Đánh giá kết quả điều trị bệnh u lympho ác tính không hodgkin tái phát bằng phác đồ ICE tại bệnh viện k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho ác tính khơng hodgkin (ULAKH) nhóm bệnh tăng sinh ác tính dịng lympho với nhiều thể bệnh khác đáp ứng điều trị khác Tương tự bệnh Hodgkin, ULAKH bắt nguồn từ tổ chức lympho lan rộng sang tạng khác, nhiên ULAKH thường khó phát thường biểu lan tràn hạch xương, ruột, dày, tuyến giáp Theo ghi nhận tổ chức nghiên cứu ung thư toàn cầu năm 2012, Hoa Kỳ, nam giới có tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi 14,7/100.000 dân, nữ tỷ lệ 10,2/100.000 dân Bệnh đứng hàng thứ loại ung thư Ở Tây Âu, nam giới có tỷ lệ mắc 2,5/100.000 dân, nữ 2,3/100.000 dân Tại Việt Nam bệnh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 3,4/100.000 dân, nữ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 2,4/100.000 dân Là bệnh lý số 15 loại ung thư thường gặp Về phương diện bệnh học, ULAKH nhóm bệnh đa dạng phức tạp, đặc biệt phân loại thể mô bệnh học Hiện Việt Nam nhiều nước khác giới thực hành lâm sàng chủ yếu dựa vào cách phân loại theo công thức thực hành lâm sàng WF (Working Formulation) Phân loại chia ULAKH thành nhóm: độ ác tính thấp, độ ác tính vừa, độ ác tính cao nhóm không xếp loại Tuy nhiên, với phát triển kỹ thuật y học đặc biệt kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch, có nhiều cách phân loại mơ bệnh học ULAKH khác Nhìn chung ULAKH chia thành nhóm chính: ULAKH thể ác tính thấp (Indolent lymphomas) ULAKH thể ác tính cao (Aggressive lymphomas) ULAKH thể ác tính thấp phần lớn ULAKH thể nang mặt hình thái học có tiên lượng tốt với thời gian sống thêm trung bình 10 năm, đặc biệt giai đoạn sớm bệnh điều trị hiệu với phương pháp xạ trị đơn giai đoạn muộn bệnh thường khơng có khả điều trị khỏi ULAKH thể cơng thường có thời gian tiến triển tự nhiên ngắn, có nhiều trường hợp điều trị khỏi phác đồ hóa chất phối hợp mạnh Nhìn chung, tỷ lệ sống sau năm khoảng 50-60% khoảng 30-40% bệnh nhân ULAKH thể công điều trị khỏi Tỷ lệ tái phát ULAKH? Trong nhiều năm qua, phác đồ CHOP trở thành phác đồ kinh điển lựa chọn để điều trị bệnh nhân ULAKH Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị chiếm 40% Với bệnh nhân tái phát sau điều trị với phác đồ CHOP, việc dùng lại phác đồ hạn chế độc tính tích lũy Doxorubicin Vậy lựa chọn tốt phù hợp với bệnh nhân này? Qua nghiên cứu thực hành điều trị lâm sàng, phác đồ ICE (Ifosfamide, Carboplatin, Etoposide) phác đồ sử dụng để điều trị bệnh nhân ULAKH tái phát Đã có cơng trình khoa học nghiên cứu chứng minh hiệu phác đồ ICE giới, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị bệnh u lympho ác tính khơng hodgkin tái phát phác đồ ICE bệnh viện K” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh u lympho ác tính khơng hodgkin tái phát bệnh viện K từ 2010 đến 2015 Đánh giá kết số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO Mô Lympho thể chia làm loại: + Mô lympho nguyên thủy tủy xương tuyến ức: có khả sinh lympho bào “trinh” thành thục từ tế bào tiền thân chưa có chức + Các quan lympho thứ phát bao gồm hạch lympho, lách mảng Payer nơi biệt