếu tương bào người có miễn dịch bình thường bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch vách ngăn phế nang dày khơng có thâm nhiễm tế bào Phế nang bị giãn rộng, chứa đầy mảnh vụn tế bào vi khuẩn Pneumocystis carinii định vị lớp biểu mô phế nang, hấp thu chất dinh dưỡng tăng sinh tế bào Người bình thường có nhiễm Pneumocystis carinii thường không biểu triệu chứng Nhưng địa đối tượng nêu, Pneumocystis carinii gây thể bệnh tiềm ẩn cấp tính Thời gian ủ bệnh trung bình 60 ngày Đa số trường hợp bệnh khởi phát âm thầm, đơi đột ngột với khó thở, ho, sốt, nhịp tim nhanh, đau bụng ngực Diễn biến bệnh tiến triển tăng dần tới tình trạng suy hơ hấp cấp Nhưng có trường hợp biểu lâm sàng không rầm rộ, lại gây biến chứng suy hô hấp nặng nề Nếu không điều trị, bệnh nhân tử vong sau tuần Chẩn đốn + Lâm sàng: có biểu lâm sàng viêm phổi Do khơng có giá trị chẩn đốn xác định Thường kết hợp với việc khai thác bệnh sử bệnh nhân nhiễm HIV, điều trị corticoid kéo dài + Cận lâm sàng: - Chụp X quang phổi cho thấy hình ảnh hạt mịn bên phổi, đáy phổi bị khí thũng Dần dần xuất hình ảnh lưới mờ đục 139 - Xác định hình thể Pneumocystis carinii sau nhuộm tiêu Bệnh phẩm thường lấy để làm tiêu là: đờm, nước rửa phế quản - phế nang sinh thiết phổi - Huyết chẩn đốn: Tìm kháng thể kháng Pneumocystis carinii huyết có giá trị điều tra dịch tễ để chẩn đoán Phương pháp dùng nhiều miễn dịch huỳnh quang gián tiếp IFA miễn dịch men ELISA Tìm kháng nguyên (kí sinh trùng thành phần kí sinh trùng): miễn dịch huỳnh quang (Fluo Kit) với kháng thể đơn dòng - Kĩ thuật sinh học phân tử (PCR): ngày ứng dụng rộng rãi cho kết đáng tin cậy Điều trị + Kết hợp trimethoprim - sulfamethoxazole (Bactrim ): Liều dùng: trimethoprim 16mg/kg thể trọng/ngày sulfamethoxazole 80mg/kg thể trọng/ngày cho người lớn Thời gian điều trị tuần + Pentamidine: 4mg/kg thể trọng/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm dùng loại khí dung Điều trị tuần + Pyrimethamine - sulfadoxine (fansidar ): viên cho 20 kg thể trọng Điều trị 20 ngày Dịch tễ học Người nhiều loại động vật khắp nơi bị nhiễm Pneumocystis carinii Tuy nhiên khả mức độ mắc bệnh Pneumocystis carinii gây lại phụ thuộc vào địa bệnh nhân Có từ - 10% số người bị nhiễm bệnh Pneumocystis carinii dạng tiềm ẩn Sự lan truyền Pneumocystis carinii xảy trực tiếp từ người bị nhiễm sang người lành Trước bệnh thường mô tả người bị suy giảm miễn dịch nhiều nguyên nhân, xảy dịch khu trú khoa sơ sinh có nhiều trẻ em thiếu tháng, gầy cịm Ngày có nhiều thay đổi, bệnh nhân nhiễm HIV bệnh AIDS ngày tăng, nên khả Pneumocystis carinii gây bệnh viêm phổi tăng lên 140 Một thống kê Mĩ cho thấy có tới 60 - 90% số bệnh nhân AIDS có viêm phổi Pneumocystis carinii Ở Việt Nam có thơng báo số trường hợp bệnh nhân AIDS bị viêm phổi Pneumocystis carinii Dự phòng Cần điều trị dự phịng cho người có nguy bị nhiễm cao bị suy giảm miễn dịch nhiều ngun nhân người bị bệnh AIDS có 200 lympho TCD4+ /ml TOXOPLASMA - TRÙNG CONG TOXOPLASMA