NGHIÊN cứu áp DỤNG hệ THỐNG THỞ OXY lưu LƯỢNG CAO ở BỆNH NHÂN có NGUY cơ PHẢI đặt lại nội KHÍ QUẢN SAU rút ỐNG

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐÀO THỊ HƯƠNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH NHÂN CĨ NGUY CƠ PHẢI ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN SAU RÚT ỐNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐÀO THỊ HƯƠNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH NHÂN CĨ NGUY CƠ PHẢI ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN SAU RÚT ỐNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BS Đỗ Ngọc Sơn HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu đề tài, nguồn động lực để tơi ln cố gắng tình cảm q tơi nhận từ thầy cơ, gia đình bạn bè Từ tình cảm chân thành nhất, xin gửi lời cảm ơn đến TS.BS Đỗ Ngọc Sơn, người thầy hướng dẫn bước đường nghiên cứu khoa học, người ln tận tình bảo, động viên, khích lệ tơi suốt trình học tập nghiên cứu Với tất kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, TS Nguyễn Văn Chi thầy cô Khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai - người thầy dìu dắt, dạy dỗ truyền cho kiến thức chuyên môn q giá Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyễn Đạt Anh thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học y Hà Nội - người thầy truyền cho tơi kiến thức, say mê nghiên cứu lịng yêu nghề công việc giảng dạy Tôi xin cảm ơn thầy cô hội đồng chấm luận văn góp ý để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể cán nhân viên khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, lãnh đạo khoa đồng nghiệp khoa Cấp Cứu - Chống độc bệnh viện Gang Thép ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập Đại học Y Hà Nội Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, người thân thiết ln động viên, cổ vũ đồng hành suốt thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Đào Thị Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi Đào Thị Hương, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS.Đỗ Ngọc Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả luận văn Đào Thị Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APHACE II : Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II) ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Adult Respiratory Distress Syndrome) ASA : Phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPAP : Thơng khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào HHFNC : Hệ thống canuyn mũi oxy lưu lượng cao làm ấm ẩm (Heated and humidified high-flow oxygen cannula) ICU : Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit) MIP : Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure) NIF : Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force) NIV : Thơng khí không xâm nhập (Non- Invasive Ventilation) PaCO2 : Áp lực riêng phần Carbon dioxide máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch PEEP : Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure) RAP : Điểm tiên lượng nguy đặt lại NKQ sau rút ống theo kế hoạch : (Reintubation After Planned extubation): RSBI : Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index) SIRS : Đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response syndrome) SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch TKKXN : Thơng khí khơng xâm nhập Vt : Thể tích khí lưu thơng (Tidal Volume) NKQ : Nội khí quản THA : Tăng huyết áp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt lại nội khí quản sau rút ống vấn đề thường gặp thơng khí nhân tạo, đặc biệt bệnh nhân nặng Việc đặt lại NKQ làm kéo dài thời gian điều trị ICU, tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tăng nguy tử vong [1],[2], [3], [4].Tỷ lệ tử vong đặt lại nội khí quản sau rút ống lên tới >40% Nhiều nghiên cứu giới thấy khoảng 18 - 30% bệnh nhân sau rút ống phải đặt lại nội khí quản trước rút chuẩn bị dự phòng đầy đủ yếu tố nguy cơ.