hóa tiếp mơ lympho Ở lympho bào B T đặc hiệu sản sinh biệt hóa đáp ứng với kháng nguyên ngoại sinh + “Mô lympho bào thứ 3” gồm mô lympho khác thể da, đường hô hấp, sinh dục, tiết niệu bình thường lympho bào viêm kháng nguyên chiêu mộ lympho bào nhớ ban đầu, lympho bào nhớ lympho bào tác động bị kích thích trở lại, xảy đáp ứng cuối có hiệu lực lympho bào B lympho bào T Hệ thống lympho bào gồm hạch lympho quan khác cấu tạo nên tổ chức miễn dịch thành phần tạo máu thể 1.1.1 Hạch mô lympho Hạch Lympho đơn vị chức mơ lympho có hình trịn, hình bầu dục có vỏ bọc cấu thành mơ lưới cấu trúc chặt chẽ đường kính từ vài mm đến cm, nằm tổ chức da cấu tạo thành nhóm cổ, dọc ống cánh tay, mạc treo ổ bụng, chậu hông Thường thấy hạch lympho dọc theo đường mạch máu lớn sau phúc mạc, mạc treo, trung thất vùng cổ, có nơi khác rốn phổi tuyến nước bọt Các hạch thể liên kết với qua tổ chức mạch Lympho ống nhỏ, hệ thống thu thập dịch lympho dưỡng chấp từ tổ chức thể đặc biệt dịch dưỡng chấp từ ruột qua q trình tiêu hóa, tế bào lympho đặc biệt bạch cầu tế bào máu khác để đưa trở hệ thống tuần hoàn máu thể qua ống ngực trung thất trái Hạch lympho chia thành vùng: - Vùng vỏ hạch: gồm nhiều nang lympho: Nang nguyên thủy đám hình trịn tập hợp lympho bào nhỏ khơng có nhân chia Nang thứ phát xuất sau kích thích kháng ngun, có trung tâm sáng vùng ngoại vị tối Vùng tâm mầm chứa lympho dòng B gọi tế bào tâm nang, đại thực bào tế bào võng có đi, lớp áo vỏ bọc xung quanh nang lympho bào nhỏ dịng B - Vùng tủy hạch: có dây tủy gồm nhiều lympho bào khơng có tâm sáng Cả vùng tủy vỏ hạch vùng lympho bào B - Vùng cận vỏ: vùng nằm vùng vỏ vùng tủy có nhiều tĩnh mạch hậu mao quản mô lympho liên nang Đây vùng lympho bào T di động Các quan khác có tổ chức lympho biến đổi u lympho: - Lách: Là tổ chức tuyến khơng ống có vai trò sản xuất tế bào lympho tế bào miễn dịch khác thể, lách nơi chứa đựng tế bào máu quan lọc máu - Tuyến ức: sản xuất tế bào lympho T non (tức tế bào T tiền thân), để sau biệt hóa thành tế bào hệ thống miễn dịch - Tủy xương: tổ chức bạch huyết nằm ống xương - Hạnh nhân hạch adenoid: tổ chức nằm sau họng xoang mũi 1.1.2 Sự biến đổi tế bào nang lympho - Nang nguyên thủy, chưa tiếp xúc kháng nguyên, bao gồm lympho bào nhỏ B, đại thực bào tế bào lưới có Khơng có nhân chia - Nang thứ phát, sau kích thích kháng ngun, có trung tâm sáng tâm mầm chứa tế bào non nhân có khía không, nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tế bào lưới có đi, đồng thời dây tủy có tương bào chế globulin - Sự phối hợp thường xuyên lympho bào đại thực bào xảy nơi tiếp giáp nang lympho vùng cận vỏ hạch (vùng hợp tác lympho bào T lympho bào B) Ở lympho bào T chui qua tiểu tĩnh mạch hậu mao quản qua vùng cận vỏ xoang tủy để vào đường bạch huyết Đố tuần hoàn máu – bạch huyết 1.1.3 Sự biệt hóa chức dịng tế bào lympho Lympho bào theo chức chia thành dòng lympho bào B lympho bào T đảm nhiệm hai chức miễn dịch thể: miễn dịch dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào Các lympho bào không B không T chưa rõ rệt chức - Dòng lympho bào B: Được sản xuất từ tủy xương có vai trị miễn dịch thể dịch, đời