GONDII Trùng cong Toxoplasma gondii đơn bào thuộc lớp trùng bào tử (Sporozoa) Trùng cong kí sinh máu mô người hay động vật Sơ lược lịch sử: Nicolle C Manceaux L (1908) phát thấy kí sinh trùng ngành đơn bào phủ tạng loài gặm nhấm Ctenodactylus gondii đặt tên cho loại đơn bào Toxoplasma gondii Sau nhiều tác giả phát thấy Toxoplasma nhiều loài động vật khác đặt cho mầm bệnh tên gọi riêng: mầm bệnh thỏ Toxoplasma cuniculi (1908), mầm bệnh chó - Toxoplasma canis (Mello, 1910), chim bồ câu - Toxoplasma columbae (Carini, 1911), sóc - Toxoplasma scicuri (Coles, 1914), chuột bạch - Toxoplasma caviae (Cadini, Magliano, 1916), gà Toxoplasma gallinaceum (Hepding, 1939) Castellani A (1914) người phát Toxoplasma người đặt tên Toxoplasma pyrogennes castellani Những cơng trình nghiên cứu giúp tác giả thống kết luận rằng: loài Toxoplasma người động vật một, Toxoplasma gondii Đặc điểm hình thể Toxoplasma gondii có thể: thể hoạt động (trophozoit), thể kén (cyst) thể nang trứng (oocyst) 141 1.1 Thể hoạt động: Thể hoạt động hình múi cam, kích thước -  - m Nhuộm Giemsa, bào tương có màu xanh lam, nhân màu đỏ hồng, có nhiều hạt, màng nhân không rõ Nhân thường nằm chiếm khoảng 1/4 diện tích thân Thể hoạt động thấy mơ giai đoạn cấp tính bệnh 1.2 Thể kén: Thể gọi thể kén giả (pseudocyst), kích thước từ 10 - 100 m Trong kén chứa nhiều thể hoạt động Thể kén gặp nhiều xương, tim thần kinh trung ương vật chủ, giai đoạn bệnh mạn tính (hình 7.5) 1.3 Nang trứng: Nang trứng coi kén thật Toxoplasma gondii Nang trứng có vỏ dày, kích thước từ 10 - 12 m Nang non thấy ruột mèo động vật thuộc Oocyst họ mèo (Feliidae) Nang già gặp ngoại cảnh, nang Trophozoit có nhiều trùng bào tử Đặc điểm sinh học Toxoplasma gondii phát triển qua hai giai đoạn: Pseudocyst Giai đoạn phát triển vô giới vật chủ phụ giai đoạn phát triển hữu giới Hình 7.5: Hình thể Toxoplasma gondii vật chủ (hình 7.6) 142 Bào nang phân mèo T hể kén thịt sống (thịt bò, lợn, cừu ) Thể kén thể giả kén chuột Thể cấp tính (phát triển nhanh thể kén giả) T hể mạn tính (phát triển chậm nang trứng) T hể bẩm sinh (T rophozoite) T ruyền qua thai Bào thai Viêm não Viêm tim Viêm phổi Não Tim Cơ xương Viêm não Viêm gan Viêm lưỡi mao mạch 2.1 Giai đoạn phát triển vơ giới: Hình 7.6: Vịng đời Toxoplasma gondii Nang trứng từ ruột mèo theo phân ngoại cảnh ngoại cảnh, nang trứng phát triển, bên có hai bào tử Trong bào tử có trùng bào tử Vật chủ phụ người động vật máu nóng khác (lợn, chuột ) ăn phải nang trứng có trùng bào tử, nang trứng tới ruột non, trùng bào tử phá vỡ nang chui vào tế bào niêm mạc ruột, phát triển thành thể hoạt động Thể hoạt động sinh sản theo hình thức vô giới, tăng nhanh số lượng, đến số lượng đó, thể hoạt động phá vỡ tế bào kí sinh lại xâm nhập vào tế bào khác phát triển Cứ thế, thể hoạt động ngày tăng nhanh số lượng gây hủy hoại tế bào niêm mạc ruột Những thể hoạt động tự chui vào bạch cầu đơn nhân theo bạch mạch đến phủ tạng kí sinh gây bệnh (não, hạch, mắt, ) Đây giai