NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG hệ THỐNG THỞ OXY lưu LƯỢNG CAO ở BỆNH SAU rút ỐNG nội KHÍ QUẢN

1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Chủ nhiệm đề tài: TS Đỗ Ngọc Sơn - ThS Đào Thị Hương Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH NHÂN SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Những người thực hiện: TS Đỗ Ngọc Sơn – ThS Đào Thị Hương Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai Đơn vị phối hợp: Không HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APHACE II : Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II) ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Adult Respiratory Distress Syndrome) ASA : Phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPAP : Thơng khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào HHFNC : Hệ thống canuyn mũi oxy lưu lượng cao làm ấm ẩm (Heated and humidified high-flow oxygen cannula) ICU : Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit) MIP : Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure) NIF : Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force) NIV : Thơng khí khơng xâm nhập (Non- Invasive Ventilation) PaCO2 : Áp lực riêng phần Carbon dioxide máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch PEEP : Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure) RAP : Điểm tiên lượng nguy đặt lại NKQ sau rút ống theo kế hoạch : (Reintubation After Planned extubation): RSBI : Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index) SIRS : Đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response syndrome) SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch TKKXN : Thơng khí khơng xâm nhập Vt : Thể tích khí lưu thơng (Tidal Volume) NKQ : Nội khí quản THA : Tăng huyết áp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt lại nội khí quản sau rút ống vấn đề thường gặp thơng khí nhân tạo, đặc biệt bệnh nhân nặng Việc đặt lại NKQ làm kéo dài thời gian điều trị ICU, tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tăng nguy tử vong [1],[2], [3], [4] Tỷ lệ tử vong đặt lại nội khí quản sau rút ống lên tới >40% Nhiều nghiên cứu giới thấy khoảng 18 - 30% bệnh nhân sau rút ống phải đặt lại nội khí quản trước rút chuẩn bị dự phòng đầy đủ yếu tố nguy [5] Đặc biệt đối tượng có nguy cao tỷ lệ đặt lại nội khí quản lên tới 47% [6] Nguyên nhân đặt lại nội khí quản thường gặp là: co thắt quản, phù nề môn, đờm đặc, số lượng nhiều, tình trạng suy giảm ý thức, mệt hô hấp, huyết động không ổn định, tâm lý khơng thoải mái, giảm oxy máu tình trạng hơ hấp khơng ổn định [5],[7] Hiện có nhiều quan điểm, bảng điểm dự đoán yếu tố nguy thất bại rút ống đặt lại ống.[6], [13],[14] Một kỳ vọng giúp giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản bệnh nhân sau rút ống cần hỗ trợ thở oxy nặng thở máy không xâm nhập.