sống ngắn, di chuyển, thường cư trú vỏ hạch, nang lympho lách, niêm mạc tiêu hóa hơ hấp sau hoạt tác, với kích thích kháng nguyên hợp tác tế bào T hỗ trợ, lympho bào T tăng sản nhân lên chuyển dạng thành tương bào chế tiết Ig (IgG, IgE, IgA, IgM, IgD) - Dịng lympho bào T: Được hình thành từ tế bào nguồn qua máu vào tuyến ức (còn gọi lympho bào phụ thuộc tuyến ức), nhân lên vùng vỏ thực giai đoạn biệt hóa Phần lớn lympho bào T di chuyển vào vùng tủy tuyến ức “vùng T” mô lympho thứ phát vùng cận vỏ hạch lympho, bao lympho quanh tiểu động mạch lách Tại lympho bào T tiếp tục biệt hóa tác dụng polypeptid hòa tan thuộc tuyến ức Các lympho bào T có đời sống dài di chuyển theo mạch lympho đến mô lympho, đảm nhiệm chức miễn dịch qua trung gian tế bào - Các lympho bào B T bị kích thích kháng nguyên chất phân bào chuyển dạng thành tế bào non kích thước lớn, có khả phân chia tiếp gọi nguyên bào miễn dịch 1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH SINH 1.2.1 Dịch tễ học Thế giới: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ULAKH số nước giới Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc ULAKH số nước giới Mỹ Châu Âu Châu Á Da trắng Da đen Đan Mạch Na Uy Thụy Sỹ Anh Nhật Nam 13,6 7,4 8,0 8,1 9,3 6,5 6,1 Nữ 8,9 5,0 5,6 6,1 5,9 4,5 3,4 Việt Nam: Tại bệnh viện K Hà Nội: Trong 10 năm (1979-1988) có 1586 trường hợp mắc ULAKH tổng số 20.881 bệnh nhân đến khám điều trị, chiếm 7,6% ung thư, xếp hàng thứ Tại Hà Nội: theo ghi nhận quần thể ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh ULAKH 100000 dân, giai đoạn 1988-1990 nam 3,8 nữ 2,0; giai đoạn 1991-1992 8,3/100.000 dân (nam 6,2 xếp thứ 5, nữ 2,6 xếp thứ 12); giai đoạn 1996-1999 6,3/100.000 dân (nam 6,3 xếp thứ 5, nữ 3,3 xếp thứ 10) Tại thành phố HCM, ghi nhận quần thể ung thư năm 1997 cho thấy tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cho hai giới 1,7/100.000 dân, đứng thứ 11 loại ung thư thường gặp TP HCM Từ năm 1980 trở lại đây, tần xuất bệnh tăng nhanh nam, độ tuổi trung niên, liên quan nhiều đến tình trạng nhiễm HIV 1.2.2 Bệnh sinh Đa số trường hợp ULAKH phát sinh không rõ nguyên nhân Do bệnh hệ thống miễn dịch, lympho bào bị kích thích tăng sản với có mặt kháng ngun Bình thường phản ứng có tính chất sinh lý kiểm soát chế điều hòa Khi chế điều hòa bị rối loạn kích thích tiếp tục tác động lên lympho bào làm cho lympho bào tăng sản khơng cịn kiểm sốt gây bệnh Dựa nghiên cứu quan sát dịch tễ học, có nhiều yếu tố gợi ý đưa bao gồm tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải nhiễm khuẩn, yếu tố nhiễm khuẩn, yếu tố vật lý hóa học coi nguyên nhân gây bệnh u lympho 1.1.1.1 Trạng thái suy giảm miễn dịch - Các trạng thái suy giảm miễn dịch nhiễm khuẩn bao gồm hội chứng Wiscott-Aldridge, bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, thường có nguy cao bị nhiễm ULAKH - Các trạng thái suy giảm miễn dịch mắc phải hội chứng suy giảm miễn dịch sau dùng thuốc ức chế miễn dịch ghép tạng làm tăng nguy mắc ULAKH từ 25 đến 50 lần so với người bình thường Khoảng 2% bệnh nhân ghép thận 5% bệnh nhân ghép gan sau bị ULAKH - Tỷ lệ mắc ULAKH tăng cao bệnh nhân nhiễm virus HIV (Human immunodeficency virus), đặc biệt nguy tăng nhanh bắt đầu vào giai đoạn bệnh AIDS (Acquired immunodeficiency diseases) Bệnh nhân bị nhiễm HIV vòng từ đến năm có nguy nhiễm ULAKH cao gấp 100 lần với liệu pháp điều trị chống virus làm kéo dài thời gian sống bệnh nhân AIDS nguy mắc bệnh ULAKH ngày cao Thể giải phẫu bệnh lý hay gặp ULAKH sau nhiễm HIV theo phân loại WF loại hỗn hợp, tế bào nhỏ khơng khía, ngun bào miễn dịch tế bào lớn xuất phát từ tế bào B Các ULAKH xảy giai đoạn bệnh nhân mắc AIDS thường gặp thể tế bào lớn liên quan đến EBV (Estein Barr Virus), u phát sinh giai đoạn nhiễm HIV chưa chuyển sang giai đoạn AIDS thường gặp u dạng Burkitt’s liên quan đến virus EBV - Các bệnh rối loạn miễn dịch viêm tuyến giáp Hashimoto, hội chứng Sjưgren, bệnh nhiễm khuẩn mạn tính làm thúc đẩy phát triển tổ chức lympho niêm mạc MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue), sau phát triển thành bệnh lympho ác tính - Vai trị bệnh tự miễn khác viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống chưa rõ ràng, nhiên hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên có nguy mắc bệnh lympho ác tính sau 1.1.1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn khác HIV - Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (HP) dày gây viêm dày mạn tính kèm theo phát triển tổ chức lympho niêm mạc MALT Các nghiên cứu liên quan mật thiết nhiễm HP u lympho ác tính thấp tế bào B dày Khi điều trị kháng sinh chống HP u biến - Epstein – Barr virus DNA virus thuộc nhóm Herpes, có khả gây chuyển dạng dịng tế bào lympho B thành dòng lymphoblastoid nghiên cứu invitro Các nghiên cứu cho thấy u lympho Burkitt trẻ em Châu Phi liên quan đến nhiễm EBV Hàm lượng kháng thể EBV cao nguy mắc ULAKH cao so với nhóm chứng 97% ULAKH có tỷ lệ dương tính với kháng nguyên EBV đánh dấu - Virus HLTV-1(Human T-cell Leukemia/Lymphotrophic virus type 1) dạng Retrovirus typ C người, lây lan qua đường quan hệ tình dục, qua chế phẩm máu sữa bị lây nhiễm Các nghiên cứu cho thấy nhiễm HLTV-1 nguyên nhân gây u lympho tế bào T da (Mycosis fungoid) - Tỷ lệ mắc ULAKH tăng cao số bệnh nhiễm khuẩn từ bé vùng lưu hành nhiều kí sinh trùng sốt rét 1.1.1.3 Các yếu tố di truyền - Những rối loạn bất thường nhiễm sắc thể (NST) thường hay gặp Có nhiều giả thuyết cho rằng, u lympho bào B thường kèm rối loạn chuyển đoạn NST 8-14,8-22 8-2 rối loạn chuyển đoạn thường liên quan đến gen tiền ung thư c-myc - Khoảng 60% ULAKH có xuất dấu hiệu lạ đoạn NST 14q +, khoảng 35% ULAKH thể nốt tế bào B T có liên quan đến chuyển đoạn NST 14-18 7-14 Ý nghĩa thay đổi chưa xác nhận rõ ràng, nhiên số nghiên cứu gen dự đoán với số yếu tố bất thường gen-tế bào học có giá trị góp phần tiên lượng - Sự biến đổi gen bc12 gặp khoảng 90% ULAKH thể u lympho nang u lympho độ ác tính thấp yếu tố giải thích loại u lympho khó có khả điều trị khỏi hồn tồn 1.1.1.4 Các yếu tố khác Dịch tễ học mô tả cho thấy có số yếu tố khác liên quan đến phát sinh ULAKH như: - Yếu tố địa lý: Tỷ lệ mắc ULAKH người lớn cao vùng Tây Âu, Trung Mỹ, Nagashaki Nhật Bản, Trung Đông Vùng Châu Phi Trung Đông gặp nhiều trẻ em - Yếu tố phóng xạ: Sau vụ ném