đoạn cấp tính bệnh Khi thể vật chủ bắt đầu hình thành đáp ứng miễn dịch (dịch thể - tế bào), thể hoạt động mô, phủ tạng hình thành lớp vỏ bao bọc - gọi kén Trong kén, thể hoạt động tiếp tục sinh sản vô giới tạo số lượng lớn trùng cong, kén gọi kén giả (pseudocyst) Đến lúc đó, thể hoạt động phá vỡ kén, xâm nhập vào tế bào khác, tiếp tục sinh sản vơ 143 giới lại hình thành kén, lại phá vỡ kén, xâm nhập vào tế bào khác, Toxoplasma phát triển phá hủy tế bào, mô vật chủ gây bệnh Khi hình thành kén vật chủ bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính 1.2 Giai đoạn sinh sản hữu giới: Nếu vật chủ mèo động vật thuộc họ mèo (hổ, báo ) ăn thịt vật có kén Toxoplasma phủ tạng (lợn, chuột ), ăn phải nang trứng Toxoplasma chúng thải ngoại cảnh Kén nang trứng vào đến ruột mèo phát triển tạo thể hoạt động xâm nhập vào tế bào niêm mạc ruột kí sinh Thể hoạt động tăng nhanh số lượng sinh sản vô giới Sau vài vịng sinh sản vơ giới, số thể hoạt động biến thành thể sinh sản, là: giao bào đực, giao bào Giao bào phát triển thành giao tử đực giao tử cái, chúng kết hợp với thành trứng thụ tinh phát triển thành nang trứng Nang trứng theo phân ngoại cảnh, vật chủ phụ ăn phải nang, vật chủ phụ lại diễn giai đoạn sinh sản vô giới Thời gian xuất nang trứng phân mèo kể từ mèo nhiễm phụ thuộc vào thể Toxoplasma mà mèo ăn phải: + Nếu mèo nhiễm phải thể kén già giai đoạn mạn tính ăn thịt chuột, lợn ngày sau thấy có nang trứng phân mèo + Nếu mèo nhiễm phải thể hoạt động giai đoạn cấp tính ăn thịt chuột, lợn nang trứng xuất phân mèo vào ngày thứ - 11 + Nếu mèo nhiễm nang trứng từ ngoại cảnh sau 23 - 24 ngày nang trứng xuất phân mèo Vai trò y học Toxoplasma gondii kí sinh tế bào nội mơ tế bào hệ thống võng hạch, não, phổi, mắt phủ tạng khác Toxoplasma gondii kí sinh đâu gây tổn thương đó, nên lâm sàng bệnh biểu đa dạng Diễn biến bệnh cấp tính, mạn tính tiềm tàng Theo chế gây nhiễm, Toxoplasma gây bệnh: + Bệnh Toxoplasma mắc phải + Bệnh Toxoplasma bẩm sinh 144 Người lớn nhiễm Toxoplasma tự nhiễm thường có biểu lâm sàng, có triệu chứng nhẹ cảm cúm, có trường hợp bệnh nặng chết Tuy nhiên, người ta thường thấy Toxoplasma gây biểu tổn thương ba quan: thần kinh trung ương, mắt hạch 3.1 Toxoplasma gondii gây bệnh thần kinh trung ương: Nếu thai nhi bị Toxoplasma gondii gây bệnh thần kinh trung ương, thường chết lưu tử cung Hoặc khơng chết sinh mang triệu chứng thần kinh trung ương đầu to có nước, hay ngược lại đầu teo nhỏ Biểu bên kinh giật, trí tuệ phát triển Nếu trẻ lớn bị Toxoplasma gondii gây bệnh thần kinh trung ương hay gặp biểu viêm màng não - não, bệnh kéo dài vài tuần chết 3.2 Toxoplasma gondii gây bệnh mắt: Khi bị nhiễm Toxoplasma tự nhiên, Toxoplasma thường gây bệnh mắt, đặc biệt người mắc bệnh bẩm sinh Có tới 35% trường hợp viêm hắc võng mạc Toxoplasma gây (Rima M.L., Jacks, 1980) trẻ em lác mắt biểu sớm viêm hắc võng mạc Ngồi ra, Toxoplasma gây ra: đau nhức mắt, nhìn lố, sợ ánh sáng, chảy nước mắt Nếu tái phát nhiều lần dẫn