[1] ,[3],[7], [8] Để an tồn, khí y tế ln làm khơ với độ ẩm thấp, mặt khác nồng độ oxy biến động dụng cụ sử dụng có lưu lượng thấp Với bệnh nhân phải thở oxy lưu lượng cao bệnh nhân sau rút ống tình trạng mệt hô hấp cần mức áp lực dương nhỏ hỗ trợ hơ hấp làm lỗng đờm, khoảng mũi miệng không kịp làm ấm ẩm luồng khí trước vào phổi gây khơ khoang mũi miệng, khô đờm nồng độ oxy cung cấp khơng đủ nhu cầu, khơng có mức áp lực hỗ trợ làm ảnh hưởng đến hô hấp Thở BiPAP CPAP chứng minh có hiệu cho bệnh nhân sau rút ống phương pháp hỗ trợ gặp số biến chứng bất lợi cho người bệnh như: khó chịu mask, chướng bụng, khơng thuận tiện cho chăm sóc [9, 10],[11],[8] Hệ thống oxy lưu lượng cao làm ấm ẩm (HHFNC) phương pháp hỗ trợ hô hấp ứng dụng ngày nhiều khoa Cấp cứu Hệ thống có ưu điểm kiểm sốt FiO2 xác (21-100%), cho phép điều chỉnh tốc độ dòng khí thở vào từ 10-120 lít/phút, tạo ẩm, làm ấm, cung cấp áp lực dương - 12 cmH 2O bệnh nhân ngậm miệng thở để hỗ trợ hô hấp Cấu trúc đơn giản, dễ sử dụng, dễ dung nạp, sử dụng kính áp vào mũi giúp bệnh nhân thoải mái áp dụng hệ thống hỗ trợ này, độ ẩm cao giúp làm lỗng đờm, tránh khơ niêm mạc [12] Hệ thống chứng minh hiệu tương đương thơng khí khơng xâm nhập phương pháp hỗ trợ phù hợp Trên giới, phương pháp HHFNC ngày sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân sau rút ống có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ phải đặt lại NKQ so với việc sử dụng oxy thơng thường có ý nghĩa thống [7, 11],[13],[14] Ở Việt Nam hệ thống HHFNC áp dụng nhiều trường hợp viêm phổi, phù phổi, suy hô hấp cấp [3],[7],[15],[13] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị hệ thống HHFNC sau rút ống nội khí quản Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu ứng dụng hệ thống thở oxy lưu lượng cao bệnh nhân có nguy phải đặt lại nội khí quản sau rút ống” với mục tiêu: Đánh giá hiệu hỗ trợ điều trị hệ thống thở oxy lưu lượng cao làm ấm ẩm (HHFNC) bệnh nhân sau rút ống nội khí quản có nguy trung bình phải đặt lại nội khí quản theo thang điểm RAP Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị hệ thống thở oxy lưu lượng cao nhóm đối tượng 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 RÚT NKQ Đặt NKQ phương pháp kiểm soát đường thở tốt hiệu Rút NKQ bước cuối để giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở Tuy nhiên, rút NKQ người bệnh hồi phục có nhiều biến chứng nguy hiểm 1.1.1 Chỉ định rút nội khí quản [16] - Bệnh nhân hết định thơng khí nhân tạo xâm nhập - Bệnh nhân có định mở khí quản - Người bệnh tự thở tốt, khơng suy hô hấp, không sốt - Người bệnh ngộ độc thuốc ngủ: tỉnh, Glasgow > 13 điểm - Người bệnh liệt rắn cắn: nâng cổ khỏi mặt giường mà không cần gồng người, chống tay 1.1.2 Biến chứng đặt nội khí quản [16],[17] Việc đặt ống NKQ tạo bất thường giải phẫu chức đường hơ hấp Nó gây nhiều biến chứng, biến chứng hình thành phát triển suốt trình từ đặt ống rút ống Một số biến chứng thể triệu chứng lâm sàng sau rút ống NKQ 1.1.2.1 Các biến chứng sau rút NKQ * Biến chứng sớm: - Co thắt quản sau rút ống biến chứng nặng nề Triệu chứng lâm sàng: SHH cấp tính với đặc điểm khó thở chậm nguyên nhân co thắt bất thường khép vùng quản (cơ nhẫn phễu, giáp phễu, liên phễu) Điều trị thở oxy, thơng khí không xâm nhập, dùng thuốc giãn ngắn, nặng phải đặt lại NKQ - Đau họng, nói khàn, sặc dịch dày - Viêm quản, phù loét quản - Polip mơn, hẹp khí phế quản 70 - Thời điểm kết thúc thở HHFNC nhịp tim nhóm rút nội khí quản thất bại 116 ±31.4 tăng khác biệt so với nhóm thành cơng 88.04 ±9.03 (biểu đồ 