bom nguyên tử Hiroshima (Nhật Bản) vụ nổ nhà máy điện nguyên tử Cherbobyl (Nga) thấy tỷ lệ mắc u lympho ác tính ca nhiều - Các tác nhân khác: Các tác nhân hóa học Dioxin, Benzen, Diphenylthidantoin, Styrene, thuốc độc tế bào, thuốc trừ sâu - Ngoài ra, bệnh nhân điều trị theo phác đồ hóa chất tia xạ yếu tố thuận lợi cho ULAKH xuất Ở bệnh nhân thường gặp loại tế bào lớn 10 Tóm lại, nguyên nhân bệnh sinh ULAKH chưa xác định rõ ràng nghiên cứu cho thấy yếu tố nêu có liên quan mật thiết đến phát sinh phát triển ULAKH 1.3 PHÂN LOẠI MƠ BỆNH HỌC Phân loại mơ bệnh học ULAKH phức tạp chủ đề bàn cãi nhiều thập kỉ qua Từ thập ki 60 trở trước, bệnh xếp loại theo nhóm chung sarcom lympho sarcom liên võng Cách xếp loại không cho thấy mối liên hệ thể loại, không bao hàm tiên lượng có ý nghĩa với điều trị Nhiều xếp loại u lympho đề nghị tất phân loại nhằm xếp u thành nhóm theo nguồn gốc tế bào, hình ảnh mơ học đặc điểm lâm sàng Khó khăn cách xếp loại tính phức tạp quần thể tế bào mơ lympho liên võng bình thường Sự phát triển kỹ thuật di truyền tế bào hiển vi điện tử giúp phân biệt loại tế bào khác Nhưng tác động lớn đến hiểu biết tiến miễn dịch học Kỹ thuật phân chia lympho thành typ chức mà ứng dụng rộng rãi để phát dấu ấn miễn dịch Hơn tiến điều trị tia xạ hóa chất làm tăng thêm tính chất phức tạp vấn đề Việc điều trị có hiệu kích thích việc nghiên cứu lịch sử tự nhiên bệnh Cho đến nay, có nhiều cách phân loại khác 1.3.1 Hệ thống xếp loại Rappaport Phân loại Rappaport dựa vào hai tiêu chuẩn chính: cấu trúc đặc điểm tế bào học u Trước hết, dựa vào cấu trúc chia hai nhóm dạng nang với tế bào u họp thành nang rõ ràng, dạng lan tỏa với tế bào u xâm nhập toàn mơ hạch Sau chia thành nhóm nhỏ theo loại tế bào Nhìn chung dạng nang có tiên lượng tốt dạng lan tỏa Nhận xét: 50 Có 79,1% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 20,9% đáp ứng phần 50 3.2.4 Tác dụng không mong muốn phác đồ ICE .50 Ghi nhận tất tác dụng không mong muốn bệnh nhân qua chu kỳ điều trị hóa chất: số lần xuất tác dụng không mong muốn, mức độ nặng thống kê 50 3.2.4.1 Tác dụng không mong muốn huyết học .51 3.2.4.2 Tác dụng khơng mong muốn ngồi hệ tạo huyết 51 3.2.4.3 Tác dụng không mong muốn khác .52 52 Nhận xét: chủ yếu gặp nn, buồn nơn (72,5%), độc tính viêm da thần kinh gặp (6,3%; 2,4%) 52 3.3.MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52 3.3.1 Liên quan đến kết điều trị 52 3.3.1.1 Tuổi, giới tính 52 Nhận xét: 52 Khơng có khác mức độ đáp ứng tuổi giới tính .52 3.3.1.2 Thời gian tái phát 53 Nhận xét: 53 Nhận thấy có khác mức độ đáp ứng thời gian tái phát, thời gian tát phát muộn đáp ứng điều trị tốt (p60 54 54 7,1 54 54 8,6 54 Giới 54 Nam 54 20 54 28,6 54 22 54 31,4 54 0,48 54 Nữ 54 14 54 20,0 54 14 54 20,0 54 PS 54 54 30 54 42,9 54 34 54 48,7 54 0,056 54 54 54 5,6 54 54 2,8 54 Số đợt54 hóa chất .54 đợt 54 54 4,3 54 54 12,9 54 0,02 54 >3 đợt54 31 54 44,3 54 27 54 38,5 54 Liều hóa chất .54 85-95% 54 11 54 15,7 54 23 54 32,9 54 0,03 54 95-100% 54 23 54 32,9 54 13 54 18,5 54 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN 55 4.1.Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 55 4.1.2 Thời gian tát phát 56 4.1.3 Vị trí tổn thương .58 Theo Mark Greene chủ yếu u xuất phát từ hệ thống hạch bạch huyết chiếm 70-80% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ 61,4% Vị trí hay gặp hạch bạch huyết vùng đầu cổ (51,2%), tiếp đến nhóm hạch thượng đòn, hạch bẹn (14%), hạch mạc treo hạch trung thất gặp 58 Vùng đầu cổ: Sự liên quan hạch hạch đầu cổ, bao gồm vòng Waldeyer (amidan, đáy lưỡi, vòm mũi họng) thường quan sát thấy bệnh nhân ULAKH nhiều so với bệnh nhân Hodgkin Trong tổn thương thường phát thông qua nội soi quản, có mối liên quan hữu tới diện có liên quan tới vịng Waldeyer to lên hạch vùng cổ đặc biệt hạch trước tai [150] Vũ Quang Toản (2006) nghiên cứu 95 bệnh nhân u lympho không Hodgkin biểu vùng đầu mặt cổ, tổn thương hạch gặp chủ yếu vịng Waldayer Các vị trí khác gặp với tỷ lệ vịm, hốc mũi… Vị trí hốc mũi theo hầu hết nghiên cứu có tiên lượng xấu thường có tỷ lệ kháng với điều trị cao Tuy nhiên, mơ bệnh học vị trí quần thể bệnh nhân châu Á thường gặp chủ yếu loại tế bào T / NK mà gặp loại tế bào B lớn lan tỏa Ngược lại, quần thể bệnh nhân Châu  chủ yếu gặp loại tế bào B lớn lan tỏa Vị trí tổn thương vòm thường gặp thể lan tỏa tế bào B lớn tổn thương gần thần kinh trung ương, khả thâm nhiễm thần kinh tổn thương lan vào sọ não cao nên tiên lượng thường xấu 58 Các nghiên cứu cho thấy tổn thương biểu ngồi hạch vùng đầu cổ ngồi điều trị hóa chất, vai trị xạ trị quan trọng Sau kết thúc điều trị hóa chất, để đảm bảo tiêu diệt hết tổn thương lại hạch ngăn ngừa khả tái phát chỗ tất bệnh nhân cần xạ trị vị trí tổn thương ngun phát ngồi hạch với liều xạ trung bình 36 Gy Đặc biệt với tổn thương gần vị trí thần kinh trung ương tổn thương vòm, sọ, xoang phần mềm xâm lấn rộng có khả tổn thương vào sọ Do khả thâm nhiễm thần kinh trung ương cao, loại mơ bệnh học độ ác tính cao cần phối hợp điều trị hóa chất nội tủy để dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương .58 Lồng ngực – trung thất: Theo thống kê Châu Âu Hoa kỳ xấp xỉ 20% bệnh nhân u lympho khơng Hodgkin có s ự diện hạch trung thất Những bệnh nhân biểu ho kéo dài, khó chịu ngực, có khơng có triệu chứng lâm sàng với X quang ngực bất thường Khoảng 3%- 8% bệnh nhân u lympho khơng Hodgkin có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ cấp tính biểu lâm sàng phù áo khoác chẩn đoán U lympho tế bào B lớn trung thất nguyên phát (PMLBCL) thể bệnh học lâm sàng riêng biệt chiếm xấp xỉ 7% trường hợp DLBCL Nó thường biểu với khối u trung thất trước xâm lấn chỗ, chèn ép đường thở hội chứng tràn dịch đa màng 59 Các vị trí tổn thương nguyên phát hạch : Khoảng 10 đến 35% bệnh nhân u lympho có biểu ngun phát ngồi hạch thời điểm chẩn đoán ban đầu khoảng 50% có bệnh vị trí ngồi hạch suốt thời gian tiến triển bệnh .59 Phần lớn tài liệu nghiên cứu ghi nhận tổn thương hạch bệnh ULAKH chiếm tỷ lệ cao Tổn thương hạch hay gặp đường tiêu hóa, vùng đầu cổ đứng hàng thứ hai Các vị trí khác đa dạng tùy theo ghi nhận nghiên cứu Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ gặp tổn thương ngồi hạch có cao Điều lý giải cho khác biệt hầu hết nghiên cứu tài liệu tính tỷ lệ gặp tổn thương