đến thiên đầu thống (Glaucome), bị mù 3.3 Toxoplasma gondii gây viêm sưng hạch: Toxoplasma thường gây viêm hạch cổ, hạch xương chẩm, hạch đòn, hạch nách, hạch trung thất, bẹn Có thể biểu nhiều hạch sưng to, đau không đau, di động khơng di động da Hạch thay đổi từ rắn sang mềm, gây khó chịu đau đớn cho bệnh nhân Chẩn đoán + Chẩn đốn lâm sàng có giá trị + Chẩn đốn kí sinh trùng học: sinh thiết hạch, lấy dịch tủy sống, dàn tiêu nhuộm giemsa, thấy thể hoạt động kén Nói chung chẩn đốn kí sinh trùng cho kết dương tính + Phân lập kí sinh trùng: lấy bạch cầu nghiền nát dịch hạch pha thêm nước muối sinh lí, tiêm vào ổ bụng chuột nhắt trắng Sau - ngày mổ chuột tìm thể hoạt động Toxoplasma dịch màng bụng 145 + Chẩn đoán huyết miễn dịch: phản ứng huyết miễn dịch sử dụng kháng thể huỳnh quang, ngưng kết hồng cầu, phản ứng men (ELISA) thường sử dụng rộng rãi có giá trị chẩn đốn bệnh Toxoplasma gây Điều trị Nguyên tắc điều trị phát sớm điều trị sớm Thuốc điều trị Toxoplasma đặc hiệu có hiệu cao: + Sunfamid: liều 6g ngày - dùng kéo dài tuần + Pyrimethamin: người lớn dùng liều 100 - 200mg ngày, chia lần điều trị đợt từ đến tuần + Rovamycine 150.000 - 300.000 UI/kg/ngày kéo dài tháng Dịch tễ học Bệnh Toxoplasma gây phân bố khắp nơi giới Kết điều tra huyết học nước Nga: 1,3 - 11,5% (Daiter A.B Tumka A.F., 1980) Ở cộng hoà Séc Slovakia: 13% lứa tuổi - 15 30% lứa tuổi 15 - 30 Theo Đỗ Dương Thái (1973), điều tra huyết học người có biểu lâm sàng bệnh Toxoplasma Việt Nam cho thấy tỉ lệ dương tính với Toxoplasma 0,43 - 1,2% 6.1 Mầm bệnh: Mầm bệnh thể hoạt động, thể kén mô, thể nang trứng phân mèo Nang trứng tồn lâu đất ẩm 0C, tới hàng năm Thể hoạt động chết nhanh nhiệt độ khô 55 0C, cồn 50 , phenol 1% chết sau - 10 phút 6.2 Nguồn bệnh: Theo Kalialin V.N (1972), có khoảng 200 loài động vật nhỏ 100 loài chim có chứa Toxoplasma Chính bệnh Toxoplasma gây bệnh có ổ bệnh thiên nhiên Việt Nam, lồi khỉ, chó, lợn có huyết dương tính với kháng nguyên Toxoplasma (Đào Quế Anh, 1974) 146 6.3 Đường lây: Có thể lây từ người sang người từ động vật sang người đường: + Qua thai: mầm bệnh từ mẹ lây cho thai nhi + Qua da: động vật mắc bệnh cắn người, xây sát, tiếp xúc với mầm bệnh, phịng thí nghiệm + Qua truyền máu: người cho máu có mầm bệnh Toxoplasma + Qua đường hô hấp: nước bọt, nước mũi, đờm có mầm bệnh + Qua đường tiêu hố: ăn phải thịt động vật (chủ yếu thịt lợn, thịt cừu) hoạt động thể kén Toxoplasma chưa nấu chín Theo Rima Mc leod Coll (1980): Mĩ thấy 10% cừu non 25% lợn có kén Toxoplasma gondii Người nhiễm nang trứng từ phân mèo qua đường tiêu hố Phịng bệnh Vì mầm bệnh có nhiều từ lồi động vật thiên nhiên đường lây nhiễm đa dạng, nên phịng bệnh khó khăn Về ngun tắc phải cắt đứt mắt xích dịch tễ học bệnh: + Phát người bệnh người lành mang kí sinh trùng để điều trị + Cần xét nghiệm tìm Toxoplasma người cho máu + Không ăn thịt động vật dạng chưa nấu chín + Phải thận trọng tiếp xúc với mèo + Đảm bảo chế độ bảo hiểm tiếp xúc với mầm bệnh 147