3.10) - Trước rút nội khí quản nhịp tim thường tăng bệnh nhân bị kích thích ống nội khí quản Sau rút ống bệnh nhân giải phóng khỏi kích thích hỗ trợ thở hệ thống HHFNC nhịp tim có xu hướng giảm ổn định Nhóm thất bại thời điểm sau 1h, 3h nhịp tim có xu hướng giảm Sau nhịp tim tăng lên , nhịp tim tăng nhóm thất bại nghiên cứu chủ yếu lượng đờm tiết nhiều, khả ho khạc kém, huyết động khơng ổn định, tình trạng hơ hấp tồi dẫn tới tăng công hô hấp để tăng đáp ứng nhu cầu chuyển hóa học phổi gây suy hô hấp sau rút ống [7] * Thay đổi huyết áp trung bình:(mmHg) - Trước thở HHFNC (thời điểm T0) huyết áp trung bình nhóm rút nội khí quản thành công 100.5 ±7.23 cao hẳn so với nhóm rút nội khí quản thất bại 89.2 ±12.5, khác biệt có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.11) - Diễn biến qua thời điểm + Nhóm rút nội khí quản thành cơng huyết áp trung bình có xu hướng giảm dần ổn định suốt q trình thở HHFNC (biểu đồ 3.8) + Nhóm rút nội khí quản thất bại huyết áp trung bình có xu hướng tăng sau thở HHFNC 30 phút, sau có xu hướng giảm dần lại tăng thời điểm sau thở hệ thống 6h không đáng kể kết thúc thở hệ thống - Khi kết thúc q trình thở HHFNC: + Nhóm thành cơng: 87.8 ±7.7 khơng có khác biệt so với nhóm thất bại 85.2 ±8.6, p> 0.05 + Nhóm thành cơng HATB thời điểm kết thúc thở HHFNC có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với bắt đầu thở HHFNC (100.5 với 84.56, p0.05) - Kết phù hợp với nhận xét Rittayamai, Broftain huyết áp trung bình thời điểm bắt đầu kết thúc thở HHFNC biến đổi không nhiều, khơng có ý nghĩa thống kê.[7],[35] * Thay đổi nhịp thở:(lần/phút) - Trước thở HHFNC thời điểm T0 nhóm thành cơng 28.5 ±3.9 khơng có khác biệt so với nhóm thất bại (26.7 ±3.2), p>0.05 (biểu đồ 3.12) - Diễn biến qua thời điểm + Nhóm rút NKQ thành cơng nhịp thở xu hướng giảm dần qua thời điểm, giảm nhiều thời điểm sau thở HHFNC 30 phút (T 2), sau nhịp thở có xu hướng ổn định trì kết thúc thở HHFNC + Nhóm rút NKQ thất bại nhịp thở có xu hướng giảm nhanh thời điểm T3, T4 (28.5 xuống 22), sau thời điểm lại có xu hướng tăng thời điểm T5, T6 - Khi kết thúc thở HHFNC - Nhịp thở nhóm thành cơng thất bại có khác biệt (23 với 19.5, p0.05) (biểu đồ 3.10) - Diễn biến qua thời điểm + Nhóm thành công SpO2 tăng dần, tăng nhiều thời điểm T (sau thở HHFNC 30 phút), sau tăng ổn định suốt trình thở HHFNC 72 + Nhóm thất bại SpO2 tăng dần, tăng cao vào thời điểm T (sau thở HHFNC giờ) sau đến thời điểm T4 SpO2 giảm nhanh - Thời điểm kết thúc thở HHFNC SpO2 nhóm có khác biệt (98.1 với 90, p0.05) (biểu đồ 3.11,3.12, 3.13, 3.14) - Trong trình thở HHFNC + Các số pH, PaCO2, HCO3 trì ổn định kết thúc thở HHFNC, số PaO2 xu hướng tăng dần ổn định suốt q trình áp dụng kỹ thuật + Nhóm thất bại số pH, PaO2 xu hướng giảm nhanh, PaCO2, HCO3 xu hướng tăng dần biểu tình trạng toan hô hấp cấp phù hợp với số lâm sàng nhịp thở, SpO2, tần số tim (biểu đồ 3.11, 3.12, 3.13, 3.14 ) 73 - Tuy nhiên thời điểm thất bại kỹ thuật chúng tơi khơng làm khí máu, khơng so sánh khác biệt số khí máu nhóm kết thúc q trình thở HHFNC ⇒ Các số đánh giá trước thở hệ thống nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều cho thấy bệnh nhân nghiên cứu đồng ⇒ Trong suốt