ngồi hạch cho thể mô bệnh học ULAKH, không sâu đặc biệt cho loại mô bệnh học DLBCL nghiên cứu 59 4.1.4 Kích thước tổn thương 59 4.1.5 Số lượng tổn thương 60 4.1.6 Giai đoạn bệnh 60 4.1.7 Mô bệnh học .61 4.1.8 Sự chuyển dạng Lymphoma 63 KẾT LUẬN 68 Thời gian tái phát trung bình 16,2 ± 6,4 tháng, sớm tháng, muộn 42 tháng 68 Giai đoạn II thường gặp với 34 bệnh nhân, chiếm 48,6%, giai đoạn III chiếm 30%; giai đoạn I IV gặp với tỷ lệ thấp 8,5% 12,9% 69 Hội chứng B gặp 40% bệnh nhân nghiên cứu 69 Phân loại thể giải phẫu bệnh theo công thức thực hành: khơng có bệnh nhân thể ác tính thấp, thể ác tính trung bình chiếm 84,3% 69 Phân loại thể giải phẫu bệnh theo Tổ chức Y tế giới năm 2008: thể ác tính thấp chiếm 12,9%; thể ác tính cao chiếm 87,1% Nguồn gốc từ tế bào B chiếm đa số 75,7% 69 Thể WF7 chiếm tỷ lệ cao 37,1% theo phân loại WF, thể u lympho lan tỏa tế bào lớn tế bào B chiếm tỷ lệ cao 58,6% theo WHO 2008 69 Số đợt điều trị hóa chất trung bình 5,14±1,21 đợt, đợt, nhiều đợt 69 Đáp ứng hoàn toàn chiếm tỷ lệ 61,4%; đáp ứng phần chiếm 21,4%; 11,4% bệnh không đáp ứng; 5,8% bệnh tiến triển .69 Tác dụng không mong muốn hệ huyết học hay gặp hạ bạch cầu chiếm tỷ lệ 37,1%, chủ yếu hạ bạch cầu độ 1;2 (14,3% ;7,1%) 69 Nhận thấy mối tương quan mức độ đáp ứng điều trị yếu tố: thời gian tái phát, giai đoạn bệnh, hội chứng B Cụ thể thời gian tái phát muộn, giai đoạn bệnh khu trú, khơng có hội chứng B có đáp ứng tốt nhóm tái phát sớm, giai đoạn lan tràn, có hội chứng B 69 Không nhận thấy mối tương quan mức độ đáp ứng điều trị yếu tố: tuổi, giới tính, độ ác tính 70 Không nhận thấy mối tương quan độc tính hóa chất yếu tố: tuổi, giới tính, tình trạng hoạt động PS 70 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 71 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc ULAKH số nước giới Bảng 1.2 Bảng phân loại theo công thức thực hành 12 Bảng 1.3 Bảng phân loại WHO năm 2008 15 Bảng 1.4 Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor 19 Bảng 1.5 Liên quan thời gian sống thêm yếu tố tiên lượng 20 Bảng 2.1 Phân độ độc tính thuốc hệ huyết học 38 Bảng 2.2 Phân độ độc tính thuốc gan, thận 39 Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình hai giới 40 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 42 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh ban đầu bệnh nhân ULATKH tái phát 43 Bảng 3.4 Phân bố u theo vị trí tổn thương .44 Bảng 3.5 Phân bố tổn thương theo vị trí hạch 44 Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng 45 Bảng 3.7 Một số đặc điểm cận lâm sàng 46 Bảng 3.8 Sự thay đổi thể giải phẫu bệnh theo WF 47 Bảng 3.9 Thể giải phẫu bệnh theo WF .47 Bảng 3.10 Thể giải phẫu bệnh theo WHO 2008 .48 Bảng 3.11 Đối chiếu phân loại WF WHO 2008 48 Bảng 3.12 Liều hóa chất .49 Bảng 3.13 Tác dụng không mong muốn huyết học 51 n .51 % 51 Tổng 51 Huyết sắc tố 51 Độ .51 .51 12,8 51 12 (17,1%) 51 Độ .51 .51 4,3 51 Bạch cầu .51 Độ .51 17 51 24,3 51 26 (37,1%) 51 Độ .51 .51 7,1 51 Độ .51 .51 4,3 51 Độ .51 .51 1,4 51 Tiểu cầu 51 Độ .51 .51 5,7 51 (5,7%) 51 Độ .51 .51 .51 Nhận xét: 51 Độc tính hạ bạch cầu gặp nhiều 26 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 