[5] Đặc biệt đối tượng có nguy cao tỷ lệ đặt lại nội khí quản lên tới 47% [6] Nguyên nhân đặt lại nội khí quản thường gặp là: co thắt quản, phù nề môn, đờm đặc, số lượng nhiều, tình trạng suy giảm ý thức, mệt hô hấp, huyết động không ổn định, tâm lý khơng thoải mái, giảm oxy máu tình trạng hơ hấp khơng ổn định [5],[7] Hiện có nhiều quan điểm, bảng điểm dự đoán yếu tố nguy thất bại rút ống đặt lại ống.[6], [13],[14] Một kỳ vọng giúp giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản bệnh nhân sau rút ống cần hỗ trợ thở oxy nặng thở máy không xâm nhập.[1] ,[3],[7], [8].Để an tồn, khí y tế ln làm khơ với độ ẩm thấp, mặt khác nồng độ oxy biến động dụng cụ sử dụng có lưu lượng thấp Với bệnh nhân phải thở oxy lưu lượng cao bệnh nhân sau rút ống tình trạng mệt hơ hấp cần mức áp lực dương nhỏ hỗ trợ hơ hấp làm lỗng đờm, khoảng mũi miệng không kịp làm ấm ẩm luồng khí trước vào phổi gây khơ khoang mũi miệng, khô đờm nồng độ oxy cung cấp khơng đủ nhu cầu, khơng có mức áp lực hỗ trợ làm ảnh hưởng đến hô hấp Thở BiPAP CPAP chứng minh có hiệu cho bệnh nhân sau rút ống phương pháp hỗ trợ gặp số biến chứng bất lợi cho người bệnh như: khó chịu mask, chướng bụng, khơng thuận tiện cho chăm sóc [9, 10],[11],[8] Hệ thống oxy lưu lượng cao làm ấm ẩm (HHFNC) phương pháp hỗ trợ hô hấp 78 0.05) (bảng 3.12).Thời gian nằm cấp cứu nhóm khơng có khác biệt, tính chất khoa cấp cứu đòi hỏi phải lưu chuyển bệnh nhân nhanh nên bệnh nhân sau bệnh cấp cứu ổn định thường chuyển bệnh nhân khoa khác điều trị tiếp cho viện Nhưng thời gian nằm viện khác biệt bộc lộ rõ,thời gian nằm viện nhóm thất bại dài nhóm thành cơng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết tương tự nghiên cứu Hérnandez [58] Bệnh nhân tử vong tử vong (4/72) chủ yếu thời gian nằm cấp cứu, 4/6 bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản Trong thời gian nằm viện nhóm thất bại khơng có trường hợp tử vong, nhóm thành cơng 6/66 bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong chung 10 trường hợp 14% (biểu đồ 3.23).Kết thấp tác giả Hérnandez tỷ lệ tử vong chung 17.8%, tác giả Thille tỷ lệ tử vong 23%[58],[46] Như việc hỗ trợ hô hấp sau rút ống hệ thống HHFNC làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm cấp cứu, tăng tỷ lệ rút ống thành công từ giảm tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện tỷ lệ tử vong chung Rút NKQ thất bại làm tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện,tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong Các yếu tố nguy cần đánh giá đầy đủ trước rút ống điều cần thiết Mặc dù đánh giá yếu tố nguy có nhiều trường hợp phải đặt lại NKQ nhiều yếu tố Vì việc hỗ trợ hô hấp sau rút ống hệ thống HHFNC rõ ràng cải thiện hô hấp, giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản, giảm số ngày thở máy đồng nghĩa với giảm nguy viêm phổi bệnh viện tỷ lệ tử vong Một số hạn chế nghiên cứu chúng tôi: Cỡ mẫu nhỏ 72 bệnh nhân chưa đủ đại diện để đánh giá hiệu bệnh nhận Chúng tơi khơng có nhóm so sánh ngẫu nhiên đối chứng với trường hợp thở oxy thông thường sau rút nội khí quản nên chưa so sánh 79 nhóm bệnh nhân này, thời gian theo dõi khơng đủ dài ổn định KẾT LUẬN Hiệu hệ thống HHFNC bệnh nhân có nguy đặt lại NKQ trung bình - Tỷ lệ thành cơng 72 bệnh nhân sau rút nội khí quản có nguy đặt lại nội khí quản trung bình áp dụng kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao (HHFNC) 92% - HHFNC trì cải thiện dấu hiệu lâm sàng: tần số tim (110.5 với 87.8, p