thời điểm nghiên cứu, nhận thấy số lâm sàng như: tần số thở, nhịp tim, SpO thay đổi nhanh chóng vòng 1h÷3h nhóm thành cơng nhóm thất bại Vì vậy, chúng tơi cho việc theo dõi sát bệnh nhân vòng 3h đầu sau cho thở HHFNC quan trọng 4.10 ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN GIỮA NHĨM THÀNH CƠNG VÀ NHÓM THẤT BẠI 4.10.1 Tuổi thời gian thở máy xâm nhập Theo tác giả Vállverdus I, Tonnelier thấy tỷ lệ thất bại rút NKQ lên tới 40-50% thở oxy thơng thường nhóm thở máy > ngày.[34],[63] Tác giả Hérnandez cộng sự, tác giả Fernandez , tác giả Thille thấy tuổi 65 nguy cao rút nội khí quản thất bại Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi nhóm ≤ 65 tuổi tỷ lệ thành cơng 32 bệnh nhân, thất bại bệnh nhân (bảng 3.7) Nhóm > 65 tuổi tỷ lệ thành cơng 34 bệnh nhân, thất bại Khơng thây có khác biệt nhóm nhóm tuổi>65 tuổi (p=0.684>0.05.HHFNC giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công (92%) Thời gian thở máy tuổi > 65 không thấy có khác biệt nhóm sau rút ống Kết khác với nghiên cứu tác giả Thille so sánh tỷ lệ thất bại đặt lại NKQ nhóm đối tượng > 65 tuổi thở hệ thống oxy thông thường 34%, nhóm ≤ 65 9% Có khác biệt tác giả sử dụng hệ thống oxy thường quy hỗ trợ hô hấp sau rút ống Nghiên cứu chúng 74 sử dụng hệ thống HHFNC sau rút NKQ, theo kết nghiên cứu nhận thấy áp dụng hệ thống HHFNC hỗ trợ hô hấp sau rút NKQ tỷ lệ thành công cao (92%), rút ngắn thời gian thở máy cho bệnh nhân đồng thời giảm chi phí điều trị [15],[11],[46] 4.10.2 Điểm APACHE II ngày nhập viện ngày rút NKQ, số bệnh kèm Điểm APACHE II ngày nhập viện nhóm thành cơng 14.2±3.7, nhóm thất bại 18.5±5.01, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p 0,05) Điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng bệnh nên thời điểm nhập viện điểm APACHE II nhóm thất bại cao nhóm thành cơng Thời điểm rút NKQ nhóm khơng thấy có khác biệt bệnh nhân chúng tơi đồng nhất, loại trừ yếu tố nguy trước rút ống Kết tương tự so sánh với nghiên cứu tác giả Hérnandez tác giả Fernandez [11],[15] 4.10.3 Số lượng bệnh kèm Kết cho thấy số bệnh kèm < nhóm thành cơng 39/66, thất bại 4/6, số bệnh kèm ≥ nhóm thành cơng 27/66 (37.5%), thất bại 2/6 (33%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p>0.05 (bảng 3.9) Nhiều tác giả kết luận số bệnh kèm ≥ bệnh yếu tố nguy cao thất bại rút nội khí quản Theo tác giả Thille số bệnh kèm > nguy thất bại lên tới 30% Kết chúng tơi khơng thấy có liên quan số bệnh kèm> nhóm Đó bệnh lý kèm bệnh nhân có nguy kiểm soát ổn định trước rút ống Kết thấp với tác giả Hérnandez số bệnh kèm > bệnh nhóm thất bại 218 trường hợp (69.4%), có khác biệt nhóm thành cơng với nhóm thất bại (p< 0.05) Ngun nhân có khác biệt tác giả nghiên cứu đối tượng có nguy đặt lại ống cao, số lượng bệnh nhân lớn, chúng tơi nghiên cứu đối tượng có nguy đặt lại ống trung bình nên số bệnh kèm ≥ thấp [46],[11] 75 76 4.10.4 Nguyên nhân thất bại rút nội khí quản - Kết cho thấy nguyên nhân thất bại chủ yếu lượng đờm tiết nhiều + ho khạc (3%) ,và giảm oxy máu (3%),1% suy giảm ý thức , 1% mệt (bảng 3.10) - So sánh với tác giả Trần Thị Minh Hải , đánh giá bệnh nhân sau rút nội khí quản thở oxy thường quy thấy nguyên nhân thất bại rút ống : 