37,1%, chủ yếu hạ bạch cầu độ 1;2 (14,3% ;7,1%), giảm bạch cầu độ 3;4 chiếm tỷ lệ thấp 4,3%; 1,4% 51 Độc tính gây giảm hemoglobin xảy với tỷ lệ thấp 17,1% 12 bệnh nhân, chủ yếu giảm độ chiếm tỷ lệ 12,8% 51 Hầu hết bệnh nhân điều trị hóa chất khơng xuất độc tính giảm tiểu cầu (94,3%), có bệnh nhân (5,7%) giảm tiểu cầu mức độ nhẹ, bệnh nhân giảm tiểu cầu từ mức độ trở lên 51 Bảng 3.14 Tác dụng không mong muốn gan, thận 51 n .51 % 51 Tổng 51 SGOT 51 Độ .51 .51 8,6 51 11 (15,7%) 51 Độ .51 .51 4,3 51 Độ .51 .51 1,4 51 Độ .51 .51 1,4 51 SGPT 51 Độ .51 .51 10,1 51 13 (18,6%) 51 Độ .51 .51 4,3 51 Độ .51 .51 2,8 51 Độ .51 .51 1,4 51 Creatinin .51 Độ .51 .51 1,4 51 (1,4%) 51 Ure 51 Độ .51 .51 .51 .51 Nhận xét: 51 Độc tính gan gặp với tỷ lệ thấp: tăng SGOT chiếm 15,7%, tăng SGPT chiếm 18,6% Trong tăng SGOT độ 3+4 chiếm 2,8%, tăng SGPT độ 3+4 chiếm 4,2% 52 Tăng Creatinin chiếm tỷ lệ thấp (1,4%) Không gặp trường hợp tăng Ure 52 Bảng 3.15 Kết điều trị theo tuổi, giới 52 Bảng 16 Kết điều trị theo thời gian tái phát 53 Bảng 3.17 Kết điều trị theo phân độ mô bệnh học 53 Đáp ứng điều trị 53 38 53 54,3 53 .53 7,2 53 11 53 15,7 53 .53 5,7 53 .53 10,0 53 .53 1,4 53 .53 4,3 53 .53 1,4 53 59 53 84,3 53 11 53 15,7 53 p=0,29 53 Bảng 3.18 Kết điều trị theo giai đoạn bệnh 53 Đáp ứng điều trị 53 24 53 34,3 53 19 53 27,2 53 .53 10,0 53 .53 11,4 53 .53 1,4 53 .53 10,0 53 .53 1,4 53 .53 4,3 53 33 53 47,1 53 37 53 52,9 53 p=0,045 54 Bảng 3.19 Kết điều trị theo hội chứng B 54 Đáp ứng điều trị 54 10 54 14,2 54 33 54 47,1 54 .54 12,8 54 .54 8,7 54 .54 8,7 54 .54 2,8 54 .54 4,3 54 .54 1,4 54 28 54 40,0 54 42 54 60,0 54 p=0,012 54 Tác dụng không mong muốn gan thận: tăng SGOT chiếm 15,7%, tang SGPT chiếm 18,6% Trong tăng SGOT độ 3+4 chiếm 2,8%, tăng SGPT độ 3+4 chiếm 4,2% Độc tính thận gặp 69 Các tác dụng không mong muốn khác chủ yếu gặp nuôn, buồn nôn (72,5%), độc tính viêm da thần kinh gặp (6,3%; 2,4%) 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40 Biểu đồ 3.3 Thời gian tái phát 44 Biểu đồ 3.4 Giai đoạn bệnh 45 Biểu đồ 3.5 Số đợt điều trị ICE 49 Biểu đồ 3.6 Đáp ứng sau chu kỳ hóa chất .50 Biểu đồ 3.7 Đáp ứng sau chu kỳ hóa chất .50 Biểu đồ 3.8 Tác dụng không mong muốn khác 52 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN VN NG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH U LYMPHO áC TíNH KHÔNG HODGKIN TáI PHáT BằNG PHáC Đồ ICE TạI BệNH VIệN K Chuyờn ngành: Ung thư Mã số: NT 62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI - 2015 ... hợp tái phát sau đi? ?u trị ban đ? ?u khoảng năm Đối với ULAKH độ ác tính thấp tái phát sau đi? ?u trị ban đ? ?u, phác đồ đi? ?u trị chuẩn đạt mục đích đi? ?u trị triệt để ULAKH độ ác tính thấp tái phát. .. 37 -  K? ??t đi? ?u trị ban đ? ?u Tất bệnh nhân đánh giá k? ??t đi? ?u trị ban đ? ?u  Phác đồ đi? ?u trị ban đ? ?u Xạ trị đơn Xạ trị k? ??t hợp hóa trị Hóa trị đơn  Tác dụng phụ sau đi? ?u trị Huyết học (độc tính. .. trị bệnh u lympho ác tính khơng hodgkin tái phát phác đồ ICE bệnh viện K? ?? nhằm mục ti? ?u sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh u lympho ác tính khơng hodgkin tái phát bệnh viện K