50% mệt cơ, 25% ho khạc kém, 25% thở rít sau rút ống Tác giả Mè Thị Xuân có kết cho thấy giảm oxy máu 11.9%, co thắt quản 2.4%, xuất tiết nhiều đờm 2.4% Nhiều nghiên cứu cho thấy kết thất bại rút nội khí quản chủ yếu giảm oxy máu số lượng đờm tiết nhiều, mệt hơ hấp So sánh với tác giả kết tỷ lệ thất bại rút ống giảm oxy máu 3%, lượng đờm tiết nhiều 3%, mệt 1%, giảm hẳn so với tác giả Kết có hỗ trợ hô hấp hệ thống HHFNC tạo mức CPAP nồng độ oxy định, xác nên tỷ lệ đặt lại ống mệt giảm oxy máu thấp trường hợp giảm oxy máu bệnh cũ tái phát nặng trở lại Sau rút ống gặp số bệnh nhân có thở rít sau rút, chúng tơi tiến hành cho khí dung sử dụng corticoid kết hợp thở HHFNC sau bệnh nhân ổn định.[20],[19] 4.10.5 Thời gian nằm cấp cứu ( X ± SD), thời gian nằm viện( X ± SD), tỷ lệ tử vong (%) Thời gian nằm cấp cứu nhóm thành cơng thất bại khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (4.61 ± 2.2 vs 6.7 ± 1.82, p = 0.868> 0.05), thời gian nằm viện nhóm có khác biệt (22.8 ± 2.3 vs 35.4 ± 3.6, p = 0.067< 0.05) (bảng 3.12).Thời gian nằm cấp cứu nhóm khơng có khác biệt, tính chất khoa cấp cứu đòi hỏi phải lưu chuyển bệnh nhân nhanh nên bệnh nhân sau bệnh cấp cứu ổn định thường chuyển 77 bệnh nhân khoa khác điều trị tiếp cho viện Nhưng thời gian nằm viện khác biệt bộc lộ rõ,thời gian nằm viện nhóm thất bại dài nhóm thành cơng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết tương tự nghiên cứu Hérnandez [58] Bệnh nhân tử vong tử vong (4/72) chủ yếu thời gian nằm cấp cứu, 4/6 bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản Trong thời gian nằm viện nhóm thất bại khơng có trường hợp tử vong, nhóm thành cơng 6/66 bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong chung 10 trường hợp 14% (biểu đồ 3.23).Kết thấp tác giả Hérnandez tỷ lệ tử vong chung 17.8%, tác giả Thille tỷ lệ tử vong 23%[58],[46] Như việc hỗ trợ hô hấp sau rút ống hệ thống HHFNC làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm cấp cứu, tăng tỷ lệ rút ống thành công từ giảm tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện tỷ lệ tử vong chung Rút NKQ thất bại làm tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện,tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong Các yếu tố nguy cần đánh giá đầy đủ trước rút ống điều cần thiết Mặc dù đánh giá yếu tố nguy có nhiều trường hợp phải đặt lại NKQ nhiều yếu tố Vì việc hỗ trợ hô hấp sau rút ống hệ thống HHFNC rõ ràng cải thiện hô hấp, giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản, giảm số ngày thở máy đồng nghĩa với giảm nguy viêm phổi bệnh viện tỷ lệ tử vong Một số hạn chế nghiên cứu chúng tôi: Cỡ mẫu nhỏ 72 bệnh nhân chưa đủ đại diện để đánh giá hiệu bệnh nhận Chúng khơng có nhóm so sánh ngẫu nhiên đối chứng với trường hợp thở oxy thông thường sau rút nội khí quản nên chưa so sánh nhóm bệnh nhân này, thời gian theo dõi không đủ dài ổn định 78 KẾT LUẬN Hiệu hệ thống HHFNC bệnh nhân có nguy đặt lại NKQ trung bình - Tỷ lệ thành cơng 72 bệnh nhân sau rút nội khí quản có nguy đặt lại nội khí quản trung bình áp dụng kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao (HHFNC) 92% - HHFNC trì cải thiện dấu hiệu lâm sàng: tần số tim (110.5 với 87.8, p